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Situaciones clínicas en anestesia: bradicardia y taquicardia en sop
- 1. BRADICARDIA-TAQUICARDIA HIPOTENSIÓN-HIPERTENSIÓN Marcoantonio BARRIENTOS POLANCO MR ANESTESIOLOGÍA HNHU
- 2. BRADICARDIA INTRAOPERATORIA RECUERDO Frec <60 lpm ó <50 con bloq B Extrema <40 lpm, puede dar Paro Arritmia más fcte Más fcte en fase de mantenimiento En antes regional, en anest espinal
- 3. BRADICARDIA INTRAOPERATORIA FACTORES DE RIESGO • Pacientes cardiópatas. • Toma de bloqueantes B y antiarrítmicos - Cx carotídea. • Cirugía cardíaca • Ritmo cardíaco no sinusal • Prolongación del PR (sobre todo en la anest espinal) • Enfermedad valvular cardíaca
- 4. Fármacos Lar y broncoesp Hipoxia e hipercpnea Hemo y neumotórax HTA Ac metabólica Rx alérgicas Hipovolemia Bloq simpat alto BRADICARDIA INTRAOPERATORIA CAUSAS- Anest
- 5. BRADICARDIA INTRAOPERATORIA CAUSAS- Qx Creación de neumop para cx laparoscópica Compresión de vena cava inferior Estimulación de reflejos vagales
- 7. Infarto IO y otros eventos card Síndrome del seno enfermo Bradiarritmias (BAV de 2do y 3er G) BRADICARDIA INTRAOPERATORIA CAUSAS- CARDÍACAS
- 8. BRADICARDIA INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Confirmar que ventila y oxigena correctam Administrar O2 al 100%. • Considerar causa farmacológica. • Considerar fx qx. Descartar sangrado Iop • Administrar atropina 0,01 mg/kg iv (0,6 mg en adulto) máximo 3 mg. Si sd anticolinérgico central, fisostigmina 1-2 mg i.v. • Dar glucagón si no rpta a la atropina. Dosis 3mg + 3mg/h en inf continua si necesario. • Administrar efedrina 5-10 mg i.v. si bradicardia 2daría a anestesia neuroaxial. • Si hay hipotensión asociada: • Informar e interrogar al cirujano • Suspender la administración de anestésicos • Administrar cristaloides y coloides. • Considerar adrenalina 0.001 mg/kg. La efedrina y dopamina son alternativas válidas • Iniciar maniobras de SVA si necesario.
- 9. CONCLUSIONES • La causa más frecuente de bradicardia intraop es farmacológica • La bradicardia se acompaña de hipotensión en casi la mitad de los casos. • Los pacientes tienen más rx de sufrir un paro cardíaco con anestesia neuroaxial. • Se debe descartar siempre bloqueo espinal alto o completo y toxicidad por anestésico local durante una anestesia neuroaxial.
- 10. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA • Se define como una FC >100 lpm • Taquiarritmia es taquicardia más arritmia (FC variable, hasta 400 lpm en un flúter auricular) • Distinguir taquicardia QRS estrecho (supraventricular) y de QRS ancho (ventricular) • Palpar pulsos, si no hay entonces SVA y/o cardioversión • Generalmente se asocia a hipotensión o hipertensión arterial.
- 11. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA Arritmia de base: FA, sd de preexcitación Enfermedad cardíaca Enfermedad tiroidea: tirotoxicosis Enfermedad suprarrenal: adenoma, feocromocitoma Personalidad ansiosa FACTORES DE RIESGO TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
- 12. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA CAUSAS ANESTÉSICAS • Fármacos: es la causa más frecuente • Inducción anestésica (ketamina, atropina, pancuronio) • Agentes volátiles (desflurano, isoflurano) • Analgésicos (meperidina tiene estructura similar a la atropina) • Uso de adrenalina en el anestésico local (anestesia regional o infiltración por el cirujano) • Prof anestésica y/o analgesia inadecuada. • Hipoventilación con hipecapnea e hipoxia • Hipovolemia • Hipertermia maligna • Alteraciones electrolíticas
- 13. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA CAUSAS QUIRÚRGICAS Neumoperitoneo para cx laparoscópica Estim de reflejos neurovegetativos Uso prolongado de torniquete
- 14. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA CAUSAS DEL PACIENTE Fiebre, infección, shock séptico Feocromocitoma Tiroroxicosis Hipoglicemia
- 16. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Confirmar que el paciente ventila • Si hay hipertensión asociada • D/C anestesia superficial o analgesia insuficiente • D/C problemas de la vía aérea • D/C factores qx (pinzamiento aórtico, estm) • D/C causa farmacológica • D/C causa endocrina (tirotoxicosis, etc)
- 17. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Si hay hipotensión: • Detener la administración de cualquier anestésico • Mejorar la postura del paciente • Administrar volumen • Administrar algún vasopresor (de elección fenilefrina 50-100 ug i.v.) • Si es grave administrar adrenalina (50-100 ug en bolo i.v. si es necesario infusión continua 0.05-0.2 ug/kg/min • Si hay exantemas o sibilancias sospechar anafilaxia • D/C isquemia miocárdica • D/C causa pulmonar. Embolia y neumotórax
- 18. TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Diagnosticar el ritmo: • Si hay taquicardia sinusal tratarla primero • Si hay taquicardia no sinusal, el tto dependerá de la gravedad de la hipotensión y tipo de taquiarritmia: • Cardioversión eléctrica (100-200J) en modo sincronizado si pacte inestable • Considerar antiarrítmicos • TV: amiodarona 300mg i.v. en 10 a 20 min • FA: digoxina 0.5 mg i.v. O amiodarona igual dosis • TPSV: adenosina 6 a 12 mg i.v. o bloqueantes B o antagonistas del calcio
- 19. CONCLUSIONES • La taquicardia intraoperatoria es un evento frecuente que obliga a descartar sus posibles causas. • Generalmente se asocia a hipotensión, pero también a hipertensión. • La presencia de taquicardia en un pacte con afectación coronaria puede conducir a un IAM. • La presencia de una taquiarritmia con inestabilidad hemodinámica requiere cardioversión inmediata.
- 20. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA • Se define como PAS<80 mmHg o una PAM<60 mmHg o una caída > 30% de la presión basal • PA= GC x RVS • GC = VSE x FC, VSE depende de la precarga, contractilidad y poscarga •
- 21. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA FACTORES DE RIESGO Comorbilidad (HTA, enf miocárdica, valvulopatías, hipotiroidismo, sepsis, enf Addison, etc) Tratamientos farmacológicos previos: IECA y ARA II se suspenden 24h antes de la cx La anestesia gral en la inducción y la anestesia regional sobre todo con la espinal
- 22. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA CAUSAS ANESTÉSICAS • Fármacos • Reacciones Alérgicas: shock anafiláctico • Debido a las propiedades vasodilatadoras de los anestésicos • Sobredosis de anestésico y/o analgésico en la fase de mantenimiento • Hipovolemia o pérdida de sangre • Bloqueo simpático alto • Acidosis, hipotermia, alt electrolíticas
- 23. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA CAUSAS QUIRÚRGICAS Compresión de VCI Neumoperitoneo Cadera cementada Reflejos vagales Liber del torniquete
- 24. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA CAUSAS DEL PACIENTE Presiones abdominales elevadas (gestación, obesidad) Insuficiencia suprarrenal aguda, en ingesta crónica de corticoides Sepsis
- 26. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Comprobar que el pacte ventila y oxigena correctamente. Administrar O2 al 100% • Revisar manguito de PA y el buen funcionamiento de la línea arterial. Confirmar que haya pulso, si no iniciar SVA • Informar al cirujano • Disminuir o interrumpir anestésicos y opiodes • Corregir la hipoxemia, hipercapnia, alteraciones ácido-base y electrolitos
- 27. HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Mejorar la postura del pcte (trendelemburg) • Mejorar la volemia • Descartar sangrado y transfundir si necesario • Dar algún vasopresor i.v. (fenilefrina 50-100ug, efedrina 5-10 mg) • Si la hipotensión severa administrar adrenalina (100ug en bolo) e iniciar infusión en dosis de 0.05-1.5ug/kg/min • Si bradicardia administrar atropina • Si taquiarritmia, cardioversión urgente
- 28. CONCLUSIONES • La causa más frecuente de hipotensión intraoperatoria es yatrogénica • La hipotensión arterial severa debe ser corregida de inmediato, puede ser la causa de aparición de arritmias, IAM y paro cardíaco
- 29. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA PAS > 180mmHg PAD > 110mmHg > 30% de PA basal
- 30. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA FACTORES DE RIESGO Comorbilidad(HTA, hipertiroidismo,etc) Tto farmacológico previo (vasoconst) Cx >- TEC, quemaduras
- 31. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA CAUSAS ANESTÉSICAS • Fármacos • Inducción anestésica inadecuada • Despertar intraoperatorio o anestesia superficial • Analgesia inadecuada • Hipercapnia e hipoxia • Sobrecarga de fluidos • Globo vesical • Temblores • Hipertermia maligna
- 32. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA CAUSAS QUIRÚRGICAS Cx carotídea y estimulación de baroreceptores Neumoperitoneo para cx laparoscópica Pinzamiento aórtico-tiempo prolongado torniquete
- 33. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA CAUSAS DEL PACIENTE HTA crónica Feocromocito ma PIC elevada Tormenta tiroidea Preeclampsia Hipoglicemia Fiebre Sepsis
- 34. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Confirmar que la lectura de la PA es real y comprobar que el transductor de la línea arterial esté a la altura correcta • Considerar anestesia insuficiente y aumentar la analgesia • Descartar una causa farmacológica • Informar y analizar con el cirujano • Si hay taquicardia asociada descartar posibles causas. Considere administrar bloqueador del NAV: esmolol 0.5-1 mg/Kg iv en 1 min, seguido de una perfusión continua de 50-300 ug/kg/min, verapamilo 2-5mg iv, diltiazem 5-10mg iv
- 35. HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA ACTUACIÓN Y MANEJO • Considerar tto antihipertensivo: • Urapidilo 25mg iv (hasta 4 veces) inf cont 60-180 mg/h • Solinitrina iv en inf continua (30-50 ug/min) • Sulfato de magnesio 2-4g iv lenta (10min) +inf continua 1g/h • Clonidina 1,5-5 ug/Kg en bolo iv (máx 600 ug)