1. Hospital Roberto Calderon Gutierrez
Cirugia General
2012
Dra. Susana Pedroza Ch.
Dra. Ma. Andrea Castillo S
Dr. Angel Nicaragua
Cirugia General y Laparoscopia,

2. OBJETIVOS
o Conocer las caracteristicas generales de las
fistulas intestino delgado
o Determinar las pautas de tratamiento
conservador de fistulas intestinales
o Establecer criterios de tratamiento
quirurgico de las fistulas intestinales

3. DEFINICION
 Comunicación anormal entre dos superficies
epitelizadas o endoteliales.
 La manera de definir este trayecto es la
mención de las estructuras que conecta
(enterocutánea, colovesical, gastrocólica, enter
oentérica, etc)
La fístula enterocutánea es la forma de
presentación más común de las fístulas
intestinales.

4. ETIOLOGIA
 Traumaticas
 Radioterapia
 Iatrogénicas.
 Cirugía:
 Dehiscencia de sutura.
 Cuerpo extraño.
 Trauma quirúrgico.
 Lesiones no reconocidas.

6. Cirugía más trauma abdominal
penetrante:
80-90% de las fístulas
•Extensive adhesiolysis is a major risk factor
–Failure to recognize and adequately
repair an enterotomy leads to trouble
Schein M. Am J Surg 161, 1991
Hollender L, World J Surg 7, 1983
Falconi, 2001
Kozell, 2003

7. FACTORES DE RIESGO
 Generales:  Locales:
 Desnutrición.  Inflamación
 Hipotensión.  Infección
 Anemia.  Sutura
 Hipoperfusión.  Manipulación
 Sepsis.
 Iatrogénicos
 Tecnicas.
 Indicaciones.

8. FACTORES PRONOSTICOS
 Abscesos
 Obstrucción distal
 Lateral o terminal
 Cavidad intermedia
 Sépsis-peritonitis
 Inflamacion peri fistula
 Proximidad de la piel (trayecto muy corto)
 Epitelización del conducto.
 Cuerpo extraño.
 Desnutrición.
 Orificio muy grande
 Múltiples fístulas sin pared abdominal.
 Enfermedad de base: EII, cáncer.
 Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 sem.

9.  El
sitio de origen de la mayor parte de las fístulas
enterocutáneas del intestino delgado es el íleon.
 Bissettha comunicado que de 21 pacientes con
fístulas enterocutáneas, en 15 de ellos se afecta el
íleon terminal
 Estasfístulas rara vez aparecen en forma
espontánea y condiciones como la
isquemia, radiaciones previas, infecciones
intraabdominales favorecen su aparición.

10. CLASIFICACION
 Ubicacion topografica:
duodeno, yeyuno, ileon, colon
 Trayecto
 Simple
 Complicada (multiples, recidivantes, con perdida de la
pared
 Ubicacion: terminales, laterales
 Debito
 Gasto Alto >500ml/dia
 Gasto Bajo <500 ml/dia
 Congenitas o adquiridas
 Espontaneas o Traumaticas

11. Según sus caracteristicas
anatomicas
1. Con trayecto fistuloso
2. Con cavidad
intermedia
3. Labiadas
4. En el fondo de una
deshicencia parietal
FISTULAS

12. FACTORES RELACIONADOS CON LA
CIRUGIA
a. Uso de capitonaje en el cierre de
laparotomia
b. Empleo de protesis para cubrir defectos de
la pared
c. Tubos de drenaje
d. Cuerpos extranos en cavidad
e. Deficiente relajacion anestesica
f. Tecnica quirurgica incorrecta
g. Estrategia quirurgica inadecuada

13. DIAGNOSTICO  Clínico
 Síntomas y signos.
 Generales:
 SIRS, vómitos, dolor
abdominal
 Diarrea, alt
hidroelectrolíticas.
 Drenaje hacia el
exterior.
 Secreción:
 Características:
color, olor, volumen
 Daño de piel:
 Altas mayor deterioro.
 Sepsis.
 Deterioro general

14. DIAGNÓSTICO.  Imágenes
 Rx.
 Fístulografía:
 Sitio de origen
 Continuidad intestinal
 Obstrucción distal
 Estado del intestino alrededor
de la fístula
 Cavidad abscedada asociada
 TAC
 Ecografía
 Sitio.
 Trayecto
 Características.

15. TRATAMIENTO
 Depende de
1. posibilidad de mantener la nutrición
2. disminución del débito
3. la no aparición de complicaciones
sépticas,
 Más del 90% ID cierran espontáneamente en
uno a dos meses.
 Menos del 10% en más de tres meses.
 Las complicadas cierre espontáneo 1/3

16. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Optimizar
Manejo
General
(fluidos, nutri
entes)
Reducir
Reducir el
Costes de
Debito
Tratamiento
Reducir el tiempo
de Cicatrizacion
Reducir el
Mejorar
Riego de
Calidad de
Infeccion
Vida del
Intraabdomin
Paciente
al
Reducir
Estancia
Intrahospitala
ria

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
1. Soporte nutricional
2. Control de la fístula/protección de la piel
3. Caracterizacion de la fistula
4. Vigilancia de la sepsis
5. Estrategia quirurgica
Visschers R et al. Treatment strategies in 135 consecutive patients
with entero-cutaneous fistulas. World J Surg 32: 445-453. 2008

19. TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Corregir
hipovolemia
 Administracion IV
Reemplazar con una solucion isotonica
balanceada que contenga potasio
 Corregir alteraciones acido-base y/o electrolitos
 Sitio de la fistula
 Cantidad de perdida
 Reposointestinal completo
 Reducir drenaje

20. SOPORTE NUTRICIONAL
 Mortalidad de 58% to 16%
 Terapeutico (TNP)
1. Disminuir el gasto
2. Modificar la composicion de las secreciones
gastrointestinales – pancreaticas
3. Reduce la capacidad secretora maxima del
tracto gastrointestinal en un 30-50%
 Complicaciones
 Translocacion bacteriana, superinfeccion del
acceso venoso central, desordenes metabolicos
resultado de las perdidas por la fistula

21.  Alimentacion Enteral
 Metodo de eleccion
 Esofago, ileon distal y colon
 Distal a la fistula proximal si es accesible
Actualmente sólo un 7% de los pacientes
no precisan soporte nutricional y pueden
comer hasta el momento de realizar la
cirugía en una fístula persistente.

22.  Nutricion Parenteral
 Intolerancia a nutricion enteral
 Fistula gastroduodenal, pancreatica o jejuno-
ileal
 Fistulas proximales si el acceso enteral distal
no es posible
Aporte:
Energía:30 kcal/kg/día
Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día.
Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable)
1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos)
Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día.
Vitaminas y oligoelementos. (Vit C, Zinc)

23. FISTULOCLISIS
 Utilización de
la fístula como orificio para
introducir una sonda para alimentar
distalmente
 Requiere por lo menos 120
cm de intestino
 Distal
 No obstruido.

25. SOMATOSTATINA
 Leandros y cols. comparan somastotatina
y octreótido en 51 pacientes con fístulas
gastrointestinales y pancreáticas. La tasa
de cierre fue del 84% con
somatostatina, 65% con octreótido y 27%
en el grupo control (P= 0,07). La estancia
hospitalaria fue de 21,6, 27,0 y 31,5
días, respectivamente.

26. OCTREOTIDE
 Inhibe la secrecion de
gastrina, colecistokinina, secretina, motilin, etc.
 Disminuye la secrecion de bicarbonato, agua y
enzimas pancreaticas al intestino, disminuyendo
asi el volumen intestinal.
 Relaja el musculo liso intestinal permitiendo una
mayor capacidad intestinal.
 Aumenta la absorcion de agua y electrolitos en el
intestino

27. ANTISECRETORES
 Se empleara como coadyuvante al cierre la fistula, al
reducir la secrecion gastrica

28. FARMACOTERAPIA, POR QUE?
 Reduce el gasto
 Mejora el estado electrolitico y
nutricional
 Reduccion en la concentracion de
enzimas causticas, benefico para el cierre
de la herida y perdidas nutricionales
 Acorta el tiempo de curacion
 Disminuye el tiempo intrahospitalario
 Mejoria de la calidad de vida
 Reduccion en los costes

29. GUIDELINE:
SOMATOSTATIN
USE

30. Control de la sepsis
Todo paciente con fistula intestinal y
evidencia de disfuncion organica
(cardiaca, respiratoria, renal) muy
probablemente tenga un foco septico
intraabdominal no drenado
 El drenaje percutaneo es de deleccion
como la manera menos invasiva de drenaje

31.  Proteccion de la piel
 El drenaje puede ser acido o alkalino y
causar escoriaciones
 Causa de infeccion local que pueden llegar
a ser dificil de manejar
 Evitar daño:
1. Dirigir drenajes.
2. Bolsas.
3. Aspiración continua
4. Coberturas: pastas o polvos
5. Evitar apósitos o compresas que
mantienen la humedad y maceran la piel

33. GUIDELINE:
GI FISTULA
MANAGEMENT

34. FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA
FISTULA
Influyen negativamente en el cierre Asociados con necesidad de cirugía
espontáneo  Alto débito
 Localización yeyunal  Localización yeyunal
 Fístulas múltiples  Fístulas múltiples
 Sepsis
 Alteración hidroelectrolítica Asociados con mortalidad
 Albúmina sérica < 3,0 g/dl *
Predicen el cierre espontáneo de la  Alto débito
fístula
 Alteración hidroelectrolíticas
 Etiología quirúrgica
 Fístulas múltiples
 Buena canalización distal
 Localización yeyunal
 Intestino colindante sano
 Sepsis
 Trayecto simple, < 2 cm o no
 Trayecto fistuloso complejo
epitelizado
 Defecto enteral pequeño (< 1 cm)
 Bajo débito
 Ausencia de comorbilidad

35. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Indicaciones:
a. Tratamiento conservador fracasó al cabo de
4-6 semanas.
b. En pacientes con fístulas amplias y
múltiples, tan pronto las condiciones del
enfermo lo permitan.
c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no
hay mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas.
d. Cuando existen cavidades donde se acumula
el líquido drenado.

36.  Excepto en el post operatorio inmediato, la
operación definitiva no debe intentarse hasta
transcurridas 4-6 semanas de establecida la
fístula.
 En ausencia de infección, la intervención
quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo
de la afección, mientras que las anastomosis
realizadas en presencia de infección van
seguidas de un alto porcentaje de
dehiscencias.

37. Detalles de técnica quirúrgica:
1. Exéresis del o de los trayectos fistulosos
y del segmento afectado del tracto
digestivo,
2. Eliminación del obstáculo distal, si
existe
3. Restablecimiento de la continuidad del
tubo digestivo.

38.  Es preferible utilizar una nueva incisión o bien, una
prolongación de la anterior buscando un área “virgen”
para el ingreso a la cavidad abdominal.
 La liberación intestinal será amplia, precisa y
meticulosa para minimizar el riesgo aparición posterior
de una nueva fístula.
 Los mejores resultados se obtienen resecando el
intestino fistulizado y realizando luego, una prolija
anastomosis.
 La pared abdominal suele estar deteriorada. Deberá
recurrir a la utilización de mallas protésicas, colgajos o
injertos para cubrir el defecto parietal en forma segura
tratando de evitar la recidiva de la fístula.

40. En cuanto a los resultados de la cirugía, la
tasa de recurrencia en los intervenidos es
del 16% y, según Lynch y cols., en una
serie de 205 pacientes, según la técnica
elegida entre 16% con resección vs. 36%
con sutura. En pacientes con enfermedad
de Crohn la recurrencia es mayor (75 vs.
16%).
Martínez JL, Luque-de-León E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F.
Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous
Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5;

41. FRIENDS
 Factores Asociados al cierre fallido
 Foreign body (cuerpo extrano)
 Radiation (radiacion)
 Inflammatory bowel disease or Infection
(enfermedad inflamatoria o infeccion)
 Epithelialization of the tract (epitelizacion
del tracto)
 Neoplasm (neoplasia)
 Distal obstruction (obstruccion distal)
 Short tract (< 2 cm) (tracto corto)

42. SIVACO (SISTEMA DE VACIO Y COMPACTACION)
 1992, Fernandez y col., desarrollaron un método de oclusión
del orificio intestinal por compactación a muy bajas
presiones
Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto
volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. Esto significó una
mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el
score APACHE II eran del 42,5%.

43.  La técnica está diseñada para reducir el edema en los
tejidos y disminuir la presión de retorno, aumenta la
perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la
angiogénesis.
 Utilizada para acelerar la cicatrización de heridas y
preparar el lecho de la herida para la cirugía, en
dehiscencias, abdomen abierto, infectadas.

44. 1. Proteccion de la Piel
2. Aplicación de un cúmulo de
fibras poliméricas y un tubo de 5-
6 mm de diámetro conectado con
el sistema aspirativo. Cubrir
todo el campo con una lámina de
polietileno
3. Al activar la aspiración se
genera un sistema de baja presión
que ocluye el
orificio de la fístula.

47. COMPLICACIONES
 Perdida contenido GI
 Hipovolemia
 Alteracion acido base y electrolitos
 Desnutricion
 No ingesta de alimento
 Perdidas proteicas
 Hipercatabolismo asociado a sepsis
 Sepsis
 Escoriaciones de la piel
 Hemorragia
 Efecto Psicologico

48. PREVENCION
1. Realizar las anastomosis en áreas intestinales con buena
vascularización
2. Realizar anastomosis libres de tensión
3. Visualización completa del intestino con técnica
meticulosa
4. Hemostasia meticulosa
5. Cierre adecuado de la pared abdominal luego de la
anastomosis
6. Colocar drenajes en los espacios cerrados cuando se
considere necesario
7. Drenaje deben estar lejos de las anastomosis
8. Evitar episodios de hipotensión
9. Realizar preparación nutricional preoperatoria en los
pacientes que han perdido peso, presentan un nivel de
albúmina sérica menor de 3,0 gm/dL, o ambos.

49. CONCLUSIONES
 Tratamiento debe concentrarse en la correccion de
las alteraciones hidricas/electrolitos, drenaje de
colecciones, tratamiento de la sepsis y control del
debito
 Terapia nutricional es un paso fundamental para
correccion del estado nutricional y el exito del
tratamiento medico. Prefiriendo la nutricion enteral
en lo posible.
 Reparacion quirurgica debe realizarse cuando el
cierre espontaneo es fallido, y debe retrasarse por al
menos 4 semanas.
 La aplicacion de un sistema de vacıo puede
justificarse en grandes defectos abdominales con
fıstulas enterocutaneas de alto debito que han
probado ser resistentes a otros tratamientos previos.

50. "El primer paso hacia la cura es conocer la enfermedad”
(Ad sanitatem gradus est novisse morbum)