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SECCIÓN 12                                 NEUROLOGÍAA. Urbano-Márquez, R. Estruch Riba, A. Alfaro Giner, J. Berciano Blan...
Generalidades                                             A. Urbano-Márquez y R. Estruch Riba                             ...
NEUROLOGÍA       TABLA 12.1. Causas más frecuentes de pérdida aguda           TABLA 12.2. Etiología más común de los trast...
GENERALIDADESDolor y parestesias                                                   TABLA 12.3. Características de los vért...
NEUROLOGÍAral) o en el lado derecho o izquierdo (hemianopsia homó-           de delirio es el abandono de la ingesta alcoh...
GENERALIDADESTABLA 12.4. Clasificación etiológica de los trastornos de la marcha   las meningitis, pero también pueden ver...
NEUROLOGÍA                               Recto superior   Oblicuo menor                                     Oblicuo menor ...
GENERALIDADESsis mastoides (conducción ósea). En la prueba de Weber, tie-         Valoración de la fuerza muscularne la im...
NEUROLOGÍADebe percutirse sobre el pulgar del explorador que se hallacolocado sobre el tendón del bíceps (nivel CV).   Ref...
GENERALIDADEScae cuando los cierra. Ello indica una lesión de la sensibili-     carpofalángicas y metatarsofalángicas; el ...
NEUROLOGÍA   Marcha con ataxia sensorial. En caso de lesión de la con-          varse a cabo la historia clínica del pacie...
GENERALIDADESjos, aunque es capaz de ejecutar fácilmente movimientos             localización de la lesión (sistema pirami...
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  1. 1. SECCIÓN 12 NEUROLOGÍAA. Urbano-Márquez, R. Estruch Riba, A. Alfaro Giner, J. Berciano Blanco, F. Bermejo Pareja, F. Cardellach López, J. Casademont Pou, P. Fernández Viladrich, J.M.a Gatell Artigas, J.M. Grau Junyent, F. Graus Ribas, F. Gudiol Munté, J.M. Miró Meda, A. Rosich Pla, G. Rufí Rigau, J. Santamaría Cano, E. Tolosa Sarró, J. Valls Solé y J.J. Zarranz Imirizaldu Salir Retroceder Continuar
  2. 2. Generalidades A. Urbano-Márquez y R. Estruch Riba titud los cuadros neurológicos previos de paresias, trastor-Estudio clínico del paciente nos sensitivos o diplopías, para poder descartar o sugerir una enfermedad a brotes como la esclerosis múltiple. Tam-con sintomatología neurológica bién se preguntará acerca de enfermedades generales con posible repercusión sobre el sistema nervioso, como cardio- patías embolígenas, arteriosclerosis, hipertensión arterial, En neurología, los pasos del diagnóstico presentan varia- diabetes mellitus o discrasias sanguíneas. Finalmente, debeciones respecto a las otras áreas médicas, debidas funda- preguntarse por el parto y el período neonatal, en busca dementalmente a que en ella existe una perfecta correlación un posible sufrimiento fetal, convulsiones febriles y enferme-entre los síntomas y signos del paciente y las estructuras ana- dades propias de la infancia (sarampión, varicela, parotidi-tómicas dañadas, y a que el establecimiento del diagnóstico tis), de gran utilidad diagnóstica en pacientes con epilepsiatopográfico de la lesión constituye un gran avance en el re- o encefalitis.conocimiento de la etiología de la enfermedad. Por todoello, creemos de gran interés describir lo más detalladamen-te posible algunos aspectos de la anamnesis y exploración fí- Principales motivos de consulta en neurologíasica en neurología.Anamnesis Cefalalgia La cefalalgia constituye el motivo más frecuente de con- La historia clínica de los pacientes neurológicos no es una sulta médica, pero sólo el 1% de los enfermos que consultantarea fácil y, con frecuencia, la realización de una anamnesis presenta una cefalea grave que obliga a realizar exploracio-neurológica correcta presenta muchas más dificultades que nes complementarias. Por lo general, sólo con una anamne-la práctica de una adecuada exploración física. En ocasiones sis adecuada el clínico podrá realizar una orientación diag-no es posible llevar a cabo la historia clínica con el propio nóstica inicial que le permita conocer la gravedad opaciente, bien por su estado mental (demenciación, trastor- trivialidad de la cefalea y, en caso de ser necesario, orientarno de conciencia), bien por la naturaleza de la enfermedad las exploraciones que llevarán al diagnóstico definitivo.que padece (epilepsia, síncope). En estos casos, la anamne- Debe interrogarse minuciosamente la forma de inicio, locali-sis debe realizarse con la colaboración de los familiares, ami- zación, irradiación, carácter y duración del dolor, así comogos o personas con las que conviva el enfermo, con las limi- las maniobras que lo agravan o alivian. El dato más valorabletaciones y posibilidades de error que entraña. Otras veces los es la cronopatología de la cefalalgia. Las cefaleas agudas enpacientes refieren sintomatología vaga y de difícil cataloga- personas sin historia previa de dolor de cabeza son graves yción (“mareos”, dolores mal precisados), que oscurecen la obligan a descartar hemorragia, tumor o meningitis. La croni-verdadera naturaleza del problema que aqueja. El clínico de- cidad o recurrencia de una cefalalgia suele orientar hacia unaberá recoger el relato espontáneo del enfermo y, después, etiología vascular o psicógena. Los datos como intensidadsin sugestionarlo, dirigir un interrogatorio adecuado que le del dolor y su relación con los movimientos de la cabeza tie-permita precisar el síntoma guía que indique el camino a se- nen poco valor discriminativo, mientras que la alteración delguir para llegar al diagnóstico. sueño, el carácter paroxístico o el aumento del dolor con la Una vez recogida la historia clínica, es muy importante tos o la maniobra de Valsalva sugieren un cuadro de hiper-realizar una historia familiar detallada. Siempre hay que pre- tensión endocraneal. En los casos de cefalea de origen intra-guntar por la existencia de familiares con migraña, epilepsia, craneal es importante valorar la edad, el sexo y la sintomato-neuropatía periférica, miopatía, demencia, ataxia o trastor- logía acompañante como forma de aura, lagrimeo, fiebre onos cerebelosos y, en caso de sospecha de enfermedad here- focalidad neurológica (migraña común, clásica o acumina-ditaria, realizar un árbol genealógico completo. da, meningitis, encefalitis, tumores, abscesos o hematomas). Seguidamente hay que indagar los antecedentes persona- En las cefaleas extracraneales hay que valorar la existenciales, fisiológicos y patológicos del paciente. Se interrogará so- de trastornos de la visión o molestias oculares, enfermedadbre su hábito tabáquico, relacionado con las enfermedades ótica o dolores y crujidos de las vértebras cervicales (cefalal-cerebrovasculares, la ingesta de alcohol (polineuropatía, en- gias de origen ocular, otorrinolaringológico o cervical). Tam-cefalopatía de Wernicke, miopatía) y el consumo de medica- bién debe preguntarse acerca de la ingesta de fármacosmentos (fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorios, isoniazi- vasoactivos, exposiciones a gas ciudad o monóxido de car-da, vincristina) por su relación con gran número de procesos bono, procesos infecciosos, hipertensión arterial o trastornosneurológicos (parkinsonismos, discinesia tardía, trombosis, pulmonares capaces de explicar un cuadro de cefalea. Final-polineuritis). Debe recogerse, también, la historia laboral, en mente, debe realizarse una valoración psíquica del pacientela que se indagará sobre posibles contactos con tóxicos in- en busca de datos de depresión para detectar una cefaleadustriales, como monóxido de carbono, plomo y mercurio. psicógena.Al valorar el ambiente social, debe preguntarse por la ali-mentación del paciente para descartar cuadros de desnutri-ción o déficit vitamínicos, y al consultar sobre el hábito se- Pérdida aguda de concienciaxual, se indagarán los posibles contactos con personas con Otro motivo común de consulta en neurología es la pérdi-riesgo de padecer lúes (prostitutas) o SIDA (homosexuales, da transitoria de la conciencia, de inicio y recuperación rápi-toxicómanos, hemofílicos e individuos con gran promiscui- dos. En la tabla 12.1 se refieren las etiologías más comunes.dad). Las causas más frecuentes son los traumatismos craneoence- Al preguntar sobre los antecedentes patológicos de los en- fálicos, por lo que siempre deben investigarse en primer lu-fermos neurológicos es muy importante delimitar con exac- gar. Las otras causas principales son las afecciones cardio- 1335
  3. 3. NEUROLOGÍA TABLA 12.1. Causas más frecuentes de pérdida aguda TABLA 12.2. Etiología más común de los trastornos convulsivos de conciencia Epilepsia idiopática Traumatismos craneoencefálicos Alcoholismo Enfermedad cerebrovascular Cardiopatías Procesos expansivos intracraneales Bloqueos cardíacos (síndrome de Stokes-Adams, síndrome Convulsiones febriles del seno carotídeo) Traumatismos Arritmias cardíacas (taquicardia ventricular, fibrilación Infecciones ventricular, etc.) Meningitis Cardiopatías con reducción del volumen sistólico (estenosis Encefalitis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, mixoma auricular, Abscesos infarto agudo de miocardio, etc.) Trastornos metabólicos Hipoglucemia Causas circulatorias periféricas Cuadros hiperosmolares Crisis vasovagales Hipercalcemia o hipocalcemia Ataques de tos o broncospasmo prolongado Coma hepático Síncope posmiccional Insuficiencia renal Hipersensibilidad del seno carotídeo Porfiria Ortostatismo y disautonomías Enfermedades degenerativas cerebrales Causas generales y metabólicas Encefalopatía hipertensiva Accidentes vasculares cerebrales transitorios Intoxicaciones medicamentosas Hipoglucemia Atropina Epilepsia Isoniazida Hemorragias masivas Anfetamina Hiperventilación respiratoria forzada Síndromes de abstinencia Enfermedad de Addison Alcohol Feocromocitoma Barbitúricos Síndrome carcinoide Diazepóxidos Causas psíquicas Histeria y duración y horario de las crisis. También debe preguntarse por los fenómenos poscríticos, forma de recuperación delvasculares, la epilepsia, la hipoglucemia y los trastornos psi- ataque y la existencia o no de causas desencadenantes,quiátricos. La etiología cardiovascular (síncope) es apoyada como estrés, luces intermitentes, ruidos, alteraciones del sue-por una instauración brusca del cuadro con caída al suelo ño, ingesta de alcohol e influencia de los períodos menstrua-o la existencia de palidez u otra sintomatología vegetativa, les. Hay que interrogar, asimismo, sobre la existencia o no deantecedentes de cardiopatías previas y manifestaciones de otros tipos de crisis, tratamientos que hubiera recibido el pa-insuficiencia cardíaca o embolia pulmonar. Las crisis epilép- ciente y máximo intervalo entre las crisis con tratamiento oticas suelen presentarse como pérdidas bruscas del conoci- sin éste.miento, precedidas de aura, acompañadas de convulsiones El siguiente punto que ha de plantearse es si se trata detonicoclónicas, liberación de esfínteres y mordedura de len- una crisis convulsiva secundaria o sintomática y, por lo tan-gua. Para lograr esta diferenciación debe preguntarse sobre to, tributaria de tratamiento etiológico, o si el paciente pade-la existencia de aura (sintomatología visual, auditiva o psí- ce una epilepsia idiopática. En este planteamiento resulta dequica) y sobre la fase poscrítica (rapidez de recuperación de gran ayuda la valoración de la edad del paciente, los antece-la conciencia, estado de obnubilación poscrítico, etc.). En dentes familiares y patológicos, así como las enfermedadescaso de duda, la medida de la presión arterial durante la cri- asociadas que el paciente pueda presentar. Las causas mássis, así como la práctica de un ECG y/o un EEG durante aqué- frecuentes de epilepsia secundaria se hallan referidas en lalla, pueden proporcionarnos el diagnóstico. tabla 12.2. También hay que indagar acerca de la relación entre lascrisis y la bipedestación, especialmente en pacientes con es-tancias prolongadas en cama, varicosidades o polineuropa- Pérdida de fuerza musculartías, y sobre la administración de tratamientos con fármacos En primer lugar deben obtenerse datos sobre la distribu-antihipertensivos, fenotiazinas, antidepresivos o litio. Otra ción e intensidad de la pérdida de fuerza muscular, de modocausa frecuente de pérdida aguda de conciencia en perso- que puedan precisarse el nivel y el grado de la lesión. Es im-nas ancianas son las isquemias agudas del territorio vertebro- portante delimitar si la pérdida de fuerza afecta una extremi-basilar, por lo que debe descartarse la existencia de síntomas dad (monoplejía o monoparesia), un hemicuerpo (hemiple-de vasculopatía periférica y de espondiloartrosis cervical. jía o hemiparesia), las extremidades inferiores (paraplejía oOtra posible causa de pérdida aguda de conciencia es la hi- paraparesia) o si se trata de una pérdida de fuerza global depoglucemia, que debe sospecharse en los casos en que ésta las cuatro extremidades (cuadriplejía o cuadriparesia). Tam-se acompañe de sudación fría y/o en pacientes alcohólicos o bién es preciso averiguar si la afección es predominantemen-diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales o insulina. te proximal (cinturas escapular y pelviana) o distal (antebra- Una última causa de pérdida aguda de conciencia es la zos, manos, piernas y pies). Asimismo, se preguntará por lahisteria. En general, estos pacientes suelen presentar las pér- posible afección de los pares craneales. Se interrogará pordidas de conocimiento en situaciones de gran componente la existencia de ptosis palpebral, diplopía, dificultad para laemocional, siempre ante otras personas y nunca se lastiman masticación, desviación de la comisura bucal, disartria y dis-al caer. fagia. Finalmente, se debe valorar la afección de los múscu- los respiratorios y la existencia de disnea o dificultad para la expectoración. Debe preguntarse, también, la forma de ini-Trastornos convulsivos cio del cuadro, si se relaciona con ejercicios previos (miaste- Una historia de trastornos convulsivos repetidos es la for- nia grave), la presencia de manifestaciones neurológicasma más común de presentación de la epilepsia. Debe inte- asociadas (pérdida muscular, flaccidez o rigidez, fascicula-rrogarse sobre forma de comienzo, aparición de fenómenos ciones y trastornos sensitivos), así como la existencia de trau-motores, sensitivos, sensoriales, verbales y vegetativos, pérdi- matismos, enfermedad cardiovascular, neoplasias o ingestada de conciencia, caída al suelo, existencia de automatismos de tóxicos o medicamentos.1336
  4. 4. GENERALIDADESDolor y parestesias TABLA 12.3. Características de los vértigos centrales y periféricos Vértigos Los pacientes con trastornos sensitivos acuden al médicopor dolor, parestesias, disestesias o heridas y quemaduras fre- Periféricos Centralescuentes. Las parestesias son sensaciones subjetivas anorma- Historia clínicales que el paciente nota sin que haya habido un estímulo Vértigo Intenso y paroxístico Menos acusado,previo. Las disestesias son alteraciones de la sensibilidad que continuo,el paciente percibe cuando se estimula un área cutánea de- atípicoterminada. Las analgesias y anestesias son difícilmente detec- Sintomatología vegetativa +++ +tables por los pacientes, salvo cuando afectan las manos, Hipoacusia y otros +++ –que motivan frecuentes heridas y quemaduras en dichas zo- síntomas coclearesnas. Ante un paciente con trastornos sensitivos, el problema Alteraciones de pares – ++del clínico es poder asegurar la organicidad de la lesión, ya craneales (diplopía, disartria)que en la actualidad no se dispone de ninguna prueba obje-tiva de valoración de la sensibilidad. Una vez convencidos Exploración físicade la organicidad del cuadro, debe valorarse la gravedad de Nistagmo Horizontal, Vertical, múltiplelos síntomas del paciente. En general, las parestesias que no oblicuo-rotatoriopersisten no se deben a una lesión neurológica y suelen ser Prueba de Romberg + +secundarias a presiones traumáticas del nervio al adoptar de- Alteración de la marcha + +terminadas posturas. Cuando las parestesias persisten, aun- Pruebas de coordinación – +que no se halle lesión, el paciente debe ser explorado en Prueba de Bárány Los brazos se Los brazos desplazan en el se desplazanprofundidad. plano horizontal hacia el lado Ante un individuo que padece un trastorno sensitivo es ne- hacia el lado del del componentecesario determinar la forma de inicio del cuadro, su localiza- componente lento rápido delción y persistencia, la irradiación, el carácter y la intensidad del nistagmo nistagmo.de la molestia. Debe valorarse, asimismo, si las molestias A veces seaparecen en determinadas posiciones, al realizar determina- elevandos movimientos, al cargar pesos, o si empeoran con la tos y Audiograma + –la maniobra de Valsalva, como ocurre clásicamente en las Electronistagmografíaradiculalgias causadas por afectación ósea (aplastamientos Prueba calórica + –vertebrales, hernia discal, etc.). En función de la localización Nistagmo posicional + (latencia corta, + (latencia dedel trastorno debe precisarse el área cutánea afecta, para po- no fatigable) 15-30 segder delimitar si la lesión corresponde al área inervada por un fatigable)nervio periférico, una raíz raquídea o un plexo. Asimismo, Nistagmo optocinético Normal Patológicodebe averiguarse si el trastorno afecta las cuatro extremida- y reflejodes (polineuropatía), un hemicuerpo (lesión cortical o sub- de seguimientocortical) o determinados dermatomas de tórax o abdomen(lesión medular). También hay que considerar la posibilidadde que se trate de episodios convulsivos de naturaleza sensi- etc.), así como la existencia de una historia de traumatismos,tiva. Debe preguntarse por otra sintomatología acompañan- situaciones de hiperventilación, posiciones determinadas dete, como trastornos de la marcha, déficit motores, alteracio- la cabeza, infecciones víricas, lúes, cardiopatías, manifesta-nes de la coordinación y trastornos disautónomos (úlceras ciones clínicas de isquemia vertebrobasilar y tratamientoscutáneas, dishidrosis, hipotensión, etc.). Estos trastornos apa- previos con salicilatos, aminoglucósidos y anticonvulsionan-recen cuando, además del déficit sensitivo, hay lesión de las tes.fibras motoras y vegetativas, como ocurre con frecuencia enlos diferentes tipos de polineuropatías, dado que en los ner-vios periféricos las fibras sensitivas, motoras y autónomas dis- Trastornos visualescurren muy próximas entre sí. Debe preguntarse siempre por Los trastornos visuales de etiología neurológica más fre-la existencia de manifestaciones clínicas de diabetes melli- cuentes son las alteraciones de los campos visuales y las pa-tus, ingesta de alcohol u otros tóxicos, tratamientos recibi- rálisis oculares y de la mirada conjugada. Los pacientes quedos, déficit de nutrición, traumatismos o manifestaciones de padecen estos trastornos suelen presentar pérdida de la agu-insuficiencia renal, neoplasia o vasculitis sistémica que justi- deza visual, diplopía, estrabismo, incapacidad para leer ofiquen un cuadro de polineuropatía. reconocer objetos y personas o caída de un párpado. Los pa- cientes con alteraciones del campo visual acuden al faculta- tivo por la presencia de escotomas, es decir, manchas oscu-Vértigos ras en su campo visual que les dificulta la visión o por El paciente con vértigo refiere la sensación, generalmente imposibilidad de ver objetos situados en determinadas locali-rotatoria, de desplazamiento del cuerpo (vértigo subjetivo) o zaciones. En otras ocasiones, el paciente refiere sólo dificul-de los objetos fijos de su alrededor (vértigo objetivo). En un tad para leer, al no poder distinguir la palabra siguiente o elprimer momento, debe intentar catalogarse el vértigo como inicio de la nueva línea. En estos casos se debe preguntar sicentral o periférico. En la tabla 12.3 se detallan las caracterís- la afección ocular es unilateral o bilateral y se intentará deli-ticas de los vértigos centrales y periféricos. Se debe interro- mitar el grado de agudeza visual, indagando sobre su capaci-gar acerca de la forma de inicio del cuadro, el tipo de vérti- dad para leer (visión cercana) o para identificar objetos dis-go, la existencia de síntomas asociados (náuseas, vómitos, tantes (visión lejana). A continuación, debe precisarse elsudación, hipotensión) y los factores que lo alivian o empeo- tipo de alteración del campo visual. Aunque siempre deberan, sobre todo la posición de la cabeza y la situación con realizarse una campimetría manual o automática para deli-ojos abiertos o cerrados. Asimismo, debe realizarse una his- mitar el patrón de alteración, una anamnesis detallada pue-toria otorrinolaringológica completa (infecciones óticas, oto- de proporcionar suficiente información para llevar a caborrea, intervenciones quirúrgicas, etc.) y averiguar si existe una orientación inicial del nivel de la lesión. Así, se debeotra sintomatología, como acufenos, hipoacusia o nistagmo. preguntar al paciente si presenta dificultades para identificarEn un intento de precisar la posible etiología del vértigo, hay objetos situados en el centro del campo visual (escotomaque preguntar por la existencia de manifestaciones neuroló- central o centrocecal), en la mitad superior del campo (es-gicas acompañantes (paresia facial, anestesia de hemicara, cotoma altitudinal), a ambos lados (hemianopsia bitempo- 1337
  5. 5. NEUROLOGÍAral) o en el lado derecho o izquierdo (hemianopsia homó- de delirio es el abandono de la ingesta alcohólica en los pa-nima). cientes enólicos, con aparición, a los 2 o 3 días, de delirium Los enfermos con parálisis oculares manifiestan diplopía o tremens.estrabismos y hay que precisar si la diplopía es horizontalo vertical, delimitar la dirección en que ésta es máxima yprecisar si es mayor al mirar en la proximidad (parálisis del Trastornos del movimientoaductor) o a la lejanía (parálisis del abductor). También se Ante cualquier paciente que acude por movimientos anó-comprobará hacia dónde ladea la cabeza para evitar la di- malos, debe precisarse si se trata de una convulsión o de unaplopía y si existe ptosis palpebral. discinesia. Las convulsiones se distinguen por su carácter pa- Los pacientes con parálisis de la mirada conjugada refie- roxístico e inducen a pensar que el paciente se encuentraren imposibilidad de mirar en determinadas direcciones. Los afecto de una epilepsia. Las discinesias son movimientospacientes con lesiones frontales son incapaces de mirar en anómalos, involuntarios, que aparecen generalmente en re-cualquier dirección. En caso de parálisis supranuclear, el poso, aumentan con el movimiento y desaparecen con elenfermo no puede mirar hacia arriba, al igual que en el sín- sueño. Sólo existe un grupo especial de discinesias que pre-drome Parinaud (parálisis de la verticalidad). Finalmente, senta un carácter paroxístico y que incluye la distonía paro-cuando la afección se localiza en la mirada lateral, debe sos- xística y la coreoatetosis cinesigénica paroxística.pecharse una oftalmoplejía internuclear. En el caso de que un paciente presente discinesia, debe precisarse si se trata de temblor, corea, atetosis, mioclonías, balismos, distonías, tics u otros movimientos análogos.Alteración de la conciencia Temblor. Se caracteriza por la presencia de movimientos Ante un paciente con un trastorno de conciencia siempre rítmicos y oscilantes. En estos casos hay que precisar, conhay que establecer la forma de inicio del cuadro y si la ins- ayuda del interrogatorio, el tipo de temblor (fino o grosero),tauración fue brusca o lenta y progresiva. Se debe preguntar su localización, las circunstancias en que aparece (reposo,también sobre la posibilidad de traumatismos craneoencefá- postura o movimiento), las situaciones en las que disminuyelicos e historia neurológica previa de cefalea, epilepsia o fo- (ingesta de alcohol, tratamiento, etc.) así como los antece-calidad neurológica. Hay que precisar la ingesta de alcohol u dentes familiares y los síntomas neurológicos asociados (aci-otros tóxicos, así como la posible ingesta de fármacos de for- nesia, rigidez, ataxia, etc.).ma accidental o con fines suicidas. También es importante Corea. Los enfermos presentan movimientos breves, irre-consultar sobre las enfermedades previas del paciente y des- gulares y rápidos, que afectan grandes grupos musculares.cartar antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arte- En estos pacientes hay que precisar los antecedentes familia-rial, vasculopatías y cardiopatías, procesos febriles y diátesis res y la sintomatología asociada (hepatopatía, embarazo, fie-hemorrágica. Finalmente, se debe preguntar por los antece- bre reumática, enfermedad cardiovascular, etc.).dentes psiquiátricos que puedan sugerir un coma histérico o Atetosis. La atetosis se caracteriza por movimientos con-la ingesta de algún tóxico o fármaco con fines suicidas. Las tinuos y lentos sobre todo de los dedos de las manos y lacausas más frecuentes de coma son la intoxicación etílica lengua. El conocimiento de los antecedentes familiares delaguda, los traumatismos craneales, los accidentes vasculares paciente, la existencia de trastornos neonatales (hipoxia ecerebrales, las intoxicaciones agudas por fármacos, las hipo- ictericia) y las manifestaciones neurológicas asociadas (co-glucemias y las meningitis bacterianas. rea, distonías, hemiplejía, insuficiencia hepática, etc.) pue- den ser de gran ayuda en la orientación inicial del cuadro. Mioclonías. Son contracciones musculares bruscas e irre-Deterioro de las facultades intelectuales gulares que suelen desencadenarse por un estímulo senso- Otro motivo común de consulta en neurología, sobre todo rial. En los pacientes con mioclonías hay que preguntar poren personas de edad avanzada, es la pérdida de facultades los estímulos que desencadenan el cuadro (luces, movi-intelectuales. En general, los pacientes o sus familiares con- mientos, etc.) y precisar las manifestaciones clínicas asocia-sultan por trastornos de la memoria o por desorientación das (epilepsia, demencia, retraso mental, trastornos cerebe-temporospacial. El paciente olvida encargos o hechos re- losos, nefropatía, cardiopatía o neumopatía grave).cientes importantes o se pierde al realizar un recorrido habi- Balismos. Se trata de movimientos involuntarios de una ex-tual e, incluso, en su propio domicilio. No obstante, estos tremidad, generalmente de carácter violento.casos suelen ser avanzados. En las primeras fases de la enfer- Distonías. Las distonías se presentan como contraccionesmedad se comprueba una pérdida de la eficacia laboral, el bruscas de los músculos agonistas y antagonistas y determi-paciente presenta mayor dificultad para resolver problemas nan una actitud persistente de un movimiento. Los espasmoscomplicados y aumenta el número de sus errores. Asimismo, de torsión son un tipo de distonía que aparecen de formase comprueba una mayor repetitividad de las preguntas y brusca y que se diferencian de la corea por ser continuos yuna mayor dependencia de calendarios y libros de notas. En de naturaleza diferente.fases posteriores aparecen alteraciones conductuales, que Tics. Los tics son movimientos involuntarios, espontáneos,son detectadas por la familia; así, el paciente olvida que aca- limitados a una parte del cuerpo, que se presentan de formaba de comer, no realiza encargos, etc. En las fases finales, el brusca con intervalos irregulares y que recuerdan gestos ha-enfermo es incapaz de valerse por sí mismo, olvida su biogra- bituales del organismo. Los tics pueden controlarse volunta-fía y presenta cuadros evidentes de afasia, apraxia y agnosia. riamente por un corto espacio de tiempo, pero después dePara poder objetivar el deterioro de las funciones intelectua- este esfuerzo reaparecen de manera intensa y frecuente.les es útil realizar un examen de la función mental. Siempre Cuando estos movimientos se limitan a la cabeza y el cuelloes importante precisar el tiempo de evolución del proceso, y aparecen en un paciente que toma o ha tomado en los últi-para lo cual se deben buscar los primeros síntomas de dete- mos 3 meses fármacos antipsicóticos, se denomina “discine-rioro del paciente. Cuando la afección de las funciones supe- sia tardía”.riores persiste más de 3 meses, es posible hablar de un pa-ciente con demencia. Los delirios son estados confusionales, de inicio agudo y Otros trastornos neurológicosgeneralmente transitorios, que se caracterizan por una im- Otros posibles motivos de consulta son los trastornos delportante desorientación con agitación, excitación, ilusiones lenguaje y las alteraciones de la marcha. Los pacientes cony alucinaciones. En la mayoría de los casos, se trata de cua- trastornos del lenguaje pueden acudir por mutismo, afonía,dros reversibles, de 2 o 3 días de duración. Por lo general es- disartria y afasia. Los pacientes con alteraciones de la mar-tán relacionados con procesos infecciosos, fiebre, intoxica- cha suelen presentar otra sintomatología neurológica asocia-ciones o alteraciones metabólicas. La causa más frecuente da que puede orientar hacia su diagnóstico. No obstante, en1338
  6. 6. GENERALIDADESTABLA 12.4. Clasificación etiológica de los trastornos de la marcha las meningitis, pero también pueden verse en caso de hiper- tensión endocraneal y artrosis cervical. Marcha hemipléjica Accidentes vasculares cerebrales Signo de Kernig. Se coloca al paciente con la cadera y la Tumor cerebral rodilla flexionadas 90°. A continuación se intenta extender Absceso cerebral la rodilla completamente. En caso de meningitis o de una Esclerosis múltiple radiculopatía, el paciente refiere dolor en la parte posterior del muslo y no es posible realizar la maniobra. Marcha paraparética Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito supino Traumatismos medulares se procede a flexionar el cuello. En caso de irritación menín- Paraplejía espástica familiar gea, el paciente flexionará de forma inconsciente ambas ro- Mielosis funicular Latirismo dillas. Tumores medulares Infartos y hemorragias medulares Exploración de los pares craneales Esclerosis múltiple A continuación debe procederse a examinar los 12 pares Marcha hipocinética craneales. Enfermedad de Parkinson Parálisis supranuclear progresiva I par craneal Atrofia olivopontocerebelosa El nervio olfatorio debe explorarse utilizando menta, café, Marcha cerebelosa limón y/o asa fétida. Infarto o hemorragia cerebelosos Tumor cerebeloso II par craneal Degeneración cerebelosa alcohólica El nervio óptico se explora mediante los exámenes de agu- Atrofia cerebelosa paraneoplásica deza visual, perimetría manual y fondo de ojo. Atrofia cerebelosa tardía de Marie-Foix-Alajouanine La valoración de la agudeza visual se realiza mediante las pruebas específicas para visión cercana y lejana, pero el clí- Marcha por ataxia sensorial Tabes dorsal nico puede obtener una valoración global de la agudeza vi- Mielosis funicular sual del paciente solicitando de éste que cuente los dedos de Diabetes mellitus la mano a la distancia de 1 m, o que lea el periódico a la dis- Alcoholismo tancia habitual. Enfermedad de Friedreich La perimetría manual permite valorar el campo visual. El explorador coloca su cara frente a la del paciente y mueve Marcha vestibular un lápiz desde el exterior hacia el interior del campo visual. Enfermedad cerebrovascular Deben explorarse separadamente los cuatro cuadrantes de Neuritis vestibular Síndrome de Ménière ambos ojos y anotar cuándo el paciente y el explorador ob- Neurinoma del acústico servan el lápiz. El propio campo visual del explorador sirve Tumor del tronco cerebral como patrón de normalidad. Esclerosis múltiple El examen del fondo de ojo debe realizarse con un oftal- moscopio apropiado sin dilatar farmacológicamente las pu- Marcha de las coreas pilas del paciente. Durante esta exploración se valoran el co- lor y la forma del disco óptico, la claridad de sus bordes y la Marcha de la distonía muscular deformante profundidad de la fosita fisiológica. Por último, se solicita al Marcha de las miopatías paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la Distrofias musculares mácula en busca de cambios degenerativos, pigmentación, Miopatías toxicometabólicas alteraciones de la vascularización y hemorragias. Esta técni- Miopatías inflamatorias ca de examen del fondo de ojo debería practicarse de forma sistemática a todos los pacientes, neurológicos o no. III, IV y VI pares cranealesocasiones, el trastorno de la marcha es tan característico que Los pares craneales III (ocular común), IV (patético) y VIel diagnóstico es obvio, como, por ejemplo, en la enferme- (ocular externo) son los responsables de la motilidad oculardad de Parkinson. Las enfermedades que cursan con trastor- extrínseca e intrínseca y suelen explorarse juntos.no de la marcha se detallan en la tabla 12.4. Motilidad ocular extrínseca. Los seis músculos que contro- lan los movimientos del globo ocular se distribuyen en tres pares, y los dos músculos de cada par actúan de forma an- tagonista (fig. 12.1). Así, los rectos externo e interno abdu-Exploración neurológica cen y aducen el ojo, respectivamente. La función de los músculos rectos y oblicuos varía según la posición del glo- La exploración neurológica debe considerarse la última bo ocular. Así, los oblicuos mayor y menor actúan comoparte de la exploración física general del paciente, ya que depresores o elevadores del globo ocular cuando éste estámuchas alteraciones neurológicas son manifestaciones o en aducción, y los rectos inferior y superior realizan estascomplicaciones de una enfermedad sistémica. funciones cuando el ojo está en abducción. Para explorar la motilidad extrínseca se solicita al paciente que mire una luz o un objeto que se desplace en las cuatro direccionesSignos meníngeos cardinales, según se detalla en la figura 12.1. Cuando para Se aconseja practicar tres pruebas para descartar un cua- realizar esta maniobra se utiliza una linterna que enfocadro con irritación meníngea: ambos ojos, es posible observar el reflejo en ambas cór- Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos neas; si existe una alteración en los movimientos ocularesdebajo del occipucio y se procede a flexionar el cuello hasta se puede observar una asimetría en este reflejo. En caso deque la barbilla choque con el esternón. En caso de existir irri- diplopía se comprobará si ésta es monocular o biocular,tación de las meninges, además de la dificultad para realizar tapando alternativamente ambos ojos, y la posición en lala maniobra, el paciente refiere dolor y espasmos de los mús- cual la diplopía es máxima, ya que este dato puede indicarculos del cuello. Estos signos se observan clásicamente en el músculo afecto. Durante estas maniobras es posible valo- 1339
  7. 7. NEUROLOGÍA Recto superior Oblicuo menor Oblicuo menor Recto superior Abductores Abductores Aductores Recto Recto Recto Recto externo interno interno externo Recto inferior Oblicuo mayor Oblicuo mayor Recto inferiorFig. 12.1. Acción de los distintos músculos oculares.rar si existe nistagmo y si éste es unilateral, horizontal, verti- VII par cranealcal o rotatorio. El facial o VII par debe explorarse valorando posibles asi- Finalmente, se deben valorar el tamaño de la hendidura metrías de la cara cuando el paciente habla o sonríe; asimis-palpebral y la existencia o no de proptosis. El examen de mo, se le indica que frunza la frente, cierre los ojos o muestreuna ptosis palpebral se realiza mejor con el paciente senta- los dientes. Para completar el estudio del VII par debería ex-do. Las ptosis palpebrales pueden deberse a lesiones de las plorarse también el gusto de los dos tercios anteriores de lavías simpáticas (síndrome de Horner), parálisis del III par o lengua, así como comprobar la producción de lágrimas y sa-afecciones primarias musculares, como miastenia grave. liva. Hay que recordar que debido a la inervación cruzada Motilidad ocular intrínseca. La motilidad intrínseca se ex- de la porción superior de la cara (control bilateral), en las le-plora valorando el tamaño pupilar y los reflejos fotomotor, siones centrales del nervio facial el paciente conserva el fa-consensual, de conjugación y de convergencia. cial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). 1. Tamaño pupilar. Hay que anotar el tamaño en milíme- En las lesiones periféricas del nervio facial se afectan portros de ambas pupilas y valorar los grados de desigualdad o igual las porciones superior e inferior.irregularidad. Una ligera asimetría no tiene mayor importan- Otros signos de exploración del facial son los siguientes:cia, pero una anisocoria evidente puede ser el primer signo Signo de Chvostek. Al percutir sobre el nervio facial en lade compresión del III par. glándula parótida se produce una contracción de los múscu- 2. Reflejos fotomotor y consensual. Para explorar la reac- los de la cara. Se observa en casos de hipocalcemia o hipo-ción de las pupilas a la luz se solicita al paciente que mire magnesemia.una fuente de luz (lámpara o linterna) y se comprueba la Reflejo de parpadeo a la amenaza. La aproximación brus-contracción de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomo- ca de una mano a los ojos del paciente produce el cierre in-tor) y del ojo contralateral (reflejo consensual). mediato de ambos párpados. 3. Conjugación de la mirada. El paciente debe seguir con Fenómeno de Bell. Al cerrar los ojos, los globos oculares sela mirada una luz que se dirija hacia arriba, hacia abajo, a la dirigen hacia arriba. En caso de parálisis facial, el párpadoderecha y a la izquierda. Debe valorarse la sincronía de am- no se cierra y puede observarse este fenómeno.bos ojos durante la exploración. La falta de conjugación la-teral de la mirada indica lesión de la cintilla óptica, y la im- VIII par cranealposibilidad de dirigir los ojos hacia arriba (parálisis de la El VIII par tiene dos porciones, acústica y vestibular, queverticalidad), lesiones de la protuberancia o de la comisura deben explorarse por separado.blanca posterior. Componente acústico. Para valorar el componente acústi- 4. Reflejo de acomodación y convergencia. Se examina co se exploran la agudeza auditiva y la conducción aérea yobservando la pupila cuando la vista cambia de un objeto ósea del sonido.distante (dedo del examinador situado a cierta distancia) a La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tictacotro cercano (dedo del examinador a unos centímetros). de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examina- dor.V par craneal Las conducciones aérea y ósea del sonido se estudian con El V par o trigémino tiene una función sensitiva y otra mo- ayuda de un diapasón de 256 Hz, mediante las pruebas detora, que deben explorarse separadamente. Rinne y de Weber. Parte sensitiva. La exploración sensitiva del trigémino En la maniobra de Rinne, la vibración del diapasón colo-debe realizarse valorando la sensibilidad de sus tres ramas fa- cado frente al pabellón auricular (conducción aérea) debeciales de abajo arriba y comparativamente de ambos lados. ser más fuerte y duradera que la vibración del diapasón colo-No debe olvidarse el reflejo corneal, que se explora tocando cado sobre la apófisis mastoides (conducción ósea).suavemente la córnea (no la conjuntiva) del paciente con un En la maniobra de Weber, se coloca el diapasón en el vérti-bastoncillo de algodón. La hipostesia corneal es sugestiva de ce o en el centro de la frente del paciente y se comprueba lalesión orgánica pontocerebelosa o del tronco cerebral. resonancia de la vibración en ambos oídos. En condiciones Parte motora. Para explorar la porción motora del V par, el normales, la resonancia debe ser la misma en ambos oídos.paciente debe apretar un objeto entre los dientes (masete- En las sorderas de transmisión, la prueba de Rinne es ne-ros) o abrir la boca contra resistencia (pterigoideos). Segui- gativa, y en la prueba de Weber, la vibración resonará másdamente debe practicarse la exploración del reflejo masete- en el lado afecto. En las sorderas de percepción, el pacientero. Ésta se realiza solicitando al enfermo que mantenga la presenta alteración de la conducción aérea y ósea del soni-boca entreabierta mientras el explorador percute sobre el do, pero la relación entre ambas parece normal (prueba depulgar apoyado en el mentón del paciente. Una exaltación Rinne positiva patológica), es decir, el paciente oye menos,de este reflejo indicaría lesión bilateral de la motoneurona pero percibe mejor la vibración aérea del diapasón (conduc-superior por encima del núcleo del V par. ción aérea) que la vibración de éste colocado sobre la apófi-1340
  8. 8. GENERALIDADESsis mastoides (conducción ósea). En la prueba de Weber, tie- Valoración de la fuerza muscularne la impresión de que resuena el lado sano. Se valora en primer lugar la fuerza muscular de las cuatro Componente vestibular. La exploración del componente extremidades. En caso de hallar una pérdida de fuerza glo-vestibular del VIII par es difícil y se realiza valorando la exis- bal de una extremidad, hay que dilucidar si ésta es proximaltencia de nistagmo y mediante la prueba de Bárány. o distal, ya que este dato puede orientar hacia una etiología El nistagmo es una oscilación involuntaria, rítmica y conju- miopática o neuropática. Si se sospecha una debilidad mus-gada de los globos oculares, en la que los ojos del paciente cular de etiología neurógena, hay que diferenciar si se debese desplazan espontáneamente en una dirección para des- a una lesión de la primera motoneurona (pérdida de fuerzapués volver a su posición inicial y, a continuación, repetir el al efectuar movimientos) o de la segunda motoneurona (pa-ciclo. Por lo general, el nistagmo tiene una fase rápida y otra resia de uno o más músculos).lenta (nistagmo en resorte), pero en ocasiones los ojos se Extremidad superior. Como estudio global del sistema mo-mueven a igual velocidad en ambas direcciones (nistagmo tor de la extremidad superior, deben valorarse: abducción ypendular). El nistagmo se define por el sentido en que late flexión del brazo (deltoides), flexión y extensión del codo(sacudida rápida), por su dirección (horizontal, rotatorio o (bíceps y tríceps), flexión y extensión del carpo (palmares ymultidireccional), por su frecuencia y por su amplitud, y se- radiales) y presión de los dedos (flexores de los dedos). Unagún aparezca con la mirada en desviación lateral (nistagmo maniobra que puede resultar útil es la de Barré, en la que semenor), en posición central (nistagmo medio) o en todas las solicita al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga losdirecciones de la mirada (nistagmo mayor). brazos extendidos hacia delante, mientras se comprueba si La prueba de Bárány consiste en colocar al paciente senta- existe o no claudicación (caída) de una de las dos extremi-do con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ángu- dades. No obstante, esta maniobra sólo es capaz de detectarlo recto frente a las manos del explorador y valorar las des- pérdidas de fuerza importantes, por lo que en caso de sospe-viaciones de los brazos a derecha e izquierda. Cuando los cha de lesión piramidal y maniobra de Barré normal, haybrazos del paciente se desplazan hacia un lado y el compo- que valorar la fuerza del movimiento de los músculos exten-nente rápido del nistagmo a la mirada lateral hacia el otro, sores de la extremidad, principalmente la extensión del codoexiste un síndrome armónico. Este síndrome suele deberse a y la dorsiflexión del carpo y de los dedos.una lesión vestibular, por lo general ótica. Cuando los brazos En caso de hallar paresias de uno o más músculos, hayse desplazan hacia el mismo lado del componente rápido que descartar una lesión radicular o de los nervios periféri-del nistagmo, el síndrome vestibular es disarmónico, y la cos, para lo cual se debe llevar a cabo una exploración de lacausa, central. fuerza de cada músculo de la extremidad, que permite cono- cer con cierta precisión la topografía de la lesión.IX y X pares craneales Extremidad inferior. Como estudio global de esta extremi- Estos pares suelen explorarse al mismo tiempo. Deben ex- dad, es aconsejable explorar la flexión del muslo (psoasilía-plorarse con la boca abierta para poder observar la faringe y co), la extensión y flexión de la rodilla (cuádriceps e isquio-comprobar si los pilares se contraen simultáneamente al to- tibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso) y loscar la faringe con un depresor y si esta maniobra produce movimientos del pie: flexión dorsal (músculo tibial anterior ynáuseas (reflejo nauseoso). A continuación, se solicita al pa- extensores de los dedos), flexión plantar (músculos gemelosciente que diga “e” y se observa si la elevación de la úvula es y sóleo), abducción (tibial posterior) y aducción (peroneos).simétrica. Ello indica indemnidad de los pares IX y X. En Las maniobras de Mingazzini y Barré pueden ser útiles comocaso de lesión, la úvula se desvía hacia el lado sano. Tam- valoración global de la extremidad, aunque con las mismasbién deben valorarse la fonación y la existencia de disartria, limitaciones que sus homólogas en la extremidad superior.tos o salivación. En la primera, con el paciente en decúbito supino, se le soli- cita que mantenga las piernas elevadas, permaneciendo conXI par craneal las caderas flexionadas y las rodillas en ángulo recto. En la Para explorar el nervio espinal o accesorio pueden reali- maniobra de Barré de la extremidad inferior, con el pacientezarse dos maniobras. en decúbito prono se le solicita que mantenga las rodillas fle- 1. El paciente gira la cabeza contra la mano del observa- xionadas hasta 80°. Se valora el descenso o caída de la pier-dor, mientras éste, con la otra mano, palpa el músculo ester- na del lado afecto.nocleidomastoideo. En caso de sospechar una lesión piramidal, deben valorar- 2. El paciente eleva o encoge los hombros contra una re- se la fuerza del movimiento de los músculos flexores de lasistencia (trapecios). extremidad (flexión de cadera, rodilla y dedo gordo). Si se halla o se sospecha la lesión de uno o más músculos, debeXII par craneal también realizarse una exploración minuciosa de todos los Para explorar el hipogloso se solicita al paciente que pro- músculos de la extremidad.truya la lengua y que la movilice en todas las direcciones.Deben valorarse atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuer-za, que originan una desviación de la lengua hacia el lado Exploración de los reflejosde la lesión. Básicamente, los reflejos se dividen en dos grandes gru- pos: 1. Los reflejos musculares o profundos, monosegmenta-Exploración de la motilidad voluntaria rios, que constituyen el denominado reflejo miotático o de A continuación expondremos los apartados de inspección extensión.y examen de la fuerza muscular. La exploración del tono, la 2. Los reflejos superficiales o cutáneos, que son reflejos decoordinación y la marcha se exponen más adelante en este vías largas y representan reacciones de defensa o de retirada.capítulo. Reflejos muscularesInspección Para la obtención de estos reflejos hay que colocar al pa- Deben valorarse cuidadosamente las cinturas escapular y ciente en una posición idónea para su exploración y percutirpelviana y las extremidades superiores e inferiores para de- con el martillo de reflejos sobre diferentes tendones, lo quetectar atrofias, hipertrofias, contracturas y deformidades. En originará una contracción del músculo efector.caso de observarse cierto grado de atrofia, hay que diferen- En la exploración neurológica deben valorarse siempre losciar si se trata de una atrofia localizada o si forma parte de principales reflejos musculares:un proceso sistémico capaz de cursar con atrofia generaliza- Reflejo bicipital. Se coloca al paciente con el antebrazo se-da (desnutrición, caquexia, etc.). miflexionado y supinado y se le sujeta el codo con la mano. 1341
  9. 9. NEUROLOGÍADebe percutirse sobre el pulgar del explorador que se hallacolocado sobre el tendón del bíceps (nivel CV). Reflejo tricipital. Se coloca al paciente con el antebrazo se-miflexionado y se percute el tendón del tríceps por encima Adel olécranon, con lo que se obtiene una extensión del ante-brazo (nivel CVII). Reflejo estilorradial. Colocando al paciente con el antebra-zo semiflexionado, se percute sobre la apófisis estiloides delradio, con lo que se obtiene una contracción del músculosupinador largo con la consiguiente flexión del codo (ni- Bvel CVI). Reflejo rotuliano. Con el paciente sentado en decúbito dor-sal y la pierna relajada, se percute sobre el tendón rotuliano.Debe comprobarse una contracción del cuádriceps con ex-tensión de la pierna (nivel LIII-LIV). Reflejo aquíleo. Con el paciente en decúbito supino, senta- Cdo o arrodillado en el extremo de la cama o mesa de explo-ración se percute el tendón de Aquiles, con lo que se obtie-nen una contracción del tríceps crural y una flexión plantardel pie (nivel SI). Si durante la maniobra el explorador reali-za una flexión dorsal del pie del paciente, ésta se facilita. DReflejos superficiales Entre los diferentes reflejos superficiales, creemos que sonde exploración obligatoria los siguientes: Reflejo corneal. Se roza la córnea lateral con un algodón y Fig. 12.2. Tipos de hipertonía. A. Tono normal. B. Espasticidad.se comprueba la oclusión de los párpados. C. Plasticidad. D. Rigidez en rueda dentada. Reflejos cutaneoabdominales. Con el paciente en decúbitosupino, se pasa la punta de un alfiler por la parte lateral de lapared abdominal. En circunstancias normales se observa llo). Se considera expresión de una lesión de las vías pirami-la contracción de la pared abdominal, con desplazamiento dales (fig. 12.2 B).del ombligo hacia el lado examinado. La rigidez consiste en el aumento de la resistencia a los Reflejo anal. Con ayuda de una mecha de algodón, se ex- movimientos pasivos por contracción de músculos flexores ycitan los márgenes del ano y se comprueba una contracción extensores. Cuando esta resistencia está presente durantedel esfínter (nivel SV). todo el recorrido del movimiento, se denomina plasticidad Reflejo cutaneoplantar. Es, sin duda alguna, el reflejo su- (fig. 12.2 C). Cuando se detectan “pausas” en la resistencia,perficial más importante de la exploración neurológica. Su se designa fenómeno de la rueda dentada (fig. 12.2 D). Estosexploración se realiza pasando lentamente la punta de un al- fenómenos son propios de alteraciones del sistema extrapira-filer u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la plan- midal.ta del pie, de atrás hacia delante. En circunstancias norma-les se observa una flexión de todos los dedos del pie (nivel Disminución del tono muscular: hipotoníaSI-SII). La inversión del reflejo determina la aparición del sig- En estos casos, el músculo ofrece una resistencia a la mo-no de Babinski, es decir, la extensión del dedo gordo y, vilización inferior a la normal. Las causas más frecuentes deeventualmente, la abducción de los demás dedos. Este signo hipotonía son las alteraciones cerebelosas, que pueden po-puede considerarse patognomónico de afección del haz pira- nerse de manifiesto durante la maniobra de Stewart-Holmes.midal. Para realizar esta maniobra se pide al paciente que flexione En ocasiones este signo es de difícil interpretación, ya que el codo, mientras el explorador impide este movimiento conun reflejo de retirada puede simularlo. En caso de duda, y su mano. Tras unos segundos en esta situación, el exploradorsiempre para complementación, pueden realizarse otras ma- suelta bruscamente. En condiciones normales, el pacienteniobras que pretenden buscar el mismo signo, como el pin- puede controlar el movimiento del antebrazo. Sin embargo,zamiento hasta originar dolor del tendón de Aquiles (manio- en caso de lesión cerebelosa, la mano del paciente se pro-bra de Schaeffer), la fricción lenta y fuerte de la cara interna yecta hacia atrás por falta de freno de los músculos antago-de la tibia (maniobra de Oppenheim) y presión sobre los nistas (“signo del rebote”).músculos de la pantorrilla (maniobra de Gordon). Exploración de la coordinaciónExploración del tono muscular La coordinación es una actividad refleja de integración mediante la cual los movimientos voluntarios pueden reali- El tono muscular es el estado fisiológico básico de con- zarse de forma unida, precisa y armónica. Esta función detracción de los músculos (fig. 12.2 A). Para su valoración es coordinación se realiza básicamente en el cerebelo con lanecesario que el paciente se halle relajado y que el explora- ayuda de las vías de sensibilidad profunda (propioceptivas ydor posea una adecuada técnica y experiencia. Éste debe cinestésicas) y de los centros vestibulares y ópticos. La fal-realizar movimientos pasivos, no rítmicos, de las distintas ar- ta de esta función de coordinación es lo que se denominaticulaciones del paciente y valorar si existe o no resistencia ataxia.al movimiento y sus características. La exploración de la coordinación se realiza básicamente mediante las siguientes pruebas:Aumentos del tono muscular: hipertonía Cuando el tono muscular está aumentado, se habla de hi- Examen de la coordinación estática: prueba de Rombergpertonía, cuadro en el que se distinguen la espasticidad y la Se solicita al paciente que se mantenga en posición de fir-rigidez. mes con los talones juntos y los ojos primero abiertos y des- Existe espasticidad en un músculo cuando, al iniciar el pués cerrados durante 30 seg. Un individuo normal apenasmovimiento, el explorador nota la aparición de una resisten- se moverá. La prueba de Romberg es positiva cuando el en-cia que decrece rápidamente (fenómeno de navaja de bolsi- fermo puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero se1342
  10. 10. GENERALIDADEScae cuando los cierra. Ello indica una lesión de la sensibili- carpofalángicas y metatarsofalángicas; el paciente debe se-dad propioceptiva y/o una alteración vestibular. En caso de ñalar la posición en que queda ésta.afección exclusivamente cerebelosa, el paciente tendrá pro- Prueba de Romberg con los ojos cerrados. Descrita con an-blemas para mantenerse en esta posición tanto con los ojos terioridad, se halla alterada en los pacientes con trastornosabiertos como cerrados. de la sensibilidad profunda o propioceptiva.Examen de la coordinación dinámica Exploración de la estereognosia Éste se realiza mediante las siguientes pruebas: Prueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decúbito supi- La estereognosia es la facultad de reconocer la forma, elno o sentado y se le solicita que, tras extender el brazo, to- tamaño, el peso y la textura de un objeto por palpación, sinque su nariz con la punta del dedo índice, con más o menos verlo. Para su exploración se solicita al paciente que identifi-rapidez. La maniobra se realiza con ambas extremidades y que monedas u otros objetos sin verlos ni oírlos. Para podercon los ojos cerrados y abiertos. hablar de estereoagnosia, es decir, la pérdida de dicha facul- Prueba talón-rodilla. Con el paciente en decúbito supino, tad, debe permanecer indemne el resto de sensibilidades, yase le solicita que, tras colocar el talón sobre la rodilla de la que la estereoagnosia es, por definición, de origen cortical.otra extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la cresta Tanto la profundidad superficial como la profunda se alte-tibial. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerra- ran en caso de lesiones del nervio periférico (polineuropatía,dos y con ambas extremidades. En ambas pruebas deben va- mononeuritis, etc.), raíces raquídeas, cordones medulares,lorarse el temblor durante el movimiento, la dismetría y la tronco cerebral, tálamo, radiaciones talamocorticales y cor-discronometría. teza cerebral. Dependiendo de las áreas lesionadas y del tipo Movimientos rápidos alternantes. Se solicita al paciente de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la le-que haga girar rápida y simultáneamente ambas manos en sión.un sentido y otro (prueba de las marionetas). El paciente ce-rebeloso no puede realizar estos movimientos en el ladoafecto (adiadococinesia). Exploración de la marcha Examen de la sinergia del movimiento. Con el paciente en El clínico solicitará al paciente que se levante de una silla,bipedestación, se le solicita que se incline lo máximo posible camine lentamente en línea recta y vuelva al punto de parti-hacia atrás. El individuo normal levanta la punta de los pies da. Mientras lo hace, se debe examinar la simetría del movi-o los talones para mantener el equilibrio. El paciente con asi- miento de las extremidades, posibles desviaciones del reco-nergia no realiza este movimiento y se cae. En otra prueba, rrido y los movimientos asociados, como el balanceo de loscon el paciente en decúbito supino y los brazos extendidos brazos. A continuación le indicará que repita el recorrido va-hacia delante, se le indica que realice un esfuerzo para sen- rias veces con los ojos cerrados, para valorar una posibletarse en la cama. El individuo normal levanta los talones de “marcha en estrella”. Posteriormente solicitará al pacientela cama; el asinérgico no lo hace. que camine de puntillas, después apoyándose en los talones y, por último, en tándem, es decir, colocando un pie delante del otro, siguiendo una línea recta.Exploración de la sensibilidad Tras examinar al paciente, se intentará etiquetar las alte- La exploración de la sensibilidad es difícil y requiere gran raciones de la marcha según las siguientes posibilidades (ta-experiencia y cuidado para valorar adecuadamente las posi- bla 12.4):bles alteraciones, pues fácilmente se producen errores de in- Marcha hemipléjica. Los pacientes hemipléjicos marchanterpretación que pueden conducir a falsos diagnósticos. Es con el brazo afecto flexionado y la pierna extendida. La hi-muy útil valorar las diferencias entre ambos hemicuerpos y pertonía en extensión de la extremidad inferior les impideentre las extremidades superiores e inferiores. Deben valorar- doblar la rodilla, por lo que la pierna tiene que realizar unse tanto los déficit (hipostesias) como las exaltaciones de la movimiento en semicircunferencia hacia fuera como un se-sensibilidad (hiperestesias) e intentar dibujar un mapa de ta- gador con su guadaña.les alteraciones. Marcha paraparética. Los pacientes afectos de una parapa- resia caminan con notable dificultad, a pequeños pasos,Sensibilidad superficial arrastrando los pies y con oscilaciones del tronco (marcha Comprende la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica. espástica). En caso de mayor afección, los pacientes mantie- Sensibilidad táctil. Debe explorarse con ayuda de un algo- nen las caderas en aducción y algo flexionadas, las rodillasdón o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutá- flexionadas y los pies tienden al equinismo. Por ello, al an-nea. El paciente debe indicar si nota o no el roce. dar, las rodillas chocan entre sí y pueden llegar a cruzarse Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del (marcha en tijera).paciente con la punta de un alfiler hasta que aquél refiere Marcha parkinsoniana. Los pacientes afectos de enferme-aparición de dolor. Se debe interrogar sobre las áreas de ma- dad de Parkinson mantienen una actitud general de flexión,yor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cam- con la cabeza, los brazos y las piernas algo flexionados; per-bia su intensidad. manecen en pie inmóviles, sin movimientos de las piernas y Sensibilidad térmica. Se explora con ayuda de dos tubos sin parpadear. Presentan dificultad para iniciar la marchade ensayo, uno con agua fría (0 °C) y otro con agua caliente (tartamudeo de la marcha), caminan lentamente, a peque-(50 °C), que se colocan alternativamente sobre la superficie ños pasos y con el cuerpo proyectado hacia delante, acele-cutánea. Se debe preguntar al paciente si nota la diferencia ran progresivamente y tienen dificultades para detenerseentre un tubo y otro, anotando los errores y aciertos. (marcha festineante). Durante la marcha hay pérdida de los movimientos asociados; los brazos se mantienen inmóviles ySensibilidad profunda sin balancearse. Para su valoración es suficiente con explorar las sensibili- Marcha cerebelosa. El paciente con trastornos cerebelososdades vibratorias y posicionales o artrocinéticas. se mantiene en bipedestación con los pies más separados de Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapa- lo normal, ampliando la base de sustentación, y presenta pe-són de 128 Hz que, después de hacerlo vibrar, se coloca so- queñas oscilaciones del tronco (titubeo), tanto con los ojosbre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales, etc.). En abiertos como cerrados. Anda cuidadosamente, con pasoscircunstancias normales, el paciente debe percibir un extra- de diferente longitud y no sigue una línea recta. Al andar si-ño cosquilleo. gue una línea en zigzag con los pies separados (marcha de Sensibilidad posicional o artrocinética. Se explora movien- ebrio) y, en caso de lesión de un hemisferio cerebeloso, condo pasivamente una articulación, frecuentemente las meta- una lateropulsión hacia el lado afecto. 1343
  11. 11. NEUROLOGÍA Marcha con ataxia sensorial. En caso de lesión de la con- varse a cabo la historia clínica del paciente o si es necesarioducción de la sensibilidad propioceptiva por lesión de ner- recurrir a sus familiares y amigos. En caso de que se sospe-vio periférico, raíz dorsal, cordón posterior o medial, el pa- che una alteración del nivel de conciencia, será necesariociente no es consciente de la posición de sus extremidades y realizar una serie de maniobras exploratorias que permitanpresenta dificultad para mantenerse en pie y al andar. Per- conocer en primer lugar el grado o nivel de la alteración y,manece en pie con los pies separados. Si se le solicita que a continuación, intentar realizar un diagnóstico etiológicojunte los pies y cierre los ojos, el paciente se balancea y se (véase Coma y otros trastornos de la conciencia).cae (signo de Romberg). Al andar lo hace lanzando los pies,por lo que la marcha es taloneante (marcha de tabético) y Reacciones emocionalesempeora al cerrar los ojos. Hay que valorar el estado de ánimo y el tono afectivo del Marcha vestibular. El paciente con una lesión vestibular se paciente para detectar posibles trastornos psiquiátricos,inclina hacia un lado (lateropulsión) cuando anda y golpea dado que numerosas enfermedades cerebrales orgánicas (es-con el hombro el borde de las puertas al traspasarlas. Si se le clerosis múltiple, tumores frontales, etc.) cursan con cam-indica que camine en una dirección y vuelva sobre sus pasos bios de personalidad y alteraciones de las respuestas afec-hacia atrás con los ojos cerrados, se desvía en una dirección tivas del paciente. No existen técnicas específicas que permi-determinada (marcha en estrella). tan obtener este tipo de información, y su consecución de- Marcha de la corea. Los pacientes con corea presentan penderá de la habilidad del explorador en la valoración demovimientos rápidos y continuos de la cara, el tronco y las las respuestas emocionales del paciente a lo largo de la histo-piernas, por lo que, al andar, parece que “bailen”. ria y de la exploración física. Marcha de la distonía muscular deformante. Uno de los pri-meros síntomas que presentan estos pacientes es una alte- Examen de la función mentalración de la marcha por inversión de un pie. Los pacientes Una valoración global de la función intelectual puede rea-andan sobre la parte lateral del pie y, si la enfermedad pro- lizarse durante la recogida de datos y la exploración física,gresa, se añaden otras alteraciones, como elevación de un en función del nivel previo de inteligencia del paciente (lo-hombro o cadera, espasmos del tronco, tortícolis, escoliosis gros escolares, trabajo, lecturas, etc.). La valoración de laso lordosis, hasta que finalmente la marcha es imposible. funciones específicas debe hacerse con ayuda de una serie Marcha de la distrofia muscular. En caso de distrofia mus- de pruebas mentales de fácil realización y que se detalla acular, la debilidad muscular del tronco y de la cintura pelvia- continuación.na origina una marcha característica. Cuando se solicita al Examen de la memoria. 1. Memoria inmediata. Puede valo-paciente que se levante de la silla o del suelo, trepa sobre sus rarse solicitando al paciente que retenga un número de de-extremidades y se apoya con las manos en sus rodillas para terminadas cifras. Se empieza por números de tres cifras y sepoder levantarse (signo de Gowers). Estos pacientes andan va aumentando hasta llegar al límite del paciente. Tambiéncon los pies separados y balancean el tronco para suplir la es posible citarle tres números y tres ciudades y, a los 3 min,debilidad de los músculos glúteos (marcha del pato). Presen- pedirle que los repita.tan también hiperlordosis lumbar y protrusión del abdomen 2. Memoria reciente. Se pregunta al paciente sobre las co-por debilidad de los músculos paravertebrales y abdomi- midas o actividades del día anterior y se solicita que especifi-nales. que datos concretos sobre ellas. Marcha polineurítica. La afección de los nervios periféricos 3. Recuerdos. Se le pregunta al paciente por hechos espe-ocasiona una pérdida de fuerza distal de las extremidades y cíficos verificables por otras personas.el pie cae (pie equino). Al no poder flexionar dorsalmente el Información general. Se formulan preguntas de informa-pie, se ven obligados a levantar mucho la extremidad para ción general (política, geografía, historia, etc.). Es típico pre-no rozar la punta del pie (marcha en estepaje). guntar por el presidente y los ministros del país. Marcha histérica. En estos casos, las alteraciones de la Cálculo. Se solicita al paciente que realice operacionesmarcha suelen deberse a parálisis histérica de una o ambas aritméticas sencillas (suma, resta o multiplicación). Se le sue-piernas. La marcha suele ser complicada y no corresponde a le pedir que reste de 7 en 7 a partir de 100.ningún trastorno específico, por lo que puede reconocerse Similitudes. Se explora la capacidad de establecer similitu-fácilmente. Los pacientes histéricos suelen caerse en presen- des y diferencias sutiles para valorar la capacidad de abstraercia de un observador, que pueda cogerlos, o cuando hay ob- las características importantes de objetos y seres. Por ejem-jetos suaves que amortigüen la caída. plo, se pregunta la similitud entre libro, maestro y periódico. Abstracciones. Se deben valorar las tareas intelectualesBibliografía especial abstractas de acuerdo con el nivel intelectual o educacionalLANDAU WM. Strategy, tactics and accuracy in neurological evalua- del paciente (“El buey solo, bien se lame”, “Quien tiene la tion. Ann Neurol 1990; 27: 86-87. casa de vidrio, no tire piedras al vecino”).Miembros de los Departamentos de Neurología, Fisiología y Biofísi- ca, Clínica Mayo y Fundación Mayo para la Educación Médica e Contenido del pensamiento Investigación. Examen Clínico Neurológico, 3.a ed. México, La Hay que valorar las experiencias previas del paciente y las Prensa Médica Mexicana, 1984. interpretaciones que éste les ha dado. Es difícil establecerSWANSON PD. Signs and symptoms in neurology. Filadelfia, JB Lippin- parámetros objetivos de valoración, pero hay que considerar cott, 1984. los rodeos en las respuestas, los silencios, la persistencia o re- petición de algunos temas, etc. De este modo, se debe valo-Exploración de la función mental rar de un modo global el estado de ánimo, las preocupacio- nes y las quejas somáticas, las ideas fijas o delirantes, las Durante la obtención de la historia clínica y al practicar la alucinaciones y las ilusiones del paciente.exploración física neurológica, el clínico tiene oportunidadde iniciar una valoración somera de la función mental del Ejecución de actos complejospaciente y saber si existe un defecto orgánico o psíquico que En este apartado debe examinarse la capacidad de conce-requiera el empleo de pruebas más específicas. A continua- bir, formular y ejecutar algunos actos volitivos complejos, in-ción se resumen las pruebas básicas del examen de la fun- tencionales y adiestrados para poder detectar la presenciación mental del paciente. de apraxias. Clásicamente, las apraxias se clasifican en moto- ras, ideatorias e ideomotoras. La apraxia motora implica unaNivel de conciencia dificultad para la realización de actos complejos y suele En la primera aproximación al paciente es fácil percatarse acompañarse de pérdida de fuerza. En la apraxia ideatoria, eldel nivel de conciencia y valorar hasta qué punto puede lle- paciente carece de plan básico para realizar actos comple-1344
  12. 12. GENERALIDADESjos, aunque es capaz de ejecutar fácilmente movimientos localización de la lesión (sistema piramidal o extrapiramidal,sencillos. La apraxia ideomotora es una apraxia mixta, mo- cerebelo, motoneurona inferior, unión neuromuscular y múscu-tora e ideatoria, por lo que están alterados ambos compo- los utilizados en la articulación de la palabra). Para comple-nentes. tar el estudio puede indicarse al paciente que lea un párrafo Para la detección de posibles apraxias puede observarse de prosa simple que contenga todas las consonantes y voca-la ejecución de los movimientos del paciente a lo largo de la les del castellano. Asimismo, deben examinarse la fonación,exploración física neurológica cuando se le solicitan distin- solicitando al paciente que pronuncie la palabra “ah” tan lar-tas acciones como: “saque la lengua”, “enseñe los dientes”, ga, clara y nítida como le sea posible, y la diadococinesiaetc. No obstante, existen pruebas más específicas que pue- oral, haciendo repetir al paciente diferentes sílabas, comoden ampliarse o modificarse según los casos. En un primer “tu-tu-tu...”, “pu-pu-pu...”.instante se solicita al paciente, mediante gestos y palabras, En las afasias, el trastorno neurológico se localiza en el he-que se toque la nariz, beba agua de un vaso o encienda una misferio cerebral dominante. En caso de que el paciente pre-cerilla. Seguidamente, se van complicando las órdenes: “cie- sente una alteración del lenguaje espontáneo hay que valo-rre los ojos”, “señale su nariz y su barba”, “ponga el lápiz en rar si éste tiene una afasia fluente o no. En la afasia fluente,el vaso y deme la caja de cerillas”, etc. Durante estas pruebas las palabras están bien articuladas y fluyen con facilidad,hay que valorar si el paciente es incapaz de realizar determi- pero el lenguaje es incoherente en forma de “jerigonza” (co-nados actos (apraxia motora) o, por el contrario, aparece lección de palabras sin relación ni significado) o plagado deconfuso y es incapaz de cumplir ciertas órdenes (apraxia ide- términos incorrectos denominados “parafasias” (sustituciónatoria). de palabras por otras, parafasia verbal, o letras por otras, pa- Para detectar apraxias más específicas, como las de cons- rafasia literal). Esta afasia se denomina también sensorial,trucción, se puede solicitar al paciente que copie algunas fi- posterior, receptora o de Wernicke. La afasia no fluente se ca-guras geométricas o dibuje la esfera de un reloj. La apraxia racteriza por un lenguaje pobre y telegráfico, con escasas pa-del vestir se explora solicitando al paciente que se ponga labras mal articuladas y pronunciadas con un considerableuna camisa o bata. esfuerzo (afasia motora, anterior, de expresión o de Broca). De cualquier forma, hay que puntualizar que existen afasiasPercepciones sensoriales complejas globales en las que convergen las dos alteraciones. Las percepciones sensoriales permiten reconocer e inter- Nominación. Para su valoración se muestran al pacientepretar aquello que es percibido por los sentidos. La incapaci- diferentes objetos y se le pide que los nombre. En ocasiones,dad para reconocer objetos familiares percibidos por los sen- el paciente identifica el objeto, por ejemplo un peine, pero altidos se denomina agnosia. nombrarlo dice “sirve para el pelo”. Es una afasia nominal y Pueden desarrollarse agnosias con respecto a cualquiera puede darse, en mayor o menor grado, tanto en la afasia mo-de los sentidos. Así, pueden existir agnosias visuales, auditi- tora como en la sensorial.vas, estereognosias (incapacidad para reconocer los objetos Comprensión del lenguaje hablado. Para su evaluación de-por el tacto), etc. En la anosognosia hay una falta de recono- ben plantearse preguntas sencillas como: “¿Qué día es Navi-cimiento, o una negación de una enfermedad. También exis- dad?”, “¿Por qué letra empieza el alfabeto?”, “¿Qué se poneten otros tipos de agnosias, como las corporales, en las cua- la gente en la cabeza?”.les no se reconoce una parte del cuerpo (manos, pies, ojos, Repetición del lenguaje hablado. Se explora solicitando aletc.) o todo el cuerpo (autotopagnosia). paciente que repita frases difíciles desde el punto de vista fo- Para la exploración de las agnosias se pueden realizar las nético o sintáctico (p. ej.: “La petición de la instancia ha sidosiguientes pruebas: transmitida al inspector”). Relación numérica. Se solicita al paciente que realice una La repetición y la comprensión del lenguaje se hallan rela-serie de operaciones aritméticas sencillas como 2 + 7, 14 – 13, tivamente intactas en las afasias motoras, y alteradas en las12 × 15, etc. de Wernicke. Examen del esquema corporal. Primero se solicita al pa- Lectura. Para explorar la lectura se muestra al pacienteciente que señale algunas partes de su cuerpo (“Enséñeme una tarjeta rotulada y se le pide que señale una a una dife-sus manos”, etc.). Después, el examinador señala otras partes rentes letras. A continuación se presenta una lista de pala-de su cuerpo y el paciente debe identificarlas. Finalmente, se bras aisladas, después frases y, finalmente, se le entrega unindican actos más complejos como: “Tóquese la oreja iz- párrafo impreso y se le pide que lo lea en silencio, lo memo-quierda con el pulgar derecho”, etc. rice tanto como le sea posible y lo repita. Las alteraciones Estudio de la revisualización. Se solicita al paciente que di- graves de la lectura, con imposibilidad para el reconocimien-buje una casa, escriba una palabra determinada con los ojos to de letras o palabras, se denomina alexia o agnosia visualcerrados y que describa un objeto conocido, por ejemplo, un verbal.coche. Escritura. Para explorar la escritura se solicita al paciente que copie, escriba al dictado y, finalmente, exprese median-Examen del lenguaje y del habla motora te la escritura una palabra deseada o una frase simple. La pa- El lenguaje está integrado por la formación, comprensión, ragrafia es la equivocación de una palabra en su totalidad olectura y escritura de la palabra, por lo que para evaluar sus en parte. La agrafia es la incapacidad para copiar o escribirposibles alteraciones es imprescindible valorar los siguientes al dictado y tiene el mismo valor que la afasia motora.puntos: a) habla espontánea; b) nominación; c) compren-sión del lenguaje hablado; d) repetición del lenguaje habla-do; e) lectura, y f) escritura. Exploración del sistema nervioso autónomo Habla espontánea. Al valorar el habla espontánea es posi- A continuación se detallan las diferentes pruebas que pue-ble descubrir si el paciente presenta una alteración de la ca- den realizarse en el estudio de una disautonomía.pacidad del habla en forma de mutismo, afonía, disartria oafasia. Pruebas cardiovasculares El mutismo y la afonía se identifican fácilmente. En el mu- Las pruebas cardiovasculares constituyen uno de los pro-tismo existe ausencia total de expresión oral, acompañada a cedimientos más simples y eficaces para establecer el diag-menudo de incapacidad para escribir. En la afonía, el pa- nóstico de neuropatía autónoma.ciente es capaz de susurrar palabras y su articulación es co- Modificaciones de la presión arterial inducidas por el ortos-rrecta. En la disartria existe una lesión de los procesos neuro- tatismo activo. En condiciones normales, cuando un indivi-musculares requeridos para el acto de hablar y el paciente duo alcanza la posición vertical se observa una reducción depresenta un habla vacilante, lenta y suave o bien explosiva y 10 mmHg en la presión sistólica y un aumento de la presiónbradicinética. Sus características están determinadas por la diastólica de 10 mmHg. El pulso aumenta en 5-10 lat/min. 1345
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