Nutricion Enteral y Parenteral

Director Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux
20/09/2013 1

Nutrición en el Paciente
Crítico
Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
Email hmandirola@biocom.com
Group http://groups.yahoo.com/group/MedicinaDocencia
20/09/2013 2
Director de la Carrera de Especialistas en Medicina interna de la UBA sede Hospital Belgrano
Coordinador del Servicio de Emergencias del Hospital Belgrano
Médico Asociado del Dto de Informática Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires

20/09/2013 3
Directores de Carreras de post grado
Examen final de la Carrera de
Medicina Interna de la UBA 2013

Agenda
 Antecedentes Históricos
 Valoración Nutricional (seguimiento del estado
nutricional del paciente crítico)
 Requerimientos y cálculo del aporte de
nutrientes del paciente crítico
 Indicaciones de Soporte de NE y NP
 Nutrición enteral
 Nutrición parenteral
20/09/2013 4

Algunos Antecedentes
Históricos de la NE y NP
20/09/2013 5

Antecedentes Vía Parenteral
 En el siglo XVII se describió la inyección intravenosa como nuevo procedimiento para la
admininistración de fármacos. Las primeras inyecciones de sustancias por esta vía, realizadas con
fines experimentales y no terapéuticos, se deben a Christopher Wren (1632-1723)
 La introducción de la inyección endovenosa en el hombre y su posterior aplicación a
la terapéutica se debe fundamentalmente a médicos alemanes como Johann Daniel Major (1634-
1693)
 En 1843, George Bernard logró introducir soluciones de azúcar en animales.
 En la última parte del siglo XIX y a lo largo del siglo XX cuando se desarrolló la terapia intravenosa
basada en nociones idóneas de microbiología y asepsia.
 En 1853, Alexander Wood sería el primero en utilizar la aguja hipodérmica en una técnica de
administración de drogas intravenosas.
 No obstante, quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel
Pravaz (1791-1855), quien diseñó una jeringa, precursora de las actuales.
 En 1870, Pierre Cyprien Ore describió el uso de hidrato de cloral intravenoso para
dar analgesia durante la cirugía, estableciendo de esta manera la técnica de administración de
drogas intravenosas.
20/09/2013 6

¿Cuando comenzó?
 La mayoría de los médicos en la década de 1950
eran conscientes de los efectos negativos del hambre
en la morbilidad, la mortalidad y los resultados, pero
sólo unos pocos entienden la necesidad de
proporcionar un adecuado soporte nutricional a los
pacientes desnutridos si los resultados clínicos
óptimos se lograrían.
 El dogma imperante en la década de 1960 fue que,
"La alimentación en su totalidad por la vena es
imposible, incluso si fuera posible, no sería práctico,.,
E incluso si fuera práctico, sería inalcanzable"
20/09/2013 7

Principales retos fueron de los 60
 Conseguir soluciones de nutricionales parenterales (simplemente no
existían)
 Concentrar componentes del sustrato de 5-6 veces superior a la
isotonicidad sin que precipiten no era algo fácil de hacer
 Demostrar la utilidad y seguridad de la cateterización venosa central a
largo plazo, esto no estaba bien visto por la mayoría de los médicos-
 Demostrar la eficacia y seguridad de la infusión a largo plazo de las
soluciones hipertónicas de nutrientes (en contra de las prácticas clínicas en
el momento),
 Mantener la asepsia y antisepsia durante la preparación y la entrega,
requería un cambio cultural importante
 Anticipar los problemas, evitar, los desequilibrios o desarreglos, trastornos
metabólico fue un reto monumental.
20/09/2013 8

Soluciones de Lípidos
 Helfrick & Abelson: Nutrición parenteral de una niña gravemente
desnutrida durante 5 días con una emulsión al 10% de aceite de oliva.
La niña creció y recuperó su estado. J Pediatrics 1944:25;400-3.
 Entre 1945 y 1960 los Dres. Frederick Stare y Robert Geyer, en la
Universidad de Harvard, diseñaron una emulsión a base de aceite de
semilla de algodón (Lipomul IV), que produjo reacciones adversas
graves e incluso muertes. Physiol Rev 1960;40:150-86.
 Jeejebhoy y colaboradores demostraron que la administración de este
producto era seguro y eficaz como fuente de energía, y no solo para
aportar ácidos grasos esenciales. Clin Invest 1975;57:125-36.
 1961: Arvid Wretlind: Disponible comercialmente, y bien tolerada por
los pacientes, una emulsión de aceite de soja. JPEN 1981;5:230-5.
20/09/2013 9

Soluciones de Aminoácidos,
Minerales y Vitaminas
 Mediados de los 70 primeras soluciones
con proteínas hidrolisadas
 en los 80 soluciones de Aminoácidos
 88 minerales y vitaminas para
incorporar a la alimentación
20/09/2013 10

Antecedentes en la Argentina
 En la década del 50, en el Hospital de Gastroenterología Dr.
Bonarino Udaondo (Buenos Aires), se desarrollaron las primeras
estrategias de Soporte Nutricional en enfermos desnutridos, con el
fin de brindar a estos pacientes un tratamiento clínico o quirúrgico
adecuado
 En 1973 se empezó a utilizar rutinariamente la Nutrición Parenteral
en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
 En 1980, el Dr. Rolando Rolandelli estableció la primera Unidad de
Asistencia Nutricional en el Hospital Aeronáutico Central (Buenos
Aires). Con la colaboración de la farmacéutica Ana María Troncoso y
un equipo de Nutricionistas y Enfermeras, aplicó las técnicas de
Nutrición Enteral y Parenteral, obteniendo excelentes resultados.
20/09/2013 11

VALORACIÓN NUTRICIONAL
(SEGUIMIENTO DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL
PACIENTE CRÍTICO MITOS-REALIDADES)
20/09/2013 12

Consideraciones
 No se suele pensar en el aspecto nutricional (foco en la patología de base)
 Los alimentos deben pasar por vías alternativas muy distintas al mecanismo
normal de alimentación.
 Los pacientes cuentan con distintos tipos de carencias dependiendo de la
problemática.
 Los requerimientos varían mucho de paciente a paciente.
 Los alimentos que damos son muy distintos a los alimentos normales.
 La forma en que los administramos, cronogramas y horarios son distintos a
los que el organismo esta acostumbrado ( esto influyen en la distribución
estímulos hormonales, pasos metabólicos).
 Es necesario tener una concepción fisiopatológica dinámica y no ser un
mero repositor de acuerdo a los déficit que hallamos en el laboratorio.
20/09/2013 13

Evaluación Nutricional
20/09/2013 14
 La desnutrición se evalúa con parámetros clínicos y de
laboratorio:
 a) Clínica: adelgazamiento evidente, anemia, evaluación nutricional en el
examen físico.
 b) Laboratorio: albuminemia (capacidad de regeneración de los tejidos),
transferrina, capacidad de respuesta inmunitaria.
 Esta evaluación debe realizarse siempre, para determinar
que no exista contraindicación de cirugía u otro tratamiento.
 Existen diversas causas de desnutrición en un paciente
quirúrgico:
 ingesta insuficiente o inadecuada, imposibilidad de alimentarse (afagia,
obstrucción intestinal),
 estados hipercatabólicos (sepsis, gran quemado),
 alteraciones en la absorción (intolerancias, déficits enzimáticos),
 aumento del consumo ( cuadros sépticos, neoplasia)

INDICACIONES DE SOPORTE
DE NUTRICION ENTERAL Y/
O PARENTERAL
20/09/2013 15

 Está indicado en :
 Incapacidad para alimentarse
 Demandas calóricas aumentadas
 Desnutrición (hipoalbuminemia)
 Alteración del tubo digestivo (fístulas, síndrome de intestino corto)
 El tipo de soporte a usar se determina en función a:
 a) Tiempo durante el que deberá mantenerse
 b) La cantidad de aporte que el paciente requiere
 c) Las condiciones del tubo digestivo
 d) La posibilidad de una cirugía de tracto digestivo superior
Indicaciones
20/09/2013 16

Indicaciones
 Desnutrición
 > 10% de reducción de peso
 < 75 % del peso ideal o habitual
 Prealbúmina <10 mg/dl o transferrina <
100 mg/dl
 Ingesta inadecuada oral inadecuada >
de 7 días
 Tiempo de Ayuno > a 7 días
20/09/2013 17

2120/09/2013
Algorritmo
de Decisiones

Modified and adapted from Gorman RC, Morris JB: Minimally invasive access to the gastrointestinal tract. In Rombeau JL,
Rolandelli RH, editors: Clinical nutrition: enteral and tube feeding, p 174, Philadelphia, 1997, WB Saunders; and Ali A et al:
Nutritional support services, Nutritional Support Algorithms, 8(7):13, July 1998.
Algorritmo
de Decisiones

REQUERIMIENTOS Y
CÁLCULO DEL APORTE DE
NUTRIENTES DEL PACIENTE
CRÍTICO
20/09/2013 23

Referencia: Recomendaciones ( glucosa-grasas-proteinas )de la OMS para un individuo sano
60:30:10
+/-
Requerimientos
20/09/2013 24

Requerimientos
20/09/2013 25
 Los requerimientos calóricos basales:
 Hombre = 665 + 13,8 (peso) + 5,0 + 6,8 (edad)
 Mujer = 665 + 9,6 (peso) + 1,9 (talla) - 4,7 (edad)
 30-35 KCal/kg/día basado en peso ideal
 Se modifican en stress; deben multiplicarse por factores de
injuria y factores de actividad, para obtener los
requerimientos energéticos totales.
 Paciente post quirúrgico simple 10-15%.
 Paciente febril, 5,8 por cada grado de fiebre
 Politraumatizado, del 25%
 Sepsis severa, del 50%
 Peritonitis grave, entre 20-40%
 Gran quemado, 100% o un 200% ( asociado a un aumento importante del
requerimiento diario de proteínas, que es de 0,8grs/kg/día.).

 El aporte calórico se realiza con:
 Las emulsiones lipídicas aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ml de
emulsión al 10%, por el contenido de glicerol como
solvente y fosfolípidos como emulsionante).
 Las proteínas se dan como soluciones aminoacídicas que
contienen todos los aminoácidos esenciales y no
esenciales. 4 Kcal/g
 Soluciones glucosadas C6H12O6.
 aportan 3.4 Cal/g cuando la glucosa de la solución es dihidra
C6H12O6.2H2O
 3.6 Cal/g si la glucosa de la solución es monohidra
C6H12O6.H2O
 4 Cal/g cuando la glucosa de la solución es anhidra. C6H12O6
20/09/2013 26
Aporte Calórico
La diferencia de aporte de calorías de la glucosa es por una relación estequiométrica, al ingresar
agua, se pierde glucosa en la misma proporción, y como el agua no aporta calorías, cuanto más
hidratada está, más glucosa se pierde, y de ahí, que la anhidra aporte más calorías que la dihidra.

Hidratos de Carbono
Todas las células del cuerpo humano
tienen la capacidad de oxidar la glucosa.
En algunos tejidos la glucosa es de
particular importancia.
El cerebro la utiliza como fuente
energética y esta función no puede ser
sustituida por otro carbohidratos o por
lípidos.
20/09/2013 27

Lípidos
Aportan un alto contenido
calórico en un escaso volumen,
no irritan la pared vascular,
aportan ácidos grasos esenciales,
son vehículo de vitaminas
liposolubles.
20/09/2013 28

Aminoácidos
El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminoácidos y no está resuelto
aún el problema del patrón ideal. Existen unas recomendaciones mínimas en
lo referente a calidad y proporción, que están basadas en los criterios de la
OMS/FAO y la consideración de las proteínas del huevo como patrón.
Requerimiento 0.8gr de proteínas por kg de peso corporal por día.
Lo ideal es calcular los requerimientos a través de balance nitrogenado
midiendo la excreción nitrógeno ureico en orina de 24 horas (si es posible
conseguir una recolección confiable). La fórmula utilizada para el
cálculo de requerimientos es:
(Nitrógeno ureico urinario 24 h + factor de corrección) * 6.25 = proteínas/día.
20/09/2013 29

20/09/2013 30
Gluconeogénesis
Para evitar la
Gluconeogénesis el aporte
de glúcidos debe ser
50-60% de las calorías
totales.
Por ejemplo si hacemos una
dieta de 2000 calorías/día un
poco más de la mitad de la
energía debería proceder de los
glúcidos.

20/09/2013 32
La glucogénesis fue descrita por el Dr.
Federico Leloir. Es el proceso de
incorporación de unidades de glucosa,
específicamente de UDP-glucosa para
formar Glucógeno. Por esto le dieron el
premio Nobel.

Electrolitos
 Las necesidades de electrolitos dependen de las pérdidas y de los niveles
plasmáticos así como de los déficits que pudieran existir previamente.
 Sodio: Se debe aportar de acuerdo a los valores plasmáticos. Normalmente se
utiliza el cloruro de sodio. Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia
debe utilizarse acetato de sodio. Es importante recordar que las correcciones
muy rápidas de hiponatremias pueden conducir a problemas neurológicos.
 Potasio: Por ser éste un ion preponderantemente intracelular, sus niveles
plasmáticos no representan fielmente su depósito corporal total. Sólo podremos
estimar éste deposito contando con niveles plasmáticos y medición del estado
ácido base. El paciente desnutrido generalmente está depletado de potasio y
durante los primeros días de alimentación, sus requerimientos serán altos. Un
aporte juicioso de 60 a 100 mmol/día es recomendable.
20/09/2013 34

Electrolitos
 Fosfato: Este es otro ion principalmente intracelular y es importante en todos los procesos
de trasferencia de energía. Durante las primeras etapas de realimentación sus niveles caen
rápidamente como consecuencia de los procesos de anabolismo. Por el contrario en la
insuficiencia renal se acumula fosfato y se debe restringir el aporte exógeno. Se da como
fosfato monopotásico al 15%. Un aporte diario de 12 a 16 mmoles es recomendable, de
acuerdo a las condiciones del paciente.
 Calcio: El aporte diario de este ion debe ser entre 5 y 10 mmoles, de acuerdo al nivel
plasmático. Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en la solución de
alimentación parenteral puede causar la precipitación de sales de fosfato de calcio. Para
evitar esta precipitación debe usarse gluconato de calcio y mantener en la mezcla una
relación molar calcio/fosfato de 1:2.
 Magnesio: El aporte de 8 a 20 mmoles/día es recomendable. Los pacientes con falla renal
acumulan magnesio. Por el contrario las pérdidas digestivas aumentadas por diarrea o
fístulas aumentan los requerimientos de este electrólito. Se utiliza generalmente sulfato de
magnesio.
20/09/2013 35

Otros aportes importantes
 Agua: Se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de
la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de
peso y día.
 Vitaminas: En el mercado existen preparados
estandarizados
 LA VITAMINA K, ES LA ÚNICA QUE NO SE APORTA
EN ESTOS PREPARADOS Y DEBE SUPLEMENTARSE
SEGÚN NECESIDADES INDIVIDUALES, EN FUNCIÓN
DEL TIEMPO DE PROTOMBINA
20/09/2013 36

NUTRICION ENTERAL
NE
20/09/2013 37

Agenda de NE
 Concepto
 Vías
 Sondas
 Clasificación
 Yeyunostomía
 Constatación
 Inicio de la NE
20/09/2013 38
 Tipos de NE
 Complicaciones
 Cuidados
 Seguimiento

Concepto NE
Nutrición enteral es una técnica de
soporte nutricional mediante la cual se
aportan sustancias nutritivas
directamente al aparato digestivo, por
medio de sondas implantadas por vía
nasal o enterostómica.
20/09/2013 39

 1. Sondas:
 Nasogástrica: está, en general, proscrita. Puede usarse, por algún tiempo,
en pacientes con problemas neurológicos sin alteración del tubo digestivo.
Se aporta volumen sin conocer el grado de vaciamiento, por lo que
favorece el reflujo; además, las alteraciones neurológicas pueden llevar a
neumonía por aspiración.
 Nasoyeyunal: existen distintos tipos. son más caras, pero más duraderas y
mejor toleradas. Se indica su uso en casos en que no debe utilizarse el
estómago (esofagectomía o gastrectomía, en que el uso de estómago
impediría la correcta formación de la anastomosis reconstitutiva de
tránsito).
 2. Ostomías: se mantienen por semanas, meses o incluso años.
 Gastrostomía: tiene gran capacitancia, permite utilizar mezclas y
preparados de alimento.
 Yeyunostomía: obliga a que el aporte sea inicialmente menos
concentrado, con intolerancia a volúmenes muy grandes (diarrea, cólico),
semejante a lo que ocurre con la sonda nasoyeyunal
Vías de Administración de NE
20/09/2013 40

Vías de administración NE
20/09/2013 41
 Por orificios naturales
 Por orificios artificiales
Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior, generalmente
hacia la pared abdominal (gastrostomía / yeyunonostomía)
SNG
SOG
STP
ostomías
Polivinilo
Poliuretano
silicona

42
Vías de Administración NE
20/09/2013

Localizaciones de la sonda NE
20/09/2013 43

Las sondas
Poliuretano y silicona.
 Biocompatibles y flexibles.
 No ocasionan reacciones
alérgicas.
 Escasa erosione de la mucosa.
 Diámetro oscila entre 2,7 mm y
los 6,0 mm.
4420/09/2013
Lastradas
 Portadoras de guías internas, en
ocasiones, que facilitan la colocación
 Orificios distales y/o laterales
 Doble luz

Clasificación de las dietas NE
20/09/2013 45
Se diferencian según su composición en 5 grupos de formulas enterales:
1. Estándar , poliméricos o completas, en las que los nutrientes se encuentran en su forma
macromolecular intacta (polisacáridos y oligosacáridos, proteínas intactas y triglicéridos de
cadena larga de aceites vegetales), el intestino delgado mantiene su capacidad digestiva y
absortiva.
2. Monomericas o predigeridas, proteínas e hidratos de carbono están parcialmente
hidrolizados y las grasas cono triglicéridos de cadena media, indicados cuando está
comprometida la capacidad anatómica o funcional del intestino delgado.
3. Especiales, poseen algunas características distintiva para adaptarse a las necesidades
nutricionales especiales del paciente dependiendo de su patología
4. Suplementos
5. Módulos nutricionales En los que falta algùn
nutriente por lo que no deben
utilizarse como dieta
completa.

Clasificación de dietas NE
20/09/2013 46
PREPARADOS ESPECIALES
 Con fibra
 Hepatopatia crònica
 Nefropatia crònica
 Enfermedad pulmonar obstructiva
crònica
 Hiperglucèmicas
 Obesidad
 Inmunomodulaciòn o estrès
hipermetabolico
SEGUN LA DENSIDAD
 Concentradas, 1,5-2
kcal/ml
 Habitual , 1 kcal/ml

Yeyunostomía
20/09/2013 47
La yeyunostomía con catéter esta
indicada en pacientes con mal nutrición
severa y ayuno prolongado que tengan
cualquiera de las siguientes condiciones:
 Operaciones mayores de esófago, estomago, duodeno,
páncreas o sistema hepatobiliar.
 Politraumatizados que requieran laparotomía y que van
a tener impedimento con la vía oral por: ventilador, TCE
severo.
 Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y que
van a recibir tratamientos con quimioterapia o
radioterapia.

Constatar siempre la
colocación con Rx
20/09/2013 48

Inicio de la NE
20/09/2013 49
Es importante empezar la administración de NE precozmente
(en las primeras 36 horas desde el ingreso del paciente).
La NE precoz produce los siguientes efectos positivos:
1. Disminución de la respuesta hipermetabólica.
2. Menor traslocación bacteriana.
3. Mejoría del metabolismo proteico.
4. Mejoría en la cicatrización de las heridas.
5. Prevención del íleo paralítico.
RÉGIMEN DE TOLERANCIA La NE debe iniciarse progresivamente
mediante un “régimen de tolerancia” el cual permite la adaptación del
sistema digestivo a la restauración del aporte de substratos por vía
enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este régimen
de tolerancia no debe durar más de 48 horas.

Tipos de Administración de NE
 Permanente o continua
 Intermitente o reglada
 Mixta o nocturna
20/09/2013 50
 Por gravedad
 Por bomba
 Volumétricas
 Peristálticas

Se tiene que incrementar de forma
progresiva, de forma que en dos tres
días se cubran todas las necesidades
nutricionales.
Métodos de administración NE
Antes de comenzar la
alimentación :
 Comprobación de la colocación
de la sonda.
 Cuantificación del residuo
gástrico.
 Incorporación del paciente 30-
45°.
 Calculo de la necesidad diaria.
 Elección del tipo de dieta.
 Técnica y velocidad de
infusión.
Formas:
 Intermitente:
 Más parecida a la nutrición habitual.
 Pacientes con tracto digestivo sano y
tiempo de vaciado gástrico normal.
 Con:
1. Jeringa (Ne domiciliaria)
2. Bomba
 Continua (18-24 horas) sin
interrupción:
 En caso de alteraciones en los
procesos de digestión o absorción
 Sonda colocada en duodeno o
yeyuno
 Disminuye la distensión gástrica y el
riesgo de aspiración
 Menor efecto termogenico, de
diarrea y facilita la absorción
20/09/2013 51

Complicaciones NE
 Infecciones
 BRONCOASPIRACIÓN
 PERITONITIS
 CONTAMINACIÓN DE LA DIETA
 OTITIS/SINUSITIS
 Mecánicas
 OBSTRUCCIÓN
 EROSIÓN
 DESPLAZAMIENTO
 ACODAMIENTO
20/09/2013 52
 Metabólicas
 DESHIDRATACIÓN
 HIPERNATREMIA
 HIPERHIDRATACIÓN
 HIPERGLUCEMIA
 HIPERCAPNIA
 Gastrointestinales
 DIARREA
 ESTREÑIMIENTO
 DISTENCIÓN
 VÓMITOS Y REGURGITACIÓN
 RESIDUO GI

Complicaciones NE
20/09/2013 53
 Gastrointestinales (más frecuentes 30-50% de los pacientes que la reciben):
1. Elevado residuo gástrico = volumen superior a 200 ml en cada valoración
del contenido gástrico.
 Suspender la nutrición durante 6 horas
 Indicada sonda transpilórica
2. Diarrea= emisión de 2000ml/d de heces y/o 5 deposiciones líquidas al día
 Reducir a la mitad el ritmo de perfusión
 Administración continua mejor tolerada
 Cambiar el tipo de formula
 Dieta con fibras
 Puede que sea necesario el paso a NP
3. Tensión abdominal
4. Vómitos
5. regurgitación

 Infecciosas
 Mecánicas
 Metabólicas
Guardan relación con el tipo de sonda y la posición
que ocupa. La más frecuente es la obstrucción de
la sonda, por medicación o características de la
dieta. También es frecuente el desplazamiento de
la sonda, la sinusitis, la lesión de la mucosa en
diferentes localizaciones. La fistula
traqueosofagica por necrosi por presión
representa la de mayor gravedad.
Corresponden predominantemente a desequilibrios
hidroeléctricos. Son frecuentes la hipocaliemia,
hiponatremia e hipofosfatemia.
Broncoapiracion: la más peligros, elevada
mortalidad 40-100%, comporta síndrome
destres respiratorio (SDRA) que puede
complicarse por una sobre infección.
Complicaciones NE
20/09/2013 54

Cuidados de la NE
1. Mantener la cabecera de la cama incorporada 30º-40º
2. Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a
conectar cuando se vuelva a incorporar la cabecera.
3. Comprobar después de la movilización de la SNG, que se aloja
en cavidad gástrica mediante: auscultación, aspiración de
contenido , y medición del pH en caso de duda.
4. Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay
alimento
5. Anotar número de días que lleva puesta la SNG, cambiándola
periódicamente.
6. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable después de la
administración de medicación.
20/09/2013 56

Seguimiento de la NE
 Conocer el balance Hídrico.
 Conocer el balance nitrogenado/iónico
 Conocer el peso
 Detectar signos de desnutrición
 Detectar signos de deshidratación e
hiperhidratación.
 Corroborar la formula y las indicaciones
nutricionales.
 RX.
20/09/2013 57

NUTRICION PARENTERAL TOTAL
NPT - TPN
20/09/2013 58

Agenta NPT
 Concepto
 Tipos
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Cuidados
 Complicaciones
20/09/2013 59
 Vías y Modelos de
infusión
 Preparaciones
disponibles
 Complicaciones
 Controles
 Cuidados de Enfermería

Concepto NPT
La Alimentación Parenteral constituye una forma de
tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener
el estado nutricional, a través de la administración de
todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto
gastrointestinal.
La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del
individuo y al estado metabólico por lo que se debe tener
previamente un perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos
y balance hídrico .
En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede
aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/día).
20/09/2013 60

Tipos de NPT
 Nutrición parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos
los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa.
Generalmente se emplea la vía central. Debe contener
proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos,
vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad,
calidad y proporción similar a los dados por la vía
gastrointestinal.
 Nutrición parenteral parcial: Terapia en la cual algunos
nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa.
Pueden usarse la vía central o la periférica.
20/09/2013 61

Indicaciones de la NPT
 Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto
gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino
delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis
por radiación, diarrea severa o vómito intratable).
 Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con
radiación o trasplante de médula ósea.
 Pancreatitis aguda grave.
 Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no
funcionante.
 Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo
intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.
20/09/2013 62

Indicaciones de la NPT
 Cirugía mayor.
 Estrés moderado.
 Fístulas enterocutáneas.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Hiperémesis gravídica.
 Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o
tratamientos médicos intensivos.
 Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.
 Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones
inflamatorias.
20/09/2013 63

Contraindicaciones de la NPT
 Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo
intestino podrá ser utilizado en menos de siete días.
 Postoperatorio inmediato o posterior a un período
de estrés.
 En pacientes terminales no debe usarse
 En pacientes con alteraciones metabólicas severas,
sepsis incontroladas y alteraciones hemodinámicas
severas es preferible estabilizar al paciente y luego
comenzar con la alimentación
20/09/2013 64

Cuidados de la NPT
 No mida P.V.C. por ésta misma vía.
 No añadir aditivos fuera de la farmacia.
 Las mezclas deben ser administradas dentro de 24 horas de su preparación.
 Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que no se esté administrando.
 Retírela del refrigerador 15 minutos antes de la infusión.
 Nunca extraer muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de fármacos u
otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral.
 Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la
temperatura y comunicarlo inmediatamente.
 Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo
cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico.
 En caso de terminar la N.P.T. poner Dextrosa al 10% al mismo ritmo de infusión para
evitar la hipoglucemia.
20/09/2013 65

• Medidas de bioseguridad.
• Explique al paciente el procedimiento.
• Utilice técnica aséptica estricta.
 Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas
posteriores a su preparación. Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que
no se esté administrando, Retírela del refrigerador 15 minutos antes de
la infusión.
20/09/2013 66
Cuidados de la NPT
• No extraiga muestras de sangre para
exámenes de laboratorio, infusión de
fármacos u otras soluciones por la vía del
catéter que se administra nutrición
parenteral.

Complicaciones de la NPT
 Mecánicas
 Perforación de estructuras como pericardio o la pleura por el catéter.
 Realizar el control radiológico del catéter.
 Infecciosas relacionadas con el Acceso venoso central
 Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.
 Origen infección: Mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena
 CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos.
 Gérmenes: Staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
 Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la vía ya que la alta concentración
de glucosa en la solución, añadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo
de infección.
20/09/2013 67

Periférica:
 Vena pequeña,
hacia el corazón
mediante un cateter
llamado cavafix o
Drums usualmente
de antebrazo.
< 800 mOsm/l
Vía de Administración NPT
20/09/2013 68

Vía de Administración NPT
20/09/2013 69

Preparaciones disponibles para NPT
• Aminoácido al 3.5 ,8 y 10%
• Glucosa al 5,10.20. 30 y 50%
• Lípidos al 10,20%
• Soluciones de electrolitos:
• Cloruro de sodio
• Sulfato e magnesio
• Fosfato monopotasico
• Gluconato de calcio
• Multivitaminicas.
20/09/2013 70

Preparaciones Especiales para NPT
 En muchas circunstancias clínicas es necesario variar la
composición química de las soluciones estándares.
 Es importante tener en cuenta sobre todo en los electrolitos que
estos vienen asociados a otras moléculas
 Por ejemplo la hipercloremia requiere cambiar el ClNa o ClK por
Acetato de Sodio o Acetato de Potasio
 Muy pocos centros médicos cuentan en la Argentina con
departamentos de soluciones parenterales con Área de Mezclas
Intravenosas como el Hospital de Niños "Dr. Ricardo
Gutiérrez" que dirige la Farm. Bioq. Mariela Suarez en donde se
prepara las bolsas parenterales a la medida de los requerimientos
de cada caso clínico
20/09/2013 71

20/09/2013 72
XVI Congreso Argentino de Soporte
Nutricional y Metabolismo
Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral

Aporte de Electrolitos NPT
20/09/2013 73

Aporte de Minerales NPT
20/09/2013 74

Aporte de vitaminas NPT
20/09/2013 75

Cálculo de la osmolaridad de una
solución de nutrición parenteral
1. Multiplicando los gr de dextrosa por litro por
5. Ex: 50 g dextr x 5 = 250 mOsm/L
2. Multiplicando los gr de proteinas por litro por
10. Ex: 30 g protein x 10 = 300 mOsm/L
3. Las Grasas son isotónicas y no contribuyen a
aumentar la osmolaridad.
4. Los electrolitos también añaden osmolaridad.
Total = 250 + 300 = 500 mOsm/L
20/09/2013 76

Controles de la NPT
1.CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI
2.BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS:
Diuresis.
Pérdidas por sonda nasogástrica.
Pérdidas extraordinarias.
3.ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE:
Edemas.
Sed.
Deshidratación.
Sobrecarga de líquidos.
4. CONTROL DE GLUCEMIA:
Al principio se controlará la glucemia c/ 4 horas.
Si la glucemia es positiva se debe controlar la glicemia cada 2 horas.
20/09/2013 77

Administración de la NPT
 Comenzar lentamente
(1 L primer día; 2 L segundo día)
 Finalizar lentamente
(reducir a la mitad cada 1 a 2 hrs
y hacer el switch con dextrosa 10 % IV)
 Administrar en forma cíclica cada 12 a
18 hrs por día.
20/09/2013 78

Cuidados de Enfermería NPT
• Educación del paciente, mantenimiento de las
condiciones de asepsia, seguridad y en el bienestar del
mismo.
• Realizar curaciones en la zona de inserción cada 24- 48
horas o antes si es necesario con soluciones
antisépticas y cubrirlas con apósito estéril o según
protocolo de la institución.
• Toma de laboratorios clínicos según orden médica.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Administración de heparina 100 U/ml según protocolo
20/09/2013 79

Sitio actualizado de consulta
 Clínica Práctica Basada en la Evidencia Soporte Nutricional para
pacientes Críticos www.criticalcarenutrition.com Dr Daren K Heyland
MD Queen´s University,Kingston,ON,Canada
20/09/2013 80

Referencias Bibliográficas
 http://www.caringinfo.org/files/public/brochures/ArtificialNutritionAndHydration.pdf
 http://www.nutricionclinica.sld.cu/EducacionContinuada/CursoParaPediatras/L%EDpidosEnNPT.pdf
 http://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa
 http://www.aibarra.org/Guias/4-10.htm
 http://www.aanep.org.ar/historia.php
 http://www.aanep.org.ar/historia.php
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20150597
 http://www.aibarra.org/Guias/4-11.htm
 http://www.acu.edu.au/__data/assets/pdf_file/0017/53450/Ersek_article.pdf
 http://www.drscope.com/privados/pac/generales/desequilibrio/potasio.htm
 http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/art_nutrit.pdf
 http://www.nhs.uk/ipgmedia/national/Macmillan%20Cancer%20Support/Assets/Nutritionalsupport(artificialfeeding)(CB7pages).pdf
 http://www.youtube.com/watch?v=lZ84UsH67G4
 http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/PIF_Bottle_en.pdf
 http://www.nal.usda.gov/wicworks/Topics/FG/Chapter4_InfantFormulaFeeding.pdf
 http://www.basesmedicina.cl/nutricion/605_alim_parenteral/65_alim_parenteral.pdf
 http://dc371.4shared.com/doc/j1V5inFj/preview.html
 http://www.youtube.com/watch?v=hax8MZbVw1A
 http://www.hospitalitaliano.org.ar/infomed/index.php?contenido=ateneos.php
 Martindale, Guía completa de consulta farmacoterapéutica, 1ª ed. (2003).
 “Conceptos bàsicos de la nutriciòn enteral y parenteral. Otros abordajes terapeuticos de la malnutriciòn” A. Mesejo Arimendi, N.Crbonell
Monleòn y O. Castro Gallego
 ASPEN 2006; Edición en Español American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
 Formulas y cálculos médicos http://medcalc3000.com
20/09/2013 81

Gracias por su atención
Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
Email hmandirola@biocom.com
20/09/2013 82
光顧 guāng gù

Nutricion Enteral y Parenteral

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (6)

Similar a Nutricion Enteral y Parenteral

Similar a Nutricion Enteral y Parenteral (20)

Último

Último (20)

Nutricion Enteral y Parenteral