Charla realizada en febrero de 2012 en la sesión clínica del servicio de Medicina Preventiva (Hospital Sant Joan).

1. El incentivo, los profesionales
y la mejora de la calidad

2. Hay 3 características básicas que definen la
actividad hospitalaria y que la diferencian de
cualquier otro tipo de empresa: su naturaleza
impredecible, el carácter profesional de su
sistema productivo y su orientación al servicio.
Variabilidad Libertad de ejecución
Tareas ambiguas Preocuparse de los detalles
de la tarea

4. •Estado de salud similar en
los territorios analizados.
•Los pacientes de los
estados con mayor gasto
recibieron un 60% más de
cuidados.

5. ¿Qué marca la diferencia en los
buenos hospitales?

7. La actividad sanitaria debería buscar la reducción
de la brecha entre lo que se consigue con unos y
recursos y tecnología dados y lo que se podría
conseguir con ellos.
¿Qué parte de la actual atención sanitaria
apenas afecta a los resultados de salud?

8. Para que los profesionales tomen las
decisiones más coste-efectivas es
necesario contar con:
Información Incentivos
•Transparencia
•Guías
•Evaluación de intervenciones

10. Robinson, JC. Theory and practice in the design of the phycisian payment
incentives. Milbank Q. 2001; 79:149-77.
“Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos.
Algunos son buenos y otros malos. Los 3 peores son:
El salario La capitación Pago por acto
 Socava la  Premia la denegación  Premia la provisión de
productividad. de servicios adecuados. servicios inadecuados.
 Fomenta las  Menosprecio a los  Sobredosificación
vacaciones en el trabajo. crónicos. fraudulenta de visitas y
 Conduce a una  Práctica médica que procedimientos.
mentalidad burocrática excluye a pacientes que  Fomenta el
en la que cada requieren más tiempo. coleguismo de las
procedimiento se derivaciones entre
convierte en un especialistas.
problema

11. Tipos de incentivos
Incentivos institucionales: las reglas del juego.
Incluye leyes, protocolos, etc.
Incentivos organizativos. Comparaciones
internas, motivación basada en la organización
del trabajo, etc.
Incentivos individuales. Buscan un cambio
positivo en el comportamiento. Incluyen
educación, gestión de la calidad y estímulos
financieros.

12. No podemos olvidar el papel de la motivación intrínseca
y la satisfacción por el trabajo bien hecho
(profesionalismo). Estos elementos motivadores son
esenciales, los incentivos financieros deben reforzarlos.

13. ¿Caballeros, rufianes o títeres?

14. Bueno, entonces, me dije, ¿de qué
sirve aprender a hacer bien las
cosas cuando tienes problemas si
las haces bien y ningún problema
si las haces mal y el resultado es
siempre el mismo?
Mark Twain: Las aventuras de Huckleberry Finn
Los incentivos buscan hacer
individualmente atractivo lo
socialmente conveniente.
Vicente Ortún

15. Nuevos modelos de retribución mixta:
el pago por calidad o por objetivos
(pay for performance P4P)

16. 80 médicos (1%) obtuvieron el máximo (1000 puntos)
y 1208 médicos alcanzaron al menos un 90% de la
puntuación máxima total.

17. Máximo 1000 puntos
Alcanza el 20% de la retribución total

18. Para dos de las tres condiciones crónicas estudiadas el P4P
mejoraba los indicadores de calidad a corto plazo, pero una
vez alcanzados los objetivos propuestos, la mejora no se
mantenía.
En dos condiciones en que no se introdujeron incentivos por
el contrario, la calidad de la atención empeoraba
significativamente

20. Código de Hammurabi (1700 A.C.)
Establecimiento del pago por resultado:
 Entre 2 y 10 monedas de plata por
intervención ocular exitosa.
 Si el cirujano fracasa: amputación de la
mano.

21. Hay que investigar más y evaluar
las experiencias actuales.

22. ¿Incentivos individuales o
de grupo?
 Individuales: más
potentes, pero con mayor
error estadístico.
 Grupo: distribuyen el
riesgo y fomentan el
control por pares, pero son
más débiles. Fomentan el
trabajo coordinado.

23. ¿Cuánto dinero es necesario?
¿Cuánto nos jugamos?
¿Estamos preparados?

24. ¿Y la medición?
No todos los cuidados tienen una base clara de
evidencia.
Incertidumbre en la definición de los límites de la
enfermedad.
Diferencia en la gravedad de los pacientes atendidos.
Se desconoce que es lo óptimo.
No se puede desmoralizar al mejor ni desincentivar la
mejoría del peor.
El ajuste por gravedad ¿es necesario?

27. La tiranía del objetivo
¿Se hace una selección de datos que maximizan el
pago? ¿Se excluyen pacientes que no van a cumplir?
Incluso hay una sospecha de la relación entre P4P y
descenso de la enfermedad coronaria.

28.  En España nos hemos centrado más en el aspecto
económico que en el de la calidad.
 La mayor parte de las iniciativas persigue incrementar
la utilización de tratamientos efectivos o medidas
preventivas pero no se busca reducir la sobreutilización.
 Efecto lupa: se miden actividades sencillas de medir.
Puede provocar una sobrededicación a esos servicios.
 Objetivos coordinados. Incentivar que el médico de
AP no haga y que el especialista haga más, es
contradictorio.
 No olvidemos que: “dime como me mides y te diré
como me comporto”

29. ¿Es ético incentivar para que
se hagan bien las cosas?

30. Miguel Ángel Máñez
manyez@gmail.com
http://saludconcosas.blogspot.com