Postępowanie w nadciśnieniu powodowanym ciążą. Autor prezentacji: dr Maria Brzozowska.

1. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
W CIĄŻY
Dr n. med. Maria Brzozowska
Klinika Patologii Ciąży
I Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

2. POWIKŁANIA
MATKA
RZUCAWKA
WYLEW ŚRÓDCZASZKOWY
WYLEWY KRWI DO SIATKOWKI
ZESPÓŁ DIC
ZESPÓŁ HELLP
PORÓD OPERACYJNY
PŁÓD
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE
ŁOŻYSKA
OSTRE NIEDOTLENIENIE
WEWNĄTRZMACICZNE
PRZEWLEKŁE NIEDOTLENIENIE
WEWNĄTRZMACICZNE
HIPOTROFIA PŁODU
ZGON WEWNĄTRZMACICZNY
WCZEŚNIACTWO

3. KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO W CIĄŻY
(Wg. ACOG z 1972 r oraz modyfikacja wg. NHBPEP z 1990r)
• Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
• Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą w tym
preeclampsia/eclampsia
• Nadciśnienie tętnicze ciążowe
przemijające (jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan
przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo
normalizacji w ciągu 12 tygodni po
porodzie)
przewlekłe (jeżeli nie ustępuje po tym okresie)
• Preeclampsia / eclampsia nałożone na przewlekłe
nadciśnienie tętnicze lub chorobę nerek

4. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE PRZEWLEKŁE
• Nadciśnienie tętnicze samoistne ( ok..90%)
• Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne
( przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek,
wielotorbielowatość nerek, przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, kolagenozy)
• Nadciśnienie tętnicze innego pochodzenia
- choroby serca (koarktacja aorty, niedomykalność
zastawki aortalnej)
- przyczyny hormonalne ( pheochromocytoma, zespól
Cushinga, nadczynność tarczycy)

5. NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ
Zaburzenie ogólnoustrojowe charakterystyczne dla okresu
ciąży,upośledzające funkcje nerek, mózgu, wątroby
i układu krzepnięcia związane z upośledzeniem perfuzji
i funkcji łożyskaoraz uszkodzeniem śródbłonków naczyń,
występujące u ciężarnych po 20 tygodniu ciąży, klinicznie
objawiające się nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem
Brown M.A.:Clin Exp Pharmacol Physiol., 1995

6. STAN PRZEDRZUCAWKOWY - PREDYKCJA
• Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w II trymestrze ciąży
≥85-90mmHg
• Ocena przepływów naczyniowych w tt. macicznych
(pojawienie się zjawiska „notch” oraz wzrost indeksu RI
oraz PI)
• Oznaczanie stężenia fibronektyny (marker uszkodzenia
śródbłonka naczyniowego), α-lipoproteiny (nasilenie
„atherozy” naczyń), AT III (wykładnik zaburzeń
krzepnięcia)

7. PROFILAKTYKA
• Ograniczenie wysiłku fizycznego - zwolnienie z pracy,
częsty wypoczynek w pozycji leżącej
• ograniczenie wzrostu masy ciała - dieta ubogowęglanowa,
wysokobiałkowa
• całkowite powstrzymywanie się od spożycia alkoholu oraz
palenia papierosów
• suplementacja: wapniem, witaminą E, magnezem,
cynkiem, olejem z wiesiołka lub ryb
• małe dawki Aspiryny
• metyloksantyny (Diprophyllinum)

8. SUPLEMENTACJA WAPNIEM
MECHANIZM DZIAŁANIA
OBCIĄŻENIE WAPNIEM - WZROST STĘŻENIA WAPNIA
W SUROWICY
OBNIŻENIE SEKRECJI PARATHORMONU
ZMNIEJSZENIE STĘŻENIA WAPNIA
WEWNĄTRZKOMÓRKOWEGO MIN. W KOMÓRKACH MIĘŚNI
GŁADKICH NACZYŃ
ZMNIEJSZENIE ODPOWIEDZI NACZYŃ NA BODŹCE
PRESYJNE
OBNIŻENIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

9. Suplementacja wapniem
(dawka 1500-2000mg/d)
Przeprowadzono 7 randomizowanych badań, zarówno w
grupie niskiego ryzyka jak i w grupie wysokiego ryzyka
(dodatni test obrotowy lub zwiększona wrażliwość na
wlew angiotensyny II).
Suplementacja wapniem zmniejsza całkowitą częstość
występowania nadciśnienia w ciąży, z zaznaczoną
tendencją do redukcji odsetka preeklampsji.

10. OCTAN α-TOKOFEROLU (WITAMINA E)
- najsilniej działający antyutleniacz w organizmie,
przerywający kaskadowy proces peroksydacji lipidów,
poprzez „zmiatanie” wtórnych wolnych rodników
tlenowych
- stabilizuje struktury błon biologicznych, ograniczając
miejsca działania reaktywnych form tlenu
- niedobór – odkładanie fibrynogenu i płytek krwi w
przestrzeniach międzykosmkowych – zawały i martwica
tkanki łożyskowej – wzrost oporu naczyniowego

11. SUPLEMENTACJA WITAMINĄ E
• W grupie kobiet ciężarnych z podwyższonym ryzykiem
wystąpienia preeclampsji zaobserwowano:
- znamiennie niższy odsetek występowania
preeclampsji w porównaniu z grupą przyjmującą placebo
• W grupie kobiet ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym
- obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
Champbell i wsp., Hypertens.,1999

12. KWAS ACETYLOSALICYLOWY
ASPIRYNA 100mg/dobę
Hamuje syntezę tromboksanu A poprzez blokowanie syntezy
prostaglandyn dzięki nieodwracalnej acetylacji i inaktywacji
cykloxygenazy płytkowej
odwrócenie niekorzystnego stosunku obniżenie stężenia
TXA2/PGI2 nadtlenków lipidów
Zmniejsza wrażliwość presyjną na angiotensynę II u ciężarnych
z wysokim ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego

13. Aspiryna
• Wykazano, że zastosowanie Aspiryny u ciężarnych z
grupy wysokiego ryzyka zmniejsza częstość występowania
nadciśnienia w ciąży, IUGR oraz porodu przedwczesnych
Hauth i wsp. Am J Obst Gynec 1996, Sibai i wsp. Am J Obst Gynec 1998
Pomimo obniżenia częstości preeklampsji, wyniki
położnicze nie różniły się !!!

14. METYLOKSANTYNY
DIPROPHYLLINUM - 3 x 200 mg/ dobę
DZIAŁANIE HYPOTENSYJNE
• rozkurczanie mięśniówki gładkiej
• niewielki efekt moczopędny

15. KRYTERIA ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO W CIĄŻY
• Przy nieznanych wartościach ciśnienia tętniczego
przed ciążą
RR > 130/80 mmHg w czasie dwóch pomiarów
w odstępie 4 godzin
• Przy znanych wartościach sprzed ciąży
- dla ciśnienia skurczowego > 30 mmHg
- dla ciśnienia rozkurczowego > 15 mmHg

16. NADZÓR NAD MATKA I PŁODEM W CIĄZACH
POWIKŁANYCH NADCIŚNIENIEM TETNICZYM
• NADZÓR NAD MATKĄ:
- Pomiar RR 3-4 x / dobę, pomiar masy ciała
- Wywiad w kierunku zagrażającej rzucawki (bóle głowy, zaburzenia widzenia,
bóle w nadbrzuszu
- Badania laboratoryjne: kw.moczowy, mocznik, kreatynina, stężenie białka,
Ht, Plt, utrata białka/dobę, próby wątrobowe(Ast, Alt, GGTP)
• NADZÓR NAD PŁODEM:
- Obserwacja ruchów płodu przez ciężarną
- 3-4x/dobę osłuchiwanie tętna płodu
- Codzienne NST z komputerowa analizą zapisu w ciążach >30 hbd
- USG z ocena biometrii płodu, przepływów naczyniowych, AFI
- RKZ krwi pępowinowej - kordocenteza

17. BEZWZGLĘDNE WSKAZANIA DO CIĘCIA
CESARSKIEGO
• przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu (hypotrofia,
nieprawidłowe wartości parametrów przepływów naczyniowych,
nieprawidłowe wartości RKZ)
• brak stabilizacji ciśnienia tętniczego
• retinopatia nadciśnieniowa

18. PORÓD DROGAMI NATURY
WARUNKI
• stabilne ciśnienie tętnicze - RR<140/90
• eutrofia płodu
• szyjka macicy „przygotowana” do porodu - >7 punktów w
skali Bishopa
• pełna gotowość sali operacyjnej

19. PORÓD DROGAMI NATURY
• ciągłe monitorowanie ciśnienia i tętna rodzącej
• ciągłe monitorowanie stanu płodu - kardiotokografia, pulsoksymetria
• skrócenie II okresu porodu przy wzroście RR
• znieczulenie ZOP kontrowersyjne- spadek obwodowego oporu
naczyniowego
• pogorszenie przepływu maciczno - łożyskowego

20. CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE
TĘTNICZE
POSTEPOWANIE
• Wcześniejsze rozwiązanie jeśli ciąża >34hbd oraz PROM i/lub
IUGR
• jeśli ciąża < 34 hbd: - według
doniesień retrospektywnych postępowanie zachowawcze
poprawia wyniki położnicze w przedziale ciążowym 27-34 hbd
-przeprowadzone dotychczas
3 badania randomizowane wykazały, że postępowanie
zachowawcze przed ukończeniem 34 hbd wydłuża czas trwania
ciąży, zwiększa masę urodzeniową noworodków, obniża
odsetek powikłań neonatologicznych

21. CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE TETNICZE –PROMOCJA
DOJRZEWANIA PŁUC
• Uważa się, że u płodów z ciąż powikłanych nadciśnieniem
tętniczym występuje akceleracja dojrzewania płuc
• W piśmiennictwie anglosaskim zaleca się stosowanie stymulacji
glikokortykoidami ze względu na brak objawów ubocznych
takiej terapii
• W naszym ośrodku podawanie glikokortykoidow uzależnione
jest zawsze od rodzaju stosowanego leczenia hypotensyjnego.
Wykazano, że tlenek azotu wpływa na proces adaptacji płuc do
życia pozamacicznego poprzez zmniejszanie wydzielania
śródbłonka w pęcherzykach płucnych, przez co zwiększa się ich
zdolność do rozprężania się po porodzie. Alternatywnie
stosujemy także Ambroxol – Mucosolvan (po 34 tygodniu
ciąży)

22. RZUCAWKA - ECLAMPSIA
• Zespół objawów stanu przedrzucawkowego:
RR >160/110 mierzone w odstępie 6 godzin, bez tendencji do
obniżania się
białkomocz > 5g/24 h
skąpomocz (<20-30ml/h lub <500ml/24h)
zaburzenia widzenia, bóle głowy, ból w nadbrzuszu
połączony z napadem drgawek toniczno - klonicznych
oraz utratą świadomości

23. RZUCAWKA
MECHANIZM POWSTAWANIA OBJAWÓW
• Nagły wzrost ciśnienia tętniczego
• zaburzenie mechanizmów regulacji hemodynamiki krążenia
mózgowego
• zwiększone przekrwienie bierne mózgu
• zwiększenie przepuszczalności błony podstawnej naczyń włosowatych
• obrzęk mózgu
• miejscowe lub uogólnione niedokrwienie mózgu
• objawy kliniczne:silny ból głowy, mdłości, wymioty, zaburzenia
widzenia i słuchu, zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka
• Zaburzenia przepływu nerkowego - białkomocz, skąpomocz,
bezmocz

24. RZUCAWKA
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
• Przerwanie napadu drgawek Diazepam 5-10mg i.v. - dawka
początkowa, następnie 10mg i.m. co 4 godziny MgSO4 6g w wolnym
wlewie (15-20 min), następnie w stałym wlewie 2g/godz
• Obniżenie ciśnienia tętniczego Nepresol 5mg i.v. we wlewie,
następnie stały wlew i.v. pod kontrolą ciśnienia tętniczego
• W trakcie napadu rzucawki oraz po ustąpieniu drgawek obowiązuje
bezwzględna kontrola stanu płodu
• W ok. 20% przypadków może wystąpić przedwczesne oddzielenie
łożyska, w ponad 65% niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu
• NATYCHMIASTOWE UKOŃCZENIE CIĄŻY DROGĄ CIĘCIA
CESARSKIEGO

25. ZESPÓŁ HELLP
• Występuje w 2-12% ciąż powikłanych nadciśnieniem tętniczym
• Umieralność okołoporodowa waha się od 7,7-60%
• Umieralność matek 0-24%
• Zwiększenie zachorowalności matek
- ostra niewydolność nerek
- obrzęk płuc
-wysięk w opłucnej
- pęknięcie wątroby

26. OBJAWY ZESPOŁU HELLP
• Złe samopoczucie (90%)
• bóle w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie (65%)
• nudności, wymioty (50%)
• niespecyficzne objawy grypopodobne
• objawy laboratoryjne:
• mikroangiopatyczna anemia hemolityczna
• bilirubina >1,2mg/dl
• wzrost wskaźników wątrobowych (AspAt >72 IU/l, LDH)
• trombocytopenia <30000/m3

27. ZESPÓŁ HELLP - POSTĘPOWANIE
• Zakończenie ciąży , najczęściej drogą cięcia cesarskiego jest
postępowaniem z wyboru
• Hospitalizacja w OIOM
• Leczenie objawowe:
• leczenie hypotensyjne
• osocze
• masa erytrocytarna
• koncentrat płytek krwi (<30000/mm3
)
• sterydy
• AT III

28. LEKI HYPOTENSYJNE STOSOWANE
U CIĘŻARNYCH
(RR rozkurczowe > 95mmHg)
• Metyldopa (Dopegyt)
• αβ-blokery (Labetalol)
• donory tlenku azotu (Arginina,Minitran, Nitraderm)
• blokery kanałów wapniowych (Nifedipina, Isoptin,
Amlozek)
• NA-blokery – Klonidyna ( Catapressan, Iporel)
• blokery receptorów serotoninowych S-2- Ketanseryna
MgSO4 – siarczan magnezu
• Hydrazynoftalazyny (Dihydralazyna, Nepresol)

29. DOPEGYT
• Blokuje dekarboksylazę DOPA oraz zmniejsza stężenie
amin katecholowych w ośrodkowym i obwodowym
układzie nerwowym
• zmniejsza obwodowy opór naczyniowy, przy
niezmienionym przepływie nerkowym
• zmniejsza aktywność reninową osocza

30. DOPEGYT
• Dzienna dawka doustna
250-2000mg/dobę
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
• senność
• ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego
• depresja
U około 30% kobiet metyldopa nie
normalizuje ciśnienia tętniczego

31. LABETALOL
• Blokuje zarówno receptory α- jak i β-adrenergiczne
• Obniża ciśnienie tętnicze poprzez zmniejszenie oporu
naczyniowego oraz nieznaczne zmniejszenie rzutu serca
• Nie ma niekorzystnego wpływu na płód
• Nie upośledza perfuzji łożyska
• Dawka doustna 100-400 mg w dwóch dawkach
podzielonych

32. DZIAŁANIE TLENKU AZOTU
NO CYKLAZA GUANYLOWA
GTP c GMP
ROZKURCZ KOMÓRKI MIĘŚNIOWEJ
NACZYNIA KRWIONOŚNE MIĘSIEŃ MACICY
POPRAWA PRZEPŁYWU
PRZEZ NACZYNIA MACICZNO-ŁOŻYSKOWE
OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO UTLENOWANIE PŁODU

33. ARGININA
eNOS
ARGININA NO + CYTRULINA
CYKL KREBSA
6 – 12 g ivi/ dobę

34. TRÓJAZOTAN GLICEROLU
POSTAĆ PRZEZSKÓRNA – PLASTRY
(NITRADERM) – 10 mg/dobę
ŁATWE PRZENIKANIE PRZEZ ŁOŻYSKO –
BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE ROZKURCZAJĄCE NA
NACZYNIA KOSMKÓW
DOBRA TOLERANCJA LEKU
BRAK UJEMNEGO DZIAŁANIA NA PŁÓD
OBNIŻENIE ŚREDNIEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
POPRAWA PRZEPŁYWU MACICZNO-ŁOZYSKOWEGO
Cacciatore B et al.. 1998; Joupilla P et al. 1997; Lees C. et al.1993;
David M et al.. 2000; Giles W et al.. 1992; Bogaert MG. 1987

35. BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH
(Nifedipina, Isoptin, Amlozek )
Leczenie wspomagające
• NIFEDIPINA
30-60mg/dobę podjęzykowo w trzech dawkach
podzielonych
• ISOPTIN
240mg doustnie 1-2x/dobę
• AMLOZEK
5-10 mg/dobę doustnie w jednej dawce

36. KLONIDYNA (Catapressan, Iporel)
• Hamuje uwalnianie NA z obwodowych i ośrodkowych
zakończeń nerwowych, co prowadzi do rozkurczu naczyń
krwionośnych i obniżenia ciśnienia tętniczego
• 0,075 – 0,3 mg/dobę doustnie w dwóch dawkach,
maksymalnie 1,2 mg/dobę.

37. BLOKERY RECEPTORÓW SEROTONINOWYCH S-
2 - KETANSERYNA
• Serotonina – odpowiedzialna za wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• W nadciśnieniu indukowanym ciążą:
- wzrost stężenia serotoniny łożyskowej, bo obniżenie stężenia MAO
- wzrost serotoniny płytkowej, bo agregacja płytek krwi i ich
uszkodzenie
- uszkodzenie śródbłonka naczyniowego – brak receptorow S-1
związanych ze śródbłonkiem; stymulacja receptorów S-2
zlokalizowanych na błonie mięśniowej naczyń krwionośnych – skurcz
naczyń krwionośnych

38. SIARCZAN MAGNEZU
• Efekt działania leku jest następstwem uwalniania prostacykliny z
komórek śródbłonka oraz bezpośredniego wpływu na adhezję płytek
• Brak badań randomizowanych dotyczących stosowania siarczanu
magnezu w nadciśnieniu tętniczym łagodnym i średniociężkim
• Stosowany wyłącznie w leczeniu kobiet z ciężkim stanem
przedrzucawkowym oraz w przypadku wystąpienia rzucawki
• Przeciwwskazany u kobiet z niewydolnością nerek
Schematy podawania:
I – powolna infuzja dożylna 4,0g/100 ml glukozy, następnie 4-10g co 4h.
II – 2-4g w ciągu 5 min., następnie ciągły wlew dożylny 1,0g/h

39. DIHYDRALAZYNA
Działa bezpośrednio na błonę mięśniową tętniczek,
rozszerzając je , co w efekcie obniża opór
obwodowy i ciśnienie tętnicze
OGRANICZENIA STOSOWANIA
• pobudza układ współczulny
• zwiększa aktywność reninową osocza
• zatrzymuje sód we krwi
• zwiększa objętość osocza

40. DIHYDRALAZYNA
OBJAWY UBOCZNE
• kołatania serca
• nasilenie czynności skurczowej mięśnia macicy
• bóle głowy
• zaczerwienienie skóry
• objawy immunologiczne
• Rozwój tachyfilaksji podczas przewlekłego stosowania

41. NEPRESOL
W ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego początkowo
Nepresol bolus 5mg i.v., następnie wlew kroplowy pod
stałą kontrolą ciśnienia tętniczego do uzyskania obniżenia
i stabilizacji ciśnienia tętniczego do wartości nie niższych
niż 140/90 mmHg