1. Interwencje pod kontrolę USG
w oddziale intensywnej terapii
Dr n. med. Piotr Nowakowski
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Szpital Czerniakowski, Warszawa
Diagnostyka obrazowa
Technika monitorowania
Procedury interwencyjne
pod kontrolą USG
USG w OIT
Procedury interwencyjne wykonywane
pod kontrolą USG
• Procedury OIT pod kontolą USG
• USRA – anestezja regionalna pod kontolą
ultrasonografii i techniki leczenia bólu
• Bipopsje cienkoigłowe pod kontolą USG
• Do-, okołostawowe wstrzyknięcia leków pod
kontolą USG
• Drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG
• Drenaż zbiorników płynu pod kontrolą USG
(torbiele, ropnie) w róznych okolicach ciała
• Szycie ścięgna Achillesa pod kontolą USG
• Cystostmia nadłonowa pod kontolą USG

2. • US-assisted: procedura wykonywana w
sposób tradycyjny, poprzedzona oceną
USG
• US-guided: procedura wykonywana pod
kontrolą USG w czasie rzeczywistym,
zwykle przy wykorzystaniu techniki
różniącej się od tradycyjnej.
Procedury interwencyjne
wykonywane pod kontrolą USG
Procedury OIT pod kontrolą USG
1. Kaniulacja żył centalnych
2. Kaniulacja tętnic
3. Nakłucie jamy opłucnowej
4. Tracheostomia przezskórna
Rekomendacje dotyczące wykorzystania USG
podczas kaniulacji żył centralnych
• 2001 USA: Agency for Healthcare Research and Quality:
– Real-time US guidance for CVC insertion improves catheter insertion success rates,
reduces the number attempts prior to successful placement, and reduces the number of
complications associated with catheter insertion.
• 2002 UK: National Institute for Clinical Excellence
– 1.1 Two-dimensional (2-D) imaging ultrasound guidance is recommended as the preferred
method for insertion of central venous catheters (CVCs) into the internal jugular vein (IJV) in
adults and children in elective situations.
– 1.2 The use of two-dimensional (2-D) imaging ultrasound guidance should be considered in
most clinical circumstances where CVC insertion is necessary either electively or in an
emergency situation.
– 1.3 It is recommended that all those involved in placing CVCs using two dimensional (2-D)
imaging ultrasound guidance should undertake appropriate training to achieve competence.
• 2011: Grupa robocza (SCCM, IDSA, SHEA, SIS, ACCP, ATS, ASCCA, APIC, INS, ONS,
ASPEN,SIR, AAP, PIDS, HICPAC, CDC)
– 7. Use US guidance to place central venous catheters (if this technology is available) to
reduce the number of cannulation attempts and mechanical complications. US guidance
should only be used by those fully trained in its technique. (1B)
• 2012: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury:
– 5.4.3: We recommend using ultrasound guidance for dialysis catheter insertion. (1A)

3. Kaniulacja żył centralnych pod
kontrolą ultrasonografii
Korzyści:
40 % - 59 %Liczba prób
43% - 78%Częstość powikłań
znamienneSkrócenie czasu procedury
14 % - 30 %Ryzyko niepowodzenia
6 x wzrost≥≥≥≥ 3
Znaczący wzrost≥≥≥≥ 2
Minimalne1
Ryzyko powikłańLiczba prób założenia
wkłucia:
Kaniulacja żył centralnych
Kaniulacja żył centalnych pod
kontrolą USG

4. Przypadek kliniczny.
Nie można wprowadzić prowadnicy głębiej niż
kilka centymetrów.
Kontrola powikłań
Kaniulacja tętnic pod kontrolą USG
• Druga pod względem częstości procedura
inwazyjna w OIT
• Wskazania: monitorowanie
hemodynamiczne, pobieranie próbek krwi
• Powikłania 1 – 5%, niewielkie wobec
powikłań CVC
• Główny problem: trudność w kaniulacji,
zwłaszcza przy powtarzanych zabiegach u
pacjentów leczonych długotrwale w OIT

5. Kaniulacja tętnic pod kontolą USG
Kaniulacja tętnic pod kontolą USG

6. Metoda szczególnie przydatna:
Pacjenci otyli
Obecność obrzęków
Niewielka średnica naczynia
Niskie ciśnienie tętnicze krwi
Słabo wyczuwalne tętno
Pacjenci we wstrząsie, podczas RKO
Kaniulacja tętnic pod kontrolą USG
Przypadek kliniczny
Wstrząs septyczny, kaniulacja t. udowej metodą „na ślepo”
w celu monitorowania hemodynamicznego z
zastosowaniem termodilucji przezpłucnej
Nakłucie jamy opłucnowej pod
kontrolą USG

7. British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline, 2010:
Pleural procedures within the critical care setting:
• Wykorzystanie ultrasonografii zmniejsza częstość
powikłań towarzyszących procedurom inwazyjnym w
obrębie jamy opłucnowej w warunkach oddziału
intensywnej terapii i zalecane jest rutynowe
stosowanie tej techniki. (C)
• Konieczne jest odbycie co najmniej podstawowego
szkolenia dla bezpiecznego posługiwania się
ultrasonografią w ocenie struktur klatki piersiowej.
Thorax 2010
• Zalecane jest wykonywanie wszystkich procedur interwencyjnych
pod kontrolą technik obrazowych
• Przy wykorzystaniu ultrasonografii dla wyboru miejsca nakłucia
jamy opłucnowej należy uwzględnić:
(1) Obecność odpowiednio grubej warstwy płynu (co najmniej
10 mm)
(2) Brak wsuwania się płuca przy wykonaniu maksymalnego
wdechu
(3) Minimalizację ryzyka nakłucia innych narządów, takich jak
serce, wątroba lub śledziona.
Thorax 2010
British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline, 2010:
Nakłucie jamy opłucnowej pod kontrolą
USG
• Ustalenie wskazań do nakłucia opłucnej

8. Nakłucie jamy opłucnowej pod kontrolą
USG
• Ustalenie wskazań do nakłucia opłucnej
• Wybór miejsca/poziomu nakłucia
Nakłucie jamy opłucnowej pod
kontrolą USG
• Wykonanie procedury pod kontrolą USG (w
czasie rzeczywistym)
Soldati et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013
Nakłucie jamy opłucnowej pod
kontrolą USG

9. Nakłucie jamy opłucnowej pod
kontrolą USG
„Post-procedural chest radiographs were not
used according to literature [14,15] and since in
ours and other groups experience chest
sonography is more sensitive than chest X ray in
detecting small pneumothoraces [11].”
Soldati et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013
Przezskórna tracheostomia pod kontrolą
USG
• Często wykonywana
procedura w OIT
• Bezpieczniejsza i
ekonomicznie
uzasadniona alternatywa
dla tracheostomi
tradycyjnej

10. Tracheostomia przezskórna,
zagrożenia
• Krwawienie z naczyń okołotchawiczych
• Niewłaściwa przestrzeń nakłucia
• Wprowadzenie okołotchwicze
Tracheostomia przezskórna,
zagrożenia
• Zaledwie w 45% przypadków prowadnica
wprowadzona jest do tchawicy na
zamierzonym poziomie
• W 30 % przypadków nakłucie powyżej
pierwszego pierścienia tchawicy
(Sustić et al. Intensive Care Med. 2000)
• Jedynie w 15% przypadków nakłucie w linii
pośrodkowej
(Dexter et al. Anesthesia 1995)
Przezskórna tracheostomia pod
kontrolą USG
1. Ultrasongraficzna ocena anatomii szyi
(naczynia, tarczyca)
2. Wybór poziomu nakłucia w oparciu o
badanie USG
3. Ocena odległości od skóry do
tchawicy
4. Ultrasonograficzna kontrola toru
wprowadzanej igły i prowadnicy

11. Przezskórna tracheostomia pod kontrolą USG
Anatomia LAX
Przezskórna tracheostomia pod kontrolą USG
Anatomia SAX
Przezskórna tracheostomia pod kontrolą USG
Anatomia SAX

12. Przezskórna tracheostomia pod kontrolą USG
Igła out-of-plane
Przezskórna tracheostomia pod kontrolą USG
Prowadnica
Podsumowanie:
USG w procedurach interwencyjnych w OIT
• Zmniejszenie inwazyjności i urazowości
wykonywanych procedur
• Szansa uniknięcia wielu powikłań
ALE również
• Niezbędne odpowiednie szkolenie
• Konieczność zmiany sposobu myślenia o
procedurach interwencyjnych OIT

13. Piśmiennictwo:
1. Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein catheterization. In: Making health care safer: a critical analysis of
patient safety practices. AHRQ Publication N0 01-EO58. Rockville, DM. Agency for Healthcare Research and Quality:
2001; 245-253.
2. National Institute for Clinical Excellence. NICE Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central
venous catheters. Technology Appraisal Guidance Number 49.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.pdf
3. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guidelines for
the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Clin Infect Dis. (2011)doi: 10.1093/cid/cir257
4. Vascular access for renal replacement therapy in AKI. Kidney International Supplements (2012) 2, 89–115
5. Ayoub C, Lavalle C, Denault A. Ultrasound guidance for internal jugular vein cannulation: Continuing Professional
Development. Can J Anesth; 2010; 57:500–514
6. Gayle JA, Kaye AD. Ultrasound-guided central vein cannulation. Current recommendations and guidelines.
Anesthesiology news, 2012, June, 1-6
7. Shiloh AL, Eisen LA. Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review. Intensive Care Med (2010) 36:214–
221
8. Berk D, Gurkan Y, Kus A et al. Ultrasound-guided radial arterial cannulation: long axis/in-plane versus short axis/out-of-
plane approaches? J Clin Monit Comput (2013) 27:319–324
9. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61eii76
10. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R et al. Ultrasound-guided pleural puncture in supine or recumbent lateral position
- feasibility study. Respiratory Medicine 2013, 8:18
11. Rajajee V, Fltcher JJ, Rochlen LR, Jacobs TL. Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a
feasibility study. Critical Care 2011, 15: R67
12. M. Kleine-Brueggeney M, Greif R, Ross S, Eichenberger U, Moriggl B, Arnold A and C. Luyet. Ultrasound-guided
percutaneous tracheal puncture: a computer-tomographic controlled study in cadavers. British Journal of Anaesthesia
2011; 106 (5): 738–42
13. Sustic A, Krstulovic B, Eskinja N, Zelic M, Ledic D, Turina D: Surgical tracheostomy versus percutaneous dilational
tracheostomy in patients with anterior cervical spine fixation: preliminary report. Spine 2002, 27:1942-1945.
14. Dexter TJ. A cadaver study appraising accuracy of blind placement of percutaneous tracheostomy. Anaesthesia 1995;
50(10):863-4.