1. Dariusz Maciejewski TEORIA I PRAKTYKA WENTYLACJI MECHANICZNEJ Kurs atestacyjny CMKP z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii Popowo- marzec 2001 r
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12. Przepływ podczas wentylacji. Przepływ warstwowy - prawo Poiseuille’a: Q= (P1-P2) x r 4 x 8d R= P1 - P2 V P=K L x V D 4 Dla przepływu wirowego (szybkość krytyczna): P=K L x V 2 D 5 V=szybkość przepływu D=średnica L=długość K= stała właściwości
20. Praca oddychania. V V P P WOB WOB Cdyn A B C E D WDECH = praca niesprężysta = ABCA WDECH = praca sprężysta = ACDEA WYDECH bierny =ACDEA > ACEA WOB= P V
21. Problem toksyczności tlenu jako oczywisty i znany zostanie pominięty ! Proponuję lekturę uzupełniającą ogólnie dostępnych podręczników.
39. ...przyszły rozwój technologii wentylacji mechanicznej powinien być skierowany na realizację „zamkniętej pętli” potrafiącej automatycznie przetwarzać zmiany fizjologii płuc na „sygnał wejścia” modyfikujący pracę respiratora... V.M.Ranieri 1997 r
51. Opór dróg oddechowych w praktyce klinicznej- kompensacja wysiłku wentylacji (ATC) Opór rurki intubacyjnej Opór dróg oddechowych zmiany obturacyjne „ Małe” płuca - niska podatność ATC PPS Pressure Support
52.
53. Praktyka stosowania ATC. ATC działa w każdym typie wentylacji. Rodzaj Rozmiar rurki Procent kompensacji Włącz ATC ! 1 2 3 4
72. Optymalny wzorzec oddechowy : ( Lung Protective Strategy) a: bezdech b: wolutrauma barotrauma c: auto- PEEP d: wentylacja VD 0 500 1'000 1'500 2'000 0 10 20 30 40 Częstość oddechu 1/min Vt w ml a b c d
73. Zasady działania ASV 3:1 ODDECH 1.Napęd pacjenta 2.Ustalenie wzorca oddechowego 3.Ustalenie Pinsp, częstości, I:E=> Wentylacja docelowa
74. Nieznany pacjent: ASV kalkulowane Ciśnienie p PEEP Przepływ V t t 1 : RC e , V t , f 2 : ... 3 : .... 4 : .... 5 : RCe, V t , f wywołuje 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
81. Podstawy kliniczne BIPAP P (cmH20) t(s) p2 p1 p1 p2 t1 t2 t1 t2 Wdech – w czasie t-1 z ciśnieniem p-1 Wydech- w czasie t-2 do ciśnienia p-2 Przez zmiany czterech parametrów oraz FiO 2 możemy prowadzić każdy z podstawowych sposobów wentylacji BIPAP-IPPV
82. Sterowanie wentylacją BIPAP 60 s Częstość wentylacji f = t1+ t2 Stosunek wdech wydech I:E = t1 : t2 Objętość oddechowa TV = (p1 – p2 ) x C MV = TV x f = (p1 + p2) x C x 60s t1 + t2
84. BIPAP jako SIMV p1 p2 p1 t1 t2 t1 * Poprzez wydłużenie fazy t2 zwiększa się aktywność oddechowa pacjenta wykonywana na założonym poziomie p2 (=CPAP). *Ilość zespołów p1- t1 stanowi o minimalnej obowiązkowej wentylacji minutowej t2>t1
85.
86.
87. BIPAP jako APRV p2 p1 p2 p1 p2 t2 t1 t2 t1 t2 *Wentylacja odbywa się na poziomie p2=CPAP *Okresowo dochodzi do obniżenia wartości p2 do p1 w czasie t1 równym jednemu lub kilku cyklom oddechowym
88. Zasady odzwyczajania (weaning) od wentylacji mechanicznej za pomocą BIPAP. Weaning BIPAP od IPPV do oddechu własnego odbywa się poprzez stopniowe wydłużanie czasu t-2 oraz obniżanie ciśnienia p-1 do wartości p-2 Podstawowym czynnikiem dostosowania tych parametrów wentylacji jest monitorowanie pracy oddychania i ocena jego kosztu tlenowego
106. Uszkodzenia mikrostrukturalne Normalna histologiczna struktura nie wentylowanego płuca wieprzowego To samo płuco wentylowane mechanicznie przez 42 h PIP 40 cm H2O FiO2 0,4 Widoczne m.in. : -pęknięcia śródbłonka, - błony szkliste, -infiltracja granulocytów, -proliferacja pneumocytów II , krwawienie do światła pęcherzyków pł., włóknienie wg Tsuno K. i in 91 r Pękniecia błony podstawnej pęche- rzyka płucnego (Muscedere JG i wsp. 94 r)
112. Uraz płuc z „rozciągnięcia” Dysfunkcja surfaktantu Reakcja komórkowa Chemotaksja Aktywacja Fagocytoza Produkcja i uwolnienie mediatorów Konsekwencje „rozciągnięcia” płuc Chiche JD 98 r baro-,volu-trauma strukturalne ultrastrukturalne Uszkodzenia O 2
113.
114. Zmienność pętli P-V. Wzrost oporu Spadek podatności Wspomaganie ciśnieniowe Zagrożenie VILI Własny oddech pacjenta Bez oddechu pacjenta Początek rozdęcia pęcherzyków
125. Współczesne kwalifikowane leczenie wentylacyjne ARDS, na tle ogólnie przyjętych zasad, musi podlegać indywidualizacji opartej na rozszerzonym monitoringu i wnikliwej analizie klinicznej
Inspiratory flow is auto regulated in accordance with the set V t and current lung compliance. Peak pressures are reduced by decelerating flow pattern Lung compliance changes are recognised and responded to. The set V t is always given at minimum pressure Spontaneous Breathing is possible (open valves) through the whole Insp. and Exp. phases.
In all volume controlled modes (CMV, SIMV, MMV) with minimum use of sedation and paralysis. Post operative where compliance and length of controlled ventilation is unpredictable. As strategy to reduce Peak + Mean airway pressures. Inverse ratio ventilation and regional compliance variation cases Combined with MMV and body weight setting provides smooth weaning transition post operative.
Peak and Mean airway pressures are reduced Less invasive, less mechanical Weaning is smooth and effortless Less sedation and muscle relaxants Spontaneous breathing contributes to better gas exchange and secretion clearance. Greater comfort and less stress for patients