1. PDF version of justpaste.it
Przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego i zasady opieki
kardiologicznej w okresie okołooperacyjnym u chorych poddawanych
operacjom niekardiochirurgicznym - główne przesłania dla praktyki
klinicznej z wytycznych ESC 2009
Sanne E. Hoeks PhD, Don Poldermans MD PhD
Data utworzenia: 16.08.2010
Ostatnia modyfikacja: 17.08.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/08
Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej i Polskiego Archiwum Medycyny We wnętrznej.
Sanne E. Hoeks PhD
Erasmus Medical Center, Rotterdam,
Holandia
Don Poldermans MD PhD
Erasmus Medical Center, Rotterdam,
Holandia
Od Redakcji: Prof. D. Poldermans jest pierwszym autorem przedstawianych wytycznych. Przy zaleceniach
podano w nawiasach ich siłę i wiarygodność danych, na których je oparto, zgodnie z klasyfikacją
przedstawioną poniżej.
Tłumaczył: lek. Łukasz Strzeszyński
Skróty: ACEI - inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, ESC - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, MET -
równoważnik metaboliczny, PMI - okołooperacyjny zawał serca
Od Redakcji: Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych wg ESC:
klasa (siła) zalecenia: I - dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone
postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie
powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.); II - dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub
skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne; IIa - dane naukowe
lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: raczej stosować - przyp. red.); IIb -
użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można
rozważyć stosowanie - przyp. red.); III - dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że
określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych
przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp.
red.)
stopień wiarygodności danych: A - dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz; B -

2. dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji; C - uzgodniona
opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów
Wprowadzenie
W Europie liczącej ogółem około 490 milionów mieszkańców przeprowadza się co roku, według przybliżonych
szacunków, 7 milionów dużych zabiegów chirurgicznych. Główną przyczyną powikłań okołooperacyjnych i
śmierci tych chorych są incydenty sercowe, takie jak zawał serca i zgon sercowy. Po dużej operacji częstość
zgonów sercowych wynosi 0,5-1,5%, a powikłań kardiologicznych niezakończonych zgonem - 2,0-3,5%.
Chociaż w minionych dziesięcioleciach częstość incydentów okołooperacyjnych się zmniejszyła dzięki rozwojowi
technik anestezjologicznych i chirurgicznych, to sercowo-naczyniowe powikłania okołooperacyjne wciąż
stanowią znaczący problem. Dlatego odpowiednia przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego i wdrożenie
właściwych metod zmniejszania tego ryzyka mają ogromne znaczenie w okresie okołooperacyjnym. Cennych
wskazówek dla codziennej praktyki lekarskiej dostarczają niedawno opublikowane wytyczne European Society
of Cardiology (ESC) okołooperacyjnej opieki kardiologicznej.[1] W tym przeglądzie przedstawiono
najważniejsze zalecenia dotyczące przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowego oraz okołooperacyjnej opieki
kardiologicznej u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym.
Ogólnie ryzyko powikłań okołooperacyjnych zależy od stanu chorego przed zabiegiem i współwystępujących
chorób oraz od rozległości, rodzaju i czasu trwania operacji. Podatni na powikłania sercowe są zwłaszcza
chorzy z udokumentowaną lub nieujawnioną chorobą wieńcową, poddawani operacjom związanym z
długotrwałymi zaburzeniami hemodynamicznymi i obciążeniem dla serca. Okołooperacyjny zawał serca
(perioperative myocardial infarction - PMI) jest jednym z najważniejszych predyktorów krótko- i długoterminowej
chorobowości i umieralności związanej z operacjami niekardiochirurgicznymi. Najczęściej występuje w ciągu
pierwszych 3 dni po operacji (ok. 5%). Niestety patomechanizm okołooperacyjnego zawału serca wciąż nie jest
dokładnie wyjaśniony, ale wydaje się, że jest taki sam jak w innych sytuacjach. Uważa się, że ważną przyczyną
ostrych okołooperacyjnych zespołów wieńcowych jest pęknięcie blaszki miażdżycowej prowadzące do
powstania zakrzepu i zamknięcia naczynia. Sama operacja stanowi znaczący czynnik stresowy zwiększający
ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej. W 2 badaniach retrospektywnych oceniono patomorfologię tętnic
wieńcowych w PMI zakończonym zgonem i stwierdzono, że połowa PMI jest związana z pęknięciem blaszki
miażdżycowej. Natomiast pozostałe przypadki są skutkiem długotrwałego niedostosowania podaży tlenu do
zapotrzebowania mięśnia sercowego wynikającego z tachykardii i zwiększonej kurczliwości mięśnia sercowego
u chorych z istotną chorobą wieńcową.
Algorytm postępowania
Etap 1
W pierwszej kolejności należy ocenić, jak pilna jest operacja. Jeśli trzeba ją wykonać niezwłocznie, chory
zostaje od razu przekazany w ręce chirurgów.
Etap 2: czynna choroba serca
Kolejnym etapem jest wykrycie czynnych chorób serca. Zalicza się do nich: niedawny (do 30 dni) zawał serca i
utrzymujące sie niedokrwienie, niestabilną dławicę piersiową, ostrą niewydolność serca, istotne zaburzenia
rytmu serca oraz objawowe wady zastawkowe. W przypadku aktywnej lub niestabilnej choroby serca pacjent
powinien być niezwłocznie skierowany do jej diagnostyki i leczenia przed operacją.
Etap 3: ryzyko związane z operacją
Zabiegi chirurgiczne można podzielić na związane z małym (<1%), pośrednim (1-5%) i dużym ryzykiem (>5%)
wystąpienia okołooperacyjnych niekorzystnych zdarzeń sercowych (zgonu sercowego i zawału serca) w ciągu
30 dni po operacji (tab. 1).
Tabela 1. Wielkość ryzyka związanego z operacjami
Ryzyko Rodzaj operacji

3. operacje sutka
zabiegi stomatologiczne
operacje endokrynologiczne
operacje okulistyczne
małe (<1%)
operacje ginekologiczne
operacje rekonstrukcyjne
małe operacje ortopedyczne (chirurgia kolana)
małe operacje urologiczne
operacje w obrębie jamy brzusznej
operacje tętnicy szyjnej
angioplastyka tętnic obwodowych
wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka
pośrednie
operacje w obrębie głowy i szyi
(1-5%)
duże operacje neurochirurgiczne i ortopedyczne (chirurgia
biodra i kręgosłupa)
przeszczepianie nerki, płuc lub wątroby
duże operacje urologiczne
operacje na aorcie i dużych naczyniach
duże (>5%)
obwodowe operacje naczyniowe
Chorzy poddawani operacjom naczyniowym są na ogół obciążeni większym ryzykiem sercowym niż chorzy
poddawani innym operacjom. Jeśli oszacowane ryzyko operacji jest małe, to zaleca się jej planowe
przeprowadzenie i przekazanie choremu zgodnych z wytycznymi zaleceń dotyczących stylu życia i leczenia
farmakologicznego, aby poprawić rokowanie długoterminowe.
Etap 4: wydolność czynnościowa
W nowych wytycznych zaleca się ocenę wydolności czynnościowej jako kluczowy etap w przedoperacyjnej
ocenie ryzyka sercowego. Wydolność czynnościową mierzy się w równoważnikach metabolicznych (MET). Mała
wydolność czynnościowa (=<4 MET) odpowiada niezdolności do wejścia po schodach na 2 piętro lub
przebiegnięcia krótkiego dystansu. Chorych z dobrą wydolnością czynnościową (MET >4) można operować w
trybie planowym, przy czym u tych z chorobą wieńcową lub z czynnikami ryzyka należy przed operacją wdrożyć
leczenie statyną i β-blokerem w małej, stopniowo dostosowywanej dawce. Chorzy z małą wydolnością
czynnościową są obciążeni zwiększonym ryzykiem incydentów pooperacyjnych.

4. Ryc. Algorytm oceny ryzyka i postępowania okołooperacyjnego u chorych poddawanych ope racjom
pozasercowym (na podstawie wytycznych ESC i ESA 2009)
U tych chorych w celu dalszej stratyfikacji ryzyka i ustalenia postępowania trzeba wziąć pod uwagę obecność i
liczbę czynników ryzyka sercowego oraz ryzyko związane z operacją. Na planową operację związaną z
pośrednim ryzykiem można ich skierować po wykonaniu EKG i wdrożeniu odpowiedniego leczenia
farmakologicznego (tzn. statyna, β-bloker w małej, stopniowo dostosowywanej dawce, a u chorych z
dysfunkcją skurczową lewej komory - inhibitor konwertazy angiotensyny [ACEI]). U chorych z małą wydolnością
czynnościową (<4 MET), u których planuje się operację związaną z dużym ryzykiem, kolejnym krokiem jest
identyfikacja sercowych czynników ryzyka.
Etap 5: kliniczne czynniki ryzyka sercowego

5. U chorych z umiarkowaną lub małą wydolnością czynnościową poddawanych operacjom związanym z dużym
ryzykiem należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka: przebyty zawał serca, dławica piersiowa,
cukrzyca, niewydolność nerek, przebyty napad przemijającego niedokrwienia mózgu lub inny incydent
naczyniowomózgowy oraz zastoinowa niewydolność serca (tab. 2). U chorych z nie więcej niż 2 klinicznymi
czynnikami ryzyka sercowego (pośrednie ryzyko sercowe) zaleca się wdrożenie przed operacją leczenia
β-blokerem w małej, stopniowo zwiększanej dawce, a u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory także
ACEI. W tej grupie pacjentów nie zaleca się wykonywania dodatkowych prób obciążeniowych serca.
Tabela 2. Kliniczne czynniki ryzyka sercowego
dławica piersiowa
a
przebyty zawał serca
niewydolność serca
udar lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu
niewydolność nerek (kreatyninemia >170 µmol/l)
cukrzyca wymagająca insulinoterapii
_______________________________
a
zgodnie z uniwersalną definicją zawału serca
[2]
Etap 6: dodatkowe badania nieinwazyjne
Potrzeba przeprowadzenia dodatkowych badań nieinwazyjnych zależy od liczby występujących u pacjenta
klinicznych czynników ryzyka sercowego oraz od rodzaju planowanej operacji. U chorych z >=3 klinicznymi
czynnikami ryzyka, u których planuje się operację związaną z dużym ryzykiem, zaleca się nieinwazyjną próbę
obciążeniową. W wybranych przypadkach można też rozważyć inne badania układu krążenia w celu udzielenia
choremu odpowiednich porad. Jeśli próba obciążeniowa wykazuje co najwyżej niewielkie niedokrwienie mięśnia
sercowego, to nie zaleca się dalszych badań inwazyjnych, i u chorego można wykonać planowaną operację.
Również w tym przypadku zaleca się rozpoczęcie przed operacją leczenia statyną, β-blokerem w małej,
stopniowo dostosowywanej dawce, a u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory - ACEI.
Chorzy z dużym obszarem niedokrwienia mięśnia sercowego w próbie obciążeniowej stanowią populację
wymagającą indywidualnego rozważenia, czy bardzo duże ryzyko sercowe związane z planowaną operacją nie
przeważa nad ewentualnymi szkodami w następstwie zaniechania operacji (np. ryzyko pęknięcia tętniaka aorty
brzusznej). Optymalna farmakoterapia obejmująca β-bloker i statynę może nie zapewnić wystarczającej
ochrony serca. Jeśli po wielodyscyplinarnych konsultacjach rozważa się przedoperacyjną rewaskularyzację
wieńcową, to trzeba pamiętać, że operację trzeba odroczyć o >=2 tygodnie po angioplastyce balonowej, na
>=3 miesiące po wszczepieniu stentu metalowego i na >=12 miesięcy po wszczepieniu stentu powlekanego.
Zalecenia dotyczące okołooperacyjnej farmakoterapii układu krążenia
β-blokery
W klasycznym rozumieniu korzyści z zastosowania leków blokujących receptory β w okresie okołooperacyjnym
wynikają z działania przywracającego równowagę między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i
podażą tlenu. Dodatkowe efekty kardioprotekcyjne to redystrybucja przepływu wieńcowego do warstwy
podwsierdziowej, stabilizacja blaszki miażdżycowej i podniesienie progu migotania komór. Leki blokujące
receptory adrenergiczne β (β-blokery) dzieli się na β 1-selektywne i nieselektywne (blokery β 1 i β 2). Atenolol,
metoprolol i bisoprolol - selektywne β 1-blokery - są powszechnie stosowane w okresie okołooperacyjnym.
W ostatnich kilku latach powstały kontrowersje wokół okołooperacyjnego stosowania β-blokerów u chorych
poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym. Zwłaszcza po opublikowaniu wyników badania POISE i
późniejszej metaanalizy Bangalore'a i wsp. toczy się żywa debata nad użytecznością i bezpieczeństwem
okołooperacyjnego leczenia β-blokerem[3,4] (p. Czy należy rozpoczynać leczenie beta-blokerem u chorych
poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym? i Metoprolol w okresie okołooperacyjnym - badanie POISE -

6. przyp. red.). Zalecenia dotyczące stosowania β-blokerów w okresie okołooperacyjnym zawarte w aktualnych
wytycznych ESC są podobne do wytycznych American Society of Cardiology i American Heart Association.[5,6]
β-bloker zaleca się u chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowym wynikającym z obecności wielu
czynników ryzyka oraz niedokrwienia mięśnia sercowego w próbie obciążeniowej. Ponadto leczenie β-blokerem
jest prawdopodobnie uzasadnione u chorych z grupy pośredniego ryzyka przed planowaną operacją związaną
z dużym lub pośrednim ryzykiem. Należy unikać rozpoczynania terapii od razu dużą dawką β-blokera. W
wytycznych mocno się zaleca stopniowe zwiększanie dawki β-blokera, co wymaga rozpoczęcia leczenia
optymalnie 30 dni, a co najmniej tydzień przed operacją. Zaleca się rozpoczęcie od dawki dobowej 2,5 mg
bisoprololu lub 50 mg bursztynianu metoprololu, a następnie w razie potrzeby jej zwiększanie przed operacją,
aby osiągnąć spoczynkową częstotliwość rytmu serca 60-70/min, przy skurczowym ciśnieniu tętniczym >100
mm Hg.
Zalecenia
1. β-blokery zaleca się u chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca lub z niedokrwieniem mięśnia
sercowego w badaniach wykonanych przed operacją (I/B).
2. β-blokery zaleca się w przypadku operacji związanych z dużym ryzykiem (I/B).
3. U chorych już wcześniej przyjmujących β-bloker z powodu choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu lub
nadciśnienia tętniczego zaleca się kontynuowanie tego leczenia (I/C).
4. Zastosowanie β-blokera należy rozważyć u chorych przed planowaną operacją związaną z pośrednim
ryzykiem (IIa/B).
5. U chorych już wcześniej przyjmujących β-bloker z powodu przewlekłej niewydolności serca z dysfunkcją
skurczową zaleca się kontynuowanie tego leczenia (IIa/C).
6. Zastosowanie β-blokera można rozważyć u chorych z .1 czynnikiem ryzyka sercowego przed planowaną
operacją o małym ryzyku (IIa/B).
7. Nie zaleca się stosowania β-blokerów u chorych przed planowaną operacją związaną z małym ryzykiem, jeśli
nie występują czynniki ryzyka sercowego (III/B).
Statyny
Statyny skutecznie zmniejszają stężenie cholesterolu w osoczu, hamując reduktazy 3-hydroksy-
3-metyloglutarylo-koenzymu A, dlatego są szeroko stosowane u chorych na chorobę wieńcową i osób
obciążonych ryzykiem jej wystąpienia. Dane naukowe sugerują, że oprócz działania hipolipemizującego statyny
wykazują także tzw. działanie plejotropowe, które może być odpowiedzialne za szybciej ujawniające się
korzyści. Do efektów plejotropowych zalicza się poprawę czynności śródbłonka, stabilizację blaszek
miażdżycowych oraz zmniejszenie stresu oksydacyjnego i nasilenia reakcji zapalnej w naczyniach.[7] Efekty te
mogą zapobiegać pęknięciu blaszki miażdżycowej i wystąpieniu zawału serca, czemu sprzyjają prozapalne i
prozakrzepowe warunki panujące w okresie okołooperacyjnym. Nowe wytyczne ESC przyznają statynom
kluczową rolę w prewencji okołooperacyjnych incydentów sercowych. Dlatego badanie chorego przed operacją
należy traktować jako doskonałą okazję nie tylko do zmniejszenia okołooperacyjnego ryzyka sercowego
poprzez wdrożenie leczenia statyną, ale także do długoterminowej redukcji ryzyka sercowego.
Zalecenia
1. Zaleca się rozpoczęcie leczenia statyną przed operacją związaną z dużym ryzykiem, najlepiej 30 dni, a
przynajmniej 7 dni przed operacją (I/B).
2. Zaleca się kontynuowanie leczenia statyną w okresie okołooperacyjnym (I/C).
Kwas acetylosalicylowy
Rola leczenie przeciwpłytkowego w prewencji okołooperacyjnych incydentów sercowych wciąż budzi
kontrowersje. Ewentualne korzyści w zakresie powikłań kardiologicznych związane z działaniem
przeciwzakrzepowym leków przeciwpłytkowych należy rozważyć w kontekście możliwego zwiększenia ryzyka
krwawienia. Ogólnie zaleca się jednak kontynuowanie leczenia przeciwpłytkowego w okresie
okołooperacyjnym.
Zalecenia
1. Należy rozważyć kontynuowanie leczenia kwasem acetylosalicylowym w okresie okołooperacyjnym u chorych
już wcześniej przyjmujących ten lek (IIa/B).
2. Przerwanie stosowania kwasu acetylosalicylowego u chorych już wcześniej przyjmujących ten lek należy
rozważać tylko w przypadkach trudności z kontrolą hemostazy podczas operacji (IIa/B).

7. Inhibitory konwertazy angiotensyny
Wydaje się, że leczenie ACEI w okresie okołooperacyjnym wpływa korzystnie na rokowanie po operacji. U
chorych z dysfunkcją lewej komory w stabilnym stanie klinicznym wydaje się uzasadnione kontynuowanie
stosowania ACEI w okresie okołooperacyjnym.
Zalecenia
1. Zaleca się stosowanie ACEI u chorych z dysfunkcją lewej komory stabilnych krążeniowo, u których planuje
się operację związaną z pośrednim lub dużym ryzykiem (I/C).
2. Stosowanie ACEI należy rozważyć u chorych z dysfunkcją lewej komory stabilnych krążeniowo, u których
planuje się operację związaną z małym ryzykiem (IIa/C).
3. Należy rozważyć krótkotrwałe przerwanie stosowania ACEI przed operacją niekardiochirurgiczną u chorych z
nadciśnieniem tętniczym (IIa/C).
Podsumowanie
W tym artykule podsumowano najważniejsze punkty nowych wytycznych ESC dotyczących zmniejszania ryzyka
sercowego w okresie okołooperacyjnym. Chorzy poddawani operacjom niekardiochirurgicznym są obciążeni
zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu z tej przyczyny. Postępowanie przed operacją
ma na celu optymalizację stanu chorego poprzez wykrycie i modyfikację czynników ryzyka i
współwystępujących chorób serca. Farmakoterapia z użyciem ß-blokerów i statyn należy obecnie do
fundamentów zindywidualizowanej opieki okołooperacyjnej. Trzeba pamiętać, że badanie chorych kierowanych
przez chirurgów na konsultację przed operacją nie tylko daje wyjątkową możliwość wpływu na okołooperacyjne
ryzyko sercowe, ale też jest znakomitą okazją do modyfikacji długoterminowego ryzyka sercowego u tych
pacjentów.
PIŚMIENNICTWO
1. Poldermans D., Bax J.J., Schouten O. i wsp.: Should major vascular surgery be delayed because of
preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate
control? J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 48: 964-969
2. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D.: Universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J., 2007; 28:
2525-2538
3. Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S. i wsp.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients
undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2008; 371: 1839-1847
4. Bangalore S., Wetterslev J., Pranesh S. i wsp.: Perioperative ß blockers in patients having non-cardiac
surgery: a meta-analysis. Lancet, 2008; 372: 1962-1976
5. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. i wsp.: Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk
Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of
Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J., 2009; 30:
2769-2812
6. Fleischmann K.E., Beckman J.A., Buller C.E. i wsp.: 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta
blockade: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association task force
on practice guidelines. Circulation, 2009; 120: 2123-2151
7. Davignon J: Beneficial Cardiovascular Pleiotropic Effects of Statins. Circulation 2004; 109: III-39-43