Wykład z 2007 roku. Autor: dr Tomasz Gaszyński.

1. Mierki 2007- Mrągowo
Znieczulenie pacjentów
otyłych
Tomasz Gaszyński
Katedra Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
1

2. Mierki 2007- Mrągowo
„Problemy” anestezjologiczne z
chorym otyłym
• Drogi oddechowe
• Wentylacja zastępcza
• Dostęp dożylny
• Farmakologia anestetyków
• Wpływ na układ oddechowy i krążenia
operacji i znieczulenia
2

3. Otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciała
odczytywanej z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub za
pomocą wskaźnika masy ciała tzw. BMI
waga rzeczywista w kilogramach
BMI=
wzrost badanego w metrach do kwadratu
Chorobliwa otyłość to BMI > 40 kg/m2 lub BMI> 35 kg/m2 i
choroby towarzyszące otyłości np. HA, DM, ChNS
Superotyłość to BMI> 50 kg/m2
3

4. Mierki 2007- Mrągowo
Definicje
• Otyłość
– 20% > IBW
– BMI > 28 – 35
• Otyłość chorobliwa,
patologiczna, znacznego
stopnia
– 2 x IBW
– BMI > 35
4

5. Mierki 2007- Mrągowo
Liczba pacjentów otyłych operowanych
będzie rosnąć
1. Rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idzie
polepszający się stan odżywienia głównie młodszej
części populacji
2. Częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia
różnych schorzeń, również wśród osób otyłych.
3. Ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenie
nadmiernej otyłości jako alternatywa dla różnych diet,
uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opinii
części pacjentów jest „zbyt męczące i czasochłonne”.
5

6. Mierki 2007- Mrągowo
DROGI ODDECHOWE
zmiany anatomii górnych dróg oddechowych wpływające na
możliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne:
• stosunkowo krótka i gruba szyja,
• nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia,
• krtań przesunięta ku przodowi
• stosukowo duży język i grube policzki.
Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona
przez:
• ograniczenia ruchomości szyi
• uniesienie poziomu klatki piersiowej,
6

7. Mierki 2007- Mrągowo
Trudna intubacja a otyłość
• Najlepszym wykładnikiem prawdopodobieństwa
trudnej intubacji u otyłych jest obwód szyi. Jeśli
szyja jest gruba czyli zatarte są granice żuchwy,
brak linii podbródka lub obwód szyi przekracza
50 cm to prawdopodobieństwo "trudnej intubacji"
wzrasta nawet dwukrotnie.
• Typowe testy przedoperacyjne typu test
Mallampathegio itd. Nie są miarodajne w tej
grupie chorych !
Gaszynski T. Standard Clinical Tests for Predicting Difficult Intubation are not
useful among morbidly obese patients. Anesthesia Analgesia 2004; 99: 956 7

8. Mierki 2007- Mrągowo
Intubacja
• Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może
sięgać 13%, ale w badaniach własnych ok. 4%-
zależy od doświadczenia zespołu
anestezjologicznego.
• Intubacja bez zwiotczenia (np.w dużych
dawkach propofolu lub indukcja wziewna).
• „awake intubation” po miejscowym znieczuleniu
wejścia do krtani.(?)
Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: Ocena przydatności testów
klinicznych w kierunku rozpoznania prawdopodobieństwa trudnej intubacji u
chorych otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 50-54
8

9. Mierki 2007- Mrągowo
Wskazane posiadanie sprzętu na
wypadek trudności z intubacją.
• Laryngoskop Mc Coy,
• Alternatywne przyrządy do
udrożnienia dróg oddechowych
np. maska krtaniowa lub rurka
krtaniowa,
• Bronchofiberoskopy,
• Zestawy do konikopunkcji,
Gaszynski TM, Strzelczyk JM,
Gaszynski WP: The Laryngeal Tube
for Airway Management in Morbidly
Obese. European Journal of
Anaesthesiology 2003;20,
supplement 30: 37 9

10. Mierki 2007- Mrągowo
Polepszenie warunków intubacji
• Zastosowanie
laryngoskopów
optycznych np.
AirTraq
Dhonneur G; Ndoko S; Amathieu R;
Housseini LE; Poncelet C; Tual
L; Tracheal intubation using the
Airtraq in morbid obese patients
undergoing emergency cesarean
delivery.Anesthesiology; 2007 Mar;
106(3); p. 629-30
10

11. Intubacja
• Warunki intubacji można poprawić podnosząc
górną połowę ciała chorego o około 30 stopni
poprzez np. zastosowanie poduszek i
zwiniętych prześcieradeł.
• Ułatwia to wprowadzenie laryngoskopu
poprzez zmniejszenie kąta pomiędzy
poziomem klatki piersiowej i twarzą.
• Takie ułożenie poprawia również nieznacznie
wentylację zastępczą.
Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia
centralnego u chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia
2004; 36: 223-224
11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

16. Mierki 2007- Mrągowo
Otyłość i preoksygenacja
• Okres bezpiecznego bezdechu (safe apnea
period) przed intubacją można wydłużyć
układając pacjenta z uniesionym wezgłowiem
w trakcie biernej oksygenacji.
Dixon BJ,Dixon JB,Carden JR,et al.Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-
up position than in the supine position in severely obese patients:a randomized controlled
study.Anesthesiology 2005;102:1110-5.
16

17. Mierki 2007- Mrągowo
Jak prowadzić wentylację
mechaniczną u otyłych?
• Zalecana jest wentylacja kontrolowana przy
użyciu FiO2 około 0,5, a u pacjentów z
chorobami układu oddechowego lub krążenia
FiO2 1,0.
• Zastosowanie PEEP może poprawić PaO2,
jeśli ulegnie obniżeniu do niebezpiecznie
niskich wartości.
Pelosi P,Ravagnan I,Giurati G,et al.Positive end-expiratory pressure improves respiratory
function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology
1999;91 (5):1221-31.122. 17

18. Mierki 2007- Mrągowo
Jak prowadzić wentylację
mechaniczną u otyłych?
• U otyłych z BMI nieznacznie powyżej 40 kg/m2
standardowo stosowana wentylacja CMV Volume
Control jest skuteczna i możliwa do prowadzenia.
• Stosuje się TV 8-10 ml/kg z MV w granicach 800-
1000 ml, RR 10-12 /min i EtCO2 35-45 mmHg.
• Badania nad stosowaniem wyższych objętości
nie wykazały ich skuteczności w polepszeniu
oksygenacji i zmniejszeniu występowania ognisk
niedodmowych u otyłych.
Sprung J,Whalley D,Falcone T.The effects of tidal volume and respiratory rate on
oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese
patients.Anesth Analg 2003;97 (1):268-74. 18

19. Mierki 2007- Mrągowo
Farmakologia
•  objętość dystrybucji
–  czas półtrwania
•  GFR
–  klirens nie zmetabolizowanych środków
•  tkanki tłuszczowej
– Możliwe  zapotrzebowanie i wolniejsza eliminacja
środków anestetycznych rozpuszczalnych w
tłuszczach ( Istotne klinicznie ?)
19

20. Mierki 2007- Mrągowo
Farmakologia
• Szybszy metabolizm środków wziewnych
•  biotransformacja w otyłości
Sewofluran
– Metabolizowany 100% szybciej u otyłych niż u
nieotyłych
Gaszyński T, Gaszyński W: Kliniczne zastosowanie nowych środków
anestetycznych w znieczuleniu ogólnym u osób z otyłością znacznego
stopnia. Ordynator Leków 2003; 15, 28-34
20

21. Mierki 2007- Mrągowo
Farmakologia
• Desfluran najsłabiej ulega przemianie
– < 0.02% Desfluran
– 0.2% Sewofluran
• Desfluran jako jeden z zalecanych środków
– Niska wsp. rozpuszczalności
– Szybka eliminacja
– Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek
Arain SR,Barth CD,Shankar H,Ebert TJ.Choice of volatile
anesthetic for the morbidly obese patient:sevoflurane or 21
desflurane.J Clin Anesth 2005;17 (6):413-9.

22. Mierki 2007- Mrągowo
Farmakologia
•  objętość dystrybucji
– Opóźniony klirens środków rozpuszczalnych
w tłuszczach
– Prawdopodobnie potrzebne większe dawki
nasycające
• Rzadziej podawane dawki podtrzymujące
• Dawki wyliczane na wagę rzeczywistą/
skorygowaną
– Opioidy: FNT i alfentanyl – waga skorygowana,
remifentanyl - IBW
Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: "Porównanie znieczulenia z
użyciem remifentanylu, alfentanylu i fentanylu u pacjentów z otyłością,
znacznego stopnia." Anestezjologia Intensywna Terapia , Suplement
I/2002: 250 22

23. Mierki 2007- Mrągowo
Farmakologia
• Środki hydrofilne
– Ograniczona objętość dystrybucji
• Bez wpływu objętość tkanki tłuszczowej
– Dawkowanie wg IBW
• Środki zwiotczające
• Anestetyki dożylne
ALE:
• Wolniejszy początek działania i krótszy czas działania
środków zwiotczających tak dawkowanych – można podawać
na wagę skorygowaną
• Sukcynylodwucholina na WAGĘ RZECZYWISTĄ !
• Propofol podawać na wagę skorygowaną
A. Tokarz, T. Gaszyński, J. Strzelczyk, W. Gaszyński: “Cisatrakurium w
dawce intubacyjnej 0,2 mg kg-1 c.c. u pacjentów z otyłością znacznego
stopnia podawane na wagę należną”; Anestezjologia Inensywna Terapia
2002, 34, 15-19 23

24. Mierki 2007- Mrągowo
Wybór znieczulenia
• Nie ma dowodów na wyższość znieczulenia
wziewnego nad dożylnym w tej grupie chorych
• Zastosowane znieczulenie nie ma istotnego
wpływu na czas budzenia, a przebieg okresu
pooperacyjnego jest podobny.
Gaszyński T, Strzelczyk J, Machała W, Bytniewski P, Gaszyński W. Porównanie wpływu
anestezji wziewnej z wykorzystaniem sewofluranu lub anestezji całkowicie dożylnej
(TIVA) przy użyciu propofolu na szybkość wybudzenia i przebieg pooperacyjny u
pacjentów z otyłością znacznego stopnia. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia II
2005, X; 6(155): 6-10
Dotyczy to również zastosowanego opioidu.
Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Post-anesthesia Recovery
after Infusion of Propofol with Remifentanil or Alfentanil or Fentanyl in
Morbidly Obese Patients. Obesity Surgery 2004; 14(1): 498-503 24

25. Mierki 2007- Mrągowo
• Zastosowanie pomiaru
głębokości snu
anestetycznego
pozwala na
idywidualizację
dawkowania i w
większości przypadków
redukcję sumarycznych
dawek podawanych
środków
Gaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: A Total Propofol
Consumption in Morbidly Obese during General Anaesthesia According
to BIS Monitoring. European Journal of Anaesthesiology 2003;20,
supplement 30: 39-40
25

26. Mierki 2007- Mrągowo
Postępowanie okołooperacyjne:
Premedykacja
•  ryzyko aspiracji
– H2 blokery 12 godz przed znieczuleniem i w dniu
znieczulenia
• Rozważyć korzyści anksjolityków w
premedykacji- unikać depresji ośrodka
oddechowego
26

27. Mierki 2007- Mrągowo
Przygotowanie do znieczulenia
• Odpowiednie rozmiary mankietów ciśnieniowych
– za mały zawyża pomiar. W krótkich
procedurach można mierzyć na nadgarstku
• W większości procedur planowych krótkich
wystarczy dostęp obwodowy- trudności z
założeniem dostępu IV zależą jedynie od
kwalifikacji. Można wykonać punkcję z USG
• Dostęp centralny trudny i niebezpieczny
Gaszynski T. Anesthetic complications of gross obesity. Curr
Opin Anaesthesiol 2004; 17: 271-276 27

28. Mierki 2007- Mrągowo
Dostęp centralny
• Standardowe igły w zestawach często zbyt
krótkie.
• Wskazana punkcja pod kontrolą USG.
• Zastosowanie dłuższej igły 16 G do punkcji
podpajęczynówkowej.
Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u
chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36: 223-224
28

29. Mierki 2007- Mrągowo
Dostęp centralny
• Nie odciągać fałdu skórnego – po puszczeniu
często cewnik ulega zagięciu
• Pamiętać o głębszym umiejscowieniu cewnika-
17-19 cm. Opisywane przypadki wysuwania się
cewnika z żyły
29

30. 30

31. Mierki 2007- Mrągowo
Wpływ operacji i znieczulenia
• W przypadku operacji laparoskopowych zmiana
nachylenia stołu operacyjnego na anty-
Trendelenburga (Fowlera) nie ma istotnego
pozytywnego wpływu na parametry krążeniowo-
wentylacyjne pacjentów z nadwagą znacznego
stopnia, natomiast wytworzenie odmy otrzewnowej
za pomocą podaży CO2 w sposób istotny wpływa na
wymianę gazową i podatność płuc.
Casati A,Comotti L,Tommasino C,et al.Effects of
pneumoperitoneum and reverse Trendelenburg position on
cardiopulmonary function in morbidly obese patients
receiving laparoscopic gastric banding.Eur J Anaesthesiol
2000;17:300-5. 31

32. Pozycja Anty-Trendelenburga
(Fowlera) : Reverse Trendelenburg
Position
• RTP najlepsza pozycja
śródoperacyjna
• RTP
–  podatność płuc
–  FRC
• Zmiana pozycji na RTP jest
lepszym rozwiązaniem niż
zwiększanie TV and PEEP
Perilli et al. Obes Surg. 2003 Aug;13(4):605-9
32

33. Mierki 2007- Mrągowo
Wpływ operacji i znieczulenia
• Otyli nie powinni leżeć zupełnie płasko
• Wezłgowie uniesione 30 – 40
• Leżący płasko otyli podczas
pneumoperitoneum mają FRC
zmniejszone do 40% wartości wyjściowej i
rzut serca zmniejszony o 25%
Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence of
pneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output in
morbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53 33

34. Mierki 2007- Mrągowo
Wpływ pneumoperitoneum i
RTP na rzut serca u otyłych
Cardiac Output (l/min)
8
6
p<0.05
4 CO
2
0
T1 T2 T3
T1- początek znieczulenia, T2- pneumoperitoneum, T3- RTP
Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence of
pneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output in
morbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53 34

35. Mierki 2007- Mrągowo
Wpływ operacji i znieczulenia
• Otwarcie otrzewnej
zwiększa podatność
płuc o 16%* . Podobnie
działa uniesienie
powłok i zmniejszenie
ciśnienia
śródbrzusznego za
pomocą wyciągów
–  FRC
– polepszenie oxygenacji
* Doświadczenia własne 35

36. Mierki 2007- Mrągowo
Znieczulenie regionalne
• Anestezja przewodowa
– Zapotrzebowanie o 20 – 25% mniejsze na
środki znieczulenia miejscowego
• Tkanka tłuszczowa w przestrzeni
zewnątrzoponowej uciska na sploty żylne
• Analgezja zewnątrzoponowa
pooperacyjnie zmniejsza ilość powikłań
oddechowych
Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Doświadczenia własne w
analgezji pooperacyjnej u chorych z otyłością znacznego stopnia ze
szczególnym uwzględnieniem analgezji zewnątrzoponowej. Ból 2003; 4:
36
83-84

37. Mierki 2007- Mrągowo
Pooperacyjnie
• Podwyższone ryzyko CRE (Critical Respiratory Event)
– SAP lub hypowentylacja w otyłości w wywiadzie
– Duża operacja brzuszna lub torakochirurgiczna
• Ekstubacja opóźniona do momentu
– Pełnego odwrócenia bloku nerwowo-mięsniowego
potwierdzonego akcelerometrycznie
– Pacjent całkowicie wybudzony
• Zalecane pozostawienie na oddechu zastępczym w
pierwszej dobie po zabiegu: duży zabieg operacyjny,
BMI>50, wiek>50 lat, mężczyzna, w wywiadzie SAP,
hypowentylacja w otyłości
Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Ostra niewydolność oddechowa
u pacjentów otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 55-58
37

38. Mierki 2007- Mrągowo
Jak prowadzić chorych otyłych
po zabiegu na wentylacji
wspomaganej?
• W pierwszych godzinach po zabiegu
prowadzi się wentylację zastępczą CMV.
Następnie przechodzi się na SIMV lub
CPAP/PS w zależności od siły, częstości,
objętości i minutowej wentylacji na
własnym oddechu.
38

39. Mierki 2007- Mrągowo
Sedacja do wentylacji
mechanicznej
• Do sedacji chorego otyłego podłączonego do
respiratora powinno się stosować środki
krótkodziałające takie jak propofol, remifentanyl,
dexmedetomidyna.
Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Dexmedetomidine for sedation
in mechanically ventilated morbidly obese: a comparison with
midazolam, remifentanil and propofol- preliminary report. European
39
Journal of Anaesthesiology 2004;21, supplement 32: 173

40. Mierki 2007- Mrągowo
Czy u otyłych można zapobiegać
hipoksji w okresie pooperacyjnym?
• Zastosowanie CPAP w
systemie NIV
(wentylacji
nieinwazyjnej) przez
maski twarzowe,
nosowe lub całkowicie
twarzowe poprawia
utlenowanie przez
pogłębianie oddechu.
Gaszyński T, Machała W, Piotrowski D. CPAP Boussignac in
postoperative period in morbidly obese. Obes Surg 2007 40

41. Mierki 2007- Mrągowo
Analgezja pooperacyjna
• PCA jako najlepsza metoda, można
podawać środki zarówno dożylnie jak i
zewnątrzoponowo w tym systemie
• Unikać podawania dożylnie opioidów
• Można stosować analgezję łączoną:
niewielka dawka opioidu i NLZP, leki
nieopioidowe z różnych grup
Gaszyński T, Gaszyński W: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z
otyłością znacznego stopnia. Anestezjologia Intensywna Terapia 2002;
34, 291-296 41

42. Mierki 2007- Mrągowo
Przygotowanie do zabiegu
• W przypadku chorych otyłych nawet stosunkowo
niewielkie schudnięcie ma ogromny pozytywny
wpływ na mechanikę oddychania i wydolnośc
krążenia.
• Wskazane jest w trudnych przypadkach
zastosowac mało inwazyjne metody
przygotowujące do właściwego zabiegu np.
balon dożołądkowy
Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Weight loss Improves
Significantly Mechanical Ventilation Conditions in Morbidly Obese
Patients. Case Rep Clin Pract Rev 2003; 4(4): 280-282
Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W, Gaszynski W. Postępowanie
anestezjologiczne z zastosowaniem deksmedetomidyny u chorego z
zespołem Prader-Williego- opis przypadku. Anestezjologia Intensywna 42
Terapia 2006; 38:86

43. Mierki 2007- Mrągowo
Dziękuję za uwagę.
Anestezja Bariatryczna
43