Hemorragias segunda mitad embarazo
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El documento describe diferentes tipos de hemorragias en la segunda mitad del embarazo, incluyendo desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa y vasa previa. Explica los factores de riesgo, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada condición.
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- 1. Hemorragias segunda mitad del embarazo Dra. Marilú Jiménez Camacho
- 2. Hemorragia segunda mitad del embarazo • Antecedentes de trauma Historia. Signos vitales • BH, tiempos de coagulación, grupo y Rh Laboratorios. Ocurre en 2 – 5% de embarazos
- 3. Hemorragia segunda mitad del embarazo Determinar origen de sangrado (materno o fetal) Test Apt. Sangre de vagina en tubo con KOH • Café = materna • Rosa = fetal Test Kleihauer- Betke. Muestra sanguinea materna y determinación de % de eritrocitos fetales en circulación materna • >1% sangrado fetal • Presencia de células fantasma = eritrocitos maternos Tinción de Wright. Sangre vaginal, • Eritrocitos nucleados = sangre fetal
- 4. Hemorragia segunda mitad del embarazo
- 5. Hemorragias del Tercer Trimestre “Complican 3,8% de los embarazos” PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENT O PREMATURO DE PLACENTA VASA PREVIA
- 6. Hemorragias del Tercer Trimestre
- 9. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Sinónimo: Abruptio placentae Separación prematura de placenta de la pared uterina antes del parto Incidencia • 0.5 - 1.3%
- 10. Desprendimiento de placenta Factores de riesgo • Trauma • Antecedentes de DPPNI • Preeclampsia / HTA • Tabaquismo • Cocaína • Multiparidad Diagnóstico • Ultrasonido • Engrosamiento placentario • Hematoma retroplacentario Presentación clínica • Sangrado vaginal • Dolor abdominal • Útero hipertónico, irritable y doloroso • Estrés fetal • Shock materno • CID Tratamiento • Estabilizar a la px • Administración de O2 • Cesárea de urgencia
- 12. Contracción uterina intensa y generalizada Impide circulación uteroplacentaria Hipoxia Mayor tendencia al desprendimiento Hemorragia genital 80% No hay relación entre pérdida sanguínea visible y pérdida total Dolor abdominal 60% Irritación miometrial y extravasación sanguínea Lacinante Aparicio brusta Hipertonía uterina 50% Irritación de fibras musculares Tetania brusca Dificulta auscultar FCF Desprendimiento de placenta
- 13. Desprendimiento de placenta CID 10% • La causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo Falla renal aguda 1 – 3 % Utero de Couvelaire • Infiltración hemorragica en útero y placenta Embolia de líquido amniótico • Rara Síndrome de Sheehan Complicaciones fetales • Muerte Fetal • Prematuridad • RCIU Complicaciones
- 14. Hematomas en zona decidual Necrosis focal e infartos hemorrágicos en decidua Arteriolitis degenerativa Restos de fibrina en espacios intervellosos Trombosis de venas retroplacentarias HALLAZGO PRINCIPAL = COÁGULO RETROPLACENTARIO • Hemorragia en miometrio y serosa • Disección de ligamentos anchos • Color violáceo oscuro “ATIGRADO” • Edema de capa muscular ÚTERO DE COUVELAIRE Desprendimiento de placenta
- 15. CLÍNICA ECOGRAFÍA LABORATORIO • Hallazgos dependen de localización y tamaño de placenta • Área hiperecogénica ó isoecogénica • Hemoglobina • Hematocrito • PT, PTT • Fibrinógeno • Plaquetas • Urea y creatinina • Dímero D Desprendimiento de placenta El pronóstico es peor para el feto. Mortalidad materna es menor del 1% Mortalidad fetal alcanza el 50- 70%.
- 17. TTO CONSERVADOR “DPPNI Leve con feto pretérmino y ausencia de compromiso materno-fetal” Reposo absoluto Cardiotocograma continuo o cada 8-12 horas si no hay alteraciones Control ecográfico de hematoma cada 12- 24 horas Maduración pulmonar con glucocorticoides según pautas establecidas Desprendimiento de placenta
- 18. TTO ACTIVO “DPP moderado o severo, gestación a término o compromiso fetal o materno independientemente de edad gestacional” Se puede intentar PARTO VAGINAL cuando no haya compromiso feto- materno. NO PROLONGAR TRABAJO DE PARTO MAS DE 5 HORAS. CESÁREA es la opción MAS USADA. Importante vigilar estado hemodinámico y control de hemostasia. Feto muerto: considerar VIA VAGINAL si estabilidad materna lo permite. Desprendimiento de placenta
- 19. Placenta previa Implantación placentaria en la cercanía del orificio cervical interno Incidencia • 0.5 - 1% 10 X mayor riesgo de parto prematuro 60% muertes perinatales 2/3 placenta previa + acretismo placentario requiere histerectomía periparto
- 20. Placenta previa • 2 – 5 cm OCI • <2 cm OCI • Ocluye el OCI < 2cm Previa completa Previa parcial Previa marginal Inserción baja
- 21. Placenta previa
- 22. Placenta previa Factores de riesgo Miomectomia Anormalidades uterinas Multiparidad Gestac iones múltiples EMA Abortos previos Antecedentes de placenta previa Anormalidades fetales
- 23. Placenta previa Etiología Desconocida Presentación clínica Hemorragia entre las 29 y 32 SDG (79 – 88%) Sangrado rojo rutilante, indoloro e intermitente Tono uterino normal Acompañado de presentaciones anónalas FCF normal Asociado con placenta acreta 5 – 10 %Contraindicado Tacto vaginal
- 24. Placenta previa
- 25. Placenta previa • Sospecha 15 – 20 SDG • Confirmación 28 SDG Ultrasonido transvaginal (Gold standard) IRM Ultrasonido abdominal Sensibilidad >95%
- 26. Placenta previa Placenta acreta Placenta increta Placenta precreta Causan incapacidad de la placenta para separarse de la pared uterina después del parto Causa • Hemorragia profusa • Shock Requiere • Histerectomía • Reparación del daño a uréteres, vejiga y otras vísceras Complicaciones • SDRA, falla renal, coagulopatia y muerte.
- 27. Placenta previa Embarazo • Amenaza o parto prematuro • Anemia • RPM • Presentaciones viciosas Parto • Procidencia de cordón • Hemorragias Alumbramiento • Atonía uterina • Acretismo placentario • Embolia de líquido amniótico Puerperio • Hemorragias por retención de restos placentarios • Endometritis de lecho placentario Fetales • Parto pretermino • RPM/RPPM • RCIU • Mal presentación • Vasa previa • Anormalidades congenitas Complicaciones
- 28. Placenta previa
- 29. Placenta previa
- 30. Placenta previa
- 31. Placenta previa
- 32. Placenta previa • Curso y magnitud de hemorragia • Edad y desarrollo fetal • Variedad de inserción placentaria • Presencia o no de TDP • Manifestaciones de sufrimiento fetal • Presencia de complicaciones maternas • Signos de inestabilidad hemodinámica Criteriosde interrupción Cesárea. • Cualquier superposición de <15 mm Parto. • Embarazo 35 SDG > 2 cm de OCI
- 33. TTO CONSERVADOR • Cuando la hemorragia no es grave • Estabilidad hemodinámica de la madre • Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar • Bienestar fetal • Ausencia de otras complicaciones obstétricas MANEJO • Estabilización hemodinámica + bienestar fetal • Maduración pulmonar en <34 s de gestación • Reposo • Omitir tactos • Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna“ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ PULMONAR FETAL” “COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL” Placenta previa
- 34. PP Sintomática y TTO Conservador expectante FINALIZAR gestación de forma ELECTIVA a las 37 SEMANAS PP Asintomática • OCLUSIVA (TIPOIII-IV) CESÁREA ELECTIVA A LAS 37-38 SEMANAS • NO OCLUSIVA (TIPO I-II) CONSIDERAR VÍA VAGINAL Placenta previa
- 35. Placenta previa Uteroinhibición Indometacina • 100 mg IR c/8 horas (3 dosis) en < 32 SDG Nifedipina • 10 – 20 mg VO c/8 horas Atosiban
- 36. Esteroides Betametasona • 12 mg IM c /24h x 2 días Dexametasona • 6 mg IM c/12 horas x 2 días (4 dosis) Desde la semana 24 a 34 SDG
- 37. Placenta previa
- 39. Anormalidades de placentación • Placenta acreta • Adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio • Forma más frecuente 80% • Placenta increta • Vellosidades alcanzan el miometrio15% • Placenta perceta • Vellosidades alcanzan la serosa uterina o invaden órganos adyacentes 5%
- 41. Ruptura uterina Disrupción de musculatura uterina a través de todas sus capas, usualmente con partes fetales protruyendo a través de el.
- 42. Ruptura uterina Factores de riesgo Cicatriz uterina previa (factor de riesgo más importante) • Vertical 10% riesgo • Transversa 0.5% Trauma abdominal Complicaciones Maternas • Hemorragia (histerectomia y muerte) Fetales • Daño neurológico permanente • Parálisis cerebral • muerte
- 43. Ruptura uterina
- 44. Ruptura uterina • FCF no reactiva o bradicardia • Sugestiva de ruptura uterina • Súbito cese de contracciones uterinas • Ascenso de la presentación fetal • Sangrado vaginal • Shock hipovolémico Diagnóstico • Laparotomía y cesárea de urgencia • Histerectomía • Si el útero no puede ser reconstruido Tratamiento
- 45. Ruptura de vasos fetales Causado por 2 condiciones • Vasa previa • Inserción velamentosa del cordón
- 46. Vasa previa Vasa previa • Vasos de origen fetal que discurren a través de las membranas • Sin la protección del cordón umbilical o del tejido placentario • Se sitúan por delante de OCI por delante de la presentación Infecuente Prevalencia 1/ 2500 embarazos Elevada mortalidad y morbilidad perinatal • Hipoxia fetal • Anemia aguda
- 50. Vasa previa Diagnósticodiferencial Clínica Tratamiento Factoresderiesgo Placenta de inserción baja o previa Anomalías anatómicas placentarias Gestación múltiple Fecundación in vitro Hemorragia vaginal indolora posterior a amniorrexis Bradicardia o FCF con patrón sinusoidal Dinámica uterina escasa Seno vascular marginal placentario Asa libre de cordón umbilical Separación parcial de membrana amniótica o banda amiótica Cesárea
- 51. Vasa previa Variedades de VP Tipo I Inserción velamentosa del cordón Tipo II Asociada a anomalías estructurales placentarias Placenta succenturiata Porción de tejido placentrario individualizado del disco placentario principal, de tamaño variable Definido por ausencia de puente de parénquima entre ambos
- 52. Vasa previa