Monitoreo2

DR. mary chu
UNIVERSIDAD catolica los angeles de chimbote
2008

¿ Como sabe usted que viene bien
el bebé, si él está adentro
y todos estamos afuera?

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

 AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES
 PRUEBAS BIOQUIMICAS:
 Dosaje materno de ALFA FETO PROTEINA
 Dosaje materno de ESTRIOL en orina 24 horas
 MONITOREO FETAL ELECTRONICO
 Test No estresante
 Test Estresante
 Monitoreo Intraparto
 PERFIL BIOFISICO
 ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

ALFA FETO PROTEINA

 Es la proteína fetal plasmática principal.
 Producción: saco vitelino embrionario y en el hígado
fetal.
 Luego de la 12 a 14 semana pasa a la circulación
materna e inicia un aumento en la alfa proteína
sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas,
luego desciende lentamente
 No se conocen con precisión las funciones
biológicas de esta proteína fetal.

ALFA FETO PROTEINA

 Su medición entre las 16-18 semanas es el marcador
sérico más utilizado para valorar a temprana edad el
bienestar del producto.
 Su elevación puede indicar malformaciones fetales que
comunican directamente con el líquido amniótico, tales
como los defectos del tubo neural, los de la pared
abdominal, así como pulmonares y renales
 Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se
ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías
cromosómicas.

ALFA FETO PROTEINA

 Nivel elevada: se asocia a aborto espontáneo,
malformaciones congénitas inespecíficas, sufrimiento
fetal intraparto, calificaciones de Apgar bajas al minuto e
inexplicables y muerte neonatal por causa inaparente.
 De acuerdo con lo anteriormente expresado la
cuantificación de la alfa proteína sérica sea elevada o
baja, sirve para alertar al clínico y para que con un buen
juicio determine la necesidad imperiosa de otros estudios
que confirmen o desechen el riesgo fetal

ESTRIOL MATERNO URINARIO
 Tiene el inconveniente que deben ser determinaciones seriadas
en la orina de 24 horas.
 Por eso se prefiere la radioinmuno valoración del estriol
plasmático; pero también para que tenga valor acerca del
bienestar feto-placenta es menester efectuar estudios
repetidos,
 Sigue siendo una prueba útil, pues una merma aguda de la
producción de estriol debe alertar al obstetra sobre la
posibilidad de compromiso en la unidad feto-placentaria,
debido a que el feto mismo interviene en la formación de estriol
placentario al aportar la dehidroepiandrosterona (precursor de
esteroides que se forma en la suprarrenal del feto).

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
 Método que permite en el embarazo
detectar a los LCF y movimientos
fetales; y en el parto además a las
contracciones uterinas.

 Durante el embarazo:
 NST (Non Stress Test) o Test No
Estresante no estimulado
 NST estimulado

 ST (Stress Test) o Prueba de Posé o
Prueba de las contracciones.

 Durante el Parto:
 M. F. E. Intraparto Contínuo
 M. F. E. Intraparto Intermitente

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL
ELECTRONICO EXTERNO

 FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB):
- La frecuencia que predomina en un trazado
 ACELERACION:
- Aumento de mas de 15 latidos y con duración mayor
de 15 segundos en relación a la FCFB
 DESACELERACION:
- Disminución de mas de 15 latidos y con una
duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB
 VARIABILIDAD:
- Oscilación de la FCF entre latido a latido

DESACELERACIONES:
3 tipos de caídas transitoria de la FCF

- DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas
- DIPS tipo II o desaceleraciones tardías
- DIPS umbilicales o desaceleraciones variables

DESACELERACIONES TEMPRANAS:
- Los dips I se caracterizan porque el
momento de menor FCF coincide con la
contracción o se produce menos de 20
segundos después y tienen un decalage
corto

- Su presencia se atribuye a una
estimulación refleja del vago, producida
en la mayoría de los casos por
compresión de la cabeza del feto
después de rotas las membranas y
después de los 5 cm de dilatación
cervical

- Es normal relacionado con pH fetal normal,
Scores de Apgar normales y sin signos de afección
fetal

- Sin embargo con membranas íntegras su aparición
se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión
del polo cefálico

DESACELERACIONES TARDÍAS:

- Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de
la contracción

- Corresponden a un descenso de la PO2, que
después de la contracción uterina disminuye por
debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2)

- Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno,
con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor
posibilidad de presentarlo.

- Auscultar al feto durante e inmediatamente
después de la contracción uterina, observándose
que en coincidencia con la acmé de la contracción
o durante el período de relajación, la FCF
comienza a disminuir progresivamente
extendiéndose durante todo el período de
relajación
DIPS II = SFA
- Luego la FCF se va acelerando y antes de la
contracción siguiente retoma los valores basales

DESACELERACIONES VARIABLES

- DIPS III: Por oclusión transitoria de los
vasos umbilicales por el útero
contraído.

- Si la oclusión es menor de 40
segundos..…. estimulación refleja del
vago.

- Si la oclusión es más de 40 segundos
…… se desarrolla también hipoxia
fetal……… SFA.

- los descensos de la FCF hasta 70 latidos
por minuto y con duración inferior a 1
minuto, caracterizan los dips
umbilicales favorables, poco
relacionados a compromiso fetal por
hipoxia

DIPS O DESACELERACIONES:
› La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la
FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos
› El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el
vértice de la contracción y el fondo del dip
› La recuperación es el tiempo medido en segundos que existe entre el
fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la línea de base

MONITOREO FETAL ELECTRONICO
Patrones De Interpretación
 PATRÓN NORMAL
- Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB): 110-160
- Variabilidad moderada: 5 - 25 lpm
- Aceleraciones presentes

 PATRÓN SOSPECHOSO :
- Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm
- Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por + de 40 min
- Desaceleraciones variables simples* persistentes o complicadas** aisladas.
- Desaceleraciones tardías en <50% contracciones (30 min)

 PATRÓN PATOLÓGICO:
- Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm
- Variabilidad indetectable (<5 lpm) por más de 40 min.
- Desaceleraciones variables complicadas repetidas; especialmente con
variabilidad mínima y/o alza compensatoria.
- Desaceleraciones tardías en > 50% contracciones, especialmente con
variabilidad mínima y/o alza compensatoria
- Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de 10 latidos sobre y
bajo la línea de base, por más de 10 min.

TEST NO STRESANTE

 Detectar las variaciones que la FCF experimenta
habitualmente en condiciones normales y ante el
exclusivo movimiento espontáneo fetal.
 La FCF no es lineal sino que una acción sincrónica
del simpático y el parasimpático, alterna
disminución y aumento de la frecuencia, lo que la
hace variable, como asimismo reacciona con
brusca, rápida y corta elevación de la frecuencia
ante movimientos del feto, lo que la hace reactiva.

 La paciente en posición semisentada, con buen
nivel de glucosa, en lugar tranquilo y confortable, y
con una duración de 20 minutos.

 Si la prueba resultara dudosa, se deberá repetir en
horario distinto al efectuado en 4 horas.

TEST NO STRESANTE

- Los resultados de la cardiotocografía basal o non stress test (NST) se pueden
clasificar como :
· PRUEBA REACTIVA: 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientos
fetales en un período máximo de 20 minutos.
· PRUEBA NO REACTIVA: 1 o ningún ascenso de la FCF.
· PRUEBA INSATISFACTORIA: la nitidez del registro no permite calificar la
prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

TEST DE CARDIOTOCOGRAFÍA ESTIMULADA:
- Test de la estimulación VIBROACÚSTICA se interpreta como:
· PRUEBA POSITIVA:
Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y
duración ≥ 3 minutos.
Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y
duración ≤ 3 minutos.
· PRUEBA NEGATIVA:
Ausencia de respuesta.

TEST NO STRESANTE

TEST NO ESTRESANTE REACTIVO
MOVIMIENTO FETALES. ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA

TEST ESTRESANTE

- Es el test de tolerancia a las contracciones uterinas (Test de Posé, OCT).
- Las contracciones uterinas provocan disminución temporal del intercambio
materno fetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que
determinan éstasis en el espacio intervelloso …… privación de oxígeno.
- Algunos segundos después de las contracciones, la PO2 fetal disminuye, al
cesar enseguida vuelve a los niveles anteriores, configurándose de esta
forma, la hipoxia intermitente producida por las metrosístoles.
- Puede evaluarse como;
. PATRON NORMAL: Si es adecuada la reserva placentaria (función
respiratoria placentaria normal), la disminución en la oxigenación será
bien tolerada y la FCF no sufrirá alteraciones significativas
. PATRON PATOLOGICO: Se evidencian DIPS II tardíos, la reserva
placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia

TEST ESTRESANTE

 En la insuficiencia placentaria, la reserva fetal de oxígeno
puede estar comprometida, por lo que la disminución de la
PO2 luego de cada contracción uterina sobrepasa su nivel
crítico (18 mmHg), desencadenando las desaceleraciones de la
FCF.
 el Test de Posé tiene por objetivo probar la reserva de oxígeno
fetal al producir artificialmente contracciones uterinas que
simulan el trabajo de parto.
 Existen 2 técnicas utilizadas para la realización del TTCU: Test
de la oxitocina (Test de Posé) y la prueba de la estimulación
del pezón mamilar.

TEST ESTRESANTE
- Consiste en una estimulación de las
contracciones uterinas, administrando oxitocina
en goteo hasta alcanzar por lo menos 10
contracciones de 30 mm de mercurio.

- Si con las contracciones se produjeran Dips II en
una proporción del 50% o más
(5 de 10), se considera que las contracciones
uterinas, son potencialmente nocivas para un
feto con capacidad de reserva respiratoria
disminuida,

- Por lo tanto durante un trabajo de parto que
conlleva gran cantidad de contracciones, y
seguramente de intensidades superiores a los del
OCT, provocarían SFA, por hipoxia y acidosis,
con lo que contraindicaría el parto vaginal.

Monitoreo Fetal Electrónico

MONITOREO BASAL
DINAMICA UTERINA ESPORADICA, NO HAY DESACELERACIONES


PATRON NORMAL
ACELEACIONES, NO HAY DESCACELERACIONES
CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS


TEST ESTRESANTE PATOLOGICO
DESCALERACIONES TARDIAS, HIPERTONIA UTERINA


VARIABILIDAD DISMINUIDA


PATRON NORMAL


TAQUICARDIA FETAL
VARIABILIDAD DISMINUIDA


PATRON SINUSOIDAL

MONITOREO INTRAPARTO

- Clínico
- M. F. E. Intraparto Contínuo
- M. F. E. Intraparto Intermitente

INTERPRETACION DE MONITOREO
INTRAPARTO

Dellinger 2000
(NICHD 1997)
Patrón Normal (70% casos)
 FCB 110-160.
 Variabilidad mínima – moderada
 Sin desaceleraciones ó
Desaceleración temprana leve/moderada ó
Desaceleración variable leve
Feto sano
Asegura bienestar fetal

Dellinger 2000
(NICHD 1997)

Patrón Estrés Fetal (29% casos)
 FCB >160 lpm (>5 min)
 Desaceleración variables moderada / severa en
Nº >5 con variabilidad mínima – moderada ó
 Desaceleración tardía en Nº >5 con
Variabilidad mínima – moderada ò
 Patrón sinusoidal
Plan: Vigilancia – Otras pruebas

Dellinger 2000
(NICHD 1997)
Patrón Distrés Fetal (1% casos)
 FCB < 110 lpm (>5 min)
 Desaceleraciones variables moderadas / severas
en Nº >5 SIN Variabilidad ó
 Desaceleración tardía en Nº >5 SIN Variabilidad ó
 Patrón sinusoidal ó
 FCB 110 a 160 lpm
sin variabilidad y sin aceleraciones
Patológico
Parto pronto por la mejor vía


DESASCELERACION TARDIA
TAQUISTOLIA UTERINA


DESACELERACIONES TEMPRANAS


DESACELERACION VARIABLE


BRADICARDIA FETAL


TAQUICARDIA FETAL
HIPERTON IA UTERINA

Perfil Biofísico Fetal

- Método basado en ultrasonido
usado para evaluar el aporte de
oxigeno a determinados órganos
blanco. Prueba de Manning
- Ante la sospecha de hipoxia fetal
crónica o SFC
- Observación conjunta de variables
fetales a través de la ecografía y el
monitoreo electrónico.


FISIOLOGIA :

• Sistema nervioso central regula actividad biofísica
• Centros específicos con sensibilidad diferente a hipoxemia
• Movimientos corporales 8 semanas
• Movimientos respiratorios 12 - 14 semanas
• Reactividad cardiaca 18 - 20 semanas
• Centros Sensibles a Acidemia 17 semanas
• Actividad normal no hipoxemia
• No actividad descartar hipoxemia
• Ciclos de sueño actividad: 20 minutos
• Tiempo promedio de prueba 8 minutos
• Oligohidramnios

ACTIVIDADES BIOFISICAS:

• Movimientos corporales
• Movimientos respiratorios
• Frecuencia cardiaca fetal
• Volumen liquido amniótico
• Grado placentario
• Tono fetal
• Micción
• Succión
• Peristaltismo
• Movimientos del cristalino


INDICACIONES:
Embarazos de alto riesgo
• Prueba sin contracción No Reactiva
• Parto Vaginal
• Disminución movimientos fetales

METODO:
• Uso de NST si variables biofísicas anormales
• Rastreo de 30 minutos
• Evaluar anatomía fetal y entorno
• Frecuencia de acuerdo a situación clínica

SON CINCO PARÁMETROS:

- NST
- Cantidad de líquido amniótico
- Tono muscular fetal
- Movimientos respiratorios fetales
-Movimientos corporales.

- Cada uno de estos parámetros tiene
una puntuación de 0 y 2 puntos

- Mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.

Puntuación

Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios (MFR) Al menos un episodio de 30 seg du- Ausencia o menor de 30 seg
rante 30 min de observación
Movimientos corporales (MFC) Al menos 3 movimientos (cuerpo/ Menos de 3
miembros) en 30 min
Tono (TF) Al menos un episodio de extensión- Ausencia extensión-flexión parcial
flexión (miembros o tronco). Aper
tura y cierre de mano
Reactividad fetal (CTG) Al menos dos episodios de acelera- Menos de 2 aceleraciones
ciones asociadas a movimientos
fetales durante 20 min
Líquido amniótico Al menos una cisterna de más Menos de 2 cm
de 2 cm
De manning y Plet, 1980.
Resultado normal: 8-10
Resultado dudoso: 6
Resultado anormal: 0-4


INTERPRETACIÓN:
 8 - 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia.
 4 - 6 puntos: sospecha de asfixia crónica
 0 - 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia crónica.


MÉTODOS MODIFICADOS:

• Uso selectivo prueba sin estrés
• Uso índice liquido amniótico
• Test no estresante mas índice de liquido amniótico
(Edem y cols).
• Perfil Biofísico mas grado placentario
• Movimientos corporales mas movimientos
respiratorios
• Perfil Biofísico progresivo

 Realizarse luego de las 28 semanas de embarazo, para que no influya la inmadurez
extrema del SNC fetal.

 Tiene una superior resultado en cuanto a especificidad y sensibilidad que cualquier si se
evalúan los parámetros aisladamente.

 Prueba dinámica: la presencia o ausencia de actividades biofísicas fetales, representan el
equilibrio ácido base fetal en el momento del estudio.

 El primer parámetro que acusa el comienzo de un proceso de acidosis fetal es el NST.

 El último parámetro en comprometerse es el tono fetal, Su ausencia marca el máximo
grado de hipoxia.

 La disminución del líquido amniótico es la más representativa prueba de deterioro fetal.

 La presencia de oligoamnios debe plantear la posibilidad de interrupción del embarazo.

DOPPLER COLOR

Traducen las velocidades
medias del flujo en un vaso
sanguíneo

Es útil en casos de sospecha de
hipoxia crónica: RCIU,
hipertensión

El color refleja la dirección del
flujo sanguíneo respecto al
transductor

DOPPLER COLOR
ULTRASONIDO DOPPLER:

 Es una nueva tecnología que permite la medición del flujo sanguíneo
en la circulación fetal y uteroplacentaria.

 La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia
fetal es que la respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la
asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de
órganos vitales (corazón, glándulas suprarrenales y cerebro) que
causa redistribución de riego sanguíneo con patrones Doppler
característicos.

 La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se
relacionan con pronósticos perinatales adversos, entre ellos
mortalidad perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías
congénitas y enfermedad renal.

DOPPLER COLOR

El flujo que se acerca al
transductor : ROJO

El flujo que se aleja al
transductor: AZUL

Flujos turbulentos:
VERDE, AMARILLO
NARANJA

f 2fv cos α
D = c

α

V m/S

DOPPLER COLOR

- Detecta presencia y
dirección del flujo en un
vaso

- Diferencia flujo laminar o
turbulento

- Valora grado de resistencia
que el flujo tiene que vencer
para alcanzar un órgano

Doppler de arteria cerebral media:
polígono de Willis

DOPPLER COLOR
INDICES:
 Nos dan una información cualitativa del flujo.
 Existe un flujo sistólico y flujo diastólico
 Índice de Resistencia o Pourcelot (IR)
 Índice de Pulsatilidad (IP)
 Índice Sístole/Diástole (S/D)
 Índice de Conductancia (IC)

DOPPLER COLOR

INDICE
CEREBRO/PLACENTARIO (ICP):

 Resistencia cerebral media/
Resistencia umbilical
 Lo normal es mayor que 1
 En gestación patológica: hipoxia
crónica el ICP disminuye
pudiendo ser menor a 1

Cociente cerebro placentario normal >1.0

DOPPLER COLOR
 La onda pulsátil resultante es bifásica, con un pico (sístole) y un
valle (diástole). La sístole tiene un componente acelerativo y
uno desacelerativo..
 La relación S/D (sístole/diástole) es un parámetro de la
resistencia que debe vencer el flujo.
 Una gran resistencia se asocia con alta pulsatilidad y valores
reducidos de la velocidad del flujo diastólico.
 Una onda fisiológica presenta una imagen con la sístole y sus
dos componentes, el acelerativo y el desacelerativo y la diástole.
 El componente acelerativo está en relación con la fuerza
contráctil del corazón y el desacelerativo con la complacencia de
la pared del vaso y la distancia al corazón.
 Mediante esta técnica se miden los índices de resistencia.
 El componente diastólico es la representación de la resistencia
periférica.

DOPPLER COLOR
 La relación S/D, puede considerarse un parámetro de las resistencias que
debe vencer el flujo diastólico y no debe superar los 2.6 luego de la semana
24, en la arteria uterina.
 Notch, se denomina a una muesca interpuesta entre la onda sistólica y la
diastólica. Puede ser fisiológica o patológica según la edad gesica o
patológica según la edad gestacional en que se presenta. Si lo hace antes de
las 24 semanas se considera normal, si aparece luego de la semana 24 se
considera patológico, en la arteria uterina .
 El Flujo Reverso, que es una inversión del flujo, es siempre patológico.
 el signo más ominoso es la ausencia de fin de diástole.
 Los vasos que se estudian son; la arteria uterina, aorta, la renal y la cava
inferior de la madre y la cerebral media, anterior y posterior, la carótida
interna y la umbilical del feto, siendo la de elección la cerebral media.
 La patología obstétrica que mayor indicación tiene de uso del método es la
hipertensión, como asimismo todas las causas de SFC.

DOPPLER COLOR

 EFECTO PROTECTOR CEREBRAL:
 En hipoxia crónica como RCIU, preeclampsia,
HTC crónica
 Aumenta flujo cerebral mediante una
disminución de la resistencia vascular
intracraneal
 Disminuye el flujo mediante un aumento de la
resistencia en el resto del territorio fetal y
cordón umbilical

DOPPLER COLOR
ECO DOPPLER EN RCIU:
 Muy útil si la causa de RCIU es insuficiencia
placentaria
 Es complemento de la biometría fetal para el Dx
de RCIU
 Predice la capacidad del feto para soportar una
situación de stress ( trabajo de parto)

DOPPLER COLOR

HIPOXIA FETAL:

 DISMINUCION ,
AUSENCIA O
INVERSION DEL
COMPONENTE
DIASTOLICO

DOPPLER COLOR

HIPOXIA FETAL:

 PRESENCIA DE MUESCA
O NOTCH EN
COMPONENTE
DIASTOLICO

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