Este documento analiza el riesgo cardiovascular en la práctica clínica. 1) Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en España, responsables de casi 94,000 muertes en 2001. 2) Los mayores factores de riesgo cardiovascular son el tabaco, la hipertensión, los niveles elevados de colesterol y la diabetes. 3) El cálculo del riesgo cardiovascular es útil para identificar a pacientes de alto riesgo y ajustar la intensidad del tratamiento.

1. El riesgo cardiovascular
en la práctica clínica

2. Enfermedades Cardiovasculares (EC):
primera causa de mortalidad en España
100000 93926
90000
80000
Nº de defunciones
70000
60000
50000
40000 33420
30000
20000 15220
10000 5696
0
ECV Cancer Enf Resp. Accidentes
de tráfico
En España las ECV constituyen la primera causa de muerte
• 93.926 defunciones por ECV (año 2001)
• Enfermedad Isquémica del Corazón (57.2% en varones y 42.8% en mujeres)
• Tasa bruta de mortalidad de 232 por 100.000 habitantes
Tomado de página web del Instituto Nacional de Estadística 2003-2004 http://www.ine.es/prodyser/pubweb/especif/salu0304.pdf y
http://www.ine.es/prensa/np313.pdf

3. Factores de riesgo cardiovascular
mayores e independientes
• Tabaco
• Presión arterial elevada
• Colesterol total (y cLDL) elevados
• Colesterol HDL bajo
• Diabetes mellitus
• Edad avanzada
AHA/ACC Scientific Statement. Circulation. 1999; 100: 1481-1492

4. Factores predisponentes
• Obesidad.
• Obesidad abdominal.
• Inactividad física.
• Antecedentes familiares de enfermedad
coronaria prematura.
• Factores psicosociales y características
étnicas.

6. Probabilidad de padecer en ocho años
un episodio de cardiopatía isquémica
(casos/1.000)
200
400
600
800
0
Sin
Potenciación del RCV
+ HTA
+ colesterol
+ diabetes
Efecto multiplicativo de los FR
+ tabaquismo
+ HVI

7. Riesgo coronario
EVENTO
Probabilidad de sufrir
un evento coronario
en los próximos
5 ó 10 años
Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503

8. Objetivo
Identificar a pacientes de
ALTO RIESGO
coronario
Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503

9. Utilidad clínica del cálculo del RC
Otros objetivos
• Ajustar la intensidad del tratamiento al
riesgo global del individuo.
• Motivar al paciente a que siga las
medidas terapéuticas recomendadas.

10. ¿ Tendremos que calcular el riesgo a
todos los pacientes con factores de riesgo
cardiovascular ?
- NO
¿ En qué casos no se calculará?
- Prevención secundaria.
- Hipercolesterolemias genéticas aterogénicas
¿ Y en diabéticos ?

11. ¿ Es lo mismo calcular el “ riesgo
coronario” que el “riesgo
cardiovascular” ?
- NO

12. Riesgo coronario Riesgo de infarto
Angor inestable y de inicio IAM sintomático
IAM (sintomático o asintomático) Muerte de causa coronaria
Muerte coronaria Tabla: NCEP-ATP III
Tabla: Framingham (1991, 1998 )
Europeas 1998
Regicor 2003
Riesgo cardiovascular Riesgo de muerte cardiovascular
IAM Muerte coronaria
Angina Muerte cerebrovascular
Ictus y AIT Otras causas de muerte cardiovasculares
Claudicación intermitente Tabla: SCORE 2003
Insuficiencia cardíaca
Muerte de causa cardiovascular

13. Variabilidad en el cálculo del RCV
Casos clínicos
•A. Mujer de 62 años, fumadora, CT 280, CHDL 30, TAS 130
•B. Hombre 51 años, diabético, CT 244, CHDL 48, TAS 160
•C. Mujer de 49 años, diabética, CT 280, CHDL 48, TAS 140
•D. Hombre 40 años, fumador, CT 236, CHDL 48, TAS 120
•E. Hombre 69 años, fumador, CT 260, CHDL 39, TAS 142

14. Variabilidad en el cálculo del
RCV
Casos clínicos
50
45
riesgo cardiovascular %
40
35
30
25
20
15
10
5
0
A B C D E
Anderson Wilson Europeas

15. Variabilidad en el cálculo
Concordancia en el riesgo calculado por médicos
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
Sheffield Nueva Europeas Británicas
Zelanda
acuerdo sobreestimación infraestimación
McManus RJ et al.BMJ 2002 ;324:459-464

16. Variabilidad en el cálculo del riesgo
Comparación entre médicos y enfermeras
20
18
16
14
12
%
10
8
6
4
2
0
Sheffield Nueva Europeas Británicas
Zelanda
acuerdo méd. alto/enf. bajo méd. bajo/enf.alto
McManus et al. BMJ 2002;324:459-464

17. Caso clínico
PRIMERA VISITA
Varón de 55 años acude por haberse encontrado en analítica de
empresa colesterol de 268 mg/dl (6,9 mmol/l).
• Antecedentes familiares:
Padre fallecido de IAM a los 65 años.
Madre hipertensa.
• Antecedentes personales:
Fumador 10 c/día desde los 18 años.
Bebedor de 60 gr de alcohol /día.
Trabaja de administrativo. No realiza ningún tipo de ejercicio.
Realiza dieta rica en grasas saturadas con abundantes lácteos,
pan y bollería.

18. • Exploración física:
TA: 150/92
Frecuencia cardíaca: 72 ppm.
Peso: 79 kgr.
Talla: 1,70 m.
IMC: 27,3.
No se observan xantelasmas ni xantomas.
Se solicita una nueva analítica para confirmar la
hipercolesterolemia.

19. SEGUNDA VISITA
• Analítica :
Glucosa 98 mg/dl. (5,4 mmol/l)
Colesterol total 271 mg/dl. (7 mmol/l)
Triglicéridos 104 mg/dl (2,7 mmol/l)
c-HDL 56 mg/dl (1,45 mmol/l)
c-LDL 194 mg/dl (5 mmol/l)
TA 148/90 mmHg.

20. ¿Cuál sería la actitud correcta después de esta
visita?
(varias pueden ser correctas)
1. Iniciar tratamiento con una estatina.
2. Recomendar cambios en el estilo de vida (disminución
grasas saturadas, abandonar el tabaco, incrementar
actividad física)
3. Calcular el riesgo cardiovascular.
4. Citar con nueva analítica en un año.

21. Recomendaciones en el abordaje
del paciente con riesgo cardiovascular
Identificar FR Cálculo RC Intervención FR
Greenland P. Circulation 1998; 97: 1761-1762

22. Identificación de factores de riesgo
• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia poligénica
• Hipertensión
• Obesidad grado I (exceso de peso)
• Vida sedentaria

25. ¿ Con qué acción terapéutica disminuiríamos
más el riesgo en este paciente?
1. Sólo dejando de fumar.
2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los
otros factores de riesgo.
3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210.
4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS
a 130.

26. 1. Sólo dejando de fumar.
2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros
factores de riesgo.
3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210.
4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.

27. SCORE: Ejemplo
¿Cuál sería el riesgo si no
fumara y tuviera colesterol de
220?
Mujer de 64 años, NO
FUMADORA, que tiene una
presión arterial sistólica de
175 y un COLESTEROL
TOTAL DE 220
Riesgo de muerte
cardiovascular 4 %
MODERADO

28. SCORE: Ejemplo
Hombre de 49 años, fumador,
TA 140/90, COLESTEROL
TOTAL 220
Riesgo de muerte
cardiovascular 2 %
BAJO

29. •Individuos con rcv alto o muy alto
 pas superior o igual 180 y pad superior o igual a 110
 Pas superior a 160 con pa menor de 70
 Diabéticos
 síndrome metbólico
 3 o más factores de riesgo cardiovascular
 Lesíon órgano diana
 Enfermedad renal o cardiovascular establecida

30. Consideraciones finales
sobre el cálculo del riesgo coronario
• El RC tiene una capacidad predictiva mayor para niveles
moderados de varios factores de riesgo que para niveles
altos de un factor de riesgo.
• Útil para ver el impacto que tiene sobre el riesgo
cardiovascular el intervenir sobre un factor u otro.
• Tener en cuenta sus indicaciones y limitaciones.
• Necesidad de individualizar cada caso.
• El riesgo coronario es un complemento, no un
sustituto del juicio clínico.

31. Factores de rcv para estratificar
en el paciente hta
Niveles de pad y pas
Presión del pulso (en ancianos)
Edad(H>55años y M>65 años
Tabaco
Dislipemia: colesterol total>190mg/dl oc.ldl>115mg/dl o
c-hdl en H<40 y en m<46 mg/dl o tgs >150 mg/dl.
Glicemia basal alterada(100-125 mg/dl)
Ttog alterado
Historia de ECV prematura en familiar de primer grado;
H<55 años, mujer < 65 años
Obesidad abdominal ( perímetro abdominal):
h>102 cm y en M>88
Fuente:The task force for the management of arterial
hypertension (ESH y ESC guideliness)

32. Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA
Otros factores de riesgo Normal Grado 1 Grado 2 160- Grado 3
Normal 120-
y antecedentes de elevada 130- 140-159 ó 179 ó 100- > 180 ó
129 ó 80-84
enfermedad 139 ó 85-89 90-99 109 > 110
I. Sin otros factores de RIESGO RIESGO
RIESGO
RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO AÑADIDO AÑADIDO
riesgo AÑADIDO BAJO MODERADO ELEVADO
II. Uno ó dos factores de RIESGO RIESGO RIESGO
RIESGO RIESGO AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO MUY
riesgo AÑADIDO BAJO AÑADIDO BAJO MODERADO MODERADO ELEVADO
III. Tres ó más factores RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO
de riesgo ó LOD ó AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO MUY
MODERADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO
diabetes
RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO
IV. ECA AÑADIDO AÑADIDO MUY AÑADIDO MUY AÑADIDO MUY AÑADIDO MUY
ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO
Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%)
European Society of Hypertension / European Society of Hypertension.
2003.

33. ¿Pero son necesarios tantos
fármacos, cuando ......?

35. Tratamiento del paciente con
riesgo C. V.
La terapéutica más eficaz
aplicada por el médico más
riguroso, sólo permitirá el
control del paciente si
consigue motivarle y hacerle
corresponsable con el
seguimiento de su
enfermedad

38. CONCLUSIONES
El abordaje global y la intervención
multifactorial intensiva es prioritaria en el
tratamiento de los pacientes con múltiples
factores de riesgo.
La base que sustenta el tratamiento son las
modificaciones de estilo de vida, no temporales
sino definitivas.

39. • “ Come poco y cena más poco, que la
salud de todo el cuerpo se fragua en la
oficina del estómago”
• “..de comilonas y cenas están las
sepulturas llenas..”
• “Quien quiera vivir sano, coma poco y
cene temprano,..”
• “Después de comer, dormir, y de cenar ,
pasos mil,..”
Miguel de Cervantes. El
Quijote