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Anticonvulsivantes
- 1. ANTICONVULSIVANTES POR: ANGELICA REYES PEÑA M A R T I N O L AYA O R D O Ñ E Z
- 2. EPILEPSIA Mecanismos Excitadores Mecanismos Inhibidores
- 3. EPILEPSIA Crisis Parciales Crisis Generalizadas • Motoras • Somatosensoriales Motoras: tónico – Crisis Simples • Autonómicas clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas, hipotónicas, acinéticas • Psíquicas Crisis Complejas No motoras: Ausencias típicas y atípicas Crisis Parciales secundariamente generalizadas
- 4. CONVULSIONES FEBRILES Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6 años, con un pico de los 12 meses a los 3 años de edad, asociadas a fiebre, pero en ausencia de infección intracraneal y que se producen por el refuerzo de una predisposición constitucional. CF CF Simples Complejas Focales o Generalizadas generalizadas Duración < 15- Duración > 15- 20 minutos 20 minutos No repiten mas Repiten mas de una vez en de una vez en un periodo de un periodo de 24 horas 24 horas No dejan Quedan secuelas secuelas permanentes ni permanentes o transitorias transitorias
- 5. El bloqueo farmacológico de los canales membranosos para el catión Na+ reducen la capacidad de las neuronas para desencadenar las descargas de alta frecuencia (3Hz) que desencadenan las crisis convulsivas. El fármaco bloquea el canal para el Na+; pero éste permanece abierto
- 6. Disminución del flujo de Ca2+ (canales tipo T) en las neuronas del hipotálamo. Este mecanismo regula la intensidad y frecuencia de las corrientes que subyacen en las crisis de ausencia
- 8. MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS 2ª GENERACIÓN 1ª GENERACIÓN(ANTERIORES 3ª GENERACIÓN (RECIEN (COMERCIALIZADOS A PARTIR A 1990) COMERCIALIZADOS) DE 1990) OXICARBACEPINA FENOBARBITAL PRIMIDONA GABAPENTINA PREGABALINA BRIVARACETAM CARISBAMATO FENITOINA ETOSUXIMIDA LEVETIRACETAM ESLICARBACEPINA CLONACEPAM LAMOTRIGINA TIAGABINA ESTIRIPENTOL LACOSAMIDA CARBAMACEPINA VALPROATO TOPIRAMATO VIGABATRINA RETIGATINA RUFINAMIDA Na+ ZONISAMIDA
- 9. PRIMERA GENERACIÓN FENOBARBITAL PRIMIDONA FENITOINA ETOSUXIMIDA CLONACEPAM CARBAMACEPINA VALPROATO Na+
- 10. FENITOÍNA Mecanismo de acción Efectos Adversos Mareo, nauseas, somnolencia, incoordinacion Bloqueo Canales de sodio motora, trastornos de la marcha, sindrome extrapiramidal Hiperplasia gingival, hipertricosis, hirsutismo, contractura de dupuytren, Arritmias cardiacas, ↑fosfatasa alcalina, hiperglicemia Aplasia medular, anemia megaloblastica, osteomalacia, sx de steven jhonson Dosis Inicio 5 mg/Kg/día Cap 100 mg Mantenimiento 5 - 10 mg/Kg/día Sln X 120 ml N Dosis Día 1a2 25mg/mL Nivel sérico 10 – 20 ug/mL Indicación: Crisis parciales Contraindicación: simples Hipersensibilidad al medicamento
- 11. FENOBARBITAL Mecanismo de acción Efectos Adversos Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Mareo, sedación, ataxia Efectos deletereos cognoscitivos, inductor hepático reduce conc de medicamentos Aplasia medular, anemia megaloblastica, osteomalacia, sx de steven jhonson, hipovitaminosis K Dosis Inicio 4 mg/Kg/día Tab 100 mg Mantenimiento 4 - 8 mg/Kg/día Elixir 4 mg/ml N Dosis Día 1a2 Amp. 200 – 400 mg Nivel sérico 10 – 40 ug/mL Indicación: Crisis parciales simples Contraindicación: Porfiria Tónico-clónico Aguda, Hipersensibilidad al
- 12. PRIMIDONA Mecanismo de acción Efectos Adversos Mantiene apertura GABA A, entrada de Mareo, sedación, ataxia Cl 16 veces menos potente Fenobarbital Sintomas mentales atipicos: alucinatorios Aplasia medular, anemia megaloblastica, osteomalacia, sx de steven jhonson, hipovitaminosis K Dosis Inicio 10 mg/Kg/día Misoline tab 250 mg Mantenimiento 20 -30 mg/Kg/día Primidol tab 250 mg N Dosis Día 1a2 Nivel sérico 5 – 12 ug/mL Indicación: Tónico-clónico generalizadas Contraindicación: Alergia, Embarazo, Hipersensibili
- 13. CARBAMAZEPINA Mecanismo Efectos de Acción Adversos Nauseas, vomito, letargia, visión Bloqueo Canales de Na y K, en menor doble, Anemia medida inhibe recaptura y liberación de aplásica, Granulocitopenia, Teratógeno. NA SIADH, Hepatotoxicidad Dosis Inicio 5 mg/Kg/día Eposal retard Presetació Tab 200 mg Tegretol Mantenimiento 10- 30 mg/Kg/día n Tab 200 – 400 mg Jbe 100mg/5ml N Dosis Día 2a4 Nivel sérico 4 – 12 ug/mL Indicación: Crisis parciales Contraindicación: complejas Hipersensibilidad al medicamento Tónico-clónico generalizadas No estatus epiléptico
- 14. Indicación: Crisis Ausencia AC VALPROICO Tónico-clónico generalizadas Contraindicación: Desordenes hemorrágicos, Hepática, Exocrina pancreática Mecanismo de acción Efectos Adversos Nauseas, vomito Bloqueo Canales de sodio , anorexia, somnolencia, ganancia peso, Hepatotoxicidad, ↑Transaminasas, pancreatitis Bloqueo Canales tipo T Calcio toxica, hiperamonemia Potencia GABA Teratogénico Dosis Inicio 10 mg/Kg/día Presentación: Valprosid tab 250 mg Mantenimiento 15- 40 mg/Kg/día Jbe 5% x 120 ml N Dosis Día 2a3 Valcote Tab 250 - 500 mg Amp 250 mg x 5 ml Nivel sérico 50 – 100 ug/mL
- 15. ETOSUXIMIDA Mecanismo Efectos de Acción Adversos Bloqueo Canales de sodio Bloqueo Nauseas, malestar Canales tipo T Calcio Potencia GABA abdominal, anorexia, somnolencias Presetació Zartalín Eritema multiforme, Stevens Johnson, Jbe 250mg/5ml aplasia medular, granulocitopenia, n Cap 250 mg discinesia y acatisia Dosis 20 mg/Kg/día Indicación: crisis de ausencia cuando N Dosis Día 2a3 ningún otro tipo de convulsión esta presente Nivel sérico 50 – 100 ug/ml Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
- 16. BENZODIAZEPINAS Mecanismo de acción Efectos Adversos Clonazepam Mantiene apertura GABA A, entrada de Sedación, confusión, hipotonia, ataxia Cl Potencia GABA Secreciones bronquiales, sialorrea, enuresis Rivotril tab 0,5 y 2 mg Amp 1 mg/ml Dosis Inicio 0,25 mg/Kg/día Mantenimiento 0,25- 0,1 mg/Kg/día N Dosis Día 2- 3 Nivel sérico Indicación: crisis generalizadas mioclónicas Contraindicación: crisis ausencia Hipersensibilidad al medicamento
- 17. BENZODIAZEPINAS Mecanismo de acción Efectos Adversos Diazepam Mantiene apertura GABA A, entrada Sedación, confusión, hipotonia, ataxi de Cl Potencia GABA a Secreciones Valium tab 10 mg bronquiales, sialorrea, enuresis Amp 5 mg/ml Dosis Inicio 0,2 – 0,5 mg/Kg/día Dosis maxima 5 mg Indicación: Actividad convulsiva 10 mg continua status epilético Convulsion febril: 0,5 mg/Kg via Lorazepam IV mas efectivo q rectal c/8h Diazepam en estado epileptico Ativan Amp 4 mg/ml tab 1-2mg Midazolam status epileptico Dosis: 0,05mg/kg iv status Dormicum Amp 5mg/ml tab 7,5 mg Dosis: bolo 0,1-0,3mg/kg seguido
- 18. Medicamentos antiepilépticos 1ª generación Consideraciones farmacocinéticas Absorción Unión prot T½ [horas] Metabolismo Excreción [75↔120] Fenobarbital / Elevada Renal [45↔60] >120 neonatos Isoenzimas CYP Primidona liposoluble (vs pH) [21↔75] niños Isoenzimas CYP 22 (steady- Fenitoína Elevada 90% Imp interacciones Renal state) farmacológicas Microsomal Ausencia [40↔60] Etosuximida Elevada Mínima de toxicidad hepática Renal 30 (niños) y renal [85↔100]% Carbamacepina lenta y [70↔80]% [12↔24] Activo (epóxido) R / heces errática R / heces / Valproato Na+ ~100% [90↔95]% [5↔20] Muy complejo pulmonar
- 19. SEGUNDA GENERACIÓN OXICARBACEPINA GABAPENTINA LEVETIRACETAM LAMOTRIGINA TIAGABINA TOPIRAMATO VIGABATRINA ZONISAMIDA
- 20. OXCARBAZEPINA Mecanismo de acción Efectos Adversos Mejor tolerancia y menor Derivado de la carbamazepina al somnolencia que la Carbamazepina cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en reacciones Menor union a proteinas en el toxicas de esta. plasma y no interfiere con metabolismo de otros Trileptal tab 300, 600 anticonvulsivantes mg Susp 150mg/5ml Dosis Inicio 4 - 5mg/Kg/día Lonazet tab 300, 600 Mantenimiento 15 mg/Kg/día mg N Dosis Día 2- 3 Nivel sérico Muy lejos del Indicación: crisis parciales simples niveltoxico Crisis Parciales complejas Crisis generalizadas Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
- 21. LAMOTRIGINA Mecanismo Efectos de Acción Adversos Bloqueo Canales de Sodio, Inhibir Somnolencia, mareos, ataxia, vómitos, neurotransmisores excitatorios al actuar exantema en combinación con ac. sobre glutamato valproico Dosis Inicio 25 mg/Kg/día Presetació Lamictal tab 25, 50, 100 mg n Indicación: Crisis focales Contraindicación: simples y complejas Hipersensibilidad al medicamento Generalizadas y ausencias Coadyuvante
- 22. GABAPENTINA Mecanismo Efectos de Acción Adversos Nauseas, vomito, somnolencia, ataxia, fatiga, cefalea, mareo. No Agonista GABA pero no de su receptor se une a proteínas, no induce actividad hepática enzimática Dosis 600 - 800 Presetació Neurontin mg/Kg/día Cap 300 – 400 mg n kaptin Cap 300 – 400 mg N Dosis Día 2a3 Indicación: crisis tónico clónicas Contraindicación: resistentes a terapia convencional. Hipersensibilidad al medicamento No se utiliza sola si no como coadyuvante de otros anticonvulsivantes.
- 23. TOPIRAMATO Mecanismo Efectos de Acción Bloqueo Canales Adversos de Alteraciones del Sodio, antagonis lenguaje, litiasis ta renal, perdida de AMPA, agonista peso GABA Dosis Inicio 1 mg/Kg/día Presetació Topamac tab Dosis 3 – 6 mg/kg/c/12 n 15, 25, 50, 100, 200 mg mantenimiento h Indicación: Crisis focales Contraindicación: simples y complejas Hipersensibilidad al medicamento Anticonvulsivantes para epilepsia refractaria
- 24. VIGABATRINA Mecanismo Efectos de Acción Inhibición de la actividad Adversos Somnolencia, fatiga, enzimática transaminasa aumento de peso, que metaboliza el GABA, cefalea, ansiedad, ↑ la biodisponibilidad depresion, dolor sináptica del abdominal neurotransmisor inhibidor Dosis Inicio 500 -100 Presetació mg/Kg/día n Sabril comp 500 mg N Dosis Día 1-2 Indicación: Crisis parciales simples y complejas refractarias Sx de West Sx Lennox- Gastaut
- 25. LEVETIRACETAM Mecanismo de acción Efectos Adversos Escasos, al iniciodel tto; mareos Estabiliza las vesículas presinápticas vertigo, somnolencia (poca) SV2A, impidiendo la liberación del neurotransmisor excitador glutamato. Dosis Inicio 40 mg/Kg/día Keppra Tab 100, 500 N Dosis Día 2- 3 mg Indicación: crisis parciales simples Contraindicación: con o sin generalización secundaria Hipersensibilidad al medicamento epilepsias refractarias
- 26. Tiagabina Zonisamida Inhibe las corrientes derivadas del paso del Ca2+ por los canales tipo T. Inhibe el transportador GAT 1 Estabiliza los canales para el Na+ en su estado inactivo La biodisponibilidad del GABA ↑ en el Somnolencia, ataxia, anorexia, fatiga; espacio sináptico ~1%: cálculos renales (inhibe la “anhidrasa carbónica”; acidosis metabólica). Vértigo, somnolencia y temblor (aparecen muy temprano tras instaurar tratamiento
- 27. Medicamentos antiepilépticos 2ª generación Consideraciones farmacocinéticas Unión prot. Eliminación Absorción T½ (horas) Metabolismo plasmáticas prioritaria 2 (OXCBZ) Activo (pobre Oxicarbacepina >>90% ~40% Renal inductor) Tiagabina 89% 96% [7↔9] Activo Heces Vigabatrina R(-) > S(+) ~0% [5↔8] No Renal Gabapentina Saturable Mínimo [5↔7] No R/H Activo ↓ ácido Lamotrigina 98% 55% [24↔35] Renal Valpróico Inactivos No 7 (>12 años) Levetiracetam ~100% Minimo interacción Renal <7 (<12) con otros Pregabalina 90% ~0% 6,3 No Renal Topiramato ~100% [9↔17] 21 Moderada Renal Inactivos no Zonisamida ~100% [40↔50] 63 modifica[ ] Renal de otros
- 28. ANTICONVULSIVOS SEGÚN CRISIS EPILEPTICA Sindrome/crisis 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección Parciales Simples Fenitoína Gabapentina Complejas Carbamazepina Generalización Fenitoína Fenobarbital Gabapentina secundaria Generalizadas Tónico Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina clónicas Ausencias Ac. Valproico Etisuximida Espasmos Fenobarbital infantiles Estatus Epileptico Diazepam iv bolo Fenitoína Diazepam inf. lenta
- 29. CONVULSIONES PARCIALES Sin pérdida de conciencia Simples [20↔60]segundos CBZ Clínica vs área cortex activada FNT GAB ↓ conciencia VAL LAM Complejas [30segundos ↔ 2minutos] Movimentos sin objetivo LEV RUF Pérdida de conciencia CBZ [1↔2]minutos TIA FNB Contracción muscular mantenida TOP Generalizadas FNT (fase tónica), seguida de períodos ZON de contracción-relajación (fase PRIM clónica) VAL
- 30. CONVULSIONES GENERALIZADAS Fallo cognitivo, asociado con EXS fijación de la mirada y bloqueo de VAL Crisis de ausencia actividades motoras LAM [<30 segundos] CNZ Breve contraccíón muscular con VAL Mioclonias afectación variable LEV A veces < 1 segundo CNZ CBZ FNB LAM Convulsiones Convulsiones tónico-clonicas que no van precedidas por una FNT LEV Tónico-clónicas convulsión parcial PRIM TOP VAL
- 31. Duración del tratamiento antiepiléptico • Una vez instaurado tratamiento, se debe mantener durante, al menos, 2 años. • Tras 2 años sin crisis epilépticas → suspensión (gradual) del tratamiento. • Considerar los factores de riesgo de recurrencia (el 80% de las recurrencias ocurren durante el primer cuatrimestre tras la interrupción de los fármacos). Riesgo de recurrencia Eleva Bajo do EEG anormal EEG normal Lesiones estructurales conocidas Epilepsia idiopática Anamnesis neurológica anormal Inicio en la infancia Dificultad inicial control de las crisis Control en régimen de monoterapia
- 32. ANTIEPILÉPTICOS Y EMBARAZO: CONSEJOS • Preferible consejo antes de la concepción: consejos sobre riesgos genéticos, interacciones con contraceptivos orales, diagnóstico prenatal (médico de familia, neurólogo experto en epilepsia, ginecólogo, genetista y pediatra). • Posibilidad de retirar la medicación antiepiléptica con seis meses de antelación a la planificación de la concepción (si la mujer ha estado entre 2 y 5 años sin crisis convulsivas, y con limitados factores de riesgo). • Si ha de continuar con la medicación: • Intentar la monoterapia (evitar asociaciones de varios medicamentos antiepilépticos). • Evitar formulaciones de uso único diario (evitar CMÁX elevadas asociadas a importante fluctuación diaria de las concentraciones, sobre todo si se usa Valproato). • Administrar ácido fólico a dosis elevadas (4g/día) [sobre todo con Carbamacepina o Valproato]. • Si el embarazo no se ha planificado, continuar con el tratamiento establecido. Si aparecen crisis, hay que considerar: • Incumplimiento del tratamiento por la paciente. Fetos: semana 14ª • Modificación de las concentraciones en suero. (arriba); 28ª (abajo)
- 33. TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO Y EMBARAZO • Efectos teratógenos asociados a antiepilépticos: • Defectos cardíacos congénitos. • Cierre incompleto del canal medular (defectos de tubo neural). • Labio leporino. • Paladar leporino. • Riesgo de malformaciones: • [2%↔4%] población general versus [4%↔8%] mujeres epilépticas bajo tratamiento. • Los antiepilépticos: • ↓ eficacia de los anticonceptivos orales (por inducción de la actividad enzimática hepática responsible de su metabolización). • ↓ la actividad anticoagulante de la vitamina K → ↑ riesgo de hemorragia y coagulopatía intracerebral.
- 34. CONVULSIONES FEBRILES [2%↔4%] 1ª crisis convulsiva Anamnesis neurológica Historia familiar epilépticca [25%↔33%] 2ª crisis convulsiva Duración crisis > 15 minutos 2ª crisis el mismo día [2%↔3%] Niños epilépticos Niños con riesgo elevado: Diacepam rectal en caso de fiebre ≥ 38º
- 35. GRACIAS