to show the legal, ethics &

1. Corso BLSD
ed emergenze
nello studio
odontoiatrico
Lecco 10/11 maggio 2013
dr. Massimo Canella
Direttore U.O.C. Anestesia e Rianimazione
AO di Desio e Vimercate
Presidio Complesso Carate-Giussano

2. introduzione
2
Le dimensioni del problema
Perché essere pronti a gestire le emergenze
Come organizzarsi
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

3. introduzione
3
Allergie
 Cenni di fisiopatologia, manifestazioni
 I principali colpevoli (a.locali e lattice)
Neurologia:
 lipotimie, perdite di coscienza ed emergenze
neurologiche
Emergenze cardio-respiratorie
 Breve classificazione
 Cenni di epidemiologia e sintomatologia dei
principali quadri clinici
Gestione, trattamento e BLS fino ai soccorsi
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

4. introduzione
4
Quali farmaci?


dosi
Metodi di somministrazione
Accesso venoso periferico


Lo posso imparare? Lo applico?
Tecnica e materiali
Il monitoraggio delle funzioni vitali nel paziente a
rischio
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

5. Pausa ?
5
• Pausa
Discussione
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

6. 1. Le dimensioni del problema
1.
2. PERCHÉ ESSERE PRONTI A GESTIRE LE
EMERGENZE
3. COME ORGANIZZARSI
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
6

7. Le dimensioni del problema:
la scienza probabilità dell’evento
7
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

8. Mi può capitare?
Emergenza = situazione
clinica che necessita di
trattamento immediato
Studio osservazionale
4000 dentisti:
7,5 emergenze / dentista
____________________
10 anni
A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in
the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6
Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of
dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501.
Malamed SF, Robbins KS. Medical emergencies in the dental office,
4th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 1992.

9. Mi può capitare?
+O- 1 CASO PER CARRIERA
A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in
the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6
Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of
dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501.
Malamed SF, Robbins KS. Medical emergencies in the dental office,
4th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 1992.

10. 2. Perché essere pronti a gestire le
emergenze
1.
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
2.
3. COME ORGANIZZARSI
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
10

11. Perché
essere
pronti a
gestire le
“ . . when everything is all right,
does this mean that nothing
ever goes wrong?
There’s a cost for maintaining
safe practice. It’s called
knowledge and experience.”
emergenze?
Lema MJ
ASA Newsletter, 2001; 65:1,31

12. Dental Council of New Zealand
MEDICAL EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE
1.STUDIES HAVE SHOWN THAT MEDICAL EMERGENCIES DO OCCUR
IN THE PRACTICE OF DENTISTRY.
2.ORAL HEALTH PROFESSIONALS AND THEIR STAFF NEED TO HAVE
APPROPRIATE SKILLS TRAINING AND EQUIPMENT AVAILABLE TO
DEAL WITH POTENTIALLY LIFE-THREATENING CONDITIONS
3.THERAPISTS, DENTAL HYGIENISTS AND CLINICAL DENTAL
TECHNICIANS MUST HAVE COMPLETED TRAINING

14. Shocking News about Florida Dentists, Dentists
and Dental Hygienists May Lack Proper Training
Keith W Murray
 FLORIDA - CHAPTER 64B5-17
DENTAL PRACTICE AND
PRINCIPLES 64B5-17.015 Office
Safety Requirement As part of the
minimum standard of care: every
dental office location shall be
required to have an automatic
external defibrillator by February
28, 2006. Any dentist practicing
after February 28, 2006, without
an automatic external defibrillator
on site shall be considered to be
practicing below the minimum
standard of care. Specific Authority
466.004(4), 466.017(3)(c) FS. Law
Implemented 466.017(4),
466.028(1)(x) FS. History–New 531-04.
August 18,
2009

15. Le dimensioni del
problema: la scienza
passato e presente
In un report del 1900 sul British Medical
Journal, William Hunter usa il termine
“sepsi orale” (oral sepsis) (ricorda febbri
puerperali) sostenendo essere la causa di
malattie quali “ tonsillitis, glandular
swellings, middle ear infections, ulcerative
endocarditis, empyema, meningitis and
osteomyelitis.”
Hunter W. Oral sepsis as a cause of
disease. BMJ 1900;1:215–16.
Williams RC, et al. The potential
impact of periodontal disease on
general health: a consensus view.
Curr Med Res Opinion 2008;24:1635–43.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
15

16. Le dimensioni del problema:
chi rischia?
 Bahekar AA, Singh S, Saha S et al. The prevalence and
incidence of coronary heart disease is significantly increased in
periodontitis: a meta-analysis. Am Heart J 2007;154: 830–7.
 Grau AJ, Becher H, Ziegler CM et al. Periodontal disease as a
risk factor for ischemic stroke. Stroke 2004;35:496–501.
 Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS et al. Periodontal status of
diabetics compared with nondiabetics: a meta-analysis. J
Diabetes Complications 2006;20:59–68.
 Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M et al. Periodontal
disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care
2005;28:27–32.
 Shultis WA, Weil EJ, Looker HC et al. Effect of periodontitis
on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2
diabetes. Diabetes Care 2007;30:306–11.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
16

17. Le dimensioni del problema:
chi rischia?
 D’Aiuto F, et al. Periodontal infections cause changes in traditional and





novel cardiovascular risk factors. Am Heart J 2006;151:977–84.
Desvarieux M, et al. Relationship between periodontal disease, tooth loss,
and carotid artery plaque: the oral infections and vascular disease
epidemiology study (INVEST). Stroke 2003;34:2120–5.
Engebretson SB, et al. Radiographic measures of chronic periodontitis and
carotid artery plaque. Stroke 2005;36:561–6.
Beck JD, et al. Periodontal disease and coronary heart disease. A reappraisal
of the exposure. Circulation 2005;112:19–24.
Ioannidou E, et al. Effect of periodontal treatment on serum c-reactive
protein levels: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol
2006;77:1635–42.
Offenbacher S, Beck JD. A perspective on the potential cardioprotective
benefits of periodontal therapy. Am Heart J 2005;149: 950–4.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
17

18. Le dimensioni del problema:
chi rischia?
PERIODONTAL DISEASE AND PRETERM DELIVERY
OF LOW-BIRTH-WEIGHT INFANTS
J CAN DENT ASSOC 2002; 68(3):165-9
Bobetsis YA, et al: Exploring the relationship between
periodontal disease and pregnancy complications.
J Am Dent Assoc 2006;137(10S):7s–13s.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
18

19. Le dimensioni del problema:
la scienza chi rischia?
ALMENO IL 10/15% DELLE PERSONE CHE SONO ANDATE
INCONTRO AD UN INFARTO O AD ALTRA MALATTIA
CARDIACA, NON PRESENTAVANO FATTORI DI RISCHIO.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
19

20. National Institute of Dental and
Craniofacial Research
www.nidcr.nih.gov
SALIVARY DIAGNOSTICS CONTINUES TO BE AN IMPORTANT RESEARCH FIELD
FOR NIDCR. IT IS NOW BELIEVED THAT SALIVA CAN ONE DAY BE USED TO
DIAGNOSE BREAST, PROSTATE, ORAL, AND PANCREATIC CANCER, AS WELL
AS DETECTING CARDIOVASCULAR DISEASE, DRUG USAGE, AND EXPOSURE
TO TOXIC MOLECULES THAT MAY CAUSE DISEASES LIKE ANTHRAX.
…..EFFORTS TO PROVIDE CLINICAL VALIDATION OF PRELIMINARY RESULTS
THAT COULD RESULT IN A SELF-CONTAINED, PORTABLE DIAGNOSTIC TEST
FOR CARDIOVASCULAR DISEASE. IN RELATED WORK, SALIVARY
BIOMARKERS ARE BEING EVALUATED TO DETECT MYOCARDIAL INFARCTION
IN PATIENTS PRESENTING WITH CHEST PAIN AT EMERGENCY
DEPARTMENTS.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
20

21. Dal dentista nell'antica Roma:l'alba della scienza medica
(pre Cochrane ed EBM)
Aulo Cornelio Celso, De medicina
-…Parodonto…..." In primo luogo i denti talvolta
tentennano, ora per la debolezza delle radici ora per
l’inconveniente delle gengive rinsecchite". (diagnosi.ndr)
Alternative allo scaling …, "conviene avvicinare alle gengive
un ferro incandescente (disinfezione.ndr), per toccarle
leggermente, senza posarvelo sopra: le gengive
cauterizzate, poi, vanno spalmate di miele e sciacquate
con vino mescolato a miele
(antibiotico+antinfiammatorio.ndr) ; quando le ferite
incominciano a ripulirsi, bisogna stemperarvi sopra
medicamenti astringenti”
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
21

22. Dal dentista nell'antica Roma:
l'alba della scienza medica
Aulo Cornelio Celso, De medicina
L’exodonzia è sempre uguale…….”Se però il dente duole e si è presa la
decisione di estrarlo perché le cure non servono a niente, bisogna
scalzarlo tutt’attorno in modo da staccarne la gengiva; poi bisogna
scuoterlo a lungo finché si muova molto (lussazione.ndr). Infatti,
finché il dente è infisso saldamente nell’osso, l’estrazione si fa con
sommo pericolo e talvolta si sloga addirittura la mascella: tale
pericolo è ancora più grave quando si estragga uno dei denti
superiori, perché può sconquassare le tempia e gli occhi. Allora
bisogna prendere il dente con la mano, se si può, se no, con la
tenaglia; e, se è cariato, bisogna prima riempire il foro o con filacce o
con piombo ben messo, perché non si spezzi sotto la tenaglia. La
tenaglia, poi, va tirata su perpendicolarmente per evitare che,
incurvandosi le radici del dente, l’osso spugnoso, in cui il dente è
infisso, si spezzi in qualche punto.
Aulo Cornelio Celso nacque nella Gallia Narbonense, intorno al 14
a.C. Appassionato di studi enciclopedici, scrisse una vasta opera in
sei libri, chiamata “De artibus” tra cui il “De Medicina)
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
22

23. Le dimensioni del problema:
etica e morale
Ippocrate, (460 a.C.) pone i fondamenti etici e
morali dell’agire medico in Grecia
Catone il Censore (oltre che moralizzatore anche antiellenista)
(234-149 a.C.)
 “Vengono
per ammazzarci!”
 medici in genere greci, cominciavano a invadere Roma,
esercitando la nuova arte della medicina probabilmente
ci sapevano fare se è vero che
Giulio Cesare, nel 46 a.C., concesse volentieri la
cittadinanza ai dottori stranieri che esercitavano
nell’Urbe.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
23

24. Le dimensioni del problema: etica e morale
GIURAMENTO PROFESSIONALE
perizia e diligenza nell'esercizio della professione
GIURO: (omissis)





di PERSEGUIRE LA DIFESA DELLA VITA, la tutela della salute
fisica e psichica dell'uomo e il sollievo della sofferenza,
cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico,
culturale e sociale, ogni mio atto professionale;
di affidare la mia reputazione professionale esclusivamente alla
mia competenza e alle mie doti morali;
di prestare assistenza d'urgenza a chi ne abbisogni
di prestare, in scienza e coscienza, la mia opera, con



diligenza,
perizia e
prudenza
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
24

25. Le dimensioni del problema: etica e morale
CODICE DI DEONTOLOGIA
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
25

26. Il problema dal
punto di vista
legislativo
DECRETO
LEGISLATIVO 9 aprile
2008 , n. 81 Attuazione
dell'articolo 1 della
legge 3 agosto 2007, n.
123, in materia di
tutela della salute e
della sicurezza nei
luoghi di lavoro.
Formazione al primo
soccorso
a norma DM 388 - D.Lgs.
81/08
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
26

27. Il problema dal
punto di vista
legislativo
Legge 3 aprile 2001, n. 120 "Utilizzo dei
defibrillatori semiautomatici in
ambiente extraospedaliero
Art. 1.
1. È consentito l'uso del defibrillatore
semiautomatico in sede extraospedaliera
anche (omissis) al personale non
sanitario che abbia ricevuto una
formazione specifica nelle attività di
rianimazione cardio-polmonare.
Formazione di personale sanitario
All'articolo 1 legge del 3 aprile 2001, n 120, è
aggiunto il seguente comma: 2-bis. La
formazione dei soggetti di cui al comma 1
può essere svolta anche dalle organizzazioni
medico-scientifiche senza scopo di lucro
nonché dagli enti operanti nel settore
dell'emergenza sanitaria che abbiano un
rilievo nazionale e che dispongano di una
rete di formazione.
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
27

28. Quindi?
scienza ed accademia +
Etica e Morale +
Legge =
Stiamo
pronti
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
28

29. principi di base per la gestione delle emergenze
mediche
29
Prevenzione: fase principale.
Tenersi pronti, sempre
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

30. mediche
30
Tre steps preventivi:
Anamnesi
E Valutazione del
paziente
Conoscenza
delle tecniche,
 delle terapie,
 addestramento continuo dello staff

dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

31. ANAMNESI
31
 Cambiamenti recenti nello stato di salute?
 Attualmente in cura da un medico?
 Malattie pregresse, interventi chirurgici?
 Allergie?
 Attività fisica?
 Medicine? (cerotti?) Orari e dosi.
 Per le malattie note:





Quando è insorta la malattia o il problema di salute?
Come è seguito?
Qualche situazione particolare peggiora i sintomi?
Si è reso necessario il ricovero all’esordio?
I medici che seguono il paziente hanno fatto delle raccomandazioni?
 Gravidanza?
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

32. Valutazione del paziente
32
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

33. Valutazione33 paziente
del
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

34. Classificazione ASA
34
• 1: paziente sano senza patologia
sistemica.
• 2: lieve patologia sistemica che non limita
l’attività quotidiana.
• 3: patologia sistemica severa che limita attività.
• 4: patologia sistemica severa debilitante a rischio
mortalità
• 5: moribondo
Massimo Canelladr. Massimo Canella
19/01/14

35. Il paziente e l’anestesia:
ASA Score Am.Soc.An.
Classe I
sano
varici
npl. mammella
Classe II
sano o lieve malattia
ipertensione
essenziale
diabete iniziale
Classe III
malattia sistemica
coronaropatia,
severa, non invalidante arteriopatia, IRC
BPCO severa
Classe IV
malattia sistemica
severa a rischio
esiti di ictus cerebri
Classe V
paziente moribondo con scarse possibilità di sopravvivenza con o
senza CH
01/19/14
IRC in dialisi, HF
Dr. M. Canella
35

36. Preparazione e staff training
36
a) Training: tutto il personale deve acquisire le
competenze per riconoscere e gestire correttamente le
emergenze.
b) Materiale e farmaci facilmente accessibili
a)
b)
c)
Posizione nota a tutto lo staff
Check list e controllo periodico
Coordinamento del personale in emergenza (chi fa cosa).
Oggi ci si aspetta (avvocati e periti)
che il sanitario sia in grado di iniziare un trattamento in
emergenza e gestire una persona in pericolo di vita
tramite BLS
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

37. ODONTOIATRICO
37
Raccomandazioni per la condotta clinica e per
l’aggiornamento del personale sanitario
odontoiatrico secondo normativa europea
Coordinamento dei Docenti di Anestesia in
Odontostomatologia (CDAO)
Massimo Canelladr. Massimo Canella
19/01/14

38. EMERGENZE MEDICHE
CARDIACHE
 Angina,
ISCHEMIA E IMA, edema
polmonare acuto Interferenze con
PM-ICD
ALLERGIE
 Reazioni
tossiche ed allergiche, anafilassi

39. EMERGENZE MEDICHE
RESPIRATORIE
 Crisi asmatica
 crisi di iperventilazione,
 Inalazione corpi estranei
NEURO
 Sincope, lipotimia e crisi vagale
 Crisi epilettica
ENDOCRINO-METABOLICHE
 Crisi ipoglicemica

40. EMERGENZE cardio

41. mortalità
41
 in Italia decedono per
arresto cardiaco sino
a 60.000 persone
l’anno.
 1 caso su 1000 per
anno (Dati ISTAT
2008)
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

42. mortalità
 L’aritmia più
frequentemente
documentata è la
fibrillazione ventricolare
(75- 80%)
 5- 10% dei casi in
assenza di CAD e di
insufficienza cardiaca
 Il picco di incidenza
della patologia si ha tra i
45 e i 75 anni
>>
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
42

43. ISCHEMIA CARDIACA
Discrepanza tra O2 fornito al
miocardio e richieste metaboliche
del miocardio
ISCHEMIA
PRIMARIA
SECONDARIA

45. MECCANISMI DI ISCHEMIA
Placca aterosclerotica
(fissurazione, ulcerazione, trombosi)
Spasmo coronarico
Pressione intramurale
Ipotensione sistemica
Predisposizione: Ipertrofia miocardica
Aumento lavoro cardiaco
(doppio prodotto=PAS/10xFC)

46. RISERVA CORONARICA
Capacità di aumentare il flusso ematico coronarico mediante
vasodilatazione
Ostruzione < 50 %
No alterazione flusso
Ostruzione 50-85 %
Riduzione riserva
Ostruzione > 85 %
Riduzione flusso basale


47. CARDIOPATIA ISCHEMICA:
FATTORI DI RISCHIO
Età
Sesso (pari opportunità dopo i 65 aa)
Ipertensione arteriosa
Dislipidemie
Diabete mellito
Fumo
Familiarità

48. CARDIOPATIA ISCHEMICA:
FATTORI PRECIPITANTI
Sforzo fisico
Basse temperature
Digestione
Emozioni

49. CARDIOPATIA ISCHEMICA:
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Angina Pectoris
Infarto Miocardico
Morte Improvvisa

50. ANGINA PECTORIS
ISCHEMIA MIOCARDICA
SOFFERENZA CELLULARE REVERSIBILE
DOLORE

51. DOLORE ANGINOSO:
LOCALIZZAZIONI

52. ANGINA PECTORIS
Sede tipica: retrosternale
Irradiazione: collo, mandibola, braccio sx
Tipologia dolore: oppressivo – costrittivo
Durata: 5 min, max 15-20 min
Regressione: spontanea (riposo), O2,
Nitrati
Segni di accompagnamento: ansia, pallore,
sudorazione, tachicardia

53. ANGINA PECTORIS
ANGINA
DA SFORZO – A RIPOSO
STABILE – INSTABILE
SOGLIA D’ANGOR
SOGLIA ISCHEMICA

54. ANGINA: DIAGNOSI
Dolore tipico
∆ ECG in acuto
Holter ECG
Test di provocazione:
Prova da sforzo
Test iperventilazione

55. PROVA DA SFORZO

56. Ischemia miocardica: alterazione
del tratto ST

57. ANGINA: TERAPIA
Farmacologica
Angioplastica percutanea
By-pass aortocoronarico

58. INFARTO MIOCARDICO
ISCHEMIA MIOCARDICA
PROLUNGATA
NECROSI CELLULARE
DOLORE
IL TEMPO E’ MUSCOLO

59. IMA: DIAGNOSI
 Dolore più intenso,
più duraturo,
refrattario al
trattamento con
Nitroderivati
 ∆ ECG tipiche
 Segni di attivazione
ortosimpatica
(pallore,
vasocostrizione,
tachicardia)
(ipertono vagale nell’IM
inferiore)

60. Sintomi attacco cardiaco
Ma non sempre tali sintomi sono così evidenti:
 nei diabetici (neuropatia) non c'è dolore precordiale o
all'arto, ma solo senso di fame d'aria e vago fastidio toracico
 A volte il dolore è all'addome alto, mimando una gastralgia,
soprattutto se l'infarto è inferiore e destro.
 Frequente sesso
 In alcuni casi, il pz può presentare addirittura solo mal di
denti (mandibola).
19 gennaio 2014
dr. Massimo Canella
60

61. STEMI

62. IMA:
COMPLICANZE
Insufficienza mitralica
Rottura setto interventricolare
Rottura della parete libera
Tromboembolia
Dilatazione aneurismatica
Pericardite
Scompenso
cardiaco
Aritmie

63. COSA FARE?
Identificare pazienti a rischio
Riconoscere-sospettare (esagerate!!) dolore da
ischemia miocardica
Interrompere procedure odonto
Tranquillizzare
O2
Funzioni vitali
Permettere autoterapia (nitrati sl, aspirinetta)
Inviare a controllo cardiologico / chiamare 118

64. Chest pain in the dental surgery: a brief review and
practical points in diagnosis and management.
School of Dentistry, The University of
Queensland, Brisbane.
If a dental patient develops chest pain
it must always be managed
promptly and properly, i.e., the
practitioner immediately stops the
procedure and, being aware of the
patient's medical history,questions
the patient regarding the nature of
the pain to help determine the
likely diagnosis It will most likely
be a manifestation of CAD
(synonymous with ischaemic heart
disease), i.e., angina pectoris or
acute myocardial infarction, most
usually the former.
Angina will usually resolve with
proper intervention whereas up
to about 1/2MI will develop
cardiac arrest, in the first few
hours, and this will be fatal in
up to 2/3 of cases. As health
care professionals, dental
practitioners have an inherent
duty of care to be able to
initiate appropriate care if such
a medical emergency occurs.

65. Safety of dental treatment in patients with
previously diagnosed acute myocardial
infarction or unstable angina pectoris.
Niwa H, Sato Y, Matsuura H.
Department of Dental Anesthesiology, Faculty of Dentistry, Osaka
University, Japan.
CONCLUSIONS: Many patients who had experienced
unstable
angina pectoris or acute myocardial infarction tolerated
dental
treatment when appropriate stress control measures were
used.
However, approximately 10% of the patients experienced postoperative
problems. Acceptability of dental treatment should be determined on
the basis of the comprehensive assessment of each patient.

66. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN
ODONTOIATRIA
Innalzamento vita media
Miglioramento condizioni socio-economiche (?)
Procedure odontoiatriche sempre più conservative
ERGO
Maggiore frequenza di cardiopatici nella pratica
odontoiatrica

67. Int Dent J. 1993 Jun;43(3):
Systemic diseases in elderly dental patients.
Umino M, Nagao M.
Department of Geriatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and
Dental University, Japan.
Systemic diseases, blood pressure and pulse rate, were
investigated in 1012 elderly patients who consulted the
gerodontic clinic of Tokyo Medical and Dental University
Hospital.
One or more systemic diseases was found
in 64.2 %
of the subjects (omissis).
Patients with systemic diseases are at a greater risk
during dental treatment. Psychosomatic stress
and vasoconstrictors in local anaesthesia possibly
induce the exacerbation of systemic diseases or
unexpected cardiovascular reactions.

68. Systemic diseases and the elderly.
68
Dent Update. 2010 Nov;37(9):604-7.
McCreary C, Ni Riordain R.
Oral Medicine Unit, Cork University Dental School and Hospital,
Wilton, Cork, Ireland.
Abstract
“Although systemic diseases can occur at any age, they
are more common in older patients. Accurate and
detailed medical and drug histories are important in
dental practice as many conditions and medications can
influence oral health and dental care in patients."
Massimo Canelladr. Massimo Canella
19/01/14

69. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN
ODONTOIATRIA
 Problemi per il paziente
- Stress psichico-fisico
- Anestetici locali
- Vasocostrittori
- PM, defibrillatori
 Problemi per il dentista
- beta blocco
- anticoagulazione
- antiaggregazione
 Medical emergencies were
most likely to occur
during and after local
anesthesia, primarily
during tooth extraction
and endodontics. Over
60% of the emergencies
were syncope,

70. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN
ODONTOIATRIA
Stress psichico:
- Paura del dolore
- Contatto ravvicinato (oppressione-costrizione)
- Impossibilità di muoversi
- Impossibilità di parlare
Stress da dolore

71. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN
71
ODONTOIATRIA
Massimo Canelladr. Massimo Canella
19/01/14

72. ODONTOIATRIA
prevenzione
Sedazione con BZD
(short, antagonizzabili)
Sedazione cosciente con
N2O
empatia
Buona analgesia

73. ODONTOIATRIA
prevenzione
VASOCOSTRITTORI: utili, ma potenzialmente
pericolosi
Attenzione a:
- Periplex
- Fili retrattori
- Ipertesi, anginosi, aritmici

74. ODONTOIATRIA
prevenzione: PM e defibrlillatori impiantati
Per limitare le interferenze con PM e defibrillatori:
-
Bisturi elettrico solo se veramente necessario
Modello bipolare
Scariche brevi e di lieve intensità

76. ODONTOIATRIA
prevenzione
Interferenze sull’attività odontoiatrica
- Beta blocco (reazioni anafilattiche)
- Anticoagulanti (Eparina, Dicumarolici)
- Antiaggreganti (aspirinetta, plavix, reopro,
aggrastat)

77. ODONTOIATRIA
prevenzione
Effetto anticoagulante: PT, INR, PTT
Effetto antia-aggregante: tempo di sanguinamento?
Considerare: - tipo di intervento
- necessità di anticoag. – aggreg.
Contattare: Cardiologo, consulente mal.
tromboemboliche

78. ODONTOIATRIA
prevenzione
ANTICOAGULAZIONE-ANTIAGGREGAZIONE: COSA
FARE?
1.
2.
3.
4.
Riduzione dose
Sostituzione farmaco
Interruzione
Accorgimenti chirurgici: suture, garze e
tamponi emostatici, sciacqui con a.
tranexamico…

79. PROFILASSI ENDOCARDITE
BATTERICA
PAZIENTI
PROTESI VALVOLARE E VALVULOPATIE
PREGRESSA ENDOCARDITE
CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE COMPLESSE

80. PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA
PROCEDURE ODONTOIATRICHE
Estrazioni dentali
Procedure periodontali
Impianti
Terapia canalare
Ortodonzia
Anestesia locale interlegamentosa
Detartrasi

81. PROFILASSI ENDOCARDITE
(procedure odontoiatriche)
Amoxicillina
Adulti: 2 gr, Bambini 50 mg/Kg PO
1 ora prima della procedura
Allergia alla Penicillina:
Clindamicina 600 mg (a) – 20 mg/Kg (b) PO
Claritromicina 500 mg (a) – 15 mg/Kg (b) PO

82. Allergia, anafilassi e
tossicità da farmaci
Cause principali in odontoiatria
Meccanismi
Manifestazioni
Trattamento
Materiali e farmaci
Prevenzione

83. Incidenza
1: 6.000 pazienti (Francia)
6
15% di mortalità
Anfilassi: reazione sistemica multiorgano
potenzialmente fatale se non trattata


84. Cause principali in odontoiatria
1.
2.
3.
4.
LATTICE
A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito)
Disinfettanti
Idiopatica (nessun agente eziologico) 10%

85. Reazione + grave = anafilassi = reazione di
ipersensibilità immediata dovuta alle IgE

IgE al 1° contatto con allergene (contatto
preparante), asintomatico
le IgE restano adese alle cellule ematiche e dei
tessuti
2° esposizione (intervallo almeno 12 gg.) liberazione
granuli mastociti, eosinofili e basofili (istamina,
leucotrieni, PG, enzimi)

86. Conseguenze
Istamina si lega a due tipi di recettori, la loro
attivazione provoca i sintomi principali:
H1
H2
broncocostrizione
secr. gastrica
vasodilatazione
peristalsi
permeabilità vasc.
secr. muco bronchiale
liberazione ossido nit.
effetti crono e inotropi
a livello miocardico

87. Sintomatologia
Variabili

1.
2.
3.

suscettibilità paziente
via introduzione allergene
rapidità di somministrazione
La clinica è variabile e compare in minuti oppure
ore

88. Sintomatologia

Segni cutaneo mucosi




sono i primi
iniziano nelle regioni più
ricche di mastociti (faccia,
collo, torace anteriore)
orticaria, eritema rosso vivo,
edema di Quincke che
coinvolge il laringe disfonia,
dispnea, asfissia
possono mancare con shock
grave e collasso vascolare

89. Sintomatolog
ia
Segni respiratori
<40% dei casi
rinorrea, tosse secca, ostruzione
vie aeree superiori
sempre broncospasmo in
asmatici e fumatori
edema polmonare se
permeabilità compromessa
gravemente
arresto respiratorio

90. Sintomatologia
Segni cardiovascolari
collasso e tachicardia, polso filiforme
sempre presente disfunzione cardiaca in
cardiopatie preesistenti
arresto cardiaco se shock prolungato o anossia
severa secondaria a broncospasmo od
ostruzione edematosa severa delle vie aeree
superiori

91. Altri segni
Segni gastroenterici:
•
–
scialorrea, vomito, ematemesi, diarrea
Neurologici:
•
–
–
cefalea, confusione, disorientamento, agitazione vertigini,
perdita di coscienza, convulsione
sono tutti sintomi di ipoperfusione cerebrale con
conseguente anosssia

92. Quattro gradi di gravità clinica

grado I:


Ia: eritema localizzato
Ib; eritema generalizzato con orticaria ed edema di
Quincke
grado II: I + tachicardia, ipotensione, turbe
respiro, dispnea e nausea
 grado III: I + shock, aritmie, broncospasmo,
cianosi, (vomito e nausea)
 grado IV: I + arresto circolatorio e respiratorio


93. Trattamento
allertare 118
interrompere contatto con allergene
distendere il paziente e sollevare gambe
pervietà vie aeree + ossigeno
accesso venoso
adrenalina: cominciare con 0,1 mg ev, ripetere
con 0,2 mg ev (alternativa s.c. o subling.)
fluidi e.v.
salbutamolo spray se broncospasmo

94. Meccanismo 2: tossicità e reazioni paradosse
da a.l.
Neuro e cardiotossicità da a.l.
Sovradosaggio
 Iniezione lenta e frazionata, aspirazione ripetuta
 Contatto verbale con il paziente
Reazione vagale

Incidente più frequente in a.l.
 Scatenato anche dalla semplice vista dell’ago


95. Manifestazioni neurotossicità: convulsioni
prodromi soggettivi







agitazione
parestesie estremità
sapore metallico
angoscia, ebbrezza
vertigini, nausea, vomito
allucinazioni visive o
uditive
ronzii
segni obiettivi






pallore
tachicardia
dispnea, tachipnea
confusione, assenza
disartria, nistagmo
fascicolazioni labiali o
lingua (omuncolo)

96. Manifestazioni convulsioni
sintomi importanti perché indicano il rischio
imminente di una crisi generalizzata
paziente sdraiato, preparare il materiale per la
ventilazione.
gli attacchi di panico e la sensazione di morte
imminente sono riconducibili a crisi parziali a
livello dell’ippocampo.
non devono essere attribuiti alla fragilità
psicologica del paziente, ma corrispondono
all’effetto dell’A.L.

97. Trattamento convulsioni
Allertare 118
Decubito dorsale, posizione di sicurezza
BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno
con ambu 10 l./min.
Vena periferica
Adulto: diazepam 10 mg. i.v.
Bambino: diazepam 0.5 mg/kg. rettale

98. Convulsioni: D.D.
Ipoglicemia

Diabetico insulino dipendente
Sincope con convulsioni

sindrome vagale con bradicardia

99. Cardiotossicità da A.L.
• Rara in odontoiatria perché correlata a
concentrazioni plasmatiche elevate
–
–
Alterazione conduzione e contrattilità
Bupivacaina > cardiotossicità
• Prodromi e segni obiettivi
– tachicardia, angor o senso di oppressione al petto
– pallore, ipotensione e aritmia fino a FV o ACC
– dispnea, tachipnea

100. Trattamento cardiotossicità
Allertare 118
Decubito dorsale, posizione di sicurezza
BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel,
Ossigeno con ambu 10 l./min.
Vena periferica

101. Prevenzione
anamnesi
ridurre l’uso di lattice ove possibile
iniezione lenta ed aspirazione accurata
quando possibile lavorare con il paziente in
clinostatismo

102. Cause principali in odontoiatria
•
•
•
•
LATTICE
antibiotici (penicilline e cefalosporine)
A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito)
Disinfettanti

103. Gli anestetici locali: storia
103
 Niemann 1860: isola il principio attivo dalle foglie di coca e





lo chiama cocaina.
Carl Koller 1884: oculista a Vienna con Freud studia la
cocaina e ne scopre le proprietà anestetiche locali.
Einhorn 1899: sintesi procaina (novocaina) molto meno
tox. della cocaina resiste fino al 1960.
Löfgren e Lundqvist 1943: scoperta lidocaina
Ekenstam 1957: scoperta bupivacaina
Akerman B et al.: Primary evaluation….ropivacaine
(Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32 : 571-578)
Dr. M. Canella
01/19/14

104. Gli anestetici locali: struttura
• anello aromatico (lipofilia)
• porzione aminica (idrofilia)
• unite da legame esterico o amidico
– aminoesteri (procaina)
– aminoamidi (lidocaina)
01/19/14
Dr. M. Canella
104

105. Gli anestetici locali
due categorie:
 Amino-esteri: procaina,
clorprocaina, tetracaina
(pseudocolinesterasi, allergie)
 Amino-amidi: lidocaina,
mepivacaina, prilocaina,
bupivacaina, ropivacaina
(catabolismo epatico,
metaboliti con attività
residua)
01/19/14
Dr. M. Canella
105

106. Gli anestetici locali
In soluzione gli AL esistono in due forme:
forma basica (R-NH2), non ionizzata e
liposolubile
forma ionizzata [(R-NH3)+Cl-], idrosolubile
la proporzione tra le due forme dipende dalla
costante di dissociazione (Ka) della forma ionizzata
e dal pH
nei tessuti infiammati agisce meno
106
Dr. M. 01/19/14
Canella

107. Gli anestetici locali
azione: bloccano il passaggio del pot. d’azione, il
canale rapido del Na sarebbe il recettore su cui
agiscono
107
Dr. M. 01/19/14
Canella

108. Gli anestetici locali
 Il canale del Na è situato all’interno
di una struttura proteica che
attraversa la membrana cellulare in
tutto il suo spessore.
 All’interno ci sarebbe un “cancello”
che controlla l’entrata del sodio.
Nell’assone a riposo il cancello è
chiuso, durante il potenziale
d’azione, il cancello si apre.
 reversibilità: recupero della funzione
nervosa senza danno alle cellule
nervose bloccate (alle conc.
impiegate) .
01/19/14
Dr. M. Canella
108

109. Gli anestetici locali
A. L .
Lidocaina
Mepivacain
CARBOCAINA®
Bupivacain
MARCAINA ®
Ropivicain
NAROPINA ®
L a te n z a
D u ra t
a o re
% Le g .
p ro t.
To x .
p o t. le
Do se
m ax.
m g . /k
g
1-25%
breve
1-2
65 -75
breve
2
75
media
6
0,5 - 2%
lunga
3-4
91 - 95
forte
2
0,5 %
2-3
0,2 0,75 1%
media
3-4
91 - 95
media 4 (7)*
c o n fe z io
ni
c o m m e r.
forte
(con vasocostrittore)*
109
Dr. M. 01/19/14
Canella

110. DURATA DEL BLOCCO SENSITIVO
ROPIVACAINA
ARTICAINA
BUPIVACAINA
LEVOBUPIVACAINA
MEPIVACAINA
LIDOCAINA
110
Dr. M. 01/19/14
Canella

111. Gli anestetici locali: complicanze

potenza = tossicità = lipofilia
mio e neurotossicità ad alte conc. (cauda)
tossicità locale (+ aminoesteri per metabisolfito)
allergie (esteri)
neurotossicità
cardiotossicità
111
Dr. M. 01/19/14
Canella

112. neurotossicità
 proporzionale a Cpl
 al rapido ↑ Cpl
 lido:1 = ropi:2,5 =
bupi:4
Meccanismo:
 Blocco selettivo neuroni
inibitori centrali con
eccitazione SNC
 Depressione
generalizzata
01/19/14
Dr. M. Canella
112

113. neurotossicità
 sintomi: intorpidimento
della lingua, disestesie
periorali tinniti, tremori
sopraciglia, linguaggio
incoerente, tremori,
convulsioni, coma, arresto
respiratorio
 prevenzione:
premedicazione con BDZ,
mantenere contatto
verbale
 terapia:
BDZ, Tiopentone, BLS
01/19/14
Dr. M. Canella
113

114. cardiotossicità
 miocellula e t. di conduzione
(azione diretta su miocardio
o mediata dal SNC)
 AL potenti (bupi)
 rapido aumento Cpl
 effetti: tachi e bradiaritmie,
BAV, asistolia, dissociazione
e.mecc.
 aggravanti: ipossia, iperCO2,
acidosi, iperK, ßbloc,
CaAntag, antiaritmici,
ipoproteinemia
01/19/14
Dr. M. Canella
114

115. allergie
 rare (aminoesteri)
 eccipienti
 + spesso reazioni vagali o
vasocostrittore
 rash cutaneo, broncospasmo,
edema di Quincke, shock
anafilattico
 terapia: cortisonici e.v.,
adrenalina ev o sc, ossigeno
 rianimatore
01/19/14
Dr. M. Canella
115

116. Prevenzione incidenti
scelta accurata AL
tecnica rigorosa
usare adiuvanti
(oppiacei)
non superare dosi
max
sorveglianza
paziente
contatto verbale
Dr.
01/19/14
materiale BLS M. Canella
116

117. EVENTI NEURO
LIPOTIMIA (coscienza
conservata)
SINCOPE (no coscienza) 
ICTUS, COMA,
CONVULSIONI
dr. Massimo Canella

118. SOGGETTO CON PERDITA DI COSCIENZA
parametri vitali
stato di coscienza
perdita di coscienza
primo soccorso
dr. Massimo Canella

119. PARAMETRI VITALI
 STATO DI COSCIENZA
 RESPIRAZIONE
 CIRCOLAZIONE
dr. Massimo Canella

120. STATO DI COSCIENZA
1. come definirlo
 cosciente
 vigile
 soporoso
 coma
1. come riconoscerlo
 stimolo verbale
 stimolo doloroso
1. come valutarlo
 risposta verbale
 apertura occhi
 risposta motoria
dr. Massimo Canella

121. STATO DI COSCIENZA
classificare stato di coscienza dopo
valutazione:
 risposta verbale
 apertura degli occhi
 risposta motoria
dr. Massimo Canella

122. STATO DI COSCIENZA
in base alla risposta avremo un
paziente:
 cosciente
 vigile
 confuso
 non cosciente...coma
dr. Massimo Canella

123. PERDITA DI COSCIENZA
CAUSE:
INSUFFICIENTE
OSSIGENAZIONE DEL
CERVELLO
MALATTIE DEL S.N.C.
STATI TOSSICI ACUTI
DISTURBI METABOLICI
dr. Massimo Canella

124. PRIMO INTERVENTO
SOGGETTO CHE APPARE
INANIMATO
CHIAMARLO E
STIMOLARLO
DELICATAMENTE
STIMOLO DOLOROSO ?
dr. Massimo Canella

125. PRIMO INTERVENTO
SOGGETTO CHE
RISPONDE ALLO STIMOLO
MANTENERE CONTROLLATI I PARAMETRI
VITALI
MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREE (CAUSA
PIU’ COMUNE DI OSTRUZIONE E’ LA
CADUTA DELLA LINGUA) 
ALZARE LE GAMBE
dr. Massimo Canella

126. PRIMO INTERVENTO


SOGGETTO CHE NON
RISPONDE ALLO STIMOLO

VALUTARE FUNZIONI VITALI

CHIEDERE AIUTO ... COMUNICARE CON 118

EFFETTUARE A - B - C (controllo vie aeree controllo respiro - controllo circolazione)
dr. Massimo Canella

127. ALTRI INTERVENTI
MANTENERE LIBERE LE VIE
RESPIRATORIE
FAVORIRE LA RESPIRAZIONE
ALLENTARE GLI INDUMENTI
CHE STRINGONO
OSSIGENO (8-10 l/minuto)
dr. Massimo Canella

128. INTERVENTI DA EVITARE
SOMMINISTRARE BEVANDE
SCHIAFFEGGIARE e/o SCUOTERE
ENERGICAMENTE
TENTARE DI METTERE IN PIEDI O
SEDUTO IL SOGGETTO
SPRUZZARE ACQUA
FAR ANNUSARE ACETO, O ALTRE
SOSTANZE ...
dr. Massimo Canella

129. Materiali e farmaci
 Sfigmomanometro
 Atropina (fiale da 0,5 mg)
 Aspiratore
 Adrenalina
 Fonte di ossigeno
 Pallone Ambu e maschere
varie misure (monouso)
 Cannule di Guedel
 Maschere con dispositivo
di nebulizzazione
 Necessario per infusione
endovenosa
 Diazepam (Valium ®)
 Ventolin® : fiale e.v., in
soluzione per inalazione
e/o spray
 Urbason®, Flebocortid®
 Soluzione di Ringer Latt.

130. Monitoraggio
E.C.G.
Sat. O2
Pressione
arteriosa


131. Take home message
131
 Nello svolgimento dell’attività clinica possono presentarsi
situazioni di emergenza sanitaria, nella maggior parte dei casi
sono a risoluzione spontanea, in rari casi possono evolvere in
situazioni critiche di scompenso delle funzioni vitali fino
all'arresto cardiaco.
 Una corretta anamnesi del paziente odontoiatrico + valutazione i
rischi paziente possono prevenire l’insorgenza di episodi acuti.
 Nel caso di emergenza, l'odontoiatra o il medico dentista
dovranno essere preparati a gestire tali situazioni
 L'assistente alla proltrona e lo staff saranno pienamente coinvolti
in tali situazioni.
 Nel caso in cui si tratti di una reale emergenza, a non spontanea
risoluzione, nell'attesa dell'arrivo del 118, l'odontoiatra o il
medico dentista dovranno saper fare e fare ciò che è utile,
indifferibile e fattibile.
dr. Massimo Canella
19 gennaio 2014

132. A DOMANI