I 1 2
Introduction
I 1 2
Introduction
Revoir des notions de base d’interprétation radiologique
Présenter des fractures de diagnostic « déli...
I 1 2
Fractures « évidentes » (déplacées…)
Polytraumatisé (forte énergie cinétique)
Squelette axial (rachis)
Introducti...
I 1 2
Os longs
 Cubitus = Ulna
 Péroné = Fibula
Introduction
Nomenclature internationale
I 1 2
Poignet
 1ère
rangée
• Semi-Lunaire = Lunatum
• Pyramidal = Triquetrum
• Scaphoïde et pisiforme : inchangés
 2ème...
I 1 2
Cheville
 Astragale = Talus
 Calcaneum = Calcaneus
 Articulation tibio-astragalienne = articulation talo-crurale...
I 1 2
Généralités
 notion de base de la sémiologie radiologique osseuse
 analyse segmentaire, articulation par articula...
Module n°1 Généralités
1. Clinique
1. Généralités
6. Si je doute?
5. Analyse des parties molles
4. Problèmes anatomiques
3...
I 1 2
Généralités
1. Clinique
 mécanisme
 inspection
• tuméfaction, hématome
 palpation
• point douloureux exquis
2. ...
I 1 2
Généralités
 Base séméiologique clinique suffisante
 articulation sus-jacente
1.1. Clinique
I 1 2
Généralités
Indication des clichés : Rapport Diagnostic / Impact
thérapeutique selon le siège
1.2. Corrélation radi...
I 1 2
Principes fondamentaux
 Le film radiographique
 impression = radio-transparent (noir) (périphérie
de la radio)
 r...
I 1 2
Impression = radio-transparent
(noir) (périphérie de la radio)
Rayons bloqués = radio-opaque
( blanc) (os)
Selon ...
I 1 2
 Conséquences
demande spécifique  pénétration adaptée
• recherche de corps étranger
• lésion osseuse
Principes fon...
I 1 2
Solution de continuité radio-transparente
si et seulement si le rayon est tangent à la fracture
Ligne radio-opaque...
I 1 2
Principes fondamentaux
2.2. Séméiologie des fractures
I 1 2
Principes fondamentaux
2.2. Séméiologie des fractures
I 1 2
Principes fondamentaux
2.2. Séméiologie des fractures
I 1 2
Projection d’un objet (3D) sur un film (2D)
= Superpositions
Nécessité de plusieurs incidences pour une
exploratio...
I 1 2
Principes fondamentaux
Face Oblique
2.3. Image radiologique
I 1 2
 Principe des axes perpendiculaires :
2 clichés perpendiculaires indispensables au minimum
 cas douteux  3/4 + cl...
I 1 2
Face Profil3/4
 Incidences multiples : diagnostic positif fracture + analyse des
déplacements osseux
Principes fond...
I 1 2
 Principe des axes perpendiculaires :
2 clichés perpendiculaires indispensables
Principes fondamentaux
2.3. Image r...
I 1 2
 Principe des axes perpendiculaires :
cas douteux  3/4 + clichés centrés
Principes fondamentaux
2.3. Image radiolo...
I 1 2
 Principe des axes perpendiculaires :
2 clichés perpendiculaires indispensables
Principes fondamentaux
2.3. Image r...
I 1 2
Incidences spécifiques adaptées aux articulations
et critères de qualité à connaître
Possibilité d’incidences comp...
I 1 2
Principes fondamentaux
?
 Fracture du Triquetrum (Pyramidal)
2.3. Image radiologique
I 1 2
« ne pas jeter une mauvaise incidence aux orties»
Principes fondamentaux
2.3. Image radiologique
I 1 2
Rétro-calcanéen Cliché au « SPOT » TDM Coronal
« Chasser le côté obscur du film »
Analyse du calcaneus, de la poin...
I 1 2
Variante du normal
Diagnostic par excès de fractures (cf. « Keats»)
Os surnuméraire différent de l’arrachement oss...
I 1 2
Principes fondamentaux
Fracture-arrachement récentOs Trigone
2.4. Problèmes anatomiques
I 1 2
Principes fondamentaux
2.4. Problèmes anatomiques
Os surnuméraire
Os naviculaire accessoire
I 1 2
Sésamoïde hallux Sésamoïde bipartite
Principes fondamentaux
2.4. Problèmes anatomiques
I 1 2
Principes fondamentaux
 Fracture-arrachement récente
 Irrégularité des surfaces fracturaires
 Défect osseux en re...
I 1 2
Principes fondamentaux
Fracture d’un
Sésamoïde
du pouce
2.4. Problèmes anatomiques
I 1 2
Canal nourricier
 Diaphysaire
 Bords parallèles bien limités
Reliquat du cartilage de conjugaison
 Chez l’adult...
I 1 2
Principes fondamentaux
Fracture
du col fibulaire
(péroné)
2.4. Problèmes anatomiques
Fabella
Ostéochondrome
I 1 2
Principes fondamentaux
J 12
Fracture
récente
Canaux
nourriciers
2.4. Problèmes anatomiques
Apposition
périostée
I 1 2
Principes fondamentaux
Défaut de fusion du bord radial du cartilage de conjugaison
Variante de la normale
2.4. Probl...
I 1 2
 Ne pas la négliger
 Fausse image de fracture +++
 Excellent marqueur de fracture
• Coude : Hémarthrose
• Genou :...
I 1 2
Principes fondamentaux
2.5. Analyse des parties molles
I 1 2
Principes fondamentaux
2.5. Analyse des parties molles
Triangle graisseux de Kager
I 1 2
Principes fondamentaux
 La normalité peut apparaître anormale
 Aspect de FAUSSE fracture
par superposition des
par...
I 1 2
Principes fondamentaux
2.5. Analyse des parties molles
 Fracture de P1
 Fausse image de fracture
(superposition de...
I 1 2
Principes fondamentaux
2.5. Analyse des parties molles
Pseudo-fracture du cuboïde
I 1 2
Principes fondamentaux
?
 Fausse image de fracture
2.5. Analyse des parties molles
I 1 2
Principes fondamentaux
 Hémarthrose du coude
 Anatomie radiologique des
liserés graisseux du coude
 Application e...
I 1 2
Normal HA
Principes fondamentaux
 Hémarthrose (HA) du coude : épanchement intra-articulaire
2.5. Analyse des partie...
I 1 2
Principes fondamentaux
 Lipohémarthrose du genou
 Fracture intra-articulaire
 Surnageant graisseux
(effraction mé...
I 1 2
Debout
Principes fondamentaux
 Lipo-hémarthrose du genou
2.5. Analyse des parties molles
I 1 2
Principes fondamentaux
2.5. Analyse des parties molles
Autre exemple :
niveau air-sang sur plaie
profonde du genou
I 1 2
1. Ré-examiner
1. Incidences complémentaires
2. Avis spécialisé
3. TDM
 fonction du tableau clinique
 fonction san...
I 1 2
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
J 7
J 1
« Prendre le temps »
I 1 2
+
J 21
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
?
J1
« Prendre le temps »
I 1 2
« Adaptation au milieu »
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
I 1 2
Inclinaison ulnaire
Inclinaison radiale
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
I 1 2
Translation radiale
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
I 1 2
« Un train peut en cacher un autre »
« Restez vigilant »
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
I 1 2
« Restez vigilant »
« Un train peut en cacher un autre »
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
I 1 2
« Restez vigilant »
« Un train peut en cacher un autre »
2.Principes fondamentaux
6. Si je doute?
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Cas pratique en traumatologie

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  • Les objectifs de cette formation sont :
    de reprendre les notions de base d’interprétation des clichés radiologiques osseux demandés en urgence,
    de présenter des fractures dont le diagnostic est « délicat » correspondant en pratique à des lésions osseuses peu ou non déplacées à rattacher majoritairement à des traumatismes à énergie cinétique modérée
    de centrer l’exposé sur les articulations périphériques en l’illustrant par une large iconographie de clichés d’urgence et de ne développer que quelques points particuliers concernant les traumatismes thoraciques
    de présenter des exercices sous formes de cas cliniques avec corrections et commentaires.
  • Ne seront pas abordés dans cet exposé : les fractures évidentes ou déplacées ne posant pas de problème diagnostic ; la plupart des lésions osseuses des polytraumatisés conséquences de traumatismes à forte énergie cinétique ; les atteintes du squelette axial qui nécessiteraient, à elles seules, un CD-ROM complet.
    NB : Seuls quelques exercices diagnostiques font référence à des traumatismes importants.
  • Dans cet exposé, nous utiliserons la nomenclature internationale :
    Pour les os longs :
    - le cubitus devient l’ulna,
    - le péroné devient la fibula.
  • Au niveau du poignet :
    Plusieurs modifications doivent être retenues par rapport à l’ancienne nomenclature :
    Pour la première rangée des os du carpe :
    - le semi-lunaire devient le lunatum
    - le pyramidal devient le triquetrum (prononcer triquétrum).
    Pour la seconde rangée des os du carpe :
    - le grand os devient le capitatum
    - l’os crochu devient l’hamatum, le crochet de l’os crochu devient l’hamulus de
    l’hamatum.
  • Au niveau de la cheville, il faut retenir que :
    - l’astragale devient le talus,
    - le calcaneum devient calcaneus
    - l’articulation tibio-astragalienne devient l’articulation talo-crurale.
    Concernant le tarse :
    - l’os scaphoïde tarsien devient l’os naviculaire
    - l’articulation astragalo-scaphoïdienne devient l’articulation talo-naviculaire.
    Lorsque des os longs présentent deux articulations (humérus, radius, ulna…), l’articulation supérieure devient articulation proximale et l’articulation inférieure devient articulation distale. Aussi, vous trouverez dans ce CD-Rom les 2 appellations.
  • Nous reprendrons d’abord les notions de base de la sémiologie radiologique osseuse.
    Ce rappel sera suivi d’une analyse segmentaire, articulation par articulation, dans laquelle nous détaillerons les incidences radiologiques les plus utilisées, en insistant sur les plus pertinentes ainsi que sur les lésions dont le diagnostic est particulièrement délicat.
    Un fichier spécifique est dédié aux lésions du membre supérieur et un second à celles du membre inférieur.
    La dernière partie de l’exposé sera consacrée aux fractures survenant sur un terrain particulier (pédiatrie, fractures de contrainte).
  • L’analyse radiologique nécessite la connaissance d’un certain nombre de données cliniques :
    - le mécanisme lésionnel (choc direct ou indirect),
    - les données de l’inspection, notamment l’existence et la localisation d’une
    tuméfaction ou d’un hématome,
    - les données de la palpation, notamment l’existence éventuelle et la
    localisation précise d’un point douloureux exquis.
    La corrélation radio-clinique est un facteur essentiel d’optimisation de l’interprétation radiologique. Ainsi, l’absence de douleur exquise en regard d’un trait radiologique douteux remettra en cause le diagnostic de fracture (il s’agira dans l’immense majorité des cas d’une travée osseuse ou d’une image construite). En revanche, cette image aura une forte valeur lésionnelle si la symptomatologie clinique concorde avec le trait de fracture.
  • Radiographie de droite [d’emblée sur la diapo] :
    Ce cliché montre une fracture spiroïde à double trait de l’extrémité inférieure du tibia [double flèche Animation].
    Dans certains types de fractures, les cliniciens devront savoir rechercher une fracture associée de l’articulation sus-jacente. De même, les radiologues sauront prendre l’initiative d’un cliché complémentaire si le bilan initial apparaît insuffisant.
    Radiographie de gauche [arrive en animation] :
    Cette fracture du tibia est ici associée à une fracture métaphysaire de l’extrémité supérieure de la fibula. L’énergie cinétique de la spire se poursuit dans ce cas vers le haut.
  • L’intérêt d’une incidence radiographique doit être évalué en fonction de son impact thérapeutique et/ou d’une éventuelle conséquence médico-légale des clichés réalisés.
    Il est, par exemple, rarement utile de poser un diagnostic de fracture costale [flèche sur image de gauche] alors qu’il est toujours indispensable d’écarter un pneumothorax.
    En conséquence :
    - ordonner un gril costal sans radiographie pulmonaire est illogique,
    - demander une radiographie pulmonaire simple est souvent suffisant (sauf
    diagnostic lésionnel précis imposé par un contexte médico-légal ou volet
    costal).
  • L’impression du film radiographique par le faisceau de rayons X définit la radio-transparence.
    Lorsque le faisceau de rayons X est absorbé par la matière, il ne génère pas d’impression du film argentique.
    Il s’agit de l’aspect radio-opaque, apparaissant blanc sur un cliché conventionnel.
    C’est l’aspect typiquement observé sur une radiographie comprenant un corps métallique (ingestion de bille, balle ou autre corps vulnérant métallique). Le métal est parfaitement blanc.
    L’os compact cortical est radio-opaque très dense alors que l’os spongieux est de densité gris clair.
    À l’opposé, l’air se traduira par une image dite radio-transparente.
    En conséquence, selon la densité plus ou moins importante des tissus traversés, toutes les variantes de gris apparaissent sur le film.
    Les constantes physiques du faisceau de rayons X auront des caractéristiques spécifiques selon que l’on cherche à analyser une lésion osseuse ou parenchymateuse pulmonaire à l’étage thoracique par exemple.
    Le clinicien doit ainsi préciser au radiologue un cadre d’analyse spécifique comme la recherche de corps étranger peu radio-opaques au sein de parties molles.
  • Vous avez ici un Abdomen Sans Préparation sur film argentique illustrant les diverses opacités radiologiques :
    - le corps étranger métallique, dit radio-opaque, est parfaitement blanc [flèche
    jaune] ainsi que les clips chirurgicaux [flèche verte],
    - l’os spongieux du bassin apparaît quant à lui en teinte gris très clair [étoile
    verte],
    - les tissus musculaires, comme les muscles psoas, apparaissent en gris clair
    [étoile bleue],
    - les structures aériennes digestives sont radio-transparentes [flèche bleue].
  • Voici un cliché objectivant des corps étrangers de densité presque métallique en regard de l’articulation interphalangienne distale [flèche courbe jaune] : il s’agit de peinture injectée sous pression au pistolet.
    Au passage, notez la présence d’opacités punctiformes sur le film en dehors du doigt [flèche jaune] : il s’agit d’artéfacts radiologiques.
  • L’aspect radiologique d’une fracture n’est pas univoque.
    Une fracture peut apparaître comme une solution de continuité (c’est-à-dire une image linéaire radiotransparente), si et seulement si le rayon est tangent au foyer de fracture.
    À l’opposé, une fracture peut se traduire par une image radio-opaque irrégulière s’il s’agit d’un foyer fracturaire impacté ou d’une fracture engrenée.
    Un élément fondamental du diagnostic de fracture est la détection d’un décalage cortical.
    Il faut souligner le cas particulier des fractures de contrainte. Sont regroupés sous ce terme les fractures dites de stress ainsi que les fractures par insuffisance osseuse. Ces fractures de contrainte apparaissent sous la forme d’image linéaire radio-opaque « en ligne brisée » ayant la particularité d’être perpendiculaire aux travées osseuses et de ne présenter qu’exceptionnellement un décalage cortical.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    à gauche, les traits de fracture des faces palmaire [flèche noire] et dorsale [double flèche jaune] du radius se traduisent par des solutions de continuité radiotransparentes. Le décalage cortical est très bien visible à la face palmaire [flèche jaune].
    Radiographie de droite [à faire apparaître juste avant “droite”] :
    à droite, vous voyez une ligne radiotransparente à bords irréguliers [flèche jaune] localisée au fond et au toit du cotyle, cet aspect typique de fracture n’est possible que si le rayon est tangent au trait de fracture.
    Cela explique que sur une incidence légèrement différente, ce trait de fracture n’ait plus de traduction radiologique.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    ici la fracture apparaît sous la forme d’une image condensante [flèche jaune] : cet aspect est typique d’une fracture d’impaction ;
    en cas de doute, la mise en évidence du décalage cortical [flèches courbes jaunes] permet de retenir formellement le diagnostic de fracture ;
    l’analyse comparative avec le côté sain peut aider au diagnostic de fracture. Dans le cas de métacarpes (ou métatarses), la comparaison avec leurs homologues adjacents [étoile noire] peut aider au diagnostic.
    Radiographie de droite :
    Ce cliché objective deux fractures de stress du calcanéum [flèches jaunes]. Il s’agit d’images condensantes ayant un aspect dit “en ligne brisée” perpendiculaire à l’axe des travées osseuses normales.
    Ce type de fracture ne s’accompagne généralement pas de décalage cortical.
  • Cette fracture déplacée de l’extrémité distale du 5ème métacarpien présente plusieurs caractéristiques :
    des traits de fractures radiotransparents [flèches jaunes],
    une fracture engrenée à la jonction métaphyso-épiphysaire : trait radio-opaque secondaire à la superposition des fragments osseux [tête de flèche noire],
    un décalage cortical également bien visible [flèche bleue],
    une opacité dans les parties molles témoin d’un cal osseux en formation [tête de flèche jaune].
    Il s’agit d’une fracture métacarpienne déplacée, négligée, vue au 18ème jour.
  • L’image radiologique correspond à la projection d’un objet en trois dimensions sur un film en deux dimensions. En conséquence, il existe souvent une superposition de structures anatomiques sur le cliché.
    Il est donc nécessaire de réaliser plusieurs incidences (au minimum deux incidences orthogonales) pour obtenir une exploration correcte d’un os. Le nombre d’incidences peut augmenter en fonction de la complexité des structures anatomiques étudiées.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] : sur ce cliché de face la seconde phalange du premier orteil apparaît normale.
    Radiographie de droite [à faire apparaître] : la réalisation d’une seconde incidence oblique démasque un trait de fracture évident.
  • Radiographie du haut [d’emblée sur la diapo] :
    ce cliché ne révèle pas de trait de fracture évident.
    Radiographie du bas [faire apparaître à la fin de la phrase précédente] :
    sur cette seconde incidence, il existe une fracture-arrachement typique de la base de la première phalange du pouce.
    Il s’agit d’une entorse grave de la première métacarpo-phalangienne du pouce droit (chez un droitier) [flèche jaune].
    ce type de fracture nécessite un avis orthopédique rapide car une indication chirurgicale est possible.
  • La réalisation de plusieurs incidences présente plusieurs intérêts :
    elle améliore la détection des fractures (probabilité d’obtention d’un alignement foyer de fracture – rayon)
    elle affine l’analyse des déplacements des fragments osseux.
    Sur le cliché de face [en place à l’ouverture de la diapo [cliché de gauche],
    présence d’une image radio transparente suspecte d’une fracture mais sans
    décalage cortical [flèche jaune].
    Sur le cliché de 3/4 [cliché du milieu à faire apparaître], le décalage cortical
    devient net [flèche jaune].
    L’incidence de profil [cliché de droite à faire apparaître], confirme formellement
    la fracture, et révèle un déplacement modéré d’un fragment métaphysaire
    dorsal [flèche jaune courbe].
    Cet exemple illustre la complémentarité des incidences multiples.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    Sur ce cliché de cheville de profil, on note une condensation anormale se projetant sur l’articulation talo-crurale (ou articulation tibio-astragalienne) avec perte des repères anatomiques habituels [flèche noire].
    Radiographie de droite [apparition] :
    Le cliché de face révèle une luxation talo-crurale complète [flèches jaunes] associée à une fracture déplacée bi-malléolaire [flèches bleues].
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    parfois, une variation discrète d’incidence peut permettre de révéler un trait de fracture ;
    ce premier cliché ne montre pas de fracture tandis que le patient présente un tableau douloureux franc du 5ème métatarse après un choc direct.
    Radiographie de droite [apparition] :
    sur le cliché de 3/4, on note une fracture diaphysaire du cinquième métatarsien avec un décalage cortical localisé [flèche jaune] suivi d’un fin trait de fracture [flèche noire].
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] : sur la radiographie de face,
    le cliché peut apparaître normal.
    Radiographie de droite [apparition] :
    sur le profil, il existe une fracture évidente de la malléole postérieure [flèche jaune] ;
    l’analyse fine a posteriori du cliché de face peut faire discuter un trait de fracture oblique [flèche noire].
  • La sémiologie radiologique de base doit être connue en particulier :
    les incidences pertinentes de chaque articulation,
    les critères de qualité.
    Le médecin urgentiste, comme le radiologue, ne doivent pas accepter
    d’interpréter :
    un cliché inadapté (mauvaise incidence),
    un nombre de clichés insuffisant (incidence unique par exemple),
    un ou des clichés de mauvaise qualité.
    Dans ces cas, les cliniciens doivent savoir ré-adresser le patient en radiologie
    pour réaliser un bilan correct. Cela permet d’une part d’assurer un diagnostic
    immédiat de qualité et d’autre part d’améliorer à moyen/long terme la qualité
    globale des bilans radiographiques.
    Dans les cas douteux, le médecin urgentiste devra discuter directement avec
    le médecin radiologue la réalisation d’incidences complémentaires ou de
    clichés sous scopie afin de dégager une fracture difficile ou douteuse.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] : ce cliché met en évidence une fracture du tubercule du scaphoïde [flèche jaune] et un probable arrachement osseux de la face dorsale du triquetrum [flèche jaune avec point d’interrogation].
    Radiographie de droite [apparition] : la fracture du triquetrum [titre] est confirmée par une incidence oblique sous scopie [flèche jaune].
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] : la chance est parfois votre
    alliée.
    Un cliché même imparfait doit être analysé.
    Sur cette radiographie du coude de profil, on note une horizontalisation pathologique de la graisse antérieure [flèche jaune] témoin d’une hémarthrose sans trait de fracture visible, malgré le respect des critères de qualité (flexion du coude à 90°).
    Radiographie de droite [apparition] : ce patient avait par ailleurs bénéficié d’un
    cliché d’avant-bras. Nous vous montrons la partie centrée sur le coude :
    sur ce cliché, le coude n’est pas fléchi à 90°. Cette imperfection technique permet pourtant de détecter parfaitement la fracture de la tête radiale [flèche jaune].
    à noter, l’existence d’un liseré graisseux postérieur en rapport avec l’hémarthrose [flèche bleue].
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    - il ne faut pas accepter d’interpréter un cliché dont certaines zones sont
    inexplorables ;
    - certaines zones sont volontiers surexposées aux rayons X et apparaissent
    noires sur un film argentique au premier coup d’oeil.
    - Il est alors impératif d’éclairer ces zones au spot lumineux.
    Les cas les plus classiques sont représentés par l’analyse :
    - du calcanéum
    - de la pointe des malléoles
    - des côtes flottantes (11ème et 12ème) ;
    Sur ce cliché rétro-calcanéen présenté, la tubérosité postérieure n’est pas analysable de façon fiable.
    Radiographie du milieu [cliquez] : ce même cliché analysé au spot permet d’isoler une fracture du calcanéum [flèche jaune].
    Radiographie de droite [cliquez] : cette fracture est confirmée [flèche jaune] par le scanner dont vous avez ici une coupe reconstruite dans le plan frontal ou coronal.
    Il faut souligner que ce problème est exceptionnel avec les clichés numérisés dont le post-traitement permet une analyse de ces zones sombres.
  • Outre la technique radiologique, l’anatomie, même normale, peut être source de pièges et d’erreurs.
    Ainsi, il existe de nombreuses variantes de la normale, faisant le plus souvent porter le diagnostic de fracture par excès. Ces variantes sont décrites et répertoriées de façon assez exhaustive dans un ouvrage de référence : le Keats.
    Les os surnuméraires et sésamoïdes sont les principales sources d’erreurs.
    De façon schématique, un os surnuméraire ou sésamoïde est corticalisé et présente des contours bien limités. Ces caractéristiques peuvent aussi correspondre à un arrachement osseux ancien.
    A l’opposé, un arrachement osseux récent sera caractérisé par des rebords irréguliers non corticalisés.
    Le médecin urgentiste doit connaître les deux os surnuméraires les plus fréquents : l’os trigone à la cheville et la fabella au genou.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    - Ce cliché montre un os surnuméraire typique et très répandu : l’os trigone
    [titre], situé à la partie postérieure de l’astragale (ou talus). Cet os a des
    contours parfaitement bien limités et il est possible de différencier la corticale
    [flèche jaune] de l’os spongieux central [étoile bleue].
    Ce dernier élément sémiologique différencie d’ailleurs les ossifications des calcifications.
    Radiographie de droite [apparition] :
    - En revanche, ce cliché illustre une fracture-arrachement récente de la
    malléole externe.
    - Il existe un aspect irrégulier, non corticalisé des berges fracturaires [flèche
    jaune].
    Plus l’arrachement osseux est petit, plus le diagnostic différentiel est difficile. Ce problème est quotidien pour les phalanges des doigts.
    En cas de doute, la confrontation radio-clinique (douleur ou non à la pression) permet souvent de différencier un arrachement récent d’une variante de la normale ou d’un arrachement ancien.
  • Voici un autre os surnuméraire fréquent du pied.
    Os naviculaire accessoire [flèche jaune + titre].
    Noter la corticalisation des 2 berges.
  • Radiographie de gauche :
    - partie antérieure du sésamoïde de l’hallux régulière et corticalisée [flèche jaune]
    - partie postérieure irrégulière et non corticalisée [flèche noire].
    la seule analyse radiologique ne permet pas de trancher entre un sésamoïde bi-partita et une fracture du sésamoïde.
    Radiographie de droite :
    - aspect totalement corticalisé des deux berges [flèche jaune] du sésamoïde bi-partite du premier orteil ou hallux
    - absence de doute diagnostique ; ce d’autant qu’il n’existe pas de point douloureux exquis à la palpation.
  • Entorse grave de la première métacarpo-phalangienne :
    - Un fragment osseux a été arraché et déplacé [flèche courbe jaune].
    - A noter la présence d’un défect osseux [flèche noire] en regard du fragment arraché [titre].
  • Ce zoom objective une fracture évidente du sésamoïde du pouce [flèche jaune
    + titre].
    En effet, on note :
    - un aspect non corticalisé des deux berges du sésamoïde
    - un léger déplacement du fragment osseux arraché (bascule craniale).
  • Les autres pièges classiques sont essentiellement représentés par :
    - les canaux nourriciers
    les reliquats du cartilage de conjugaison
    La connaissance de l’aspect habituel des canaux nourriciers est un impératif
    pour les distinguer d’une fracture diaphysaire.
    Le canal nourricier :
    - est de topographie diaphysaire
    -présente des bords parallèles bien limités.
    n'est normalement visible que dans la corticale de l’os (sauf s’il existe une ostéosclérose du spongieux),
    Les reliquats du cartilage de conjugaison peuvent prendre l’aspect chez
    l’adulte jeune d’un décalage cortical mais ce dernier est :
    - parfaitement limité, régulier et corticalisé
    de topographie spécifique à la jonction métaphyso-épiphysaire en lieu et place de la physe.
    Les principales variantes de la normale doivent être connues
  • Ce cliché de genou de profil objective plusieurs éléments :
    - Ossification corticalisée régulière bien limitée correspondant à un os surnuméraire appelée fabella [étoile noire]. Il s’agit de l’os sésamoïde du muscle gastrocnémien latéral (ou jumeau externe).
    - Ossification postérieure irrégulière correspondant à un ostéochondrome [flèche noire] secondaire à la gonarthrose.
    - Vous notez surtout l’existence d’une fracture du col de la fibula [flèches jaunes + titre].
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    -A gauche, sont encerclés deux canaux nourriciers de la première phalange des deuxième et troisième doigts.
    -Leur présentation est typique :
    -Deux traits à bords parallèles, correspondant à la limite du vaisseau
    - Topographie au sein de la corticale de la diaphyse.
    Radiographie de gauche [apparition] : autre exemple de canal nourricier de
    face et de ¾ [flèches jaunes].
    Radiographie du milieu (J1) [apparition] : sur ce cliché, d’un autre patient, on
    note une solution de continuité fine mais irrégulière qui se prolonge au-delà de
    la corticale dans le fût diaphysaire [flèche bleue + titre]. Ce dernier élément fait
    retenir le diagnostic de fracture de la première phalange.
    Radiographie de droite (J12) [apparition] : le diagnostic est confirmé par le
    cliché de contrôle à J12 car celui-ci révèle une apposition périostée [flèche
    Jaune + titre].
    Une apposition périostée correspond à une ossification par le périoste
    secondaire à toute irritation du périoste d’étiologies diverses (traumatisme,
    tumeur, infection, etc). Sur le plan radiologique, il s’agit d’une image osseuse,
    peu radio opaque, étendue le long du périoste, accolée à la corticale. Dans le
    cas présent, elle signe un cal osseux post-fracturaire
  • Radiographie du poignet d’un jeune homme de 22 ans présentant une douleur de la tabatière anatomique suite à une chute : on discute une fracture de l’extrémité distale du radius [flèche jaune] devant une solution de continuité localisée avec décalage cortical.
    Une analyse minutieuse montre que cette solution de continuité est large et courte, que ses bords sont réguliers et corticalisés. Il ne s’agit donc pas d’un aspect typique de fracture. Le décalage cortical correspond plutôt à un petit éperon osseux également régulier et bien corticalisé.
    L’image linéaire opaque fine de l’extrémité distale du radius correspondant au reliquat du cartilage de conjugaison [flèches noires, apparitions successives].
    Si l’on prolonge ce reliquat physaire jusqu’au bord médial du radius, cette ligne est strictement dans l’alignement [ligne pointillée noire] de l’anomalie étiquettée initialement comme une fracture.
    Il s’agit donc d’une variante de la normale [titre].
    Cet aspect peut s’observer chez l’adulte jeune parfois après 20 ans.
  • L’analyse des parties molles est un élément fondamental souvent négligé de l’analyse d’une radiographie.
    Elle permet d’écarter certaines fausses images de fracture car le « pseudo trait » se prolonge dans les parties molles.
    En revanche, elle est souvent un excellent témoin indirect d’une fracture non nécessairement visible sur la radiographie osseuse.
    Cette analyse a une grande rentabilité diagnostique au niveau du coude et du genou.
    L’hémarthrose du coude et la lipo-hémarthrose du genou sont deux éléments diagnostiques essentiels des fractures articulaires de ces deux segments.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    - Ce qui nous intéresse dans cette section ce n’est pas ceci [étoile bleue],
    - mais sur la radiographie de droite [faire apparaître] la présence d’images aériques [ligne jaune] signant une complication locale de cette fracture évidente déplacée de la houppe phalangienne négligée depuis 72 heures chez un patient diabétique.
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo] :
    Sur une radiographie de cheville de profil, l’analyse des parties molles peut révéler des signes indirects de fracture du talus ou de lésion du talon d’Achille par un effacement de la graisse du triangle de Kager [apparition de la radio de droite avec étoile bleue].
    La clarté graisseuse serait alors remplacée par l’hématome plus radio opaque.
  • La normalité peut apparaître anormale lorsqu’un aspect de trait se projette sur
    une pièce osseuse.
    Le regard ne doit alors pas être focal mais global :
    - Devant une image évocatrice d’un trait de fracture, il faut bien regarder si le trait reste localisé à l’os ou s’il se prolonge dans les parties molles.
    - Le problème est fréquent au niveau des phalanges des orteils, comme sur cet exemple.
  • [d’emblée sur la diapo SANS le titre] :
    Ce cliché objective une ligne radiotransparente se projetant sur la tête des secondes phalanges des trois derniers orteils.
    L’analyse des parties molles montre un prolongement de ces lignes en dehors de l’os [série de 4 flèches jaunes à faire apparaître en rafale].
    Cet élément permet d’éliminer une fracture.
    Il faut toutefois rester vigilant car il existe une fracture de phalange identifiable sur ce cliché. On note en effet, une fracture horizontale métaphyso-diaphysaire de P1 du troisième orteil [flèche courbe jaune] avec un décrochage cortical et un trait sans prolongement dans les parties molles [apparition du titre].
  • [d’emblée sur la diapo SANS le titre] :
    Aspect de pseudo-fracture du cuboïde [flèche jaune] par superposition osseuse avec le troisième cunéiforme [cerclage du cunéiforme en noir]
    [enlever le cerclage et apparition du titre].
  • Radiographie de gauche [d’emblée sur la diapo SANS le titre] :
    - ce cliché d’épaule réalisé chez un enfant de 5 ans montre une image évocatrice de fracture de la coracoïde [flèche jaune + ?] avec trait franc, ne se prolongeant pas dans les parties molles.
    Radiographie de droite [à faire apparaître] :
    - heureusement, cet enfant avait bénéficié d’un premier cliché flou car l’enfant avait bougé. Sur ce cliché, la même image transparente est visible et se prolonge dans les parties molles [flèche jaune],
    le diagnostic de fracture est donc éliminé (à noter que les fractures de la coracoïde sont exceptionnelles). Cette clarté gazeuse correspond à de l’air physiologique intra-articulaire, aspect assez fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune.
    Au passage, n’oubliez pas d’analyser également les clichés de mauvaise
    qualité.
  • [Tout est présent sur la diapo d’emblée] :
    L’extrémité distale de l’humérus présente deux fossettes
    - une antérieure ou fossette coronoïdienne,
    une postérieure ou fossette olécranienne.
    Chacune de ces fossettes est tapissée par un coussinet graisseux de
    topographie extra-articulaire.
    La graisse est radiologiquement visible sous la forme d’une clarté moins
    marquée que l’air.
    A l’état normal, le coussinet antérieur est visible sous la forme d’un liseré
    graisseux alors que le liseré graisseux postérieur n’est jamais visible.
    Ce schéma illustre un épanchement intra-articulaire (notamment une
    hémarthrose en traumatologie) qui soulève ces coussinets graisseux ; lesquels
    sont représentés sous la forme de triangles hachurés.
    Le liseré graisseux antérieur sera horizontalisé et le liseré postérieur deviendra
    alors visible.
  • Radiographie de gauche [d’emblée AVEC le titre] :
    - aspect normal de cliché de coude de profil avec un aspect normal du liseré graisseux antérieur [flèche jaune] sans liseré postérieur visible.
    Radiographie de droite [apparition] :
    - cet autre cliché permet de visualiser une horizontalisation du liseré graisseux antérieur [flèche jaune] ainsi que l’apparition d’un liseré graisseux postérieur [flèche courbe jaune].
    - ces deux anomalies sont le témoin d’une hémarthrose à rapporter à une fracture intra-articulaire de l’apophyse coronoïde de l’ulna [flèche bleue].
    Nous insistons encore sur ce liseré graisseux postérieur dont la visibilité est
    toujours pathologique, constituant souvent le seul signe indirect de fracture
    occulte du coude, comme nous le verrons par la suite.
  • La lipo-hémarthrose du genou correspond à un épanchement articulaire mixte graisseux et hématique.
    L’hémarthrose, de densité supérieure, se situe dans la région déclive en dessous du surnageant graisseux.
    Sur le plan radiologique, sur un cliché de profil debout vous visualiserez un niveau graisse-liquide présentant une clarté supérieure correspondant au surnageant graisseux [flèche noire].
    L’élément essentiel est que cette lipo-hémarthrose signe une fracture intra-articulaire avec effraction de l’os spongieux, c’est-à-dire de graisse au sein du liquide hématique. Cet aspect n’est jamais physiologique.
  • Radiographie de gauche [d’emblée AVEC le titre] : sur un cliché de profil réalisé debout il faut rechercher le niveau graisse-sang situé au sein du récessus articulaire supérieur (récessus sous-quadricipital) [flèche jaune].
    NB :
    La réalisation d’un cliché debout ne signifie pas obligatoirement en appui. Il s’agit de la position préférentielle de réalisation du cliché en terme de rendement diagnostique, ceci, bien entendu en l’absence de contre-indication (risque de lésion du rachis associée, appui contro-latéral impossible …).
    Dans ces cas, la lipo-hémarthrose doit être recherchée par la réalisation d’un cliché de profil couché : le niveau sera détecté si et seulement si le faisceau de rayons X est tangentiel au genou.
    Radiographie de droite [apparition avec la flèche] : chez ce patient, la lipo-hémarthrose est secondaire à une fracture patellaire avec trait articulaire.
  • Il existe un autre type de niveau au sein du récessus articulaire supérieur du
    genou : le niveau air-sang
    Radiographie de droite et de gauche [apparition] :
    - on identifie sans aucune difficulté sur la face comme sur le profil ce niveau
    - le caractère gazeux donc plus radio transparent que la graisse rend le diagnostic encore plus facile
    Dans le cas présent, il s’agissait d’une plaie profonde pénétrante du genou
    sans lésion osseuse traumatique associée.
  • Quelle est la conduite à tenir en cas de doute :
    1. Il faut tout d’abord réexaminer le patient. Ceci concerne tout autant le médecin urgentiste que le radiologue.
    2 .Discuter la réalisation d’incidences complémentaires, en 3/4, sous scopie, ce qui impose une coopération entre médecin urgentiste et radiologue.
    3. Savoir prendre un avis spécialisé auprès d’un chirurgien orthopédiste.
    4. Discuter la réalisation d’un examen tomodensitométrique : l’indication devant être pesée entre médecin urgentiste et radiologue, en fonction des données du tableau clinique, mais surtout de l’existence d’une sanction thérapeutique ou d’un changement d’orientation (trajectoire du patient). En effet, la réalisation d’examens complémentaires sans impact thérapeutique significatif est illogique et coûteux.
    5. Savoir attendre (le temps est votre ami). En l’absence de luxation, seul diagnostic à exclure formellement avant de temporiser, une réévaluation clinique et radiologique après 7 à 10 jours d’immobilisation est tout à fait licite. S’il existe une fracture, l’image radiologique va se modifier : le trait sera mieux visible du fait de l’ostéoclastose péri-fracturaire physiologique plus ou moins associée à une apposition périostée. Si l’image est stable, il s’agit d’une fausse image ou d’une séquelle.
    De plus, cette attitude attentiste offre l’avantage de traiter nombre de lésions ligamentaires.
    6. L’échographie peut être utile dans quelques cas, particulièrement chez l’enfant ou au niveau des métatarses, en détectant notamment un hématome sous-périosté.
  • Prendre le temps
    Voici une fracture de la base du 5ème métatarse ne posant pas de problème diagnostique majeur.
    Le contrôle sous plâtre à J7 montre un élargissement du trait de fracture devenu nettement plus visible qu’à J1.
    Cet élargissement est secondaire à une stimulation physiologique des ostéoclastes des berges de la fracture.
    En cas de doute diagnostique, un trait de fracture n’aura pas le même aspect à J7-J10 qu’à J1.
  • [radio de gauche + flèche] :
    Voici une image discutable à J1 d’une fracture en coin métaphysaire.
    Devant la douleur exquise en regard et d’un aspect différent sur le comparatif, une immobilisation plâtrée a été décidée.
    [radio de droite + traits] :
    Les clichés de contrôle montrent l’apparition d’une apposition périostée confirmant le diagnostic de fracture décollement épiphysaire.
    Nous avons sélectionné cette radiographie de contrôle à 3 semaines sur laquelle l’apposition périostée est particulièrement bien visible : il s’agit d’une fine ossification à bords nets et réguliers apposée à la corticale.
  • Ce cas se déroule en d’autre lieu (en Guyane) et en d’autres temps (années 1990…) que les nôtres sans possibilité de scanner hormis mutation aux Antilles (EVASAN…)
    Clichés de poignet de face et profil d’un jeune patient révélant une fracture arrachement de la face dorsale du triquetrum (ou pyramidal) [flèche jaune], sans autre anomalie radiologique.
    Le médecin urgentiste prend l’avis de l’orthopédiste.
    Ce dernier note une discordance avec le tableau clinique qui lui fait évoquer une autre fracture associée passée inaperçue sur ces premiers clichés.
    Des clichés complémentaires en inclinaison radiale et ulnaire sont donc demandés.
    [diapo suivante].
  • Ces clichés dynamiques en inclinaison ulnaire et radiale sont sans particularité.
    En l’absence de scanner, le chirurgien orthopédiste demande au radiologue de réaliser des clichés dynamiques en translation radiale et ulnaire sous contrôle de la scopie (il s’agit de clichés volontiers réalisés par les orthopédistes au bloc opératoire sous anesthésie générale).
    [diapo suivante]
  • Clichés en translation.
    Seule la translation radiale révèle la fracture associée : il s’agit d’une fracture axiale du capitatum ou grand os [flèches jaunes].
    Le bilan aurait été exhaustif avec un scanner mais cette technique non disponible est compensée par des clichés complémentaires informatifs indiqués après avis spécialisé.
    Il faut donc savoir s’adapter au milieu et aux techniques diagnostiques à disposition.
  • Restez vigilant :
    Tout cliché radiographique mérite une analyse focale puis globale.
    Plus le trait de fracture est évident, plus le clinicien doit veiller à une lecture globale exhaustive et systématique.
    Ce cliché révèle une fracture évidente de la styloïde ulnaire [flèche jaune].
    Une analyse sémiologique approfondie des os du carpe permet d’identifier [flèche noire] un aspect triangulaire inhabituel du lunatum de face (aspect pathologique).
    L’explication est apportée par le profil qui révèle une luxation rétro-lunarienne du carpe avec une bascule palmaire complète du lunatum [étoile noire].
    Le lunatum n’est plus à sa place au-dessus du capitatum [étoile bleue].
  • Rester vigilant, un train peut en cacher un autre.
    Sur ce cliché, vous identifiez une fracture évidente de la tête du cinquième métacarpien [flèche jaune].
    L’analyse des autres os (analyse globale) permet d’identifier [flèche courbe jaune] une fracture associée de la base de la première phalange du deuxième doigt.
  • Ici, vous retenez une fracture engrenée du col du fémur droit [flèche jaune].
    Mais la patiente se plaint également d’une douleur de la hanche gauche.
    La relecture du cliché par un second médecin urgentiste va permettre de diagnostiquer une fracture de la branche ilio-pubienne gauche [flèche bleue].
    La clinique, encore ... et la correspondance radio-clinique, toujours…
  • tramato,Generalités

    1. 1. I 1 2
    2. 2. Introduction
    3. 3. I 1 2 Introduction Revoir des notions de base d’interprétation radiologique Présenter des fractures de diagnostic « délicat »  fractures peu ou non déplacées  traumatismes à énergie cinétique modérée Présenter des fractures des articulations périphériques Présenter des lésions traumatiques du thorax Présenter des exercices sous forme de cas cliniques (quiz) Objectifs
    4. 4. I 1 2 Fractures « évidentes » (déplacées…) Polytraumatisé (forte énergie cinétique) Squelette axial (rachis) Introduction Thèmes non abordés dans l’exposé
    5. 5. I 1 2 Os longs  Cubitus = Ulna  Péroné = Fibula Introduction Nomenclature internationale
    6. 6. I 1 2 Poignet  1ère rangée • Semi-Lunaire = Lunatum • Pyramidal = Triquetrum • Scaphoïde et pisiforme : inchangés  2ème rangée • Grand os = Capitatum • Os crochu = Hamatum (crochet de l’os crochu = hamulus de l’hamatum…) • Trapèze - Trapèzoïde : inchangés Introduction Nomenclature internationale
    7. 7. I 1 2 Cheville  Astragale = Talus  Calcaneum = Calcaneus  Articulation tibio-astragalienne = articulation talo-crurale Pied  Scaphoïde tarsien = os naviculaire  Cuboïde – cunéiformes = inchangés  Articulation astragalo-scaphoïdienne = articulation talo-naviculaire. Articulation supérieure (= proximale) et inférieure (= distale) Introduction Nomenclature internationale
    8. 8. I 1 2 Généralités  notion de base de la sémiologie radiologique osseuse  analyse segmentaire, articulation par articulation Membre supérieur  articulation par articulation Membre inférieur  articulation par articulation Terrain particulier  pédiatrie  fractures de contrainte Introduction
    9. 9. Module n°1 Généralités 1. Clinique 1. Généralités 6. Si je doute? 5. Analyse des parties molles 4. Problèmes anatomiques 3. Image radiologique 2. Séméiologie des fractures 1. Le film radiographique 2. Principes fondamentaux 2. Corrélation radio-clinique Sommaire
    10. 10. I 1 2 Généralités 1. Clinique  mécanisme  inspection • tuméfaction, hématome  palpation • point douloureux exquis 2. Corrélation radio-clinique 1.
    11. 11. I 1 2 Généralités  Base séméiologique clinique suffisante  articulation sus-jacente 1.1. Clinique
    12. 12. I 1 2 Généralités Indication des clichés : Rapport Diagnostic / Impact thérapeutique selon le siège 1.2. Corrélation radio-clinique Fracture costale Fracture costale + Hémo-pneumothorax
    13. 13. I 1 2 Principes fondamentaux  Le film radiographique  impression = radio-transparent (noir) (périphérie de la radio)  rayons bloqués = radio-opaque (blanc) (os)  selon la densité (tissus mous) = variantes de gris  Conséquences  demandes spécifiques  pénétration différente • recherche de corps étranger • lésion osseuse 2.1. Le film radiographique
    14. 14. I 1 2 Impression = radio-transparent (noir) (périphérie de la radio) Rayons bloqués = radio-opaque ( blanc) (os) Selon la densité (tissus mous) = variantes de gris Principes fondamentaux 2.1. Le film radiographique
    15. 15. I 1 2  Conséquences demande spécifique  pénétration adaptée • recherche de corps étranger • lésion osseuse Principes fondamentaux 2.1. Le film radiographique
    16. 16. I 1 2 Solution de continuité radio-transparente si et seulement si le rayon est tangent à la fracture Ligne radio-opaque irrégulière fracture impaction, fracture engrenée Recherche d’un décalage cortical Ligne radio-opaque perpendiculaire aux travées osseuses sans décalage cortical = fracture de contrainte Principes fondamentaux 2.2. Séméiologie des fractures
    17. 17. I 1 2 Principes fondamentaux 2.2. Séméiologie des fractures
    18. 18. I 1 2 Principes fondamentaux 2.2. Séméiologie des fractures
    19. 19. I 1 2 Principes fondamentaux 2.2. Séméiologie des fractures
    20. 20. I 1 2 Projection d’un objet (3D) sur un film (2D) = Superpositions Nécessité de plusieurs incidences pour une exploration correcte d’un os  au minimum 2 incidences orthogonales  augmente en fonction de la complexité des structures anatomiques Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    21. 21. I 1 2 Principes fondamentaux Face Oblique 2.3. Image radiologique
    22. 22. I 1 2  Principe des axes perpendiculaires : 2 clichés perpendiculaires indispensables au minimum  cas douteux  3/4 + clichés centrés Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    23. 23. I 1 2 Face Profil3/4  Incidences multiples : diagnostic positif fracture + analyse des déplacements osseux Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    24. 24. I 1 2  Principe des axes perpendiculaires : 2 clichés perpendiculaires indispensables Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique I 1 2
    25. 25. I 1 2  Principe des axes perpendiculaires : cas douteux  3/4 + clichés centrés Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    26. 26. I 1 2  Principe des axes perpendiculaires : 2 clichés perpendiculaires indispensables Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    27. 27. I 1 2 Incidences spécifiques adaptées aux articulations et critères de qualité à connaître Possibilité d’incidences complémentaires pour dégager une fracture (sous scopie) Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    28. 28. I 1 2 Principes fondamentaux ?  Fracture du Triquetrum (Pyramidal) 2.3. Image radiologique
    29. 29. I 1 2 « ne pas jeter une mauvaise incidence aux orties» Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    30. 30. I 1 2 Rétro-calcanéen Cliché au « SPOT » TDM Coronal « Chasser le côté obscur du film » Analyse du calcaneus, de la pointe des malléoles, des dernières côtes Principes fondamentaux 2.3. Image radiologique
    31. 31. I 1 2 Variante du normal Diagnostic par excès de fractures (cf. « Keats») Os surnuméraire différent de l’arrachement osseux  os surnuméraire – sésamoïde Bords bien limités CORTICALISÉ  arrachement osseux récent Bords irréguliers NON CORTICALISÉ Principes fondamentaux 2.4. Problèmes anatomiques
    32. 32. I 1 2 Principes fondamentaux Fracture-arrachement récentOs Trigone 2.4. Problèmes anatomiques
    33. 33. I 1 2 Principes fondamentaux 2.4. Problèmes anatomiques Os surnuméraire Os naviculaire accessoire
    34. 34. I 1 2 Sésamoïde hallux Sésamoïde bipartite Principes fondamentaux 2.4. Problèmes anatomiques
    35. 35. I 1 2 Principes fondamentaux  Fracture-arrachement récente  Irrégularité des surfaces fracturaires  Défect osseux en regard 2.4. Problèmes anatomiques
    36. 36. I 1 2 Principes fondamentaux Fracture d’un Sésamoïde du pouce 2.4. Problèmes anatomiques
    37. 37. I 1 2 Canal nourricier  Diaphysaire  Bords parallèles bien limités Reliquat du cartilage de conjugaison  Chez l’adulte  Décalage cortical mais bien limité et de topographie spécifique Principales variantes de la normale  Trigone  Fabella Principes fondamentaux 2.4. Problèmes anatomiques
    38. 38. I 1 2 Principes fondamentaux Fracture du col fibulaire (péroné) 2.4. Problèmes anatomiques Fabella Ostéochondrome
    39. 39. I 1 2 Principes fondamentaux J 12 Fracture récente Canaux nourriciers 2.4. Problèmes anatomiques Apposition périostée
    40. 40. I 1 2 Principes fondamentaux Défaut de fusion du bord radial du cartilage de conjugaison Variante de la normale 2.4. Problèmes anatomiques
    41. 41. I 1 2  Ne pas la négliger  Fausse image de fracture +++  Excellent marqueur de fracture • Coude : Hémarthrose • Genou : Lipohémarthrose Principes fondamentaux 2.5. Analyse des parties molles
    42. 42. I 1 2 Principes fondamentaux 2.5. Analyse des parties molles
    43. 43. I 1 2 Principes fondamentaux 2.5. Analyse des parties molles Triangle graisseux de Kager
    44. 44. I 1 2 Principes fondamentaux  La normalité peut apparaître anormale  Aspect de FAUSSE fracture par superposition des parties molles : Le prolongement de la « solution de continuité » au sein des parties molles élimine une fracture ? ? 2.5. Analyse des parties molles
    45. 45. I 1 2 Principes fondamentaux 2.5. Analyse des parties molles  Fracture de P1  Fausse image de fracture (superposition des parties molles)
    46. 46. I 1 2 Principes fondamentaux 2.5. Analyse des parties molles Pseudo-fracture du cuboïde
    47. 47. I 1 2 Principes fondamentaux ?  Fausse image de fracture 2.5. Analyse des parties molles
    48. 48. I 1 2 Principes fondamentaux  Hémarthrose du coude  Anatomie radiologique des liserés graisseux du coude  Application en traumatologie 2.5. Analyse des parties molles
    49. 49. I 1 2 Normal HA Principes fondamentaux  Hémarthrose (HA) du coude : épanchement intra-articulaire 2.5. Analyse des parties molles
    50. 50. I 1 2 Principes fondamentaux  Lipohémarthrose du genou  Fracture intra-articulaire  Surnageant graisseux (effraction médullaire)  Sang (plus dense et déclive) 2.5. Analyse des parties molles
    51. 51. I 1 2 Debout Principes fondamentaux  Lipo-hémarthrose du genou 2.5. Analyse des parties molles
    52. 52. I 1 2 Principes fondamentaux 2.5. Analyse des parties molles Autre exemple : niveau air-sang sur plaie profonde du genou
    53. 53. I 1 2 1. Ré-examiner 1. Incidences complémentaires 2. Avis spécialisé 3. TDM  fonction du tableau clinique  fonction sanction thérapeutique  fonction accès 1. ATTENDRE et VOIR  ostéoclastose péri-fracturaire  apposition périostée  immobilisation 7-10 jours  traitement des lésions ligamentaires…  ATTENTION AUX LUXATIONS !!!! 1. Échographie : pédiatrie surtout 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?
    54. 54. I 1 2 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute? J 7 J 1 « Prendre le temps »
    55. 55. I 1 2 + J 21 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute? ? J1 « Prendre le temps »
    56. 56. I 1 2 « Adaptation au milieu » 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?
    57. 57. I 1 2 Inclinaison ulnaire Inclinaison radiale 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?
    58. 58. I 1 2 Translation radiale 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?
    59. 59. I 1 2 « Un train peut en cacher un autre » « Restez vigilant » 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?
    60. 60. I 1 2 « Restez vigilant » « Un train peut en cacher un autre » 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?
    61. 61. I 1 2 « Restez vigilant » « Un train peut en cacher un autre » 2.Principes fondamentaux 6. Si je doute?

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