Dokumen ini berisi permohonan izin reklame oleh sebuah perusahaan kepada Bupati Rokan Hulu berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 27 Tahun 2002. Permohonan tersebut mencakup nama perusahaan, jenis usaha, alamat, bunyi, lokasi, bahan, dan ukuran reklame serta periode pemasangannya. Dokumen ini juga melampirkan syarat-syarat permohonan izin reklame dan janji untuk mematuhi peraturan ter

1. FORMULIR : PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN REKLAME BERDASARKAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU NOMOR : 27 TAHUN 2002
Pasir Pengaraian, 201
Perihal : PERMOHONAN REKLAME Kepada Yth,
Bapak BUPATI ROKAN HULU
Cq. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Perizinan
Dan Penanaman Modal Kab. Rokan Hulu
di-
Pasir Pengaraian
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tgl/Lahir :
Kewarganegaraan :
No. KTP :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini mengajukan permohonan izin Reklame Sebagaimana diatur dalam Peraturan
Daerah Nomor 27 Tahun 2002 sebagai berikut :
Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
Bunyi Reklame :
Lokasi Pemasangan :
Bahan Dasar :
Ukuran :
Periode Pemasangan :
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini kami lampirkan syarat-syarat
mendapatkan Izin Reklame sebagai berikut :
1 Surat Permohonan Izin Reklame
2 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3 Surat Perjanjian Sewa Menyewa dari Pemilik Tanah
4 Membayar Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah Jika Reklame berada ditanah
Pemerintah
5 Surat Kuasa Bagi yang diwakilkan
6 Rekomendasi Camat
7 Foto Copy Tanda Lunas Pajak Reklame dari BPTPPM
8 Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar
9 Surat Permohonan dari Perusahaan (Kop Perusahaan)
10 Pas Photo 3 x 4 = 2 Lembar
Dengan dikabulkannya permohonan ini kami berjanji akan mentaati ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggung jawab
sepenuhnya mengganti kerugian/mencegah dan menanggulangi terjadinya gangguan dan atau
pencemaran terhadap tata lingkungan hidup yang diakibatkan dari usaha yang kami miliki dan
Pemerintah bebas dari pertanggung jawaban mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai
akibat dari pemberian Izin Reklame.
HORMAT KAMI YANG MEMOHON,
Materai
Rp.6.000
___________________________