a new concept on the application of feedback and debriefing for education in health professionals

1. 心肺蘇生術教育から患者安全への
橋渡しを目指して
-学習成果基盤型フィードバック・デブリーフィングの提案-
東京慈恵会医科大学 麻酔科
松本尚浩
Feedback and Debriefing for Health
25 December 2011 1
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2. 本日の内容
• 「見えるフィードバック」の提案
• デブリーフィングとフィードバックの関係
• フィードバック・デブリーフィングを学ぶには
• 「フィードバック学習」が目指すこと
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3. 「見えるフィードバック」の提案
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4. 使い古された言葉に気をつけよう
• 使い古された言葉は誤解のもと
– 使うヒト、場面、立場、価値観により、異なる用法
• 使い古し｢フィードバック｣の問題点
– 異なる定義による混乱
– 形容詞付き｢フィードバック｣の誤解
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5. フィードバックの定義
• フィードバックの定義はいろいろとある
– 生物学
– 気象科学、制御理論
– 機械工学、電気工学
– ソフトウエア工学、コンピュータシステム
– 社会科学
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6. 一般的フィードバック定義
• 出力の一部を入力へ返し、出力調整
• Inputが増加傾向（＋）の場合に
– Outputを増加させるのは、positive feedback
– Outputを減少させるのは、negative feedback
– （http://en.wikipedia.org/wiki/Feedback）
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7. クリームパン製造ラインの
フィードバック成果
• 例）クリームパン製造ライン、クリーム注入
– クリーム注入量（入力）は5グラム
• 製品を計量すると、クリーム4.3グラム（出力）
• 製造工程を改善
• もう一度測定し、クリームが5.1グラム（成果）
製品5.1
5g 注入 製品4.3g
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8. 学習のためのフィードバックとは
• 学習が起こることが目的
• ある定義
– Information describing students’ or house
officers’ performance in a given activity that is
intended to guide their future performance in
that same or a related activity (Ende J, JAMA
250:777-81, 1983)
• 要点
– 学習者のパフォーマンスを記述する情報
– 将来のパフォーマンス改善を目指す
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9. 【松本のこだわり】学習成果基盤型
フィードバック
• 医療者の学習は、時折、以下の点でモンダイ
– 効果的・効率的・魅力的学習に欠損
• 言葉を投げるだけのフィードバックは学習効果
不明
– ｢言ったはず｣や｢教えたはず｣を避けたい
• 医療者の学習を確実にするために学習成果を
見届けるフィードバック(FB)を提唱したい
– 学習が確実に起こるFB→「学習成果基盤型」FB
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10. 学習の定義
• 行動主義的な学習
– 客観的に観察できる行動の変化
• 認知主義的な学習
– 行動の向こうにある脳での変化
• 構成主義的な学習
– 新たな概念やアイデアを学習者が積極的に構築
する過程
– (http://en.wikipedia.org/wiki/Learning_theory_(education), 21/Dec/2011)
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11. 医療者にとって
分かりやすい｢学習｣とは
• 目の前の学習者に「学習が起こった」と分か
るのは、どんなときですか？
– 行動変化
– 概念変化
– 環境から学べるようになった
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12. 【提案】学習見守り型フィードバック
• 難しく言うと「学習成果基盤型」フィードバック
• 「見えるフィードバック」の3段階
– 内省を得る
– 変化する
– 変化を保証する
• （松本尚浩、インストラクターコンピテンシーの医療者
教育への応用、医療職の能力開発;1:41-52,2011、篠
原出版新社）
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13. フィードバック・デブリーフィングの
開始前に，必ず
• まず、気持ちを抜く（vent）
– イベントの後には、学習者の心に衝撃がつきもの
– シミュレーションでは適切な衝撃が必要
• 学習者の気持ちに対応
– 学習者に「どう感じましたか？」と尋ねる
– チームであれば、「皆さん、どう感じましたか？」
• フィードバック支援者の落ち着きも重要
– 感情的な言葉・態度では、学習効果が低下かも
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14. １．内省を得る
• パフォーマンスについての情報を伝える(cue)
– 総括的評価（最終判定）ではない
• 形成的評価は適切
– 支援者が自分で観察した情報に限る（噂はダメ）
• 適切な時と場を選ぶ
– 動機付けできるようなcueならば、イベント直後
– 修正するようなcueならば、直後も良いけど、適宜
• 到達点：理想と現実の差を認識し動機を得る
– パフォーマンスギャップを埋めるのが学習目的
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15. パフォーマンスギャップ（MGH）
パフォーマンスギャップの図。
フレームは見えないが質問をつうじて可視化できる。フレー
ムが学習者の行動を左右する。Action（発言を含む）は観
察できる。｢パフォーマンスギャップ｣は｢望ましい行動｣と学
習者の｢実際の行動｣の差違であり、｢望ましい行動｣と比べ
高度だったり不足だったりする。
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16. Actual ActionとDesired Action
• 医療実践者の日々は、Actual Actionの連続
• 私たちにはDesired Actionがある
– Guidelines, Evidence
• 例：心停止治療のアルゴリズム
– 組織の掲げる目標
• 例：初心者向け-コンピテンシーリスト
– ACGME(US): anesthesiologist competency
• 例：上級者向け-プロフェッショナルリスト
– RCOA (UK): Continuing Professional Development (CPD)
• ほとんどいつも、両者にはGapがある
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17. ２．変化する
• 変化、それが学習
– 望ましい方向への変化が条件
– 変化の支援、これがファシリテーション
• 学習者に適切な学習方略を選ぶ（選ばせる）
– 自己学習、その場で繰り返し練習など
– ibstpiインストラクターコンピテンシー応用を推奨
• Negative （学習できない）feedbackを避ける
– 非難され傷つく、自信過剰など
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18. 形容詞の誤使用に気をつけて
• ポジティブフィードバックは無駄な形容詞
– 学習フィードバックは望ましい方向への変化を前提
• ポジティブを付加する必要がない（当たり前だから）
• 形容詞を適切に用いるべき
– 「ポジティブなcueのフィードバック」は適切
• Negative cueのフィードバックが有用な条件
– 人間関係
• 模範的存在、尊敬、憧れ、継続的関係
– 適切な時と場
• 人前での辱めにならない配慮
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19. 行動はFrameに由来する
パフォーマンスギャップの図。
フレームは見えないが質問をつうじて可視化できる。フレー
ムが学習者の行動を左右する。Action（発言を含む）は観
察できる。｢パフォーマンスギャップ｣は｢望ましい行動｣と学
習者の｢実際の行動｣の差違であり、｢望ましい行動｣と比べ
高度だったり不足だったりする。
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20. Frameの改善はややこしい
• 【Frameの定義】学習者に内在する知識、思い
込み、感情などで、行動を左右するもの
– ヒトはframeを通じて外界を認識し、納得している
– 別名：schemata, mental models
• 指導者の重要な役割は『認知探偵』として、
frameを探ること
– 探偵の常套手段のように、質問を用いる
– 学習者の躓きを単なるエラーととらえるより、解く
べきパズルととらえる
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21. 変化の深度に注意
• 行動(performance)の変化は変化の最低条件
– 認知・理解の変化は一般的に判別困難
• 心理学的背景が必要
• 行動変化に認識変化が伴わないこともある
– 例）リーダーとして、ある「せりふ」を発言するだけで、
実は、適切な認知・判断が出来ていない
• 「換気の確認。胸郭上がってます。」（シミュレータ設定は、
片肺換気）
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22. ３．変化を保証する
• 何が変化したか
– 「◎◎が出来る」：技能
– 「△△が分かる、言える、書ける」：認知・理解
– 「××を選ぶ」：態度、動機づけ
• お勧めの道具：チェックリスト
– 具体的で、測定可能な項目
• 適切な時と場を創る
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23. いつ、どこで変化を保証するか
• イベント直後、その場で
– 動機づけにつながるフィードバックならば是非
• 例）シナリオ中、「胸骨圧迫の深さ5cm以上ｓです！」
– 形成的フィードバックは役に立つならば可能
• イベント後、時間をおいて、別の場所で
– 変化が難しい、時間を要する場合
– 変化を確認する時間・場所を決める
• 受動的学習者と自律的学習者での使い分け
– 受動的学習者：学習支援者が時と場を決める
– 自律的学習者：学習者自身が時と場を決める
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24. 確認
• 狭義のフィードバックは「言葉を投げ返す」
– 投げ返す言葉の分類に焦点
• 狭義のフィードバックは「教師中心的」可能性
• 医療者の学習が確実になるために、「学習成
果基盤型」フィードバックを利用したい
– 学習者中心フィードバックへの拡張が必要
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25. 小まとめ１
• 医療者に必要な「学習成果基盤型フィード
バック」
– 効果的・効率的・魅力的な学習の道具
• 「見えるフィードバック」の提案
– １．内省を得る
– ２．変化する
– ３．変化を保証する
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26. フィードバックとデブリーフィング
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27. 超簡単に、デブリーフィングとは
• 2～数名での会話
• イベントや行動について振り返る
– 行動や思考過程、感情、情報を分析
• 目標は将来のパフォーマンス改善
• (http://www.harvardmedsim.org/debriefing-assesment-simulation-healthcare.php)
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28. 医療の学びはいつ起こる
• 学びの時期
– 計画・準備 (Pre-event)
– 実践中 (at the event)
– イベント後 (Post-event)
• 学びの生じる確率
– 麻酔管理での例
• 全身状態良好な患者の麻酔管理→イベント前優位
• 全身状態重症患者の麻酔管理→イベント後優位
– 皆さんの医療現場では？（SGD）
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29. 学びはいつ起こる
• イベント発生後、ＰＤＣＡサイクルで
• 最近の若者は学ばない
• 失敗後
• たたけば学ぶ
• 起こった後
• 予定どおりであれば、前もって
• 自信がないと前もって
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30. SGD: イベント後の状態
• どんなことがおこりますか？
– 失敗感
– 喪失感
– 責任を追及する
– 改善を誓う
– 学びの機会ととらえる
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31. 振り返って学ぶ重要性・根拠
• プロフェッショナルは”Reflective Practice”から学ぶ
– Schon D. The Reflective Practitioner. New York: Basic Books, 1983.
• デブリーフィングは心肺蘇生術教育・実施に有用
(Resuscitation 81S (2010) e1–e25)
– CoSTR 2010(心肺蘇生術ガイドライン根拠)
• MGHでは最近2年間2000以上、”debriefing with
good judgment” approachで実施、研究中
– Simul Healthcare 2006;1: 49–55
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32. 学習を保証できる
デブリーフィングは難しい
• 適切な時と場
– なるべく、イベントに近い時期
• 学習者の状態について情報収集・分析
– 具体的、簡潔、こまめに
– 評価判定でなく形成的に
• 心理的に安全
– 人格への配慮がなければ、debriefing困難
• 指導者は、言葉を曖昧にする
• 学習者は場を避ける
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33. 辛い「反省会」では学習成果不安
• デブリーフィングの目標
– 「よりよいパフォーマンス」
– 「フレームの再構築」
• 要注意！：否定的内容の「反省会」は辛くなる
• 得意・不得意の原理
– 得意なことは伸ばしやすい
– 苦手なことは出来づらい
• デブリーフィングでは長所・短所のバランスを
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34. 反省会からデブリーフィングへ
• デブリーフィングの手順にそって
– 構造化デブリーフィング
• デブリーフィング指導者の訓練
– 学習者との関わり方が重要
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35. 構造化デブリーフィング
• デブリーフィングの手順
– GAS method
– GREAT method
• 強みを活かす（長短のバランスに注意）
– 長所・得意なことを抽出し、さらなる発展へ
– 短所・改善の余地を分析し、改善策模索
• 次に活かすまとめで終わる
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36. 構造化デブリーフィングの例
• GAS method • GREAT method
– Guidelines
– Gather – Recommendations
– Events
– Analyze – Analysis
– Summary – Transfer of knowledge to
clinical practice
• WISER • Harry Owen & Val Follows
– http://www.wiser.pit – http://onlinelibrary.wiley.c
om/doi/10.1111/j.1365-
t.edu/sites/wiser/ns0 2929.2006.02421.x/pdf
8/day1_PP_JOD_Deb
riefingInSimEdu.pdf
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37. GAS method
• Gather information
– まず｢どう感じましたか？｣：気持ちを抜く（ｓvent）
– 客観的データを集める
• Analysis of information
– 長所、得意なこと→何故出来るのか
– 改善の余地→改善策を探る
• Summary for the next practice
– 強み：次回どう活かすか
– 改善点：次回もっとよくするには
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38. DebrieferのDebriefing 技能評価
• Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare
(DASH)
– The Center for Medical Simulation (Harvard Univ)で開発
– http://www.harvardmedsim.org/debriefing-assesment-simulation-healthcare.php
– 6要因について、7段階評価
– 日本語化中。慈恵医大シミュレーションセンターで応用
予定
• A Checklist for Team debrief Facilitators
– (Salas E, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:518-527.)
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39. 問題：フィードバックと
デブリーフィングの関係は？
• 両者の類似点・相違点は？
– 構造化デブリーフィング
• GAS method, GREAT method
– 「見える（学習成果基盤型）フィードバック」
• １．内省を得る
• ２．変化する
• ３．変化を保証する
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40. ＳＧＤ：類似点、相違点
• フィードバックは、コースのインストラクターが
主語
• デブリーフィングは通常、「変化」まで
– 学習者が自律的になるに従って、「保証」可
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41. デブリーフィングの効果
• デブリーフィングの対象者別効果
– 学習者個人の学習
– チーム能力向上
• 学習内容別効果
– 知識
– 技能
– 態度
– 患者安全
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42. お勧め
• 「ぷちデブリーフィング」は毎日、どこでも
– 「ここまでで、何が出来た？どこ変えたい？」
• 医療現場での「反省会」を「学習成果基盤型
振り返り」へ
– 症例検討会、死亡症例検討会
• 心肺蘇生術コース、種々のシミュレーションで
– デブリーフィングの技能を身につけ現場へ伝搬
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43. 小まとめ２
• 医療者は「イベント後」に学ぶ
– Reflective practitionerがプロの在り方
• 辛い「反省」は学習効果が低い可能性
– 学習成果基盤型デブリーフィングで代替しよう
• フィードバック支援者の技能促進が重要
– 評価システムを応用しよう
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44. フィードバック・デブリーフィングを
学ぶには
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45. お勧めの資料
• ibstpi インストラクターコンピテンシー
– 特に、以下のコンピテンシー
• 1. コミュニケーション、9. 議論管理、10. 効果的質問
• 11. フィードバック、12. 知識技能の維持
• Uk航空協会版ファシリテータマニュアル
– http://www.casa.gov.au/wcmswr/_assets/main/down
load/caaps/ops/sms-3-1.pdf
• マサチューセッツ総合病院シミュレーションセン
ターのデブリーフィング評価システム
– http://www.harvardmedsim.org/debriefing-
assesment-simulation-healthcare.php
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46. 番宣
• 「医療者のためのフィードバック・デブリーフィ
ング学習会＠慈恵医大」開発中
• 「試行版」を既に２回開催
• 試行版体験者は、現在宿題中
– 【宿題】自分のフィードバック・デブリーフィングを
録画する
• 次回以後、これを解析
• 将来のフィードバック・デブリーフィングと比較
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47. フィードバック支援者養成のために
• 「ibstpi インストラクターコンピテンシー学習支援
者養成学習会」開催計画中。
– 「ibstpi指導者養成技能」を使いこなし、
– 「ibstpi指導者養成技能」学習者を支援
– 「ibstpi指導者養成技能」応用しフィードバック支援
• 学習様式
– face-to-face, onlineなど
• http://www.facebook.com/matsumoto.takahiro?sk=wall , 12月4日 23:22
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48. 学習会の基本構想
• 新たなフィードバックデブリーフィング提案
– 構造化フィードバック・デブリーフィング
– 学習者成熟度依存型フィードバック・デブリーフィング
• 構造化デブリーフィングの必須技能
– 「肯定・否定・バランス重視型データ抽出・分析」
– 「効果的質問」
• 構造化フィードバック必須技能
– 「フィードバック確認用チェックリスト作成と利用方法」
– 「知識技能の保持・伝搬促進」
• 自律的フィードバック者養成必須技能
– 「パフォーマンスギャップ改善技能」
– 「フレーム洞察技能」
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49. 「フィードバック学習」が目指すこと
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50. 「フィードバック学習」の
目指すべきことは
• 医療者の重要な「学習方略」として捕らえる
• 様々な場面で応用する
• 最終目標は、「教えなくても学べる医療者」
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51. フィードバックは多方向
• 学習者←指導者
• 指導者←学習者
– 方法：学習後意識調査、アンケート、試験・実技
• 学習者←→学習者
– 別名：デブリーフィング
• 医療者は内省的実践者
– フィードバックとデブリーフィングは重要な学習方法
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52. 理想は、自律的フィードバック者を
育てる
• １：自分で内省を得る
– 指導者に聴く、自分で分析する
• ２：自分で変化する
– 望ましい方向へ
– 自信過剰にならない
• ３：自分で変化を保証する
– 最初は指導者に保証を依頼
– 最後は自分で保証するように
• 「いつまでにやる？」
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53. 「教える」時代から「学習支援」時代へ
• フィードバック支援者は多様
– 非自律学習者へは、「インストラクター的」支援
– 自律学習者へは、「ファシリテータ的」支援
• 「教え方追求」ばかりでは、指導者疲弊
– しかも、学習成果は不明な場合もあり
• 自律学習者への「学習支援」が鍵
– コンピテンシー理論はもう過去のもの
– 卓越した医療者は「背中を見て育つ」
– 重要なことは、学習者が憧れる「背中を示せるか？」
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25 December 2011 53
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54. Take Home message
医療者の使命
• 医療プロフェッショナルは実践を振り返り学ぶ
– 「効果的振り返り」が患者安全につながる
• 実践後必ずフィードバック支援者と学ぶべきであ
る
– 自律的フィードバック者を目指して
• 将来はフィードバック支援者になるべきである
– 学習を確実にするフィードバックは難しい
• 効果的な学習が継続できる場を創る
• 人格否定、辛い学習の場を創らない
– 早期にフィードバック支援者訓練を開始すべきである
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