Este documento discute el diagnóstico y manejo de la depresión. Presenta estadísticas sobre la percepción pública de la enfermedad mental y la epidemiología de los trastornos mentales. Explica los síntomas y signos de la depresión, así como su relación con comorbilidades médicas. Finalmente, aborda opciones de tratamiento como medicamentos antidepresivos e intervenciones psicoterapéuticas.

1. Diagnostico y Manejo de
la Depresion
Dr. Mauricio Sánchez M
ASOCIACION NICARAGUENSE DE PSIQUIATRIA
ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA
Representante Zona 3 WPA.

2. Percepción del público de la
enfermedad mental
71% Debilidad emocional
65% Mala crianza
45% Culpa del paciente
43% Incurable
35% Comportamiento pecaminoso
10% Base biológica
Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002.
Informe General. Anales de Salud Mental Vol. XVII. Año 2002, Numero 1 y 2. Lima

3. Epidemiología de los trastornos mentales en AP
Prevalencia de T. M. en AP
0.6% ingresados
2% derivados a salud mental
10% detectados en A.P.
23% van a consulta A.P.
30% prevalencia en la comunidad
(Golberg)

4. EPIDEMIOLOGIA
TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Edimburgo
Londres
5,9%
Atenas
7%
EE. UU. 7,4%
5,2%
Camberra
4,8%
. Suponen el 40% de los Trastornos •Con la edad aumenta la incidencia,
Mentales (9%-20% población) 3% entre 20 a 30 años, a 21 % entre 60
. Probabilidad a lo largo vida: y 70 años
- 10-25% mujeres •Sexo femenino (2:1)
- 5-12% hombres •Historia familiar: Riesgo 2-3 veces
. 2ª causa de discapacidad según mayor parientes de 1er grado.
O.M.S. •Factor genético: mayores en gemelos
. El 70% de las depresiones recurren. monocigóticos que en dicigóticos

5. PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)
Pacientes
deprimidos
examinados
por psiquiatras
Pacientes
deprimidos
atendidos en el
nivel de atención
LA DEPRESIÓN EN LA ATENCION
primaria PRIMARIA
El 74% de los pacientes con
depresión consultan primero
al médico general. No reconocida 52%
Reconocida 48%

6. DEPRESIÓN
Es una enfermedad que comprende
varios síntomas tanto físicos como
psicológicos.
Sentimiento de tristeza y perdida de
interés por las actividades que antes
eran placenteras .
Durante al menos dos semanas o
más y que afecta la vida personal y
de relaciones del individuo .

7. Depresión
Síntomas y Signos
Pensamientos
Falta de energía Suicidas
en el
Sueño
Culpa y
Minusvalía Dificultad
Depresión para
Concentrarse
Cambios en el
Peso
Ánimo
Deprimido Falta de interés Fatiga
APA, DSM-IV. R

8. Depresión y comorbilidad médica

9. TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES
Población general 5.80%
Enferm os crónicos 9.40%
Hospitalizados 33%
Pacientes geriátricos hospitalizados 36%
Pacientes con cáncer am bulatorio 33%
Pacientes con cáncer hospitalizados 42%
Pacientes con apoplejia 47%
Pacientes con infarto de m iocardio 45%
Pacientes con enferm edad-Parkinson 39%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS

10. Diagnóstico diferencial
•Enfermedades no
• Fármacos
psiquiátricas
– Reserpina
•Endocrinopatías y metabolopatías:
Anemia, Diabetes. Patología tiroidea o – Corticoides
suprarrenal . – Beta bloqueadores
•Infecciones: Víricas, Tb, urogenitales
•Tumores: Páncreas, S.N.C – Anticonceptivos
•Trastornos del S. Nervioso Central
Parkinson
Demencia y trastornos • Otras T. Psiquiátricas
degenerativos
Lesiones focales del hemisferio – Reacción de duelo
no dominante – Depresión bipolar
•Trastornos médicos incapacitantes
ACV, Cancer, etc.
•Intoxicaciones: medicamentos, pb,
CO2, benceno

11. Fármacos asociados a la depresión
• Adversivos alcohol: Disulfiran • Antifúngicos: Clotrimazol y
• Analgésicos: Fenacetina y Griseofulvina
Morfina • Antidiarreicos: Difenoxilato
• Antiinflamatorios: • Antihipertensivos:
Fenilbutazona, Indometacina Bbloqueantes, Cionidina,
• Anticolinérgicos: Escopolamina Guanetidina, Metil dopa,
• Antibióticos: Aureomicina, Reserpina.
Cicloserina,Dapsona • Antiarritmicos:
Metronidazol, Tiocarlide Procainamida
• Antiepilépticos: • Antimigrañosos:
Carbamazepina, Etosuximida Metisergida
Primidona. • Corticoides

12. Tratamiento: Opciones
 Medicación
antidepresiva
 Psicoterapia

13. Neurotransmisores y Síntomas Clínicos
en Depresión
Noradrenalina Serotonina
Ansiedad
Apatía, Tensión,
Falta de Irritabilidad
Estado de
Interés Animo,
Pensamientos
Falta de Apetito,
Energía Libido
Anhedonia
Dopamina

14. Hipótesis de la Deficiencia de
Monoaminas
• Neurotransmisores monoaminérgicos en SNC:
– Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT)
– Noradrenalina (NA)
– Dopamina (DA)
• En depresión: habría una deficiencia de estos
neurotransmisores o de su función.

15. Neurotransmisión “Normal”
Neurotransmisor
Receptor
Bomba de recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor

16. Neurotransmisión en Depresión
Neurotransmisores
Receptores
Bomba de recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor

17. Tratamiento con Inhibidores de Recaptación
Inhibidor de recaptación
Neurotransmisor
Receptor
Bomba de
recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor

18. Tratamiento con Inhibidores de Recaptación
Inhibidor de recaptación
Neurotransmisor
Receptor
Bomba de recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor

19. Trastornos depresivos
Metas del tratamiento
Tratamiento
Reducir/eliminar
Signos y síntomas Neuroproteccion
Minimizar el
Restablecer el riesgo de
el funcionamiento recaídas y
normal recurrencias

20. Normas generales de Tratamiento
•Descartar factores orgánicos asociados
(Depresión somatógena)
•Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar
sistemáticamente el riesgo de suicidio.
•Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas
al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra
•Las depresiones leves pueden ser tratadas por el médico
no especialista
•Muy importante valorar las circunstancias de tensión
psíquica y el apoyo familiar del paciente es necesario. Su
déficit se asocia a cronicidad

21. Tratamiento: Opciones
TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS
BIOLOGICOS PSICOTERAPÉUTICOS:
1.PSICOFARMACOLOGICOS 1.PSICOEDUCACION.
•Antidepresivos
•Potenciadores 2.PSICOTERAPIA COGNITIVO
2.TERAPIA CONDUCTUAL.
ELECTROCONVULSIVA.
3.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL.
3.ESTIMULACION
TRANSCRANEAL Y OTRAS.
1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión.
2. www.intramed.net 17 enero 2007

22. Recomendaciones para la elección de un AD
(CANMAT-GUIDELINES- 2009. Journal of affective disorders 117 (2009))
PRIMERA LINEA:
• ISRS: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
• IRSN: duloxetina, venlafaxina
• IRDN: bupropion
• ANTAGONISTA 5-HT2: mianserina
• NASSA: mirtazapina
• ISRN: reboxetina
• AGONISTA RECEPTORES MT agomelatina.
SEGUNDA LINEA:
• TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS: Todos
• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: quetiapina
• IMAO reversible: selegilina
• ANTAGONISTA 5-HT2: trazodona
TERCERA LINEA:
• IMAOs irreversibles: tranilcipromina (parnate*)

23. ANTIDEPRESIVOS :Inhibidores de la Recaptación
• Antidepresivos tricíclicos (ATC) • Inhibidores selectivos de la
– Amitriptilina (Tryptanol®) recaptación de serotonina
– Clomipramina (Anafranil®) (ISRS):
– Imipramina (Tofranil)
----Escitalopram (Lexapro®)
– Fluoxetina (Prozac®)
Antidepresivos Duales
•Inhibidor selectivo de la recaptación de
– Paroxetina (Seroxat®)
noradrenalina y dopamina: – Sertralina (Zoloft®)
-Bupropion (Wellbutrin®)
– Fluvoxamina (Luvox®)
•Antagonistas de los receptores alpha 2
adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos – Citalopram (Cipramil®)
-Mirtazapina (Remeron®)
•Inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina:
-Venlafaxina (Efexor®)
1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión.
-Duloxetina (Cymbalta®) 2. www.intramed.net 17 enero 2007

24. Dosis
• Amitriptilina 50-150mg/d
• Venlafaxina 75mg/d
• Clompramina 150-250mg/d • Duloxetina 40-60mg/d
• Escitalopram 10-20mg/d
• Mirtazapina 15-45mg/d
• Fluoxetina 20-60mg/d • Bupropion 150-300mg/d
• Paroxetina 20-50mg/d
• Sertralina 50-200mg/d
• Fluvoxamina 50-150mg/d
• Citalopram 20-60mg/d
Síndrome de descontinuación
Se presenta al retirar súbitamente los antidepresivos
•Mareos
•Ansiedad
•Debilidad
•Insomnio
•Nauseas
•Parestesias
•Cefalea

25. ISRS – EFECTOS COLATERALES
• SNC: Somnolencia, nerviosismo, ansiedad, cefalea,
insomnio. En algunos casos; akatisia, parkinsionismo
• SCV: ninguno conocido.
• SNA: Xerostomía, acomodación, constipación, menos
que ATC.
• Otros: Náuseas, vómitos, sudoración, anorexia,
diarrea, cólicos,
• Sexuales: disfunción sexual, retardo eyaculación,
frecuente causa de abandono.

26. Curso Natural de la Depresión
Y
Fases del Tratamiento

27. Curso Natural de la Depresión
No tratada
Humor 40% de recuperación
normal
20% de distimia o recuperación parcial
40% permanecen deprimidos
Depresión
1 año

28. Fases del Tratamiento
Remision Recuperacion
Recaida Recurrencia
Recaidas
x x
Respuesta
Sintomas
x
Sindrome
Aguda 6-12 Continuacion Maintenimiento
Semanas 4-9 Meses 1 ano
Fases de Tratamiento
Kupfer. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28.

29. REMISIÓN VS. RESPUESTA RECURRENCIAS
•LA RESPUESTA ES UNA • SOLO ALCANZAN LA
MEJORÍA PARCIAL LA META ES REMISIÓN EL 30% CON EL
LA RECUPERACIÓN TOTAL AL PRIMER ANTIDEPRESIVO.
100% EN: PERSONAL, FAMILIAR • EL 50% TIENEN RECURRENCIA
OCUPACIONAL ANTES DE 2 AÑOS.
FASE DE CONTINUACIÓN
FASE AGUDA. Y MANTENIMIENTO
•EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA • EVITAR LAS RECAÍDAS.
FAMILIA. • NO ACEPTAR MEJORAS PARCIALES.
•CONCIENCIA DEL PRONÓSTICO Y • EN CASO DE NO REMISIÓN REVISAR
TRATAMIENTO. EL DIAGNÓSTICO.
•PSICOTERAPIA EN OTROS ASPECTOS
(PENSAMIENTOS). • LOS SÍNTOMAS RESIDUALES SON
PREMONITORIOS DE RECAÍDA.

30. ¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS
DE UNA RESPUESTA PARCIAL?
• ADEMÁS DE LA
POSIBILIDAD DE
GRAVES RECAÍDAS.
• POSIBILIDAD DE QUE EL
DIAGNÓSTICO NO SEA
EL CORRECTO.
• ¿DEPRESIÓN BIPOLAR?
• ¿HIPOTIROIDISMO?
• ¿OTRA ENFERMEDAD
MÉDICA?

31. ¿SIEMPRE ¿LOS TOMARÉ POR
MEDICACIÓN? TODA LA VIDA?
• GENERALMENTE SI. • PRIMER EPISODIO 3 A 6
• PACIENTE QUE LLENA MESES.
LOS CRITERIOS DE • SEGUNDO EPISODIO 6 MESES.
DEPRESIÓN NECESITA • TERCER EPISODIO Y
UN FÁRMACO . ANTECEDENTES FAMILIARES
• PSICOTERAPIA EN DEPRESIVOS UN AÑO Y
ALGUNOS CASOS. POSIBLEMENTE EN FORMA
INDEFINIDA.

32. ¿CÓMO HACER LA ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO?
• EDAD. • CONDICIONES MEDICAS
• TIPO DE RESPUESTA PREVIA. ASOCIADAS
• RESPUESTA DE UN FAMILIAR. • EFECTOS SECUNDARIOS.
• SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES. • TIPO DE DEPRESIÓN
• PRESENCIA DE ANSIEDAD. • COSTO.
¿UN ANTIDEPRESIVO MEJOR QUE OTRO?.
FDA 20 DE MARZO 2004.
NO HAY PRUEBAS DE SUPERIORIDAD DE ALGÚN ANTIDEPRESIVO.
DIFERENCIAS GÉNETICAS EN LA RESPUESTA.

33. EFECTOS ¿PRODUCEN IDEAS DE
SECUNDARIOS SUICIDIO?
• 50% ABANDONAN EL • DISMINUYEN LAS IDEAS
TRATAMIENTO POR SUICIDAS.
MOLESTIAS. • ALGUNOS PRODUCEN
• EFECTOS ACTIVACIÓN.
SECUNDARIOS • EXISTE EL RIESGO EN
POSITIVOS COMO POCOS CASOS.
DORMIR. • VIGILANCIA NECESARIA.
• DAR HAMBRE
(ANOREXIA).

34. Resumen: Trastornos Depresivos
• Prevalencia global.
• Comunes en el nivel de atención primaria.
• Frecuentemente no reconocida e inadecuadamente
tratada.
• Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad
y costos.
• Los médicos no Psiquiatras, pueden ofrecer
tratamientos efectivos.
• Uso de antidepresivos seguros y mejor tolerado como
los ISRS.

35. A pesar de la tendencia a
la cronicidad de los
Trastorno Depresivos,
con las actuales terapias
disponibles los pacientes
se benefician de manera
importante, no sólo en la
recuperación de sus
síntomas, sino también
en su calidad de vida.