CEFALEA EN PEDIATRIA MODULO PEDIATRIA 2015

1. CEFALEA
DRA. CARMEN PAZ VARGAS
EQUIPO NEUROPEDIATRIA U CHILE- HRRIO
JUNIO 2015

2. CASO CLINICO
Paciente de 6 años previamente sano, que presenta cefalea
occipital de 1 mes de evolución, se asocia a vómitos matinales y
ha despertado refiriendo dolor, los cuadros se han hecho más
frecuentes e intensos en la última semana por lo que no ha
asistido a clases. Examen neurológico fondo de ojo no observa
latido venoso y marcha inestable
Su conducta seria:
A. Entregaría información general acerca de las cefaleas, desencadenantes y necesidad de completar calendario de
cefalea, dejaría analgésico por 1 semana y citaría a control en 1-2 meses para evaluar evolución.
B. Indicaría tratamiento analgésico por periodo restringido e iniciaría tratamiento profiláctico con Flunarizina.
C. Indicaría tratamiento analgésico asociando antieméticos y derivaría a Gastroenterología para descartar
patología asociada.
D. Derivaría a Servicio de Urgencia de Hospital de referencia para evaluación por especialidad con el objeto de
realizar TAC de cerebro que descarte lesión ocupante de espacio.
E. Derivaría a policlínico de Neurología para realizar exámenes complementarios y descartar patología asociada.

3. CEFALEA:
• Dolor ubicado entre las orbitas y el occipucio que se origina en las
estructuras sensibles al dolor.

4. No son sensibles al dolor:
• parénquima cerebral
• piamadre, aracnoides,
parte de duramadre
• plexos coroideos
• epéndimo.
Estructuras Sensibles al dolor:
• Estructuras extracraneanas y vasos
sanguíneos: Piel, subcutáneo, músculos,
arterias extracraneales y periostio.Ojos,
oídos, cav. nasal y CPN.
• Senos venosos
• Partes de la dura en la base de cráneo y
arterias entre dura y pía-aracnoides
• A. meníngea media y temporal superficial
• Nervios óptico, motores oculares,
trigémino, glosofaríngeo, vago y las tres
primeras cervicales
Ray y Wolff

5. La cefalea se puede producir por distintos mecanismos:
• Compresión de estructuras sensibles al dolor: lesiones expansivas
(hematomas, tumores, malformaciones vasculares).
• Tracción o desplazamiento de estructuras sensibles (cefalea post PL).
• Inflamación (meningitis y hemorragia subaracnoidea).
• Vasodilatación (postconvulsión, fiebre, hipercapnia o hipoxia).
• Participación de sistemas de neurotransmisores (activación del sistema
trigeminovascular con receptores serotoninergicos en migraña).
• Anomalías de canales iónicos determinadas genéticamente (Migraña
hemipléjica familiar)

7. SISTEMA TRIGEMINOVASCULAR
Vía final común y blanco del tratamiento

8. CEFALEAS
PRIMARIAS
MIGRAÑA
CEFALEA
TENSIONAL
SECUNDARIAS
Infecciones (del SNC o extraencefálicas:
cav. paranasales, órbitas)
Hemorragias
Tumores o lesiones expansivas cerebrales
Hipertensión intracraneana
Indemnidad anatómica de las estructuras
intra y extracraneanas que originan el dolor
Anormalidad de las estructuras intra o extracraneanas
DG: ANAMNESIS DG: ANAMNESIS + EX FISICO + EXS COMPLEMENTARIOS

9. En niños a proporción entre cefalea primaria y secundaria es
variable.
Evitar pensar “de entrada” en un niño que es una cefalea
primaria, buscar signos de ALARMA.

10. MIGRAÑA
• Prevalencia:
• 3% entre 3-7 años
• 4-11% entre los 7-11 años
• 8-23% entre los 11-15 años.
• Edad media inicio: 7.2 años niños y 10.9 años
niñas
• La migraña sin aura se define en niños según la
International Headache Society (IHS) 2004
como:
Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño. Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557
Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, Van Natta M, Siegler D. Age and sex-specific incidence rates of migraine with and without
visual aura. Am J Epidemiol 1991;34:1111–1120.
Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9–160.

11. CEFALEA TIPO TENSIÓN
• El dolor menos severo, bitemporal o frontal, opresivo, sin aura
• Frecuencia diaria o varias veces por semana por meses o años.
• Síntomas asociados inespecíficos y examen físico completo (incluyendo neurológico)
repetidamente normal.
• Puede generar ausentismo escolar prolongado.
Lancet Neurol 2006; 5: 268–74
1%
entre 5-15 años
Pirjo Anttila. Tension-type headache in childhood
and adolescence
Abu-Arefeh I, Russell G. Prevalence of headache
and migraine in schoolchildren. BMJ
1994;309:765-9.
16%
Adolescentes 15
años

12. Plantear Migraña o Cefalea tipo tensión sólo cuando hemos:
seguido al paciente un tiempo “suficiente” para descartar una
Cefalea Secundaria
Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño. Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557

13. Cefaleas secundarias
Lancet Neurol 2006; 5: 268–74

15. Manifestaciones clínicas de tumores intracraneales en niños
• Cefalea 33%
• Nauseas y vómitos 32%
• Anormalidades de la marcha y coordinación 27%
• Edema de papila 13%
• Convulsiones 13%
• Hipertensión intracraneana inespecífica 10%
• Estrabismo 7%
• Cambios en conducta o escolares 7%
• Macrocefalia 7%
• Parálisis de nervios craneales 6%
Presentation of childhood CNS tumours: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 8,
August 2007, 685-695 S Wilne, J Collier, C Kennedy, K Koller, R Grundy, D Walker
Tumores de fosa posterior
• Nauseas y vómitos 75%
• Cefalea 67%
• Anormalidades de la marcha y coordinación 60%
• Edema de papila 34%
• Movimientos oculares anormales 20%
• Letargia 13 %
Tumores supratentoriales
• HT intracraneana síntomas y signos no especificados 47%
• Crisis epilépticas 38%
• Edema de papila 21%
• Signos neurológicos focales 17%
• Cefalea 11%

16. Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño.
Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557
The Childhood Brain Tumor Consortium. The epidemiology of headache among children
with brain tumor. J Neurooncol 1991;10:31-46.
Medina LS, Kuntz KM, Pomeroy SL: Children with headache suspected of having a brain
tumor: a cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies. Pediatrics 2001; 108: 255-63.

17. ENFRENTAMIENTO CLÍNICO:
• Anamnesis es un elemento clave, sus características permitirán
orientar hacia una causa primaria o, si presenta banderas rojas, a la
búsqueda de un origen secundario.
• Historia
• Calendario
• Características
• Desencadenantes
D.W. Lewis, MD; S. Ashwal, MD; G. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. NEUROLOGY 2002;59:490–498

18. • TIPO DE DOLOR:
• pulsátil
• opresivo
• otro: neurítico (trayectos específicos).
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea
Los niños que sufren de migrañas hicieron dibujos que mostraban objetos que golpean la cabeza (martillos, bates de béisbol, zapatos de
tacón alto, botellas o rocas). En comparación, los niños que han experimentado cefaleas tensionales hicieron dibujos que mostraban un
dolor opresivo (cuerda floja o banda envuelta alrededor de la cabeza).
Carl E. Stafstrom MD,PhD; Shira R. Goldenholz MD; Douglas A. Dulli MD. Serial Headache Drawings by Children With Migraine Correlation With Clinical Headache Status
J Child Neurol. 2005;20(10):809-813.

19. • PERFIL TEMPORAL (Inicio y evolución):
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea
Agudo:
Máximo del dolor en pocas
horas.
Localizado: sinusitis,
neuralgias, trauma, etc.
Difuso o generalizado:
Infecciones sistémicas o
de SNC, intoxicaciones,
ACV, post convulsión,
post PL, post ejercicio,
asociada a hipoglicemia
alteraciones HE o HTA.
Agudo recurrente:
Episodios recurrentes
hasta horas de duración,
con periodo intercritico
sin alteraciones.
Migraña y sus variantes,
Cefalea Cluster (en racimos)
Crónico progresivo:
Aumenta en frecuencia
y/o intensidad en el
tiempo, o se asocia a
otros síntomas o signos
neurológicos.
Tumores, abscesos
intracerebrales,
hipertensión
intracraneana,
hidrocefalia.
Crónico no progresivo:
Cefalea que persiste por
largos periodos, más de
6 meses.
Cefalea tipo tensión,
Asociadas a trastornos
psiquiátricos: Depresión,
ansiedad.

21. • FRECUENCIA:
• Numero de episodios por semana,
mes o año (Calendario de cefaleas) y
edad de inicio.
• El registro en un calendario sirve para
definir: frecuencia, intensidad,
gatillantes y respuesta a las terapias.
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón
temporal de la cefalea
Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño-
Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557
Sin calendario no se puede diagnosticar ni tratar una
cefalea primaria

22. • DURACIÓN Y HORARIO:
• Horario habitual de dolor (si duele en madrugada o despierta en la noche por el
dolor sospechar hipertensión endocraneana).
• Duración de episodios.
• INTENSIDAD DEL DOLOR: Repercusión en las actividades de la vida diaria.
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea

23. • Síntomas iniciales, aura y desencadenantes:
• Aura: (+) en migraña clásica y (-) en migraña común.
Las más frecuentes son las visuales (escotomas centellantes).
• Síntomas asociados: Migraña se asocia con náuseas, vómitos, fonofobia y/o
fotofobia.
• Agravantes y atenuantes: Múltiples gatillantes descritos, puede ser difícil
establecer su relación directa con la cefalea.
Los más frecuentes: exceso o déficit de sueño, cafeína, chocolates (ricos en triptófano),
quesos maduros (ricos en tiamina), pizzas, comida china (rica en glutamato), salchichas (ricas
en nitritos).
• Indagar en el uso excesivo de medicamentos, ya que existen cefaleas que se
perpetúan en el tiempo por el uso excesivo de fármacos (analgésicos,
ergotamínicos, triptanes y opioides) y pueden desaparecer tras su retiro.
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea

24. • Síntomas neurológicos específicos: síntomas positivos o negativos
sensoriales, motores o sensitivos.
Síntomas que orientan a cefalea secundaria (Banderas Rojas):
• Cefalea que ocurre en ausencia de cefalea previa
• Severidad de la cefalea (“el peor dolor de cabeza de la vida”)
• Cefalea crónica que cambia de patrón.
• Dolor consistentemente localizado
• Dolor que debilita al paciente
• Dolor que ocurre temprano en la mañana
• Dolor asociado a síntomas o signos neurológicos
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea

25. Características de la cefalea por Hipertensión endocraneana:
• Cefalea generalizada agravada por tos o maniobra de valsalva
• Peor en la mañana o al despertar
• Severidad que aumenta progresivamente
• Se asocia a náuseas, vómitos o signos neurológicos
• Pérdida de visión transitoria con los cambios de postura
• Compromiso de conciencia.
• Historia médica y pediátrica completas.
• Antecedentes familiares de migraña y cualquier otra morbilidad
familiar.
Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea

26. EXAMEN FÍSICO EN CEFALEAS
• Signos vitales: Hipertensión, bradicardia, trastornos respiratorios (triada de
Cushing) se relacionan con hipertensión endocraneana.
• Piel: síndromes neurocutaneos. Manchas café con leche (NF1), maculas
hipocromicas (E.tuberosa), angioma facial vino de oporto (S.Weber)
• Perímetro craneano: Macrocefalia?
EXAMEN FISICO GENERAL:

27. Esencial, > 98 % de los niños con tumores cerebrales tienen signos
neurológicos al examen.
• Examen mental riguroso y detallado
(conciencia, orientación temporoespacial y situacional, lenguaje).
• Pares craneales:
• Fondo de ojo MUY IMPORTANTE (edema de papila por hipertensión endocraneana)
• Oculomotilidad (parálisis del VI par)
• alteraciones en los pares restantes.
• Auscultación de órbitas y cráneo en busca de soplos y/o frémitos.
(+) en malformaciones vasculares o fístulas arteriovenosas de alto flujo.
• Signo de Mc Ewen o “de la olla cascada”
(percutir con los dedos el cráneo apoyando la oreja sobre el mismo, es posible
escuchar un sonido similar al de una olla cascada o sandía, (+) en procesos expansivos
intracraneanos.
• Asimetría motora o sensitiva, coordinación, marcha y reflejos.
• Signos meníngeos.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

28. - No hay evidencia para realizar de rutina exámenes en el
estudio de la cefalea.
- La decisión debe basarse en características de la historia y
examen neurológico completos cuando hemos diferenciado si
se trata de una cefalea primaria o secundaria
D.W. Lewis, MD; S. Ashwal, MD; G. Dahl, BS. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches.
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. NEUROLOGY 2002;59:490–498
Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño. Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557
No esperar que exámenes de laboratorio contesten preguntas que no se han logrado
responder con anamnesis o examen clínico, especialmente si exámenes deben ser
realizados con especificaciones determinadas (anestesia en niños pequeños) o si involucran
altos costos.

29. ELECTROENCEFALOGRAMA:
No se realiza habitualmente.
No descarta causa estructural.
NO define etiología ni diferencia migraña de otros tipos de cefalea.
Alteraciones epileptiformes en EEG de adolescentes con cefalea no predicen riesgo de
epilepsia futura.
Se reserva solo para sospecha de:
- Crisis epilépticas asociadas a la cefalea (aura migrañosa atípica)
- Compromiso de conciencia
- Déficit neurológico focal residual
- Encefalopatía persistente.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: EN SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA
D.W. Lewis, MD; S. Ashwal, MD; G. Dahl, BS. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches.
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. NEUROLOGY 2002;59:490–498

30. PUNCIÓN LUMBAR :
- En sospecha de meningitis (cefalea+ fiebre+ confusión,meningismo/convulsiones)
- En sospecha de hipertensión endocraneana benigna (Pseudotumor
cerebri) (para medición de presión de apertura).
- Primera y peor cefalea de la vida
- Cefalea subaguda progresiva
- Cefalea en trueno con TAC negativo
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: EN SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA
Si el examen neurológico esta alterado PL sólo después de realizar TAC de
cerebro que descarte lesión ocupante de espacio (riesgo de enclavamiento).
D.W. Lewis, MD; S. Ashwal, MD; G. Dahl, BS. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches.
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. NEUROLOGY 2002;59:490–498

31. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
EN SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA
Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño-
Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557
TAC vs. RNM en cefalea no migrañosa ampliamente
discutida. Expertos: RNM mas sensible

32. TRATAMIENTO
• Cefaleas primarias: tratamiento se indica de acuerdo a la frecuencia y severidad de
la cefalea e impacto en la calidad de vida del niño.
Se requiere registro de los episodios (calendario de cefaleas) y de factores asociados.
• Cefaleas secundarias: tratamiento esta orientado a la causa de base.
Objetivos generales:
1. Disminuir la frecuencia, e intensidad de los episodios
2. Reducir la discapacidad o repercusión de la cefalea en la vida del niño
3. Evitar y/o limitar el uso excesivo de medicamentos
4. Educar en prevención de desencadenantes y manejo precoz del dolor.
ALIVIO DEL DOLOR
VIDA NORMAL

33. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Evitar
factores
precipitantes
Bioconductual
Educación e
información
• Explicar las características
benignas del cuadro
• Puede tener remisión
espontánea.
• Educar en importancia de
tratamiento agudo precoz
con AINE y reposo.
• Explicar que Tratamiento
profiláctico necesario en 1/3
de los pacientes
• Calendario de cefaleas
• Evitar sobreuso fármacos.
• Cambios de horario o alteración del ciclo
sueño vigilia, exceso o privación del sueño
• Ayuno
• Alimentos (queso, alcohol, aditivos,
aspartamo, cafeína, bebidas cola, chocolate,
hamburguesas, salchichas)
• Trastornos hormonales, Menstruación
• Factores ambientales (luminosidad excesiva,
olores, altitud, cambios climáticos o de
presión atmosférica)
• Ejercicio físico
• Estrés, ansiedad
• Fármacos y drogas (anticonceptivos orales,
anorexígenos, cocaína).
• Vida saludable
• Adherencia a tratamiento
• Intervenciones psicológicas/ técnicas relajación asistidas
por biofeedback efectivas en población pediátrica. Curr Opin Neurol 2008, 21:316–322.

34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• No más de 3 veces por semana.
• Se recomienda:
• Paracetamol 10-20 mg/kg
• AINEs: Ibuprofeno 10 mg/kg - Naproxeno 2,5-5 mg/kg oral.
• Triptanes uso ocasional
• Asociar antieméticos en caso necesario.
• Clorpromazina
• Lidocaína- Corticoides
• No se debe utilizar derivados del ergot en niños y adolescentes.
TRATAMIENTO AGUDO EN LOS EPISODIOS MÁS INTENSOS

35. NEUROLOGY 2004;63:2215–2224
TRATAMIENTO AGUDO EN LOS EPISODIOS MÁS INTENSOS

36. Tratamiento agudo
en servicio de
urgencia
Gelfand, Goadsby. Treatment of Pediatric Migraine
in the Emergency Room
Pediatric Neurology 47 (2012) 233e241

37. • Se indica cuando la frecuencia de la cefalea es mayor a 3 crisis por mes o es de una intensidad
tal que determina discapacidad.
• Los fármacos recomendados :
• Propanolol
• Ciproheptadina
• Bloqueadores de canales de calcio (Flunarizina)
• Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina)
Se deben iniciar en dosis bajas y considerar contraindicaciones:
Propanolol esta contraindicado en asmáticos e insuficiencia cardiaca.
Flunarizina y Ac. Valproico evitar en niños con sobrepeso
• La duración del tratamiento es menor a 1 año.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO PROFILACTICO

39. NEUROLOGY 2004;63:2215–2224

40. Dra K.Kleinsteuber
Topiramato (100 mg al día) efectivo y bien tolerado en pacientes pediátricos con migraña,
reduciendo número de días y episodios al mes, y requerimientos de fármacos de rescate
Topiramato eventual efecto en rendimiento cognitivo
Salinsky MC, Storzbach D, Spencer DC, Oken BS, Landry T, Dodrill CB. Effects of topiramate and gabapentin on cognitive abilities in healthy volunteers.
Neurology. 2005: 8;64(5):792-798.
Winner P. Pediatric headache. Curr Opin Neurol 2008, 21:316–322.

41. Cefalea por sobreuso de fármacos
Stefan Evers, Martin Marziniak Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse
headache. Lancet Neurol 2010; 9: 391–401

42. Los niños pueden aprender de sus padres el consumo excesivo de
analgesicos
• Calendario de cefaleas
• Listado de fármacos recetados para cefaleas
• Combinaciones de fármacos que usa para tratar las cefaleas y cantidad
• Uso de cafeína
• Privación de sustancias
• Evaluar necesidad de hospitalización
Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, Przywara S, Diener HC Features of medication overuse headache following
overuse of different acute headache drugs. Neurology 2002 Oct 8;59(7):1011-4.

43. CASO CLINICO
Paciente de 6 años previamente sano, que presenta cefalea
occipital de 1 mes de evolución, se asocia a vómitos matinales y
ha despertado refiriendo dolor, los cuadros se han hecho más
frecuentes e intensos en la última semana por lo que no ha
asistido a clases. Examen neurológico fondo de ojo no observa
latido venoso y marcha inestable
Su conducta seria:
A. Entregaría información general acerca de las cefaleas, desencadenantes y necesidad de completar calendario de
cefalea, dejaría analgésico por 1 semana y citaría a control en 1-2 meses para evaluar evolución.
B. Indicaría tratamiento analgésico por periodo restringido e iniciaría tratamiento profiláctico con Flunarizina.
C. Indicaría tratamiento analgésico asociando antieméticos y derivaría a Gastroenterología para descartar
patología asociada.
D. Derivaría a Servicio de Urgencia de Hospital de referencia para evaluación por especialidad con el objeto de
realizar TAC de cerebro que descarte lesión ocupante de espacio.
E. Derivaría a policlínico de Neurología para realizar exámenes complementarios y descartar patología asociada.

44. • MUCHAS GRACIAS