1. Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
BAŞ DÖNMELİ HASTAYA YAKLAŞIM
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
2. Sunumu Hazırlayan
ht rk
tp iye
Tü
://
Doç. Dr. Ersin Aksay
w Ac
w il
SB İzmir Tepecik EAH, Acil Tıp Kliniği
w T
.ta ıp
Acil Tıp Klinik Eğitim Sorumlusu
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
3. Olgu 1
ht rk
60 yaş, erkek
tp iye
Tü
://
1 gündür şiddetli baş dönmesi hissi
w Ac
w il
Öncesinde benzer şikayet hiç olmamış
w T
.ta ıp
İstirahatta bile baş dönmesinden şikayetçi
td D
Spontan sola vuran horizontal nistagmusu mevcut
.o er
rg ne
Kulakta çınlama – uğuldama yok
.tr ğ
Head thrust testi pozitif
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
4. Olgu 2
ht rk
52 yaşında, kadın
tp iye
Tü
://
Sabah ortaya çıkan baş dönmesi, bulantı
w Ac
w il
Sırt üstü hareketsiz yatarken asemptomatik
w T
.ta ıp
Hasta sedye üzerinde dönerken kusmaya başlıyor
td D
Spontan nistagmusu yok
.o er
rg ne
Dix‐Hillpike testinde sola vuran horizontal nistagmus
.tr ğ
var
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
5. Olgu 3
ht rk
67 yaşında, erkek
tp iye
Tü
://
30 dakika sürüp, kendiliğinden geçen baş dönmesi
w Ac
w il
Bu süre içinde dengesizlik nedeniyle yürüyememiş
w T
.ta ıp
Spontan nistagmusu yok
td D
Dix‐Hillpike ile negatif
.o er
rg ne
Head‐thrust testi negatif
.tr ğ
Ortostatik hipotansiyonu yok
Vital bulguları stabil
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
6. Kaynaklar
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
7. Baş dönmesi nedir?
ht rk
İngilizcede sık kullanılan tıbbi terimler:
tp iye
Tü
://
Vertigo
w Ac
w il
Dizziness
w T
.ta ıp
Drowsiness
td D
Light‐headedness
.o er
Imbalace
rg ne
.tr ğ
Türkçede ise sadece: “Baş dönmesi”
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
8. Baş dönmesi nedir?
ht rk
Vertigo (hareket ilüzyonu, dönme hissi)
tp iye
Tü
://
Near‐senkop (bayılma hissi –bilinç kaybı olmaksızın)
w Ac
w il
Disequlibrium (dengesizlik, yerin hareket etmesi)
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
9. Baş dönmesi
ht rk
Tanısı zor:
tp iye
Tü
://
Semptomlar farklı ifade ediliyor
w Ac
w il
‐ Etrafın dönmesi, göz kararması, yerin kayması hissi
w T
.ta ıp
td D
Çok sayıda / farklı sistem hastalıklarının ortak bulgusu
.o er
‐ Şok, dehidratasyon, iskemik inme, vestibüler nörit
rg ne
.tr ğ
‐ BPPV, near senkop, ilaç ototoksisitesi, aritmiler
Santral ve sistemik nedenler atlanırsa: KÖTÜ PROGNOZ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
10. Vertigo
ht rk
Vestibülopropioseptif sistem kaynaklı baş dönmesidir
tp iye
Tü
://
Tipik olarak çevre ya da kişinin “dönmesi hissi”
w Ac
w il
Hareket ilüzyonudur
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
11. Vertigo
ht rk
Tipik olarak “dönme hissi”
tp iye
Tü
://
Santral vertigo (beyin sapı ve serebellum)
w Ac
w il
İskemik inme, geçici iskemik atak, tümör, MS, migren
w T
.ta ıp
Periferik vertigo (vestibüler aparat, 8. kafa çifti)
td D
BPPV, Vestibüler nörit, Meniere, otoskleroz, toksik
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
12. Öncelikler ‐ 1
ht rk
“Baş dönmesi mi? Vertigo mu?” ayrımı yapılmalı
tp iye
Tü
://
Vital bulgular mutlaka kontrol edilmeli:
w Ac
w il
‐ Kan basıncı (şok)
w T
.ta ıp
‐ Ortostatik hipotansiyon (near‐senkop)
td D
‐ Nabız (taşikardi, bradikardi)
.o er
‐ Saturasyon ve solunum sayısı,
rg ne
.tr ğ
‐ Ateş (dehidratasyon, sepsis)
Vertigo nedenleri sıklıkla vital bulgu anormalliği
oluşturmaz
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
13. Baş dönmesinin vertigo dışı nedenleri ‐ 1
ht rk
Near senkop / senkop
tp iye
Tü
://
Psikojenik başdönmesi
w Ac
w il
İlaç yan etkisi
w T
.ta ıp
Aminoglikozitler, aspirin, NSAİD, furosemid
td D
Polifarmasi
.o er
rg ne
Hipoperfüzyon duruları (şok, dehidratasyon)
.tr ğ
Ortostatik hipotansiyon erken bulgu olabilir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
14. Baş dönmesinin vertigo dışı nedenleri ‐ 2
ht rk
Metobolik dengesizlikler
tp iye
Tü
://
Anemi
w Ac
w il
Böbrek yetmezliği
w T
.ta ıp
Hipo / hipertiroidi
td D
Elektrolit denesizlikleri (hiponatremi)
.o er
Hipoglisemi
rg ne
.tr ğ
Kardiyovasküler (aritmiler)
Öyküde nefes darlığı, koroner arter hastalığı, kalp
yetmeliğine dikkat
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
15. Öncelikler 2
ht rk
“Santral vertigo ‐ Periferik vertigo ayırımı” yapılmalı
tp iye
Tü
://
Baş dönmesi özellikleri sorgulanmalı
w Ac
w il
Sürekli mi, epizodik mi?
w T
Daha önce oldu mu?
.ta ıp
Çınlama, kulak dolgunluğu (periferik)
td D
.o er
Dizartri, baş ağrısı, yan güçsüzlüğü (santral)
rg ne
İlaç kullanımı (ototoksisite)
.tr ğ
Travma öyküsü
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
16. Vertigo nedenleri
ht rk
Vestibüler (Periferik) Nörojenik (Santral)
tp iye
Tü
://
Bening paroksismal vertigo Vertebrobaziler yetmezlik
w Ac
w il
Vestibüler nörit / labirentit Serebellar infart / kanama
w T
.ta ıp
Meniere Serebellopontin tümörleri
td D
Travmatik vertigo Multiple skleroz
.o er
Otoskleroz Vertijenöz migren
rg ne
.tr ğ
Epilepi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
17. Santral ‐ Periferik vertigo ayrımı
ht rk
tp iye
Özellik Periferik Santral
Tü
://
Başlangıç Hızlı (saatler) Yavaş
w Ac
Şiddet Şiddetli Az şiddetli
w il
w T
Hareketle Artar Artar / değişmez
.ta ıp
Patern Sıklıkla paroksismal Sürekli
td D
(VN için sürekli)
.o er
rg ne
Bulantı kusma Sıklıkla Nadiren
.tr ğ
Nistagmus Horizontal, rotatuar Vertikal, her tipte
olabilir
Çınlama / duyma kaybı Olabilir Beklenmez
i
Nörolojik defisit Olmaz Dizarti, hemiparezi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
18. Vertigo süresi
ht rk
tp iye
Tü
://
Özellik Periferik
w Ac
Saniyeler BPPV, postural hipotansiyon
w il
w T
Dakikalar TİA
.ta ıp
Saatler Meniere
td D
Günler Vestibüler nörit / Labirentit
.o er
rg ne
Sürekli Non‐spesifik başdönmesi
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
19. Santral ‐ Periferik vertigo ayrımı Nistagmus
ht rk
tp iye
Tü
://
Periferik Santral
w Ac
Horizontal / Torsiyonel Vertikal / Horizontal / Torsiyonel
w il
w T
Vertikal olmaz Bakış yönüne vurur (bidirectional)
.ta ıp
Tekrarlamakla yorulur Tekrarlamakla yorulmaz
td D
Vizüel fiksasyon baskılar Vizüel fiksasyon ile baskılanmaz
.o er
rg ne
Dix hillpike testinde Dix hillpike testinde ani başlangıç
.tr ğ
latent dönem
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
20. Santral vertigo olasılığı yüksek
ht rk
Antikoagülan kullanımı
tp iye
Tü
://
İnme risk faktörü olanlar
w Ac
w il
Geçirilmiş inme öyküsü
w T
.ta ıp
Hipertansiyon
td D
Başağrısı
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
21. Muayene
ht rk
Tam sistemik muayene
tp iye
Tü
://
Karotis üfürümü, kardiyak üfürüm, şok bulguları
w Ac
w il
Tam nörolojik muayene
w T
.ta ıp
Kas gücü, serebellar testler, kafa çiftleri muayenesi
td D
Ataksi, rhomberg
.o er
rg ne
Nistagmus
.tr ğ
Spesifik testler
Dix hillpike, head thrust testi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
22. İlk değerlendirme / Nistagmus
ht rk
Başdönmesi ile gelen hastalarda nistagmus
tp iye
Tü
://
bulunması vertigoyu düşündürtür
w Ac
w il
Santral / periferik vertigo ayrımında yardımcıdır
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
23. Nistagmus Tipleri?
ht rk
tp iye
Santral nistagmus
Tü
://
Vertikal
w Ac
w il
Tüm bakış yönlerine vurması
w T
.ta ıp
Yorulmaması
td D
Dix‐hallpike testinde latent fazın olmayışı
.o er
Periferik Nistagmus
rg ne
.tr ğ
Horizontal‐torsiyonel
Yorulur
Dix‐hallpike testinde latent faz olur (5‐10 sn)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
24. Sıklık
ht rk
Acil servislere sık başvuru nedeni
tp iye
Tü
://
En sık etyolojiler periferik vertigodur
w Ac
w il
İzole santral vertigo nadirdir, ek bulgular eşlik eder
w T
.ta ıp
Santral vertigoların ayıklanması için en iyi yöntem:
td D
Periferik vertigoları tanımaktır
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
25. 3 Ana Periferik Vertigo Nedeni
ht rk
tp iye
Akut vertigo
Tü
://
‐ Vestibüler nörit
w Ac
w il
Pozisyonel vertigo
w T
.ta ıp
‐ BPPV (Benign paroksismal pozisyonel vertigo)
td D
.o er
Tekrarlayıcı vertigo
rg ne
.tr ğ
‐ Meniere
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
26. Akut Vertigo
Vestibüler Nörit
ht rk
tp iye
Tü
Ani başlangıç
://
w Ac
Öncesinde benzer atak olmayacak
w il
w T
Sürekli (pozisyondan etkilenmez)
.ta ıp
En sık neden “vestibüler nörit”
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
27. Vestibüler Nörit
ht rk
Tanısı kolay, anamnez ve muayene bulguları tipik
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
Başlangıçta: Spontan tek yöne vuran horizontal
w T
.ta ıp
nistagmus
td D
İlerleyen saatlerde: Sağ/sol bakış yönünde horizontal
.o er
nistagmus
rg ne
.tr ğ
Head‐thrust testi pozitif
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
28. Head thrust testi
ht rk
VOR (vestibülo‐oküler refleks)’i test eder
tp iye
Tü
://
Testin normal olmaması vestibüler nöriti düşündürür
w Ac
w il
Yatak başı kolayca yapılabilir
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
29. Head thrust testi
ht rk
Hasta hekimim burnuna bakar
tp iye
Tü
://
Baş 15 derece sağa / sola çevrilir
w Ac
w il
Hastanın hekimin burnuna bakmaya devam etmesi
w T
.ta ıp
istenir
td D
Hasta burna bakmaya devam ederse test normal
.o er
rg ne
Gözler hedefi kaçırır, sonrasında düzeltici göz hareketi
.tr ğ
oluşursa (sakkad) test anormaldir
Sakkadlar jerk tarzında sıçrayıcı göz hareketlerdir.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
30. Head thrust testi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
A ve B: Normal
C ve D: Anormal
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
31. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
(BPPV)
ht rk
tp iye
Tü
://
Tüm baş dönmelerinin >%20’si
w Ac
w il
En sık periferik vertigo nedeni
w T
.ta ıp
70’li yaşlardaki bireylerin %30’unda görülür
td D
50’li yaşlarda en sık
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
32. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
(BPPV)
ht rk
tp iye
Tü
://
Utrikülden serbestleşen partiküllerinin (kanalolitiazis)
w Ac
w il
semisirküler kanallarda birikimi
w T
.ta ıp
BPPV’de kanal tutulumu:
td D
Posterior semisirküler kanal (%85)
.o er
Horizontal kanal (%10)
rg ne
.tr ğ
Anterior kanal (%1‐5)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
33. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
(BPPV)
ht rk
tp iye
Tü
://
Semptomlar ani başlangıçlıdır, şiddetlidir
w Ac
w il
Kısa (birkaç saniye) sürelidir.
w T
.ta ıp
İstirahat sırasında hastalar asemptomatiktir
td D
Oturma, ayağa kalkma, yatakta dönme, öne eğilme,
.o er
rg ne
yukarı bakma vertigo oluşturur
.tr ğ
Bulantı ve kusma eşlik edebilir.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
34. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
(BPPV)
ht rk
tp iye
Tü
://
Tinnitus ve duyma kaybı görülmez.
w Ac
w il
Eğer baş dönmesi hareket edilmemesine rağmen
w T
.ta ıp
kesintisiz sürüyorsa başka ön tanıya yönelmek gerekir
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
35. Dix hallpike testi (Nylen‐Barany testi)
ht rk
Posterior kanal BPPV’leri için tanısal
tp iye
Tü
://
Test öncesi 50 mg IV dimenhidrinate uygulanabilir
w Ac
w il
w T
Baş 45° çevrilir
.ta ıp
Hasta sırt üstü yatırılır
td D
.o er
Baş sedyeden 20‐45°
rg ne
sarkıtılır
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
36. Dix hallpike testi (Nylen‐Barany testi)
ht rk
5‐10 saniye latent dönem
tp iye
Tü
://
Sonrasında hızlı fazı, etkilenmiş kulak tarafına vuran
w Ac
rotatuar nistagmus ortaya çıkar (5‐40 sn sürer)
w il
w T
Hasta oturtulunca, karşı yöne nistagmus olabilir
.ta ıp
td D
Vertikal nistagmus: Santral etiyoloji
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
37. Dix hallpike testi kimlere yapılmaz?
ht rk
Karotis üfürümü
tp iye
Tü
://
SVO öyküsü
w Ac
w il
Vertebrobaziler yetmezlik şüphesi
w T
.ta ıp
Servikal spondilolistezis
td D
Servikal travma şüphesi
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
38. Epley Manevrası
ht rk
BPPV için repozisyon manevrasıdır
tp iye
Tü
://
w Ac
Baş etkilenen tarafa çevrilir
w il
Basamakla sırayla yapılır
w T
.ta ıp
Hareketler arası 1 dk olmalı
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
39. Tekrarlayıcı Vertigo
Ménière Hastalığı
ht rk
tp iye
Tekrarlayıcı vertigo, duyu kaybı ve tinnitus atakları ...
Tü
://
40‐60 yaş, erkeklerde sık
w Ac
w il
Ataklar 20 dakika ‐ 12 saat (sıklıkla 2‐8 saat)
w T
.ta ıp
Duyma kaybı düşük frekanslı seslerdedir
td D
Ataklar sırasında odiyometrik testlerde duyma
.o er
kaybının tespit edilmesi önemlidir.
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
40. Ménière Hastalığı
ht rk
Tinnitus “gümbürtü” şeklinde tarif edilir.
tp iye
Tü
://
Hastalarda hemen her zaman spontan horizontal
w Ac
yada rotatuar nistagmus vardır
w il
w T
Nistagmus’un hızlı fazı etkilenmiş tarafa doğrudur
.ta ıp
Genellikle tek taraf etkilenir ve çınlamanın olduğu
td D
.o er
kulak semptomlardan sorumludur.
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
41. Geçici İskemik Atak
ht rk
Dakikalar süren baş dönmesi (sıklıkla 60 dk altında)
tp iye
Tü
://
Ataksi, yan güçsüzlüğü, çapraz paraziler, dizartri eşlik
w Ac
edebilir
w il
w T
“İzole vertigo” görülebilir: Atlanma ihtimali yüksek
.ta ıp
td D
Hastalar, acil serviste asemptomatik olabilir !!!
.o er
rg ne
Muayene bulguları tamamen normal olabilir !!!
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
42. Vertijenöz migren
ht rk
Vertigo; Baş ağrısına eşlik eden birincil bir
tp iye
Tü
://
komponent olabilir
w Ac
w il
Birkaç dakikadan (%20‐30), günlere (%20‐50) kadar
w T
uzayabilir
.ta ıp
td D
Baş ağrısı: Yarım, zonklayıcı, bulantı, kusma, foto‐
.o er
fonofobi
rg ne
.tr ğ
Vertigo baş hareketleri ile şiddetlenir
Tinnitus ve işitme kaybı beklenmez
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
43. Periferik Vertigoda İlaçlar
ht rk
tp iye
İsim Doz Dezavantaj
Tü
://
Dimenhydrinate 50‐100 mg IM, IV, PO (6X1) Antikolinerjik yan etki
w Ac
Diphenhydramine 25‐50 mg IM, IV, PO (6X1) Antikolinerjik yan etki
w il
w T
Metoklopramide 10‐ 20 mg IV, PO (3X1) Ekstrapiramidal yan etki
.ta ıp
Diazepam 2‐5 mg po (2‐4X1) Sedasyon
td D
Betahistine 8‐16 mg po (2X1) Etkinliği belirsiz
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
44. Baş dönmesi
Sonuç
ht rk
İyi
tp iye
Vertigo dışı nedenler dışlanmalı sistemik
Tü
://
muayene
Vertigo
w Ac
w il
MRI
Santral nedenler dışlanmalı
w T
Doppler
(Atheroskleroz risk faktörleri + ek nörolojik defisitler)
.ta ıp
Yatış
Periferik Vertigo
td D
.o er
rg ne
Dix Hallpike pozitif BPPV BPPV için
.tr ğ
Head Thrust testi Vestibüler Nörit Repoziyon manevraları
negatif
Meniere (baş ağrısı) negatif
i
Migren (duyma kaybı) Diğer ayırıcı tanılar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
2011