1. Solunum sıkıntısı olan
hastaya yaklaşım

2. Sunum planı
• Tanım
• Fizyopatoloji
• Acil dispne hastasına yaklaşım
• Dispne hastasına genel yaklaşım
• Dispne hastasına etyolojik yaklaşım
– Hava yolları
– Parenkim hastalıkları

3. • Solunum sıkıntısı (Dispne) subjektif bir
semptomdur
• Zorlu veya rahatsız solunum / nefes darlığı, nefes
açlığı
• Tek nedeni yoktur, 2/3 hasta kardiyak veya
pulmoner nedenlerle gelir

4. Ayrılmalı :
• Taşipne
• Ortopne
• PND
• Trepopne (Unilateral diyafram paralizi)
• Platipne (ortopnenin zıttı; abdominal
duvar, intrakardiak şantlar)
• Hiperpne (Metabolik bozukluk)

6. Solunum: Yeterli doku oksijenizasyonunun
sağlanabilmesine yönelik soluk alıp verme
işlemidir.
Solunum sıkıntısı: Doğal olmayan, rahatsız
edici, zorlayıcı soluk alıp verme işlemine
bağlı olarak doku oksijenizasyonunun
bozulmasıdır.
Sonuçta hipoksi, siyanoz, hiperkapni ile
ilişkili klinik tablolar ortaya çıkacaktır.

7. • Solunum sıkıntılı hastaya ilk yaklaşım
hastanın vital stabilizasyonunun
sağlanmasıyla başlar.
• Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra
ayırıcı tanı yapılır ve uygun ilk müdahaleyi
takiben hastalığa yönelik esas tedaviye
başlanır.

8. • Hipoksi: Dokularda oksijen
biyoyararlanımının azalması sonucu
dokuların yetersiz oksijenizasyonu
• Hipoksemi: arteryel oksijen basıncının
(PaO2) < 60mmHg, veya arteryel oksijen
saturasyonu (SaO2) < 90%

9. Doku Hipoksisi: Mekanizmalar
• Bozulmuş taşıma
– Dolaşım (yetmezlik, hipovolemi)
– Dağılımsal (sepsis)
– Defektif kan-O2 transportu (konjenital/ edinsel
hemoglobinopatiler)
• Hipoksemi (azalmış PaO2, = düşük mikst
venöz oksijenizasyon)

10. Patofizyoloji
Hipoksemi, bir veya birkaçının birlikteliği
sonucu oluşabilir:
• Hipoventilasyon
• Sağ-sol şantı
• Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu
• Difüzyon bozukluğu
• Düşük oksijen solunması

11. 1. Hipoventilasyon
• Herhangi bir nedenle hipoventilasyon,
hipoksemi ile sonuçlanır.
• Başka neden yoksa hiperkapni de oluşur.
• P(A-a)O2 N

12. 2. Sağ-sol şantı
Ventile AC’den ventile olmadan geçen kanın
sistemik dolaşıma katılmasıdır.
• Pulm kons.
• Pulm atalektazi ARTMIŞ ŞANT!
• Vasküler malformasyon

13. • P(A-a)O2 artmıştır.
• Şant PaCO2 arttırmaz! Hatta anormal
olabilecek düzeyde düşük olabilir.
• O2 tedavisine rağmen hipoxemi tam
düzelmeyebilir.

14. 3. V/Q uyumsuzluk
• Ventile olduğu kadar perfüze olur !
• PE, pnömoni, astım, KOAH, eksternal
vasküler kompresyonlar bölgesel V/Q
bozukluğu neden olurlar.
• P(A-a)O2 artmıştır
• O2 tedavi et

15. 4. Difüzyon bozukluğu
• Alveol-kan arasındaki difüzyonun
sağlandığı membran patolojileri
• ARDS, pnömoni, pulmoner ödem
• P(A-a) O2 artmıştır
• O2 tedavi et

16. 5. Düşük oksijen solunması
• Atmosfer P düşer, PaO2 düşer
• En sık yüksek rakım ve non-obstrüktif
asfixide görülür.
• P(A-a) O2 N
• O2tedavi et

17. pO2 (mm Hg)
SAT%
98
90
40
906030

18. Hiperkapnik solunumu yetmezliği
• CO2 üretiminin artması (respirator asidoz)
• Artmış ölü hacim (KOAH, Astım, göğüs
duvarı anomalisi)
• Azalmış dakika ventilasyon (nörolojik
hastalık, ilaçlar, hipotiroidizm, göğüs duvarı
anomalisi)

19. Alveolar Gas Denklemi
PAO2 = 137 – PaCO2/0.8
A-a gradient = PAO2 - PaO2
A – Alveolar
a – arteryel
Arteryel oksijen içeriği:
CaO2 = (0.0031 x PaO2) + (1.38 x Hb) x SaO2

20. ACİL DİSPNE HASTASINA
YAKLAŞIM

21. Ciddi solunum sıkıntısı olan hastalarda:
1. Klinik:
1. Takipne (SS> 35/dak), apne
2. Siyanoz
3. Yardımcı solunum kaslarını kullanma
4. Ajitasyon, konuşamama, bilinçte bozulma,
koma.
5. Oskültasyon bulguları
2. SO2< %90, PaO2<60 mmHg, PCO2>45
mmHg

22. Akut solunum yetersizliğine acil
yaklaşım:
1. Hava yolu:
Baş pozisyonu, ağız içi temizlenmesi,
gerekli durumlarda havayolu,
öksürtme ya da Heimlich
manevrası
(Yabancı cisim aspirasyonu?)

23. 2. Solunum:
• Solunum yok ise yapay solunum
(Ağız-ağıza, ağız buruna, ambu-maske,
entübasyon ve mekanik ventilasyon)
• Solunum yetersiz ise nazal kanül, maske
ya da rezervuarlı maske ile oksijen verilir.
• Solunum sıkıntısına neden olan etkene
yönelik spesifik tedavi.

24. 3. Dolaşım:
• Kardiyovasküler değerlendirme
– Nabız
– Kardiyak muayene
– Şok bulguları
– Dolaşım hacmi?
• EKG

25. Havayolu Kardiyak Akc Plevra
GDuvarı
Vasküler Nöromus
küler
Çeşitli
HY kitle LV yetm Astım Pnx PE SVO Anemi
Yb cisim MI KOAH Pl eff. Hava emb Frenik sinir
paralizi
Met asidoz
Anjioödem Perikardit /
P tamponad
Pnömoni Pl yapışıklık Yağ emb Guillain-Barre
Syn.
Şok
HY stenozu HT kriz P ödem G Duv
yaralanmaları
Amn sıvı emb Botulizm Düşük kard
out-put
Broşektazi Aritmi P kontüzyon Abd
distansiyon
Pulm HT Nöropati Hipoxi
Trakeomalazi Miyokardit Atalektazi Kifoskolyoz Veno-okluziv
hastalık
miyopati CO intox
KMP Alveolit Pectus
excavatum
Sickle-cell MetHb
İntrakard şant P fibrozis Gebelik Vaskülit Ateş,
hiper/hipotiroi
di,
LV çıkış obst ARDS AV fistül psikiyatrik
Kapak bzk sarkoidoz

26. DİSPNE HASTASINA
GENEL YAKLAŞIM

27. ANAMNEZ:
1. Süre? ( Akut/ani, Kronik hastalık akut
alevlenme)
2. Başlatan sebep? (Spontan/ani, efor
dispnesi, ortopne, PND)
3. Eşlik eden semptomlar: Ateş, öksürük,
balgam, göğüs ağrısı, ayaklarda ödem,
4. Sigara, ilaç (OKS, HRT), travma, varisler,
immobilizasyon, malignite, kronik hastalık

28. FİZİK MUAYENE:
1. Ateş, Nabız, TA, Solunum sayısı
2. Bilinç durumu (Ajite, konfüzyon, koma)
3. Siyanoz
4. Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
5. Akciğerlerde ral, ronküs, solunum seslerinin
azalması, wheezing, ekspiryumda uzama
6. Kalp seslerinin derinden gelmesi
7. Kalp Yetmezliği Bulguları (BVD, Ral, S3,
Asit, Hepatomegali, Pretibial ödem)

29. LABORATUVAR:
1. Kan gazı, Pulse oksimetre
2. Hemogram
3. Akciğer grafisi, Yan boyun grafisi
4. Biyokimya
5. EKG monitorizasyon
6. Ekokardiyografi
7. İleri tetkikler: BT, Ventilasyon perfüzyon
sintigrafisi v.s

30. Arteryel Kan Gazları
• Normal Değerler
– PO2 75-100 mmHg
– PCO2 35-45 mmHg
– Sat O2 95-100 %
– A-a O2 12-20 mmHg
– HCO3
– Base Excess

31. Arterial kan gazları
iki örnek
– PO2 76 mmHg
– PCO2 30 mmHg
– Sat O2 94 %
– A-a O2 23.5
– PO2 65 mmHg
– PCO2 49 mmHg
– Sat O2 92%
– A-a O2 10
Pulmoner
Emboli
Morfin
ZehirlenmesiNormal
PO2 75-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg
Sat O2 95-100 %

32. Alveolo- arteryal gradyent
• Alveolar-arteriel gradient, Akc’den kana
oksijenin ne kadar geçebildiğini gösterir.
• P(A-a) O2 = 149 – PaCO2 / 0.8 - PaO2
• N = 2.5 + yaş X 0.21

33. A-a gradiyent = PAO2 - PaO2
• Gerçek bir hastalık var mı?
• Hipokseminin nedeni olan akciğer hastalığı
parenkimal mi ekstraparenkimal mi?
• Takip aracıdır

34. Solunum fonksiyon testi ile ayırıcı tanı
O b s t u c t iv e a ir w a y d is e a s e
F E V 1 / F V C < 7 5 % F E V 1 / F V C 7 5 - 8 0 %
R e s t r ic t iv e lu n g d is e a s e
F E V 1 / F V C > 8 0 %
d e c r e a s e d F E V 1
Diffüzyon kapasitesi !?

35. Solunum fonksiyon testlerinde
önemli parametreler

36. PEF ölçüm aletleri ve PEF
akımlarının boya göre dağılımı

37. Solunum sıkıntısının en sık karşılaşılan nedenleri:
1. Hava yolu : Yabancı cisim, laringospazm
2. Akciğer : Astım, KOAH, Pulmoner
tromboemboli, Pnömoni, Pnömotoraks
3. Kalp : Kalp yetmezliği, İskemik kalp
hastalıkları, Kalp tamponadı
4. Diğer : Anemi, Gebelik, Obezite,
Nörolojik hastalıklar, Anksiyete

38. Tedavi hedefleri
• Altta yatan nedeni tedavi et!
• PaO2 > 60
• SO2 > 90 tut!

39. DİSPNE HASTASINA
ETYOLOJİK YAKLAŞIM

40. Dispne
• Akut başlangıç
–(+ angina) • Yavaş başlangıç
–(Efor Dispnesi)

41. Akut başlangıçlı dispne (+ göğüste
rahatsızlık)
AYIRICI TANI
• KARDİYAK (+ pulm konjesyon)
– Miyokard iskemisi
– valvular (mitral)
• PULMONER
– Bronkokonstriksiyon
– PX
• VASKULER
– Pulmoner emboli
– Aort diseksiyon
• ANKSİYETE

42. Akut/ kronik başlangıçlı dispne
Öykü
• Şiddet, frekans
• PND
• Ortopne, platipne, trepopne
• Göğüs ağrısı, plörezi
• Öksürük, wheezing
• Sigara, meslek
• Ekstratorasik şikayetler

43. Fizik muayene
• Genel (SS, ciyanoz, clubbing)
• Kutanöz, artiküler
• Göğüs & akciğer muayene
• KKY bulguları (EKG)
• Periferik ödem, DVT

44. Hiperventilasyon Sendromu
• Stres veya anksiyete sonucu
• Hasta metabolizmanın ürettiğinden daha fazla
CO2 dışarı solur.
• CNS de vazokonstriksiyon
• Başdönmesi, uyuşma
• Nöbet, bilinç kaybı

45. Hiperventilasyon Sendromu
• Göğüs ağrısı, dispne
• Parmaklarda, ağız etrafında, burunda uyuşma
• Carpopedal spazm (el ve ayak)

46. Hiperventilasyon Sendromu
• Tedavi
– Yanlış tanı?
– Konuşmak
– Maske ile CO2 solutma (bu arada oksijen 1- 2 L/ dak)

47. Hava yollarında obstruksiyon

48. Üst havayolları
• Yabancı cisim
• Farengeal ödem
• Krup
• Epiglottit

49. Yabancı cisim
• Parsiyel veya tam
• Pediatrik tıkanmanın en sık nedeni
• Fizik muayene
– Normal
– Raller, wheezing, stridor, ateş, öksürük

50. Yabancı cisim
• Çocukta şüphelenin eğer
– Ani başlangıçlı dispne
– Azalmış bilinç düzeyi
• Erişkinde yemek yerken şuur kaybı veya ani
dispne
• Radyoloji önemli ajan
– Röntgen
– CT, MR
– Bronkoskopi

51. Yabancı cisim
• Tedavi

52. Farengeal ödem
• Havayolu yumuşak dokularında ödem
• Alerjik, yanıklar
• Seste kalınlaşma, stridor, salya

53. Farengeal ödem
• Tedavi
– Rahat pozisyon
– Oksijen
– Solunum desteği
– İleri yaşam desteği

54. Epiglottit
• Bakteryel (Step, Staf, H influenza)
• 4-7 yaş arası en sık
• Erişkinlerde de artıyor.
• Hızlı başlangıç, yüksek ateş, stridor, boğaz
ağrısı, salya

55. Epiglottit
• Tam obtruksiyona ilerleyebilir
• Direkt muayeneden kaçının
• Radyolojik tanı: lateral boyun grafileri
– epiglottis,
– vallecula,
– Hipofarenks
– Trakeal hava sütunu
– Retrofarengeal veya prevertebral alan

56. Krup
• Laringotrakeabronşit
• Viral (parainfluenza, influenza, adeno,
rhinovirus, RSV)
• 6 ay- 4 yaş arası

57. Krup
• Yavaş başlangıç, ses kısıklığı, tipik öksürük
(havlama), gece stridor, dispne
• Şüphe varsa epiglottit gibi davranın
• Tanı klinik
– Radyoloji (lateral grafi)

58. Krup/ epiglottit
• Tedavi
– Oksijen
– Ventilasyon desteği
– Nebulizasyon krup (adrenerjik, steroid)
– Antibiyotik (epiglottit)
– Hastayı uyarmayın
– Boğaz muayenesi yapmayın
– İleri yaşam desteği

59. Alt havayolları
• Astım
• KOAH
– Kronik bronşit
– Amfizem

60. Astım, KOAH:
• Nefes darlığı, hırıltılı solunum, göğüste
sıkışma hissi, öksürük, balgam
• Ekspiryumda uzama, wheezing, ekspiryum
sonu ronküs, Ağır atak: sessiz toraks,
siyanoz, yardımcı solunum kasları ile
solun.
• Solunum fonksiyon testleri (PEF; FEV1/
FVC), Oksijen saturasyonu, arteryel kan
gazı, hemogram, akciğer grafisi, gerekli
diğer tetkik

61. ACİL TEDAVİ:
• Oksijen destek tedavisi
• Beta2-agonistler
• Antikolinerjikler
• Kortikosteroid
• Aminofilin ?
• Adrenalin ?
• Varsa enfeksiyon tedavisi
• Entübasyon, mekanik ventilasyon
• Sedatize edici ilaçlar verilmemelidir

62. Alveolar Fonksiyon
Bozuklukları

63. Pulmoner ödem
• Alveoller ve küçük havayollarında sıvı
birikmesi
• Nedenler
– Sol kalp yetmezliği
– Toksik inhalanlar
– Aspirasyon
– Boğulma
– Travma

64. Kalp Yetmezliği (Akut Akciğer Ödemi)
• Efor dispnesi, Ortopne, PND, göğüs ağrısı
Pembe köpüklü balgam, ayaklarda şişme
• Akciğerlerde ral, S3, BVD, Hepatomegali,
Asit, Pretibial ödem
• Oksijen saturasyonu, arteryel kan gazı,
Akciğer grafisi, EKG, Ekokardiyografi,
gerekli diğer tetkikler

65. ACİL TEDAVİ:
• Hastaya pozisyon verilmesi
• Oksijen destek tedavisi
• Furosemid (Diüretik, pulmoner venodil.)
• Morfin Sülfat (anksiyete tdv, pul.vazodil)
• Vazdilatatör (Nitrat)
• Bronkodilatatör (Aminofilin)
• Digoksin
• Entübasyon, mekanik ventilasyon

66. Pulmoner Tromboemboli
• Nefes darlığı, göğüs ağrısı,öksürük,
hemoptizi, risk faktörleri:
– (Gebelik, OKS, major cerrahi, multiple travma,
alt ekstremitelerde fraktür, variköz venler,
immobilizasyon, iskemik kalp hastalığı, kalp
yetmezliği, malignite, eski DVT-PE, trombotik
hematolojik hastalıklar)

67. • Taşikardi, taşipne, DVT, plevral frotman
• Kangazı, D-dimer, EKG, renkli doppler U.S,
ventilasyon-perfüzyon sint, akciğer grf,
pulmoner anjiografi

68. Pulmoner emboli
Ani dispne + tanımlanabilen bir neden yok =
Pulmoner Emboli

69. ACİL TEDAVİ:
• Oksijen destek tedavisi
• Antikoagülan tedavi
• Trombolitik tedavi

70. PNÖMONİ:
• Dispne, öksürük, balgam, ateş, plöretik
göğüs ağrısı
• Ateş, taşipne, taşikardi, lober
konsolidasyon bulguları
• Hemogram, Akciğer grf, balgam kültürü

71. ACİL TEDAVİ:
• Oksijen destek tedavisi
• Semptomatik tedavi
• Uygun antibiyotik tedavisi

72. PNÖMOTORAKS:
• Tansiyon pnömotoraks, spontan
pnömotoraks.
• Dispne, plöretik göğüs ağrısı
• Solunum seslerinde azalma, perküsyonda
hiperrezonans, deri altı amfizemi
• Akciğer grafisi (Özellikle ekspiryum sonu
ve ayakta)

73. ACİL TEDAVİ:
• Oksijen destek tedavisi
• Tansiyon pnömotoraksta derhal iğne
torakotomi
• Küçük pnömotorakslar takip edilebilir
• Tüp torakostomi, su altı drenaj

74. Dispne sunumları
• Pulmoner emboli
• KOAH/ astım
• Pnömoni
• Pediatrik dispne (Krup, bronşiyolit)
• KKY