1. İnce Barsak Hastalıkları
Doç. Dr. Erhan AYGEN
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD ELAZIĞ
1

2. İnce Barsak Anatomisi
• Duodenum
• Jejunum
• İleum
2

3. 3

4. D vr aıs
ua yp ı
T n a uoa
u ic mcs
S b uoa
umcs
Tn a
u ic
msuais
ucl r
Tn ae s
u ic s oa
r
( e o)
pr n
it
4

5. D vr aıs
ua yp ı
Tunica mucosa
Tela submucosa
Tunica muscularis
Tunica serosa (periton)
5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. JEJUNUM İLEUM
Uzunlukları 2/5 3/5
Lümen Geniş Dar
Mesenter yağ miktarı Az Çok
Arteria recti özellikleri Seyrek ve uzun Sık ve kısa
Barsak duvarı Kalın İnce
Villuslar Sık ve yüksek Seyrek ve alçak
Plica circulares (valvula Daha sık, kalın ve uzun Seyrek, ince ve kısa
conniventes)
Lenfatik foliküller Proksimalde yok distalde Çok fazla (payer plakları)
seyrek
10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ
15

16. Benign tümörler
• Leimiyom, adenom, fibrom, hemanjiom, lenfanjiom,
lipomlar vs.
• Adenomlar en sık görülen benign neoplazilerdir.
• Villöz, tubuler ve tubulovillöz adenomlar ile Brunner bezi
adenomları.
• Adenomlar crohn hastalığı hariç en sık duodenumda
yerleşir. Crohn hastalığında ise en sık ileumda yerleşir.
• Kanama, invajinasyona bağlı obstrüksiyon belirtilerine
neden olur.
• Semptomatik olurlarsa mutlaka cerrahi olarak çıkarılmaları
gerekir.
16

17. İleumda obstrüksiyona yol açan
adenomatöz polip
17

18. Peutz-Jegher’s sendromu
• Otozomal dominant.
• Mukokütanöz pigmentasyon ve GİS
hamartomatöz polipler.
• Jejenumda sık.
• GİS kanser gelişme sıklığı %2-13.
18

19. Malign tümörler
• Hızlı transit (temas süresini kısaltır)
• Epitel hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü
• İçerik sıvı (karsinojenleri dilüe eder)
• İçerik alkali
• Duvarda yüksek Ig A
• Düşük bakteriyel içerik
19

20. İnce Barsak Tümörleri Tipleri
Adeno Ca
– %50 den fazlasıdır
– 50-60 yaşları
– Mideye yakın lokalizasyonludur
– Senkron veya metakron olarak görülebilirler
– Etyolojisinde kırmızı et tüketimi, tütsülenmiş yiyecekler, Crohn
hast., çölyak hastalığı, FAP sendromu, ve Peutz-Jegher’s send.
bulunur
20

21. Lenfoma
– Non-Hodgkin lenfoma tipindedir
– Primer incebarsak lenfomaları en sık İleumda
lokalizedir, multifokal olabilir.
– Tek başına ince barsağı tutan malign lenfoma
nadirdir
21

22. Primer ve sekonder lenfomaların ayrımında
Dawson kriterleri kullanılır.
3. Periferik LAP olmamalı
4. Mediastinal LAP olmayan PA Akc grafisi
5. Beyaz küre sayısı normal
6. Ameliyatta barsaktaki lezyon dominant ve
sadece bu barsağı drene eden lenf nodları
tutulmuş
7. Dalak ve Karaciğer normal
22

23. • MALT (Mucosa Associated Lymphoid
Tissue) Lenfoma
– Peyer plaklarındaki lenfoid dokudan gelişen
lenfoma türüdür
– B-hücreli Lenfomadır.
23

24. Sarcoma (Gİ stromal tümör-GİST)
– Tanımlayıcı özelliği hücrelerde tirozin kinaz
KİT reseptörü ekspresyonudur.
– En sık lokalizasyonu %60-70 mide olup ikinci
en sık ince barsaklarda görülür (%25-35).
– Daha çok leiomyosarkoma tipindedir
– Anjiosarkom tipi nadirdir
– Önce kanama sonra obstrüksiyona neden olur.
24

25. Karsinoid Tümör
– Nöroendokrin sistem tümörüdür
– Lieberkühn kriptalarındaki enterokromafin
hücrelerinden gelişir
– %60-80 ileum-appendikste (orta barsak
karsinoidleri) (Yüksek serotonin salınımı)
– %10-20 kalın barsakta (son barsak karsinoidleri)
– Geri kalan da mide-duod.(ön barsak karsinoid.)
– En nadir olarak özefagus ve pankreasta görülür.
25

26. – %15-30 vakada multiple dır. O nedenle ileri tetkik
yapılmalı. Appendiks yerleşimli olanlar genellikle tektir.
– Makroskopik olarak normal mukoza ile kaplı, yüzeyden
hafif kabarık, yuvarlak, sert nodüller olarak görülür.
– Mezenter ve barsak duvarında aşırı fibrozis vardır. Bu
fibrozise bağlı obstrüksiyon gelişir.
– Diğer sistem kanserlerinin görülme oranıda artmıştır.
Araştırılması gerekir. (kolon ca, MEN I)
– En sık appendikste gözlenirler
(%45 Appendix, %28 ileum, %16 rektum)
– İnce barsak tümörlerinin %20’sini oluşturur
26

27. Karsinoid tümörlerin malign potansiyeli
3. Lokalizasyon: en fazla kolon (%60), en az
appendiks (%3), ileum (%35)
4. Boyut: 1 cm küçük %2, 1-2 cm %50, 2 cm
büyük %80-90
5. İnvazyonun derinliği: Submukozaya kadar
inenler metastaz yapmaz, serozaya ulaşanların
%70’i metastaz yapar.
6. Büyüme paterni: Histolojik büyüme paterni
sağkalımla ilişkili olup prognostik önemi
vardır.
27

28. • Karsinoid Sendrom
– En fazla serotonin ve substant P salınır
– Glukagon, kininler, prostaglandinler
– Gastrin, nörotensin, pankreatit polipeptit
– Somatostatin, dopamin
– Histamin, kortikotropin
– Gastrini açığa çıkaran peptid
– Büyüme hormonunu açığa çıkaran peptid
Salgılayarak karsinoid sendroma neden olurlar.
(Metastazlar)
28

29. • Karsinoid sendrom; Karsinoid tm lerin
%30-70’i metastaz yapar. Bunlarında
%6-9’unda karsinoid sendrom görülür
• Over ve retroperiton karsinoid tm’lerinin
m.st. yapmasına gerek yoktur.
29

30. İnce barsak Tümörleri Evreleme
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
• T Tümör
– Tx Tümör tesbit edilemiyor
– T0 Tümör yok
– Tis İnsitu kanser
– T1 Lamina propria ve submukoza invaze
– T2 Muskularis propria invaze
– T3 Subseroza tutulmuş, mezenterde 2 cm lik
kısımda veya retroperitonda yayılım var
– T4 Komşu organları invaze eden tümör veya
mezenterde 2 cm den uzak alanda tümör varlığı
30

31. İnce barsak Tümörleri Evreleme
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
• N Lenf Nod Tutulumu
– Nx Lenf nod tutulumu tesbit edilemiyor
– N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok
– N1 Bölgesel lenf nodu tutulumu var
• M Metastaz
– Mx Uzak metastaz tesbit edilemiyor
– M0 Uzak metastaz yok
– M1 Uzak metastaz var
31

32. İnce barsak Tümörleri Evreleme
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Evre T N M
0 Tis N0 M0
I T1-2 N0 M0
II T3-4 N0 M0
III T1-4 N1 M0
IV T1-4 N0-1 M1
32

33. İnce Barsak Tümörleri Belirti ve
Bulguları
• Malign Epitelial Neoplazmlar:
– Karın ağrısı
– Diare Obstrüksiyon (%15-35)
– Diyare (mukuslu)
– Tenezm
– Anemi (Sarkomlar-GİST ler İB kanserlei içinde en fazla kanamaya
neden olan tiptir.)
– Perforasyon (%10 lenfoma ve sarkomlar)
– Anoreksia
– Kilo kaybı
– Ele gelen kitle
• Karsinoid Tümörler
– Metastaz semptomları
– Bazen tıkanma belirti ve bulgularını verirler ancak nadirdir
33

34. İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları
• Karsinoid Tümör
– Kc metastazı olan % 5 hastada gerçekleşir
• Flushing ve siyanoz - substant P
• Astıma benzer hışırtılı solunum - serotonin, bradikinin,
substant P
• Sulu diare - epizodik, yemek sonrası, serotonin.
• HT ve palpitasyon
• Triküspit ve pulmoner kapak fibrozuna bağlı Sağ kalp
yetmezliği
• Akut karın- karsinoid abdominal kriz
• Hepatomegali
34

35. Schwannoma
35

36. İleumda lipom
36

37. 37

38. adenokarsinom
38

39. adenokarsinom
39

40. Non-Hodgkin lenfoma, ileum
40

41. Karsinoid tümör
41

42. İnce Barsak Tümörlerinde TANI
• ÖMD grafi, endoskopi
• İnce barsak pasaj grafisi
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• Sintigrafi (Somatostatin reseptör sintigrafisi, 111 In işaretli pentetreoid)
• Kapsül endoskopi
• Provokatif testler (pentagastrin testi, en güvenilir ve emin olanıdır).
• Enteroklizis.
42

43. İB Karsinomu
43

44. leiomyoma CT görünümü
44

45. 45

46. İnce Barsak Tümörlerinde Tedavi
• Adenokanserlerde bölgesel lenfadenektomi yapılacak şekilde cerrahi
rezeksiyon yapılır. Prognozu kötüdür. Kemoterapinin etkinliği kısıtlı.
• GİST’ler segmenter rezeksiyon ile tedavi edilirler. Lenfadenektomiye gerek
yoktur çünkü nadiren lenf nodu metastazı yaparlar. Klasik kemoterapetik
ajanlara dirençlidir. İmatinib (Tirozin kinaz KİT’e afinitesi yüksek, tirozin
kinaz inhibitörü) kullanılmaktadır. Çıkarılabilen tümörlerde 5 yıllık hayatta
kalım %50dir
• Lokalize İB lenfomalarına segmenter rezeksiyon, diffüz tutulum olanlarda ise
kemoterapi yapılır.
46

47. Karsinoid tümörlerin tedavisi
3 faktöre bağlıdır:
2. Boyut: 1 cm’den küçük lezyonlar için segmenter rezeksiyon yeterliyken
büyük olanlar için geniş rezeksiyon gereklidir.
3. Lokalizasyon
4. Metastazın varlığı veya yokluğu: Mümkün olduğunca kitle küçültücü
ameliyatlar yapılmalı. Çünkü uzun dönem sağkalıma ve karsinoid
sendromun semptomlarını azaltır.
Doksorubisin, 5-FU, Streptozosin (%30-50)
Oktreotid, karsinoid sendromun semptomlarının tedavisinde etkilidir.
Ayrıca hidrokortizon, histaminde verilir.
47

48. 48

49. CROHN HASTALIĞI
49

50. TANIM
Tüm gastrointestinal kanalı
(ağızdan anüse kadar)
etkileyebilen, ancak en sık
terminal ileum ve proksimal
kolonu tutan kronik,
granülomatöz, inflamatuar bir
hastalıktır.
En sık tutulan bölgeler,
sıklık sırasına göre, terminal
ileum, sağ kolon, izole kolon,
proksimal ince barsak ve
gastroduodenumdur.
50

51. EPİDEMİYOLOJİ
Batı toplumlardaki prevalansi 1000’de
1’dir.
Beyazlardaki sıklığı Afrika-Karayip
kökenlilere göre daha sıktır.
Sıklıkla 3.dekadda olmakta 6.dekadda
da bir artış göstermektedir.
Kadınlarda erkeklere göre biraz daha
fazladır. Sigara içimi riski 2 kat
artırmaktadır.
51

52. ETYOLOJİ
Nedeni bilinmiyor.
Ancak çevresel faktörlerin ve beslenme alışkanlıkların önemli rol olduğu
düşünülmektedir.
Genetik olarak birinci derece akrabalarında bu hastalığı bulunan kişilerde risk 13
kat artmıştır.
Monozigotik ikizlerde eşzamanlı hastalık olasılığı yüksektir.
Crohn hastalığı olan kişilerin aile bireyleri hem Crohn hem de Ülseratif kolit
açısından yüksek risk taşımaktadır.
Enfeksiyonlar, immün olaylar, çevresel faktörler, gıdalara bağla faktörler ve
genetik faktörler üzerinde durulmaktadır.
Özelikle Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avis ve Yersenia
enterocolitica, hastaların ince barsaklarında sıklıkla izole edilmiştir.
52

53. PATOLOJİ
Hastalığın ilk aşamasında histolojik olarak mukozal ve
submukozal ödem görülür. İlk makroskopik lezyon
mukozadaki aftöz ülserlerdir. Hastalık ilerledikçe
inflamasyon transmüral hale gelir ve tüm duvar tabakaları
tutulur. Barsak duvarı ödemli, duvarda kalınlaşma ve
striktürler, mesenter kalınlaşmış, lenf nodları büyümüş
olabilir. Hastalıklı barsak dokusu ve sağlam barsak dokusu
iç içe bulunabilir (atlama alanları – skip areas).
İnflamasyonlu barsak dokusu ile komşu organlar arasında
yapışıklıklar, abseler olabilir.
Barsak duvarının tüm tabakalarında inflamatuar hücre
infiltrasyonu vardır. Hastaların %40’ında epiteloid
granülomlar saptanır, bu lezyonlar patogonomiktir.
53

54. 54

55. ANAMNEZ
Kilo kaybı %85
Diyare %80
Karın ağrısı %75
Rektal kanama %50
Büyüme geriliği %35
Bulantı ve kusma %25
Rektal hastalık %50
Ekstraintestinal bulgular %25
Perianal hastalık %15
Semptomlar hastalığın aktivite gösterdiği bölgeye bağlıdır.
55

56. FİZİK MUAYENE
İnce barsak hastalığı olan hastalarda bulantı, kusma,
ağrı ve ishal vardır. İshal malabsorbsyona ve
bakteriyel aşırı çoğalmaya sekonderdir. Büyüme
geriliği bu hastalarda sıktır.
Distal hastalığı olan hastalarda ishal, rektal kanama
ve dışkılama hissi vardır.
Ekstraintestinal bulgular: artrit, eritema nodozum,
pyoderma gangrenozum, ağızda ülserler, üveit,
hiperkoagulabl durumlar, vaskülit, böbrek taşları,
amloidoz, skleroz, kolanjit.
56

57. AYIRICI TANI
-Ülseratif kolit
-Apandisit
-Enfeksiyonlar (Mycobacteria, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas,
Yersinia, Clostiridyum difficile, Escherichia coli , Giardiasis,
Cryptosporidium).
-Hemolitik üremik sendrom
-Henoch-schönlein purpurası
-İrritabl barsak sendromu
-Peptik ülser hastalığı
-Konstipasyon
-Otoimmun enteropati, immun yetmezliği
-Primer laktaz eksikliği
-Psikososyal bozukluk
NOT: Özellikle sorulacak sorular:
Yenileyen karın ağrısı, diyare, tartı kaybı, yakın zamanda yapılmış yolculuk
(enterik enfeksiyon), antibiyotik kullanımı (C difficile ), rektal kanama, ailede
İBH öyküsü,
Extraintestinal semptomlar: aftoz ülser, artrit, eritema nodozum ve pyoderma
gangrenozum, Crohn hastalığı akla getirir. 57

58. LABORATUAR BULGULAR
• Kan sayımı: besin eksikliğini akla getirecek şekilde mikrositoz,
makrositoz, serum demir, B12, folat ve çinko.
• Sedimentasyon (hastalık aktivitesi)
• Elektrolitler (hidrasyon, böbrek fonksiyonları)
• Transaminazlar
• Alkalen fosfotaz
• Gama glutamil peptidaz ( hepatobilier hastalık)
• pANCA Crohn hastaligi (%19 pozitif) ülseratif kolit (%80 pozitif),
• İdrarda oksalat (oksalozis), ürat ve fosfat taşları ve kan bulunması
üreterlerin inflamasyonlu barsaktan etkilendiğini düşündürür.
• Dışkıda gizli kan ve lökosit
• Dışkı kültürleri, C. Difficile toksin A ve B
58

59. GÖRÜNTÜLEME
• Akut tabloda direkt batın grafisi
• Crohn's Disease, X-Ray
• Baryumlu üst gastrointestinal ve ince barsak pasaj grafisi; bu
hastalığın ince barsakta endoskop ie ulaşılamayan bölgelerdeki
yaygınlığını gösterir
• Akut kolitte fistüller ve striktürler gibi komplikasyonların
değerlendirilmesinde faydalı olan baryumlu lavman opağın yerini
kolonoskopi almıştır
• BT ve ultrason, komplikasyonların ve hastalık şiddetinin
değerlendirilmesinde faydalı tetkiklerdir
• Endoskopide çok sayıda biyopsi alınması, lezyonların görülüp doku
incelemesi ile tanı koyulmasına olanak vermekte olup, kolonik Crohn
hastalığının ilk değerlendirmesinde tercih edilecek incelemedir.
• Gastroduodenal hastalık semptomları olan hastalarda üst endoskopi ve
biyopsi endikedir.
59

60. 60

61. 61

62. Crohn’s Dx – String Sign
62

63. CROHN HAST
63

64. CROHN HAST
64

65. 65

66. • Radyografik olarak:
– Erken dönemde, baryumlu tetkiklerde punktat
baryum kolleksiyonları ve bunları çevreleyen
radyolusen halka şeklinde görülen aftoid
ülserler görülür.
– Crohn koliti ilerledikçe ülserler daha derinleşir
ve irregüler olur.
– Derin lineer ve longitüdinal ülserler araya
ödematöz mukozanın (ülserasyon olmayan)
girmesiyle kaldırım taşı görünümü alır.
66

67. • Tutulum asimetriktir. Kolon duvarının bir tarafı
tutulmuşken diğer tarafı korunmuş olabilir.
• Ülselerin komşu organlara penetrasyonu,
(mesane, vajina veya abdominal duvar) fistül ile
sonuçlanır ve bu da baryumlu çalışmalarla
gösterilebilir.
• Geç dönemde intramural fibrozise sekonder kolon
duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve striktür
oluşumu gözlenir.
67

68. Crohn’s hastalığı ekstraluminal tutulum
• (1) Anemi
• (2) Hepatobilier hastalıklar
• - yağlı karaciğer
- hepatit
- siroz
- sklerozan kolanjit –
• (3)Romatizmal
- Artrit, periferiktir, 10%
- Ankilozan spondilit, 5%
• (4) Dermatolojik
- Erythema Nodosum, tibia
- Pyoderma gangrenosum, deride nekrotik ülserler
• (5) Göz
- Uveitis, (iris, ciliary body, choroid ın inflamasyonu)
- Episcleritis, sclera ve conjunctiva arasındaki konnektif dokunun
iltihabı.
68

69. Deep linear
ulcers Friable
mucosa
69

70. KOMPLİKASYONLAR
• Toksik megakolon ender görülen ancak ciddi bir komplikasyondur.
• Striktürlere bağlı obstrüksiyon (%8-40), flegmon, yapışıklıklar, dev
polipozis, safra taşları, lenfoma
• Fistüle bağlı abse formasyonu ve perforasyon
• Enteroenterik, enterovezikal, enterovajinal ve enterokütanöz fistüller
gelişebilir
• Hastaların %25-50’sinde perianal hastalık vardır
• İnce barsak hastalığında malabsorbsiyon gelişir. Eksikliği görülen besin,
hastalıklı bölgeye bağlıdır, sözgelimi; B12 eksikliği terminal ileum, demir
eksikliği: duodenum
• Adenokarsinom sıklığının genel popülasyona göre 4-20 kat artmış olduğu
bildirilmektedir. Hastalığın başlangıç yaşı 21 altında ise göreceli malignite
riski 20 kat yüksektir.
• Masif kanama enderdir (%1). Rektal kanama sık görülür.
• Büyüme geriliği sıktır: prepubertal çocuklarda görülen Crohn hastalığında
final boy kısalmış, puberte gecikmiştir.
70

71. Anorectal Fistulas
71

72. FARMAKOLOJİK TEDAVİ
• Steroidler: Steroidler hastalığın uzun dönemdeki seyrini modifiye etmezler, ancak, akut
ataklarda yararlı olurlar. Prednizon intestinal bulguları kontrol altına alır.
• Azatiopürin ve diğer immünsupresifler: Bunlar ülseratif kolitte olduğu gibi steroidlere
ek olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla remisyonun sağlanması dışında fistüllerin
iyileşmesinde de etkili olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır.
• Metranidazol ve diğer antibiyotikler: Crohn hastalığı bulunanlarda çeşitli bakteriler ve
mantarların varlığı saptanmıştır. Kolonik Crohn hastalığında, perianal hastalıkta ve
bağırsak rezeksiyonunu takiben rekürrensin önlenmesinde metranidazol etkili
olmaktadır. Siproflokzasin de bu amaçlarla yararlı olabilmektedir.
• Antidiyareikler ve kolestiramin: Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, ileal
rezeksiyon sonrasında konjuge safra asitlerinin kolona ulaşmasının neden olduğu kronik
diyarede yararlı olmaktadır. Obstrüksiyon belirtileri olmadığı sürece loperamid gibi
antidiyareikler güvenilir ilaçlardır.
72

73. CERRAHİ TEDAVİ
• Temel endikasyonlar: Medikal tedaviye cevap alınamaması ve komplikasyonların
ortaya çıkmasıdır. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğinin ortaya çıkması ve barsak
dışı belirtilerin saptanması da cerrahi girişim gerektiren bulgulardandır.
• Başlangıçta: geniş rezeksiyonlar öneriliyordur. Radikal olarak nitelenebilecek bu
cerrahi girişimlerden sonra görülen nükslerin hiç de umulduğu gibi az olmaması ve
massif ince barsak rezeksiyonlarının hastaları, hayatlarını tehdit eden kısa barsak
sendromuna maruz bırakmıştır.
• Günümüzde: mümkün olduğunca konservatif rezeksiyonların uygulanması, uygun
olgularda rezeksiyon yerine striktüroplastilerin yapılarak tıkanıklığın aşılmasıdır.
Bypass (köprüleme) girişimleri kullanılabilir, barsak yüzeyini azalttıkları, hastalığı
ortadan kaldırmadıkları ve kanser riskini arttırdıkları için önerilmezler. Not: İnce
barsağın özellikle ileum çok önemlidir ve mümkün olduğunca korunmalıdır.
• Perianal abse varlığında: standart drenajı yapılmalıdır. (Perianal lezyonlar genellikle
standart cerrahi tedaviye dirençlidir)
73

74. DİYET
– Parenteral beslenme ile barsak istirahati sağlanması.
– Elementer diyetin aktif hastalıkta remisyonu sağlamada etkili
olduğu bildirilmiş (tadı kötü)
– Daha sonra kademli olarak normal diyet komponentleri verilir.
– Normal diyete dönüldükten yaklaşık 6 ay sonra %50 oranında
relapsla karşılaşılmaktadır.
– Darlığı bulunan hastalarda meyve ve sebze kaynaklı lifden uzak
durulması ve C vitamini ve folat desteği gerekir. Yaygın ince
bağırsak cerrahisi geçirenlerde B12 vitamini verilmelidir. Genelde
hastalar kendileri için en uygun diyeti kendileri bulmaktadır.
74

75. PROGNOZ
• Cerrahi olarak tedavi edilen Crohn hastalığında
nüks sıktır ve zamanla artar. Semptomatik nüks
riski her geçen yıl başına %6 dolaylarındadır.
Nüks riski, yapılan ameliyat, tutulum yeri, yaş,
cins gibi parametrelerden bağımsızdır. Ameliyat
sonrası medikal tedaviye devam edilmesinin
nüksü önleyebileceği gösterilememiştir.
Alevlenmeler arasında çoğu hastanın genel sağlık
durumu iyi olup üretken bir yaşam sürmeye
devam ederler. Ölüm ender karşılaşılan bir
komplikasyondur (büyük serilerde %2.4)
75

76. 76

77. Radyasyona bağlı barsak hasarı:
– Abdominal veya pelvik bölgeye 5000 rad veya daha
fazla radyasyon alan hastaların %15’ınde gelişir.
– Akut veya kronik radyasyon hasarı görülebilir.
– Semptomlar ince ve kalın barsak hasarına bağlıdır.
Abdominal ağrı, kanlı ve mukuslu diare olur.
– Küçük damarların hasarı ve obliterasyonu ve buna
sekonder iskemik fibrozis gelişir.
– Fibrozis sonucu barsakta daralma veya striktür
formasyonu oluşur.
– Rekto-vajinal fistül sıktır.
77

78. İnvajinasyon:
• Barsak segmentinin devamındaki barsak segmenti içerisine
geçmesidir.
• Genellikle 2 yaş altı çocuklarda ve ileokolik invajinasyon
şeklindedir.
• Kolonda genelikle meckel divertikülü, lenfoma, büyük
mezenterik lenf nodları, duplikasyon ve poliplere sekonder
gelişir.
• Rekürren, abdominal, kramp tarzı ağrı ve kusma vardır.
• Baryumlu tetkiklerde retrograd olarak doldurulduğunda
baryum invajinasyon lokalizasyonunda konkav bir şekil
yaparak sonlanır.
• Baryum lezyon etrafından sızarak spiral veya halka
tarzında bir görünüme neden olur.
78

79. Kısa barsak sendromu
• Toplam ince barsak uzunluğunun uygun
beslenmeyi sürdürmek için yeterli olmadığı
durumlarda ortaya çıkan semptom ve
bulgulardan oluşan sendromdur.
• Nedenleri;
– Mezenterik oklüzyon
– Orta barsak volvulusu
– Süperior mezenterik damarın travma sonucu
yırtılması
– Crohn Hastalığı cerrahileri 79

80. Kısa barsak sendromunun gelişmesinde rol
oynayan faktörler.
3. Kalan barsak uzunluğu
4. Sağlam kolonun bulunması
5. İleoçekal valfin korunması
6. Hipergastrinemi ve gastrik hipersekresyon
7. İnce barsağın hangi segmenti çıkarılmış
(safra tuzları, kimyasal enterit-kolereik
diare)
80

81. • Diare, steatore, Vit B-12 azalması, safra tuzu
malabsorbsiyonu, kolelithiazis, sıvı elektrolit
kaybı, malnutrisyon, nefrolithiyazis (ca-oxalat
taşları).
• Ameliyattan sonra bir adaptasyon süreci vardır.
24-48 içinde enterositlerde bir hiperplazi gelişir.
Kalan barsaklar 1-2 yıl içinde eksik barsakları
kompanse etmeye çalışırlar.
• Tedavi (Diarenin kontrolü, sıvı elektrolit
kayıplarının giderilmesi, TPN)
81

82. 82

83. İntestinal fistüller
• GİS fistülleri, içi boş organlardan herhangi
birinin lümeninin kendi normal anatomik
gidiş ve sonlanışlarının dışında, anormal bir
lokalizasyonda bir organ veya deri yüzeyine
açılmasıdır.
• GİS fistülleri, internal fistül (organa açılanlar)
ya da eksternal fistül (enterekutenöz fistüller,
mukokütanöz fistüller) şeklinde olabilir.
83

84. Fistül nedenleri:
– Geçirilmiş operasyonlar (anastomoz kaçağı, barsak veya
kan akımının yaralanması, unutulan tamponlar, drenlerin
erezyonu, retansiyon sütürlerinin yaralaması,)
– Travmalar
– İntraabdominal enfeksiyonlar
– Granülamatöz barsak hastalıkları , kanserler, radyoterapi
• Çoğu iatrojeniktir. Enterokütanöz fistüllerin %2
sinden azı spontan olur. Bunlarda çoğunlukla crohn
hastalığına bağlıdır.
• Fistül gelişme riski en yüksek olan operasyonlar
kolon girişimleridir, safra yolları 2. olarak takip eder.
84

85. – GİS fistülleri, debilerine göre yüksek ve düşük debili
fistüller ve yerleşim yerine görede proksimal ve distal
fistüller olarak tanımlanırlar.
– Günlük debisi 500 ml’ye kadar olan fistüller, düşük debili,
>500 ml ise yüksek debili fistül olarak tanımlanırlar.
– Tanı:
ilk belirtiler ateş, lökositoz, uzamış ileus, yara enfeksiyonu
ve karında hassasiyetttir.
Genellikle, dren ya da kesi yerinden intestinal kapsamın
geldiğinin görülmesi ile tanı konur.
Fistül varlığının gösterilmesi için metilen mavisi
kullanılabilir.
Fistül tanısı en iyi şekilde kontrastlı grafiler ile konulur
(fistülografi).
Tanı için iyotlu kontrast maddeleri kullanılır.
85

86. Fistül ne kadar yukarı barsak segmentine ait ve
debisi ne kadar yüksekse mortalite ve
morbidite de o kadar yüksektir.
86

87. KOMPLİKASYONLAR
3. Sepsis
4. Sıvı elektrolit eksikliği
5. Eksternal drenajın olduğu bölgede deri
nekrozu ve erezyonları
6. malnutrisyon
87

88. Tedavi:
• Kayıplar karşılanmalı
• Sepsis tedavi edilmeli
• Nütrisyonel destek sağlanarak hasta (+) azot bilançosunda
tutulmalı
• Somatostatin verilebilir.
4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa cerrahi tedavi
Sıvı-elektrolit tedavisi:
• Kaybedilen sıvılar, idrar volümü, kan elektrolit ölçümü,
kan pH’sı dikkate alınarak sıvı-elektrolit tedavisi
düzenlenmelidir.
88

89. Nütrisyonel destek
Kolokütanöz fistüller
Enteral Düşük debili ileal fistüller
Enteral yolla distaline ulaşılabilen yüksek
jejunal veya mide, ösofagus fistülleri
Enteral beslenmeye intolerans
Parenteral Duodenal - jejunal fistüller
yüksek debili ileal fistüller
Somatostatin tedavisi:
Somatostatin, pankreas ve barsak salgılarını inhibe eder, bu
nedenle fistüllerin debisini azaltarak çabuk kapanmasına yardımcı olur.
Yüksek debili fistüllerde standart olarak uygulanır.
89

90. Spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler:
• Fistül traktının çok kısa (<2cm) olması
• Fistül traktının epitelize olması
• Granülamatöz barsak hastalığının bulunması
• Abse, yabancı cisim varlığı
• Distal barsak segmentinde tıkanıklık olması
• Radyasyon enteritinin olması
• Nütrisyonun (-) dengede olması
• Fistül traktusunda tümör varlığı
• Yüksek debili füstül
• %50den fazla barsak çevresinin devamlılığı yoksa
• Proksimal fistüller
90

91. Pnömatozis intestinalis
• GİS de multiple hava ile dolu kistler vardır.
• Kistler submukoza ve subserozada
yerleşmiştir.
• En sık jejenum, sonra ileum ve kolonda
görülür.
• Çoğu hasta KOAH lı veya immün sistemleri
baskılanmıştır.
91

92. • Diare, karın ağrısı, distansiyon, bulantı,
kusma, kilo kaybı
• Steril pneumaperitoneumun en sık
nedenidir.
92

93. 93

94. 94

95. İnce barsak divertikülleri
• Edinsel (duodenum) veya doğumsal (ileum)
• Doğumsala en iyi örnek appendiks ve meckel
divertikülüdür.
• Edinsel olanlar ise motilite kusuruna bağlı olarak
gelişir. Çoğunlukla asemtomatiktirlirler.
• Edinsel divertiküllerin mukoza, submukoza ve
serozası vardır. Muskularis propriası yoktur.
95

96. Meckel divertiklü
• İB ve Gİ kanalın en sık konjenital anomalisidir.
2 ler kuralı
• % 2 insidans,
• İleoçekal valve 2 feet (60 cm) uzaklık,
• Büyüklüğü 2 inç (5 cm),
• E/K 2/1
• semtomatik olanlar 2 yaş altındadır
• Heterotopik olarak sıklıkla 2 doku bulunur (pankreas ve
mide)
96

97. • Ductus vitello intestinalis
kalıntısıdır.
• Uç kısmı ile bir başka
barsağa yada daha çok karın
ön duvarına tutunur.
• Umblikal sinüs
• Fistül
• İntermediate cyst
97

98. 98

99. 99

100. • En sık klinik- Gİ kanama (%25-50), divertikülit
(%10-20).
• Çocuklarda kanama ve divertikülit, erişkinde
obstrüksiyon.
• Littre hernisi
• Tanıda Tc 99m Perteknetat sintigrafisi kullanılır.
• Komplikasyonlar
• Tedavi
100

101. 101