Solunum yetmezliği

1. SOLUNUM YETMEZLİĞİ
Dr.Coşkun DOĞAN
Dr.Lütfi KIRDAR Kartal Eğt. Araşt.
Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği

2. Solunum merkezinden yeterli bir uyaranın çıkması
Yeterli bir noromusküler ileti olması
Yetrli bir kas gücünün olması

3.  Dolayısı ile solunum yetmezliği
multisistemi ilgilendiren bir sendromdur.
 Ve sadece Göğüs hastalıkları
branşını
değil;Nöroloji,Nöroşirürji,Kardioloji,Dahili
ye,KBB,Yoğun bakım, Göğüs
cerrahisi…gibi birçok branşı da
ilgilendirmektedir.

4. Solunum sisteminin yenmek zorunda
olduğu yükler ve nöromüsküler yeterlilik
arasındaki denge.
1-REZİSTİF YÜKLER
 -Bronkospazm
 -Hava yolu ödemi
 -Sekresyon
 -Üst hava yolu tıkanması
 -Obstrüktif uyku apne sendromu
3-GÖĞÜS DUVARI ELASTİK
YÜKLERİ
 -Plevra sıvısı
 -Pnömotoraks
 -Kosta kırığı
 -Şişmanlık
 -Asit
2-AKCİĞER ELASTİK
YÜKLERİ
 -Hiperinflasyon (oto-PEEP)
 -Alveol ödemi
 -İnfeksiyon
 -Atelektazi
 -İnterstisyel imflamasyon
4-VENTİLASYON
GEREKSİNMESİNİN ARTMASI
 -Sepsis
 -Pulmoner emboli
 -Hipovolemi
 -Aşırı kalori

5. NÖROMUSKÜLER
YETERLİLİK
1-SOLUNUM MERKEZİNİN
BASKILANMASI
 -Aşırı doz ilaç
 -Beyin sapı lezyonu
 -Hipotiroidi
 -Uyku bozuklukları
3-NÖROMUSKÜLER İLETİNİN
BOZULMASI
 -Frenik sinir hasarı
 -Spinal kord lezyonu
 -Nöromusküler blokerler
 -Aminoglikozidler
 -Guillan Barre sendromu
 -Myastenia gravis
 -Amiyotrofik lateral skleroz
 -Botulism
 -Poliomiyelit
2-SOLUNUM KASLARINDA
ZAYIFLIK
 -Kas yorgunluğu
 -Elektrolit bozukluğu
 -Malnütrisyon
 -Hipoperfüzyon, -Hipoksemi
 -Miyopati
 -Hiperinflasyon
 -İlaçlar (kortikosteroid)

6. Akut solunum yetersizliği
tipleri.
Tip I
Hipoksemik
II
Hiperkapnik
III
Perioperatif
IV
Şok
Mekanizma Şant↑ Ventilasyon ↓ Atelektazi Hipoperfüzyon
Etyoloji -Hava yollarında
sıvı
Solunum merkezi↓
-Nöromusküler ileti↓
-Ölü boşluk
solunumu↑
-FRK↓
-Kapanma
volümü↑
-Kardiyojenik
-Hipovolemik
-Septik
Klinik
örnekler
_Pnömoni
_Pulmoner ödem
KardiyojenikARD
S
_Pulmoner hemoraji
_Göğüs travması
_İlaç/hasar
_Miyast.gravis,
poliradikülit, ALS,
botulism, kürar.
_Astma, KOAH,
kifoskolyoz,
pulmoner fibrozis
_Obesite, asit,peritonit,
_Üst abdomcerrahi,
anestezi.
_İleri yaş,sigara,
bronkospazm,
sekresyon,
sıvı yüklenmesi
_İnfarktüs
-Kanama
-Dehidrasyon
-Tamponad
-Endotoksemi

7. Tanım
 Solunum yetersizliği, solunum sisteminin
dokuların gereksinimini karşılayacak ölçüde
oksijen sağlayamaması ve/ya da
metabolizma ürünü CO2'i atamaması ile
karakterize olan bir sendromdur.
 %60 konsantrasyonda O2 solurken,
PaO2<55 mm Hg ise hipoksemik solunum
yetersizliğinden (HYS), PaCO2>45 mm Hg
ise hiperkapnik solunum yetersizliğinden
sözedilir.

8. Solunum yetersizliği
klinik
sınıflandırma
 Akut
 Kronik

9.  Baskın olan patofizyolojik tabloya göre
4 ayrı tipte solunum yetersizliğinden söz
edilebilir

10. Solunum yetersizliği
patofizyolojik sınıflandırma
 Tip I Hipoksemik
 Tip II Hiperkapnik
 Tip III Perioperatif
 Tip IV Şokda rastlanan solunum
yetersizliği

11. TİP I- HİPOKSEMİK
SOLUNUM
YETERSİZLİĞİ
1-Şant
2- Ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulması
3- Solunan havadaki O2 konsantrasyonun azalması
4-Hipoventilasyon
5-Difüzyon bozukluğu
6-Mixt venöz oksijenin düşüklüğü

12. ŞANT
 Fonksiyonel olan, yani gaz alışverişinin
yapıldığı akciğer bölümlerine uğramadan
mikst venöz kanın sistemik dolaşıma
katılmasından dolayı gelişi.(Konj?
Kazanılmış?)
 Kazanılmış şantlar genellikle akciğer
patolojilerinden oluşur. Örneğin, pnömonili
hastada içi eksuda ile dolu, ventile olmayan
akciğer bölümlerinden geçen venöz kan
oksijenlenmeden sisitemik dolaşıma katılır.
 KKY,ARDS,Alveolar hemorajilerde de aynı
durum sözkonusudur.

13. Ölü boşluk Normal ünite Şant
solunumu
V/Q=∞ V/Q=1
V/Q=0

14. VENTİLASYON PERFÜZYON
DENGESİNİN BOZULMASI
 HSY nin en sık nedenidir.
 Diffüz hava yolu hastalıklarına (KOAH,
Astım), vasküler patolojilere
(P.E),interstisyum hastalıklarına (sarkoidoz)
bağlıdır.
 Eğer hastada HSY nin baskın nedeni V/Q
dengesinin bozulması ise hipokseminin 15
dakikada verilen %50 O2 ile düzeltilebilmesi
kuraldır.

15.  C)SOLUNAN HAVADAKİ O2
KONSANTRASYONUNUN AZALMASI:
genellikle 1500-2000 m üzerine çıkılmasında ya da
toksik gaz ( CO zehirlenmesi) inhalasyonunda
görülür.
 D)HİPOVENTİLASYON: PaCO2'nin yüksek
olduğu kilinik tablolarda, hipoventilasyon dan söz
edilir ve hipoksemiye neden olabilir.
 E)DİFFÜZYON BOZUKLUĞU: İAH da görülür.
 F)MİKST VENÖZ OKSİJENİN DÜŞÜKLÜĞÜ:
Normalde mikst venöz kan O2 konsantrasyonu
sistemik O2 basıncını etkilemez. Fakat düşük kalp
debisi, periferde O2 tüketiminin artması, anemi,
hipoksemi hallerinde mikst venöz kan O2
konsantrasyonunun düşer ve PaO2 azalabilir.

16.  HSY'de şant dışındaki etyolojilerde dışardan
verilen O2 tedavisine yanıt alınır.
 PA-a O2 ventilasyon perfüzyon dengesizliği ve
diffüzyon bozukluğuna bağlı hipoksemilerde
yüksek bulunurken, hipoventilasyon ve
solunan havadaki O2 konsantrasyonunun
azalmasında normal düzeylerdedir
 Normalde 30 yaşın altındakilerde 15 mm Hg
olan bu değer, 30 yaş üzerindeki her 10 yıl
için 3 mm Hg artar.

17. PA-aO2= (760-PH2O)xFiO2-1.25xPaCO2)-
PaO2
 (150-1.25xPaCO2)-PaO2 (oda havasında)

18. VENTİLASYON
 Dış ortamdaki havanın alveollere kadar ulaşması,
alveollerdeki havanın da dış ortama atılması
ventilasyon olarak tanımlanır.
 Ventilasyonun objektif ölçütü PaCO2'dir.
 PaCO2 hipoventilasyon da artar, hiperventilasyon da
ise azalır.
 Hastanın sık soluması ventilasyonun iyi olduğu
anlamına gelmez.
 Hasta sık solumasına rağmen, hava alveollere
ulaşamıyorsa, başka deyişle ölü boşluk
solunumu yapıyorsa, hipoventilasyon vardır.

19. TİP II SOLUNUM
YETERSİZLİĞİ
(HİPOVENTİLASYON)
 Tip II solunum yetersizliğinin karakteristik özelliği
PaCO2 artışının bulunmasıdır.
 Ventilasyon gereksinmesi ile sağlanan ventilasyon
arasındaki dengenin, gereksinme lehine bozulması
hiperkapnik solunum yetersizliğine yol açar.
 Normalde, istirahatteki dakika ventilasyonunun 10-15
katı solunum sistemi tarafından sağlanabilecek
maksimum ventilasyon desteğidir.
 Bu değerin aşılmasına neden olacak ventilasyon
gereksinmesinin olduğu ya da bu değerde bir
ventilasyon desteğinin sağlanamadığı durumlarda
hiperkapni gelişmektedir

20.  Solunum yetersizliğine neden
olabilecek CO2 artışı CO2 üretimin
artışına ya da atılımının azalmasına
bağlanabilir.
 Ateş, sepsis, konvülziyon, aşırı
karbonhidrat tüketimi, altta yatan
akciğer hastalığı olanlarda CO2
düzeyini yükseltip solunum
yetersizliğine neden olabilir.

21.  CO2 atılımının azalması, alveoler ventilasyonunun
azalması ya da ölü boşluk solunumuna bağlı olabilir.
 Solunum merkezinde çıkan uyarıların yavaşlaması
(ilaç zehirlenmeleri, kafa travmaları, serebrovasküler
olaylar),
 Medulla spinalis ön boynuz (amiyotrofik lateral
skleroz, poliomyelit)
 Solunum merkezi uyarılarının solunum kaslarına
iletilmesinde görevli sinirler (Guillan Barre sendromu,
difteri, herpes zoster, frenik sinir hasarı, metabolik ve
toksik nedenler)

22.  Norömusküler ileti (myastenia gravis, Eaton
Lambert sendromu, botulism, organofosfat
zehirlenmesi)
 Primer olarak solunum kasları (steroid
miyopatisi, elektrolit bozukluğu, Duchenne
distrofisi, inflamatuvar miyopatiler) ile ilgili
hastalıklar,
 Göğüs duvarı ile ilgili deformiteler de alveoler
ventilasyonu azaltarak tip II solunum
yetersizliğine yol açabilir.

23.  Bu tür tip II solunum yetersizliğinin tip I
solunum yetersizliğinden farkı, akciğer
parankiminin yukarıda sayılan patolojilerde
radyolojik olarak normal olmasıdır.
 KOAH, astım, kistik fibroz, pulmoner fibroz
gibi hava yolları hastalıklarında da, perfüze
olamayan akciğer alanlarının ventilasyonu ya
da perfüzyonun ventilasyona göre daha fazla
azalması ölü boşluk solunumu nedeniyle
alveolar hipoventilasyona yol açabilir.

24. TİP III PERİOPERATİF
SOLUNUM
YETERSİZLİĞİ
 Tip III perioperatif solunum yetersizliğideki
ana mekanizma atelektazidir.
 Bu hastalarda foksiyonel residüel kapasite
anormal olarak kapanma volümünün altına
düşmesiyle, alt akciğer alanlarında
yerçekiminin de etkisiyle progresif olarak
atelektazi gelişir.
 Sonuçta tip I, tip II ya da her ikisininde birlikte
bulunduğu bir solunum yetersizliği oluşur.

25.  Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite
%50 azalıp 7.günde normale dönerken, alt abdominal
cerrahide ise vital kapasite ilk 24 saate %25
azalmakta ve 3. günde normale dönmektedir.
 Koroner arter bypass operasyonlarından sonra tüm
akciğer volümlerinde %30'a ulaşan azalmaların
düzelmesinin birkaç ayı bulabileceği ve temel
mekanizmanın atelektazi olduğu belirtilmektedir.
 Torakotomilerden sonra da vital kapasitede ilk 24
saatte %30'a varan azalmalar olduğu bildirilmiştir (6).

26. PERİOPERATİF SOLUNUM
YETERSİZLİĞİNİN
NEDENLERİ
AKCİĞER DIŞI NEDENLER
 Solunum merkezinin baskılanması
(sedatifler, anestezi,opioidler)
 Diyafram paralizisi
 Frenik sinir hasarı
 Obstrüktif uyku apne sendromu

27. AKCİĞERLERLE İLGİLİ NEDENLER
 -Atelektazi
 -Pnömoni
 -Aspirasyon
 -ARDS
 -Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği
 -Pulmoner emboli
 -Bronkospazm, KOAH

28.  Atelektazi gelişimini engelleyen önlemler tedavinin
önemli bölümümü oluşturur.
 Hastanın her 1-2 saate bir sırtüstü pozisyondan sol
ya da sağ yan pozisyona geçirilmesi, bu sırada etkili
bir fizyoterapi uygulanması (sırta vurma, endotrakeal
aspirasyon…), hastanını 30-45derece de oturtulması
(abdominal basıncın akciğerlere etkisini azaltır)
önerilir.
 Ayrıca üst karın operasyonlarında daha önemli olmak
üzere karın ağrısının (operasyon yerinde ya da diğer
nedenlerle oluşan) giderilmesi etkili diyafram
kasılmalarını sağlayacağı için de önemlidir

29.  Mekanik ventilatörle derin nefes eldırmalar (sigh), tri-
flo'ya üfleme, pozitif hava yolu basıncı ya da PEEP
(positive end expiratory pressure, ekspirasyon sonu
pozitif basınç) uygulmaları da FRK'yi kapanma
volümü üzerinde tutarak atelektaziyi engelleyebilir ve
tedavi eder.
 Karın içi basıncını azaltmak için asitin boşaltılması,
aşırı barsak gazlarının giderilmesi gibi önlemlerin
alınması gerekir.
 Aşırı sıvı yüklenmesinden de kaçınılmalıdır.
 Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce
kesilmesi atelektazi ve aşırı bronş sekresyonunu
engellemekte etkili olduğu bildirilmektedir.

30. TİP IV SOLUNUM YETERSİZLİĞİNE
NEDEN OLAN HİPOPERFÜZYON
DURUMLARI
 Bu gruptaki hastalar, daha önceden akciğer problemleri
olmamasına rağmen şok da oldukları için hipoperfüzyona bağlı
olarak solunum yetersizlikleri bulunan, mekanik ventilatördeki
stabil hastalardır.
 Bu hastalarda amaç azalmış kalp debisinin solunum kaslarının
çalışması nedeniyle solunum kaslarına yönelmesini engelleyip
beyin ve kalp gibi daha hayati organların perfüzyonunu
sağlayabilmektir.
 Şok hali düzelince bu hastaların mekanik ventilatörden
ayrılmaları diğer tip solunum yetersizliklerine göre daha kolay
olmaktadır.
 Bu arada doku oksijenasyonunu, sonuçta solunum kaslarının
normal fonksiyonunun bozan asidoz, anemi, elektroilit
bozukluğu, ateş, hipoksi, hipotansiyon, sepsis, beslenme
yetersizliği gibi düzeltilebilecek faktörlerin de düzeltilmesi
gereklidir.

31. SOLUNUM YETERSİZLİĞİ OLAN
HASTAYA KLİNİK YAKLAŞIM
 Henüz solunum yetersizliği gelişmeden solunum işini
arttıran durumların saptanarak tedavisine başlanması
önemlidir.
 Akut solunum yetersizliğinde solunum işi 4-6 kat
artabilir
 Solunum işinin artması zamanla inspirasyon
kaslarında yorgunluğa neden olabileceği gibi,
kaslardaki aşırı zorlanma yapısal zararlara da yol
açabilir. Normal şartlarda toplam tüketilen O2’in %3’ü
solunum kasları tarafından kullanırken, solunum
yetersizliğinde bu oran %50’ye kadar yükselebilir
 Mekanik ventilasyon desteğiyle solunum işinin
azaltılması, solunum kaslarındaki O2 tüketimini
azaltarak diğer dokulara daha fazla O2 sağlanmasına
yardımcı olur.

32. Oto-PEEP oluşma
mekanizmaları.

33.  Hava yolu direncinin artması hem rezistif yükü
arttırarak, hem de dinamik hiperinflasyon nedeniyle
oluşan elastik yükü arttırarak solunum işini arttırır.
 Hava yolu direnci astım atağı sırasında 5-15 kat
artabilir FEV1’in %50’nin altına düşmesinin
inspirasyon kas yükünü yaklaşık 10 kat arttırdığı
bildirilmektedir.
 Astım atağının YBÜ’de tedavisinde düzeltilmeye
çalışılan temel patoloji dinamik hiperinflasyondur
 Hava yollarındaki daralmanın derecesiyle orantılı
olarak ekpirasyonun sonunda bir miktar hava dışarı
çıkamaz. Dışarı çıkamayan havanın miktarıyla
orantılı olarak darlığın distalinde pozitif bir basınç
oluşur . Buna ekspirasyon sonu pozitif basınç (oto-
PEEP ya da intrensek PEEP) denir.

34.  Normalde ekspirasyon sonunda hava yollarındaki
basınç sıfırdır. Hasta inspirasyona başladığında,
dışardan alınan havanın bu bölümlere girebilmesi için
önce oradaki pozitif basıncın yenilmesi gereklidir. Bu
da inspirasyon kaslarının iş yükünü arttırır . Solunum
işi artar.
 KOAH akut kötüleşmelerinde artan solunum işinin
yaklaşık %65’i oto-PEEP’e bağlıdır.
 Hava yollarında daralma olmasa da solunum
sayısının artması ölü boşluk solunumuna neden
olacağı için, daha distaldeki dışarı çıkamayan hava
yine oto-PEEP oluşmasına neden olacaktır
 Bu durumda oto-PEEP’i yenmek için dışardan oto-
PEEP’in 2/3’ü oranında PEEP uygulamak gereklidir.

35.  Solunum işindeki artmayı doğru ve objektif bir
şekilde saptamak zor olabilir. Klinik olarak
takipne, yardımcı solunum kaslarının
kullanılması, interkostal ve supraklaviküler
çekilmeler, paradoks solunum önemli
ipuçlarıdır. Ayrıca hasta sıkıntılı, terli ve
taşikardiktir. Siyanoz olabilir.
 Laboratuvar olarak %60 konsantrasyonda O2
solurken, PaO2<55 mm Hg ise hipoksemik
solunum yetersizliğinden, PaCO2>45 mm Hg
ise hiperkapnik solunum yetersizliğinden
sözedilir.

36.  Solunum işindeki artma solunum yetersizliği aşamasına
gelmeden hastaya mekanik ventilasyon desteği verilmelidir.
 Mekanik ventilasyon desteğine karar verirken, hastanın arter
kan gazları ile klinik durumunu birlikte değerlendirmek gereklidir.
Yani hastanın var olan kan gazı değerlerinin nasıl bir solunum
çabasıyla sağlandığını dikkate almak gereklidir. Örneğin
yardımcı solunum kaslarını kullanan, interkostal çekilmeleri,
paradoks solunumu olan bir hastada PaO2 hala 60 mm Hg’nın
üstünde olabilir. Bu hastaya zamanında verilecek olan mekanik
ventilatör desteği solunum yetersizliğinin gelişmesini
engelleyecek ve prognozu düzeltecektir.
 Yine solunum sayısı yüksek olan bir hastaya O2 vermekle ya da
O2 alıyorsa konsantrasyonunu arttırmakla solunum sayısının,
dolayısıyla solunum işinin azaltılması hem hastanın klinik olarak
rahatlamasına, hem de solunum kaslarının iş yükünün
azaltılmasına katkıda bulunacaktır

37.  Daha önceden akciğer problemleri olmamasına
rağmen şok da oldukları için hipoperfüzyona bağlı
olarak solunum yetersizlikleri bulunan hastalarda
amaç, azalmış kalp debisinin solunum kaslarının iş
yükünün artması nedeniyle solunum kaslarına
yönelmesini engelleyip beyin ve kalp gibi daha hayati
organların perfüzyonunu sağlayabilmektir.
 Şok hali düzelince bu hastaların mekanik
ventilatörden ayrılmaları diğer tip solunum
yetersizliklerine göre daha kolay olmaktadır.
 Bu arada doku oksijenasyonunu, sonuçta solunum
kaslarının normal fonksiyonunun bozan asidoz,
anemi, elektroilit bozukluğu, ateş, hipoksi,
hipotansiyon, sepsis, beslenme yetersizliği gibi
düzeltilebilecek faktörlerin de düzeltilmesi gereklidir.

38.  Solunum işinin artmasına neden olan
faktörlerin uygun tedavi ile giderilmesine
çalışılırken, O2 tedavisine ek olarak
uygulayacak olan basınç destekli ventilasyon
ile solunum kaslarının iş yükünün bir kısmının
mekanik ventilatör ile yapılması, uygun PEEP
ile ekspirasyonun sonunda pozitif basınç
uygulayarak alveolleri açık tutup gaz
değişiminin sürmesini sağlayarak solunum
yetersizliğine giriş önlenebilir

39.  Takipne, siyanoz, yardımcı solunum kaslarının
kullanılması, paradoks solunum gibi nedenlerle, klinik
olarak kuşkulanılan solunum yetersizliğinin tanısı,
arter kan gazlarının analiziyle doğrulanır ve ciddiliği
ile ilgili de bilgi sahibi olunabilir.
 Kronik hipoksemi sonuçları olan polisitemi, pulmoner
hipertansiyon ve kor pulmonale kronik hipoksik
solunum yetersizliği tanısı için aranır.
 Solunum yetersizliğine neden olan hastalıkların da
sistematik olarak araştırılması gereklidir. Özellikle kas
gücü yetersiz olan hastalarda tiroid fonksiyonları da
araştırılmalıdır

40.  Klinik belirtiler altta yatan hastalığa bağlı olabileceği
gibi, hipoksemi ve/ya da hiperkapniye de bağlı
olabilir.
 Bilinç bozukluğu hipoksemi ya da hiperkapniye ya da
altta yatan hastalığa bağlı olabilir. Flapping tremor
hiperkapni bulgusudur.
 Pnömoni, atelektazi, astım, KOAH gibi akciğer
kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri ile şok,
özellikle de sepsis bulguları aranmalıdır.
 Takipne ve dispne dışında belirgin yakınması
olmayan, akciğer grafisi ve arter kan gazları ile kliniği
açıklanamayan bir hastada da pulmoner emboli
düşünülmelidir.