1. VİRAL HEMORAJİK
ATEŞLER
Dr. Gökhan Metan
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
1

2. Hemorajik Ateş Virüsleri
 Flaviviridae  Filoviridae
 Sarı humma  Marburg Hemorajik Ateşi
 Dang Hemorajik Ateşi  Ebola Hemorajik Ateşi
 Arenaviridae
 Kyasanur Ormanı hastalığı
 Bunyaviridae
 Lassa ateşi
 Hanta virüs RSHA
 Arjantin Hemorajik Ateşi
 Hanta virus PS
 Bolivya Hemorajik Ateşi
 Rift vadisi ateşi
 Venezuela Hemorajik Ateşi
 Kırım kongo hemorajik ateşi  Brezilya Hemorajik Ateşi
(KKKA)
2

3. Ortak klinik özellikler
Erken dönem
• Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı, karın
ağrısı, ishal
İleri dönem
• Peteşi, ekimoz, burun kanaması, hemoptizi, melena,
hematemez, iç organlarda kanama
Laboratuvar bulguları
• Lökopeni, lökositoz, trombositopeni, proteinüri,
hemoglobinüri, ALT ve AST’de artış, uzamış protrobin
zamanı ve aktive parsiyel trombin zamanı, fibrinojen
düzeyinde artış
3

4. VHA virüsü Coğrafi Dağılım Yıllık ortalama
olgu sayısı
Ebola Afrika <500
Marbung Afrika <300
Lassa Afrika 100.000-300.000
Güney Amerika Arjantin ~300
Hantaan Asya ve Avrupa 50.000-150.000
Rift vadisi Afrika 100-100.000
KKKA Afrika, Asya, D. Avrupa >2000
Sarı ateş Afrika, G. Amerika 5.000-200.000
Dengue ateşi Dünya çapında tüm DA: 100 milyon
tropikal bölgelerde DHA:100.000-200.000
Omsk Sibirya 100-200
Kyasanur Hindistan 400-500
Alkhumra Suudi Arabistan <50
4

5. VHA ve vektörleri
Ebola Bilinmiyor (meyve yarasaları ?)
Marbung Bilinmiyor
Lassa Kemirgenler
Güney Amerika Kemirgenler
Hantaan Kemirgenler
Rift vadisi Sivrisinekler (Aedes ve diğer
türler)
KKKA Kene (Hyalomma türleri)
Sarı ateş Sivrisinek (Aedes aegyptii)
Dengue ateşi Sivrisinek (Aedes aegyptii)
Omsk Kemirgen/kene (Ixodes)
Kyasanur Kene (Ixodes)
Alkhumra Keneler ?
5

6. Doğru tanıya nasıl ulaşılabilir?
• Doğru anamnez!!!
– Meslek
– Vektörlerle temas
– Seyahat
• Çalıştığımız bölgede endemik olan hastalıkların
bilinmesi ve Sağlık Bakanlığı’nın bu konudaki
genelgelerini takip edilmesi
• Uygun klinik örnek alınması ve referans
laboratuvara iletilmesi
6

7. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
• İlk defa 12. yüzyılda, Orta Asya’da şimdiki
Tacikistan’da görülmüş
• Kırım’da 1944-45’de Sovyet askerlerinde,
1956’da Belçika Kongo’sunda görülmüş
• Kenelerin vektör olduğu ortaya konuldu
• Kırım Kanamalı Ateşi (KKA) ile enfekte
hastalardan alınan kanın farelere intraserebral
inokülasyonu sonucunda “Kırım Kanamalı
Ateşi” virüsü izole edilmiş
7

8. Mikrobiyolojik özellikler-1
• Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubundandır
• Bunyaviruslar, zarflı ve negatif polaritesi olan tek
iplikçikli RNA parçacığından oluşmaktadırlar
• KKKAV’nın 8 farklı genetik grubu bulunmaktadır
• Türkiye’den izole edilen KKKAV suşlarının
tamamına yakını Güney Rusya (kuzey Kafkaslar)
ve Kosova suşlarına yakındır
8

9. Mikrobiyolojik özellikler-2
• Dış ortama dayanıksızdır
• %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır
• 56°C’de 30 dk’da inaktive olur Zarf
• Ultraviyole ile hızla ölür
G1: glycoprotein 1
G2: glycoprotein 2
N: nucleoproteins
• Kanda 40°C’de 10 gün yaşar L: RNA polymerase
• Konak dışında uzun süre yaşayamaz
• Düşük pH’da hızla inaktive olur
9

10. Patogenez
• Mikrovasküler hasar ve hemostazın bozulması
– Endotel hasarı
• Dolaylı olarak viral veya virusun yönlendirdiği konak
kökenli faktörlerin endotel aktivasyona ve
disfonksiyona yol açması ve/veya doğrudan vürusun
enfeksiyonu ve endotel hücreleri içinde çoğalması
– Trombositler ve/veya koagülasyon faktörlerinin
disfonksiyonu
– Hemofagositoz
10

11. Bulaş yolları
• Kene tutunması
• Enfekte hayvanların doku, kanı veya vücut
sıvılarına temas
• Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas
(hasta bakımı veya laboratuvar çalışmaları
sırasında)
11

12. KKKA’nin görüldüğü bölgeler
12

13. Vektör: Kene
 Günümüzde, vektör yeteneği kanıtlanmış altısı
Hyalomma soyundan olmak üzere, 10 kene türü vardır
 Amblyomma variegatum
 Hyalomma marginatum
 Hyalomma rufipes
 H. anatolicum
 H. asiaticum
 H. truncatum
 H. impeltatum
 Dermacentor marginatus
 Rhipicephalus evertsi, Rh. rossicus
13

14. H. marginatum yaşam döngüsü
14

15. Türkiye’de KKKA
 İlk olgular 2002 yılında Tokat çevresinden izleyen
yıllarda dünyanın en büyük KKKA salgını
 Risk gruplarında seroprevelans %12.8
 Kene aktivitesindeki artışa bağlı olarak en fazla olgu
Nisan-Eylül ayları arasında görülmekte
15

16. KKKA Türkiye’de neden görülmeye
başladı?
• İklim değişikliği
– Endemik bölgede son 10 yıl içerisinde
ortalama ısı artışı 5°C
• Güvenli nedeniyle kapalı olan yaylaların
yeniden kullanıma açılması
• Göçmen kuşlar
– virus güney ve doğu Rusya’daki virüs ile
fiogenetik olarak benzer
16

17. 17

18. KKKA klinik seyir
18

19. Hemorajik bulgular
19

20. Hangi hastalarda KKKA ayırıcı tanıda
düşünelim?
Anemnezde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji,
halsizlik, bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal
Epidemiyolojik öykü
 Kene tutunması veya kene ile temas
 Hayvanlarla yakın temas
 Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan
ziyareti
 Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvılarına temas (kasap,
kesimhane çalışanları, veteriner hekimler vb.)
 Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da laboratuvarda
çalışma
 Hasta çevresinde benzer şikayetleri olan başka olguların varlığı
20

21. Klinik tanımlamalar
Olgu tanımları
• Şüpheli olgular: Ateş, halsizlik, miyalji gibi
semptomları olanlar ve endemik bölgede yaşayan
veya endemik bölgeye seyahat edenler
• Olası olgular: Ek olarak, lökopeni, trombositopeni,
ALT ve AST yüksekliği saptananlar
• Kesin olgular: Serum ya da doku örneklerinde IgM
veya PCR pozitifliği saptanmış olan olgular olarak
tanımlanır
21

22. Laboratuvar tanısı
 Kan, vücut sıvısı veya doku örneklerinden virus
izolasyonu veya PCR ile virus RNA’sının
gösterilmesi
 Virusa özgül IgM antikoru pozitifliği
 Akut ve konvelesan dönem serumlarında
virusa özgül lgG titresinde > 4 kat artış
22

23. Olgu Yönetimi
• Şüpheli olgu tanımlarına uyan tüm hastalar 2. basamak sağlık
kuruluşlarına sevk edilmeli
• Klinik tanımlamaya uyan hastalar 2.basamak sağlık
kuruluşlarında yatırılarak takip ve tedavi edilmeli ( izolasyon
önlemleri alınmalı ve personel hasta bakımı konusunda
eğitilmeli)
• 3. Basamak sağlık kuruluşlarına sevk önerileri !!!
– >60 yaş hastalar
– Eşlik eden hastalığı olanlar (DM, KOAH, renal yetm….vb
– Klinik durumu hızla bozulanlar( kanama)
– Bilinç bozukluğu olanlar
– Trombosit< 50 000, CK>1000, aPTT’si uzun olanlar
23

24. KKKA-Tedavi
• Antiviral tedavi
Ribavirin ?
• Etkinliğini gösteren prospektif kontrollü çalışma yok
• Az sayıda retrospektif çalışmada etkin bulunmuş
• Hastalığın erken döneminde etkin olma şansı daha yüksek
B. Hemodinamik Destek
 Sıvı elektrolit takibi, gerekirse replasman
 Kan elemanlarının izlenmesi ve gerekirse
replasmanı (TDP, trombosit süsp, tam kan, eritrosit süsp.)
 Kanamalı olgularda ve şok gelişmişse sıvı desteği
sağlanmalı
 Hipotansiyon/şok durumlarında vazopresör tedavisi
24

25. KKKA’li hastalarda önerilen ribavirin dozu*
Tedavi (10 Gün) Profilaksi (7 Gün)
Parenteral Oral Oral
Eriskin •17mg/kg IV(max:1g) •2g oral yükleme dozu 2 gr/gün oral
yükleme dozunu 4 eşit doza bölünür
•17 mg/kg IV her 6 saatte •6 saat arayla1000 mg, 4gün
bir, 4gün,
•8mg/kg IV 8 saatte bir, 6 •6 saat arayla 500mg, 6 gün
gün***********
Gebeler** Erişkin dozu Erişkin dozu Erişkin dozu
Çocuklar Erişkinlerde belirtildiği 30 mg/kg oral yükleme
şekilde vücut ağırlığına dozunu takiben 6 saat arayla
göre 15 mg/kg 4gün, sonra
7mg/kg dozunda 6 gün
süreyle verilir.
*Öneriler FDA tarafından onaylanmamış olup yeni ilaç protokolü araştırılmaktadır.
**Ribavirin embriyotoksik ve teratojeniktir. Bununla birlikte olası yararın daha fazla olacağı
ciddi durumlarda gebe olmayan erişkinlerdeki gibi kullanılmalıdır. Hastalar tedavi esnasında
emzirme işlemine son vermelidir.
25

26. Ayırıcı Tanı
Diğer enfeksiyöz hastalıklar
 Tifo
 Bruselloz Kanama diyatezi ile seyreden non-
 Riketsiyal hastalıklar enfeksiyöz hastalıklar
 CMV akut lösemi
 EBV hemolitik üremik sendrom
 Akut HAV, HBV, HCV  idiyopatik trombositopenik purpura
 İnfluenza trombositik trombositopenik purpura
 Sepsis  DIC
 Sıtma kollagen vasküler hastalıklar
 Leptospirozis zehirlenmeler
 Meningokoksemi toksik hepatitler
 tripanozomiyazis
 diğer VHA’lar
Erol S, KKKA Klinik ve Tedavi,
www.saglik.gov.tr
26

27. Prognoz
• Ülkemizde mortalite %5, az gelişmiş ülkelerde
%80’e kadar çıkmakta
• İyileşen olgularda relaps görülmez
27

28. Korunma-1
• Kenelere karşı kişisel korunma önlemlerinin
uygulanmalı ve artan kene populasyonunun kabul
edilebilir seviyeye indirilmelidir
• Endemik bölgelerde yaşayan insanlar, kenelerin
yoğun olduğu bölgelerden uzak durmalıdır
• Sık sık kene kontrolü yapmalı, vücudun açık
yerlerini kapatmak gibi klasik kişisel korunma
önlemlerine dikkat etmelidirler
• Özellikle akşamları eve dönüşlerde genel vücut
kontrolünün yapılması ve kene bulunması halinde
hemen çıkartılmalıdır
28

29. Korunma-2
• Kene enfestasyonlarından korunmak amacıyla
permetrin emdirilmiş dış katman giysilerin
kullanılması önerilmektedir
• Hayvancılıkla uğraşanlar, enfekte doku ve kan
ile temas etmemeli, hayvanlar üzerinde
bulunan keneleri çıplak elle koparmaya veya
ezmeye çalışmamalıdırlar
• Bilinen etkili bir aşı yoktur
29

30. Korunma-3
Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve
pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün
alt kısmı da bele yerleştirilmelidir
30

31. Kenenin çıkartılması
31

32. Hastane ortamında KKKA’den
korunma
 Nozokomiyal geçiş
– Kontamine iğne ya da delici-kesici aletlerle yaralanma
– Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile bütünlüğü
bozulmuş deri veya mukoza teması
– Virüs ile kontamine araç-gereçlerle direkt temas
• Hastalar tek kişilik odada yatmalı
§ Hava yolu ile geçiş şimdiye kadar gösterilmemiştir

32

33. Sağlık çalışanlarında temas sonrası izlem
Temas eden bölge bol su ve
sabunla yıkanmalı, antiseptik
solüsyon ile silinmeli
Günlük ateş ve hemogram ve takibi
33

34. Ülkemizde Nozokomiyal KKKA
olguları
1 sağlık memuru (2005, Ankara): Şifa
1 hemşire (2006, Çorum): ): Exitus
3 doktor (2008, Ankara): Şifa
1 doktor (2008, Diyarbakır): Şifa
1 sağlık memuru (2008, Ankara): Şifa
1 hemşire (2008, Bolu): Exitus
1 doktor (Ankara): Asemptomatik enfeksiyon
34

35. Kimler risk altında?
 Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli
 Temizlik personeli
 Laboratuvar çalışanları
 Tıbbi atık personeli
 Çamaşırhanede çalışanlar
 Cenaze ile uğraşanlar
 Diğer hastalar
 Hasta yakınları
35

36. HASTANIN İZOLASYONU
• Tuvaleti olan tek kişilik odada yatırılmalı; bu mümkün değilse
büyük bir odada diğer hastalardan uzak bir köşede izole
edilmeli, yatağın çevresine bariyer konulmalı ve odaya yakın
ayrı bir tuvalet verilmeli
• Oda havalandırılmalı, ancak klima olmamalı
• Hastaya kullanılan tıbbi aletler ayrı olmalı, oda dışına
çıkarılmamalı
36

37. Korunma
 Temas önlemleri alınmalı
 Temas öncesi ve sonrası el hijyeni
 Temas sırasında eldiven kullanılmalı, kan ile temas
olasılığında çift eldiven kullanılmalı
 Hastanın sekresyonları veya kanı ile temas riski varsa
maske, gözlük ve önlük kullanılmalı
 Maske ağzı ve burnu tam kapatmalı
 Gözlük yerine iyi oturtulmalı
 İğne uçları ve hastaya temas eden kesici aletler kırılmaz
sarı renkli atık kutularına atılmalı
 İğneler kılıfına geçirilmemeli
 Hastalara ait diğer tıbbi atıklar kırmızı atık torbasına
atılmalı
37

38. DEZENFEKSİYON
• Sodyum hipoklorit virüse oldukça etkilidir (1:10 ve 1:100’lük
solüsyonları kullanılır)
• Enfekte materyalin üzerine 1/10’luk sodyum hipoklorit çözeltisi
dökülür
• 15 dakika beklenir
• Enfekte materyal 1/100’lük çözelti ile ıslatılmış paspasla
temizlenir
• Yüzey su ve deterjan ile silinir
• Hasta nakli için kullanılan ambulanslar 1:100’lük solüsyon
ile dezenfekte edilir
• Cenaze 1:10’luk solüsyon içeren sprey ile dezenfekte
edilir
38

39. TEKRAR KULLANILAN ALETLERİN DEZENFEKSİYONU
• Termometreler
1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltide 10 dk
veya %70’lik izopropil alkolde 30 sn bekletilir
• Stetoskoplar
Alkollü veya 1/100’lük sodyum hipoklorit
emdirilmiş bezle silinir
39

40. Hantavirüs enfeksiyonları
• Bunyaviridae ailesinin Hantavirus cinsinin
bazı üyeleri tarafından oluşturulan kemirici
(rodent) ve böcek yiyici (insektivor)
kaynaklı zoonozlardır
– Renal Sendromlu Kanamalı Ateş
(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,
HFRS)
– Hantaviral Pulmoner Sendrom (HSP)
40

41. Tarihçe
• M.S. ilk bin yılda Çin ve orta çağ döneminde
İngiltere’de hantavirüs enfeksiyonları ?
• 1951-1953 yılları arasındaki Kore savaşı;
Hantaan isimli küçük bir nehire yakın yerleşimli
3000 kadar BM ve ABD askeri akut böbrek
yetmezliği ve şok ile karekterize, %7 ölüm oranı
ile seyreden akut ateşli bir hastalık
• Etken ajan, Hantaan virus (HTNV) 1978 yılında
Lee ve ark.ları tarafından tanımlanmıştır
• Bu güne kadar 21 farklı hantavirus türü
tanımlanmış olup, 30’dan fazla genotip dünyada
yaygın olarak bulunabilmektedir
41

42. Virüs alt tipleri
İnsanda enfeksiyona yol açan 11 tip
• Asya’da; Amur virüs, Seul virusu ve HTNV
epidemiyolojik olarak önemli tipler olup %15’in
üzerinde ölüm oranına sahiptir
• Avrupa’daki Dobrava virus (DOBV), Tula virus
(TULV), ve Puumala virus (PUUV)
• ABD’de; Sin Nombre virus
42

43. Epidemiyoloji
• Tüm dünya’da yılda 150.000/200.000 olgu
• Türkiye’de Ocak 2009’da Zonguldak ve
Bartın’da ilk olgular,12 doğrulanmış olgu,
mortalite %8, seroprevelans %5.6
43

44. Hantavirus Pulmoner Sendrom
Klinik bulgular
• Enfeksiyonun ilk günlerinde ateş, kas ağrısı, peteşiyel
kanamalar, karın ağrısı, baş ağrısı, öksürük, bulantı,
kusma gibi nonspesifik klinik bulgular görülür.
• Bunu takiben aniden takipne, taşikardi, hipotansiyon,
akciğer ödemi ve akut solunum yetmezliği sonucunda
ölüm meydana gelir.
Laboratuvar bulguları;
• Lökositoz, trombositopeni ve LDH yüksekliği görülebilir
 Akciğerlerin histopatolojik incelemesinde şiddetli
pulmoner ödem ve interstisyel pnömoni saptanmıştır.
44

45. Hemorajik Ateşli Renal Sendrom
Klinik bulgular
• Ani başlangıçlı yüksek ateş,bulantı, kusma,
iştahsızlık, halsizlik, konjunktivit, hipertansiyon
veya hipotansiyon.
• İlk 3-7 gün başlayan bu genel durum
bozukluklarını oligüri, anüri veya diürezle devam
edip böbrek yetmezliği ile sonuçlanan çeşitli
hemorajiler ve hematüri
Labaratuvar bulguları
• Lökositoz,trombositopeni, proteinüri, üre
yüksekliği, kreatinin yüksekliği
45

46. 46

47. Nasıl bulaşır?
• Özellikle enfekte kemirgenlerinin virüs
bulaşlı çıkartılarının solunması veya
mukoza ile teması
• İnsandan insana
geçiş
gösterilmemiştir
47

48. Kimlere şüphelenelim ?
• Daha önce bilinen böbrek veya kan hastalığı olmayan
• Son iki ay içinde hastalığın endemik olduğu bölgede
bulunan veya şüpheli/doğrulanmış olgularla temas eden
ve
• Aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin olması
– Ateş
– İshal
– Bulantı
– Karın ağrısı
– Kas ağrısı
– Halsizlik
– Trombositopeni
– Böbrek fonksiyon bozukluğu
48

49. Nasıl tanı koyalım?
• Şüpheli olgulardan idrar ve serum
örnekleri uygun taşıma şartları sağlanarak
referans laboratuvara gönderilmeli
• Laboratuvar tanı
– IFAT
– PCR
– İmmunuhistokimyasal tekniklerle virüs
izolasyonu
49

50. Tedavi
• Destek tedavisi
• HARS; ribavirin kullanılabilir (etkisi ?)
• Hemodiyaliz
• HPS; solunum desteği, YBÜ olan
merkezlerde izlenmeli
50

51. Korunma= Yerleşim yerleri çevresinde
kemiricilerin kontrolü
• Evlerde evcil hayvan olarak fare yada benzeri
kemirgenler beslenmemeli
• Evde kedi besleyenler için eğer kedi enfekte
olmuş bir kemirgeni, fareyi yemişse konut
içerisinde hastalık etkenini taşıyabilir ve çeşitli
sekresyon ve çıkartıları ile enfeksiyonu
insanlara bulaştırabilir olduğu akılda tutulmalı
51

52. • Evlerde genel olarak farelere yönelik önlemler
(yiyeceklerin kapalı kaplarda saklanması,
farelerin yerleşebileceği boşlukların tamiri,
genel hijyen kurallarına uyulması)
alınmalıdır
• Kemirgenlerin yaşadığı ortamlarda çalışanlar
eldiven ve maske takılması, dezenfektan
kullanılmalıdır
• Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp
konteynırlarının kapakları sürekli kapalı
tutulmalıdır
52

53. Kemirgenlerden korunma
• Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp
konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır.
• Kemirgenlerin yaşam alanı olan rögar kapakları tamir
edilmeli.
• Depolarda fare gibi kemirgenlere yaşam alanı
olabilecek gereksiz eşya saklanmamalı, hijyen
tedbirlerine özen gösterilmelidir.
• Bulaşma şüphesi varsa ilk olarak vücudunuzun bu
virüsle temas etme ihtimali olan kısmını dezenfekte edip
en kısa zamanda doktora başvurmalısınız.
53

54. Kemirgenlerden korunma
• Farenin yaşadığını tahmin ettiğiniz alanları eğer
kullanıyorsanız, süpürmeden e toz kaldırmadan
deterjanlı su ile yıkanmalıdır
• Fare veya herhangi bir kemirgenin leşlerinin bulunduğu
bir alanda bulunmak zorundaysanız eldiven ve maske
kullanarak alan karıştırılmadan çamaşır suyu ile
dezenfekte edilmelidir
54

55. Hastanede korunma
• İnsandan insan geçiş gösterilmemiş,
standart enfeksiyon kontrol önlemleri
yeterli, ek izolasyona ihitiyaç yok
55

56. Kaynaklar
 TTB, KKKA Bilimsel Değerlendirme raporu
 http://www.rshm.saglik.gov.tr/KKKA
 http://www.rshm.saglik.gov.tr/Hantavirus
 http://www.rshm.saglik.gov.tr/
II.Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Sunular
 Ertek M, Eurosurveillance, 2009;14:20,
www.eurosurveillance.org
 Ergönül E, ESCMID OnLine Lecture library,
www.escmid.org
56