Este documento introduce los conceptos fundamentales de la práctica basada en la evidencia. Explica los cinco pasos clave que incluyen formular una pregunta clínica estructurada, buscar la mejor evidencia disponible, evaluar críticamente la evidencia, integrar la evidencia con la experiencia clínica y circunstancias del paciente, y evaluar la eficiencia y efectividad. También destaca la importancia de basar las decisiones clínicas en la evidencia para garantizar los mejores resultados para los pacientes.
12. LAS PREGUNTASNecesidades de información de los clínicos 64 residentes en 2 hospitales de New Haven Se entrevistaron después de 401 consultas Green, Am J Med 2000;109(3):218-23
13. Necesidades de información de los clínicos Resultados Existieron 280 nuevas preguntas (2 por cada 3 pacientes) Tratamiento (38%) Diagnóstico (27%) Buscaron respuestas para 80 preguntas (29%) Las que no buscaron, fue porque… No hubo tiempo (60%) Se les olvidó la pregunta (29%) ¿Dónde buscaron? Textos (31%), artículos (21%), interconsulta (17%) Green, Am J Med 2000;109(3):218-23
14. Necesidades de información de los clínicos 2 preguntas por cada 3 pacientes 2/3 de las preguntas generadas no se contestan; tienen un impacto directo con el cuidado de los pacientes Sin embargo, los médicos pueden hallar la respuesta a un 80% de las preguntas. Si deciden buscar la respuesta, muchas veces no la encuentran o la buscan en el sitio equivocado. Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61 Green, Am J Med 2000;109(3):218-23
24. ¿Cual es el SEGUNDO PASO? ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
25. Estudio transversal Tipo de pregunta: Cólico del lactante Estudio de cohorte Inicio un estudio de cohorte Encuesta Frecuencia Factores de riesgo Pronóstico Tratamiento Ensayo clínico aleatorizado Efecto del tratamiento Síntomas, signos, exámenes Causas Pasado Presente Futuro Tomada de: Introduction to EMB 2009, Paul Glasziou
26. ¿Por dónde empezar? Cientos de journals publican cada mes miles de artículos. La información cambia a un paso vertiginoso Experiencia aumenta con el tiempo, pero el conocimiento declina de forma natural.
27. 5,000 ? por día 1,500 por día 55 por día Lo que se va agregando… ECAs= ensayos clínicos aleatorios
29. ¿Qué obstáculos encuentran? Falta de reconocimiento de la necesidad de información Mala formulación de la pregunta Pobre metodología de búsqueda Mala respuesta
35. Las “6S” de la evolución de los servicios para encontrar la evidencia B U S C A R Evidence-Based Medicine 6:36-38
36. JERARQUIZACION DEL DISEÑO DEL ESTUDIO PARA INTERVENCIONES SESGO Ensayo clínico aleatorio Experimental Cohorte Analíticos Casos y controles Observacional Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Descriptivos Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44. ¿Cual es el TERCER PASO? ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez (metodología) Impacto (tamaño del beneficio) (resultados) Aplicabilidad
45. ANALISIS CRITICO Tu pregunta PICO Validez ¿Es la pregunta del estudio la misma que tu pregunta? Impacto Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
46. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez (metodología) Impacto: ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento? ¿Que probabilidades hay de que el resultado obtenido sea debido a la casualidad? ECA Arch Dis Child 2005;90:840-844
47. RESULTADOS Tamaño del efecto Significancia estadística RR = 12.4 …………………..... IC 95% (4.33 – 39.02) RRR = 1140% ...................... IC 95% (1015 – 1384) RAR = 80% ……………........ IC 95% (67 – 92) OR =91 ………………. IC 95% (21-389) NNT =1.2 p < 0.005 (día 7) p < 0.001 (días 14, 21 y 28) Pediatrics 2007; 119(1):e124-130
48. RR= 12.4 RIESGO RELATIVO A favor de lactobacilo R. En contra de lactobacilo R. Intervalo de confianza 95% (4.33 - 39) 0.03 0.02 0.01 1 10 20 30 40 Pediatrics 2007; 119(1):e124-130
49. ¿Cual es el TERCER PASO? EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez (metodología) Impacto (tamaño del beneficio) (resultados) APLICABILIDAD
50. ¿Cual es el CUARTO y QUINTO PASO? ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez Impacto (tamaño del beneficio) Aplicabilidad INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD
51. CINCO PASOS EN LA MBE ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez Impacto (tamaño del beneficio) Aplicabilidad INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD
52. ¿Qué es la Medicina Basada en Evidencia? “Medicina Basada en evidencia es un modelo de atención que integra la utilización juiciosa dela mejor evidencia existenteactualmente,con la experiencia clínica individualylosvalores de los pacientes y su circunstancia” -Dave Sackett MBE BMJ 1996;312:71-2
53. ¿Por qué es importante basar las decisiones en la evidencia?
56. Mucho del ejercicio médico no esta basado en la mejor evidencia disponible“Solamente uno de cada diez médicos lo recomienda”
57.
58. “ EL PROBLEMA CON LA MAYORIA DE NOSOTROS NO ES QUE SEAMOS IGNORANTES, SINO QUE SABEMOS MUCHAS COSAS QUE NO SON CIERTAS ” J. BILLINGS
59. ¿Si sufrieras un accidente de tráfico que preferirías? ¿Qué el equipo utilice los métodos de soporte vital avanzado y te estabilicen en la calle? o ¿Qué te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando sólo soporte vital básico? A: “quedar y jugar” B: “recoger y correr”
60. B 56 57 58 50 47 46 48 49 51 59 52 53 54 55 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 60 A ¿Que te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando solo Soporte Vital Básico? ¿Qué el equipo utilice los métodos de Soporte Vital Avanzado y te estabilice en la calle?
61.
62. Revisión sistemática: de ATLS vs BLS Liberman et al J Trauma 2000 49(4):584-599 174 artículos identificados 15 con información sobre la mortalidad Dirección del resultado por calidad:- Metodología ATLS BLS Regular 1 5 Bueno 1 1 Excelente 1 6 Meta-análisis OR 2.92
64. Es importante basar las decisiones en evidencias No sólo porque hay variación en la práctica clínica que no es explicable Sino porque las intervenciones no evaluadas pueden hacer más daño que bien
65. Otro ejemplo:Estrógenos en la menopausia No fue evaluado Premisa – se está rectificando los déficits de la vejez y volviendo las mujeres a un estado más sano Mujeres que tomen estrógenos tienen menos enfermedad coronaria, EVC, Alzheimers… Estas ventajas son aparentes después de ajustar para discrepancias en los importantes variables como clase social, nivel educaciónal etc. Dado esto no es ético experimentar en ensayos
68. WHI – impacto inicial 97.2% médicosconscientes de la investigación 64.7% cambiósupráctica 8.6% en recetas Blumel JE, Castelo-Branco C, Chedraui PA, Patients' and clinicians‘ attitudes after the Women's Health Initiative study. Menopause. 2004 Jan-Feb;11(1):57-61.
69. Datos de los EEUU 2002 75% uso de estrógenos Cancer de mama 18% entre 2003 y 2004 “The principal finding here is the confirmation that breast cancer rates have been moving in tandem with hormone use since the 1990s” Andrew Glass of Kaiser Permanente’s Center for Health Research in Portland, Oregon, USA.
74. Conclusión “Advice to put infants to sleep on the front for nearly a half century was contrary to evidence available from 1970 that this was likely to be harmful. Systematic review of preventable risk factors for SIDS from 1970 would have led to earlier recognition of the risks of sleeping on the front and might have prevented over 10,000 infant deaths in the UK and at least 50,000 in Europe, the USA, and Australasia.”
75. ¿Por qué es importante basar las decisiones en la evidencia?
76. Es importante basar las decisiones en la evidencia porque la aplicación de una conducta médica no probada puede causar más daño que el ocasionado por no aplicarla
77. “ NO SÉ ” LAS DOS PALABRAS MÁS IMPORTANTES EN EDUCACIÓN Peteresen S. Time for Evidence Medical EducationBMJ 1999; 318:1223
78. “ LA MITAD DE LO QUE LES HEMOS ENSEÑADO NO SERA CIERTO EN CINCO AÑOS, DESAFORTUNADAMENTE NO SABEMOS CUAL MITAD ” DIRECTOR DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD
79. ¿Qué es la prácticabasadaen la evidencia? Conocimiento adquirido en la investigación MBE Conocimiento fisiopatológico o adquerido personalmente o opinión...
83. Barreras Información mal catalogada, clasificada, sistematizada Información difícil localizar Los gestores, gerentes, tradición Muchísima información Falta de tiempo Falta de habilidades
84. The Real ‘Three R’s’ of Learning Resilient (Resiliente) Reflective (Reflexivo) Resourceful (Ingenioso)
86. CONCLUSION ¿Qué es la Medicina Basada en Evidencia? “Medicina basada en evidencia es la integración de la Mejor evidencia disponible con la experiencia clínica y los valores y circunstancias del paciente- Dave Sackett MBE BMJ 1996;312:71-2
87. INFORMACION DE CURSOS QUE SE IMPARTEN: http://mdelaov.blogspot.com http://www.caspmexico.com
88. INFORMES Dr. Mauro De La O Vizcarra Tel: 01-4626251749 ó 044-462-6211418 http://mdelaov.blogspot.com http://www.caspmexico.org