Les hemorragies du post partum fin

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hémorragie du post partum, prise en charge

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  • Cette définition de l’HPP basée sur un seuil de perte sanguine pose plusieurs difficultés : d’une part, le choix du seuil ne repose pas sur des bases scientifiques solides ; d’autre part, la quantification exacte des pertes sanguines post-partum est difficile en pratique
    le seuil d’intervention clinique doit tenir compte du débit du saignement et du contexte clinique.
    (débuter une prise en charge active avant que le seuil de 500 mL de perte sanguine soit atteint, si le débit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mauvaise. À l’inverse, dans le contexte de césarienne, le seuil d’action peut être fixé à un niveau de perte sanguine plus élevé que celui de 500 mL si la tolérance clinique le permet)
  • Une prise en charge efficace dans l’heure qui suit le début du syndrome hémorragique
    Une prise en charge multidisciplinaire
  • 2 voies veineuses de bon calibre
    Bilan (NFS,GS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, iono)
    O2 nasal
    Sonde urinaire
    Remplissage par cristalloïdes en 1ére intention puis macromolécules ( HEA)
  • Dans l’étude de Walraven et al., les pertes sanguines étaient moindres dans le groupe misoprostol versus placebo (16,5 versus 28,4 % pour les pertes > 500 mL, 2,5 versus 6,2 % pour des pertes > 1 000 mL). Cependant, les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Dans l’étude anglaise d’Hofmeyr, il n’y a pas eu de difference significative entre les groupes misoprostol et placebo pour les pertes sanguines et le recours à un traitement utérotonique supplémentaire. Cependant sont rapportés 3 hystérectomies
  • Les CI nalador :
    Les ATCDS cardio-vx : angine de poitrine , sd de Raynaud, tr du rythme , insuffisance cardiaque
    HTA
    Les facteurs favorisant une coronaropathie : age > 35 ans ,tabagisme actif
    Les ATCDs d’asthme sévère ou de bronchite asthmatiforme
    Les ATCDs thromboemboliques , comitiaux ,
    les tr graves de la fonction hépatique
  • Le principe de la LBAH est de diminuer transitoirement la pression de perfusion pour que les mécanismes physiologiques d’hémostase et de coagulation prennent le relais et arrêtent le saignement (fil résorbable). Cette action temporaire permet d’arrêter l’hémorragie et permet aussi de préserver la fertilité des patientes. En effet, immédiatement après la ligature vasculaire, on observe une activation des collatérales préexistantes (iliolombaires, latérosacrées, rectales moyennes)
  • incident peropératoire à type de
    ligature de l’artère iliaque primitive lors des premières
    ligatures pratiquées dans le service. Cet incident était
    inhérent à une variante anatomique non objectivée. Le
    diagnostic postopératoire a été rapidement évoqué devant
    l’installation d’une ischémie aiguë du membre avec perte
    du pouls fémoral. une reprise opératoire faite avec une évolution favorable.
  • L'utérus est extériorisé, l'hystérotomie est laissée ouverte, le premier aide assure une compression bimanuelle continue. La vessie est décollée et abaissée. Le fil utilisé est résorbable ou plus récemment mono filament résorbable On commence en avant, 3 cm sous l'hystérotomie, à droite, de dehors en dedans, et on reprend son aiguille, de dedans en dehors, 3 cm au-dessus de l'hystérotomie et à 4 cm du bord de l'utérus. Le fil passe au-dessus du fond utérin à 4 cm de la corne droite. En arrière l'aiguille transfixie l'utérus, de dehors en dedans, au niveau de l'insertion du ligament utéro-sacré droit. Elle est conduite horizontalement dans la cavité et de nouveau extériorisée, à gauche, pour revenir cravater le fond utérin à 4 cm de la corne gauche. On pénètre une dernière fois dans la cavité utérine, 3 cm au-dessus de l'hystérotomie et à 4 cm du bord utérin gauche. L'aiguille est enfin reprise, 3 cm sous l'hystérotomie en transfixiant de dedans en dehors le segment inférieur. L'hystérotomie doit être fermée, avant que le B-Lynch ne soit mis en tension et noué, par crainte de ne pas correctement contrôler les angles de l'incision. Durant toute la procédure, le premier aide doit exercer une forte compression bimanuelle sur l'utérus pour que le fil soit posé, sans traction pour qu'il ne coupe pas
  • L'obligation qui est faite de travailler avec une cavité utérine ouverte est une limite de la technique princeps de B-Lynch. En effet, la fermeture rapide de l'hystérotomie fait partie des
    gestes conseillés pour assurer l'hémostase.
    Le principe est le même, l'exposition également. Il faut utiliser deux résorbables sur aiguille droite, les deux ligatures étant indépendantes l'une de l'autre. Hayman, quand il le faut, complète par deux points de capitonnage latéraux horizontaux au niveau du segment inférieur
  • le misoprostol est moins efficace que l’oxytocine pour prévenir les HPP et son utilisation est associée à un taux plus élevé d’effets secondaires (NP1). L’administration de misoprostol n’est pas recommandée pour prévenir l’HPP si l’oxytocine est disponible (grade A).
    il n’y a pas d’arguments pour recommander un traitement d’entretien systématique par oxytocine après accouchement voie basse (accord professionnel).
    la vidange vésicale systématique ne modifie pas le risque d’HPP. Il n’y a pas d’argument pour recommander après un accouchement voie basse de vidanger systématiquement la vessie pour prévenir les HPP (accord professionnel).
    le moment du clampage du cordon n’a pas d’impact significatif sur le risque d’HPP (NP2). Il n’y a pas d’argument scientifique pour recommander un moment particulier de clampage du cordon pour prévenir les HPP (grade B).
    le massage utérin ne permet pas de diminuer les HPP (NP1). Le massage utérin systématique n’est pas recommandé pour réduire le risque d’HPP(grade A).



  • Les hemorragies du post partum fin

    1. 1. Pr Ag MOURALI. M
    2. 2.  L’incidence: 5 % (pertes sanguines imprécise) 10 % (pertes sanguines mesurées précisément).  l’incidence de l’HPP sévère: 2 % la première cause de décès la plus évitable (80 %).
    3. 3.  Perte sanguine ≥ 500 ml après l’accouchement dans les 24h.  ≥ 1000 ml: sévère
    4. 4.  Débit du saignement.  Contexte clinique.
    5. 5. 1 •Facteurs de risque et étiologies 2 • Diagnostic 3 • Conduite à tenir 4 • Prévention
    6. 6. 1 • Facteurs de risque et étiologies
    7. 7. Anomalies des contractions utérines (Tonus) Rétention de produits de la conception (Tissu) Processus étiologique Facteurs de risque cliniques Surdistension utérine Polyhydramnios Grossesse multiple macrosomie Épuisement musculaire utérin Travail rapide Travail prolongé Grande multiparité Infection intra- amniotique Fièvre Rupture de membranes prolongée Distorsion fonctionnelle ou anatomique de l’utérus Utérus fibreux Placenta prævia Anomalies utérines Produits non éliminés Placenta de cotylédon Placenta incomplet Chirurgie utérine antérieure Grande multiparité Placenta anormale à l’ultrason Caillots de sang non éliminés Inertie utérine
    8. 8. Traumatisme du tractus génital (Traumatisme) Anomalies de la coagulation (thrombine) Processus étiologique Facteurs de risque cliniques Lacération du col, du vagin ou du périnée Délivrance abrupte Délivrance chirurgicale Extension ou lacération de la césarienne Déviation ytérine Engagement profond Rupture utérine Chirurgie utérine antérieure Inversion utérine Grande multiparité Placenta fundique Conditions préexistantes Hémophilie A Maladie de Von Willebrand Coagulations héréditaires Antécédents De maladie du foie Acquises durant la grossesse PTI Thrombopénie avec pré-éclampsie CIVD Pré-ecbalie MFIU Infection grave Décollement placentaire Embolie du liquide amniotique Ecchymose Tension artérielle élevée Mort fu foetus Fièvre, Nb de globules blancs Hémorragies antépartum Collapsus soudain Anti-coagulation thérapeutique Antécédent de caillots de sang
    9. 9.  Atonie utérine (seule) : 58%  Rétention placentaire : 29%  Plaie du tractus génital : 8%
    10. 10.  Inspection  Palpation abdominale  Examen général 3 2 •Le diagnostic
    11. 11. Diagnostic de l’hémorragie Délivrance artificielle et Révision utérine Examen de la filière génitale sous valves
    12. 12. 3 •La conduite à tenir
    13. 13. Mesures de Réanimation Traitement étiologique de l’hémorragie
    14. 14.  Ne pas attendre NFS  Taux d’Hb trompeur en phase aigue (remplissage) ratio 1/1 ou 1/2
    15. 15. Les Manoeuvres obstétricales • Massage utérin Le traitement médical: • Ocytocine • Misoprostol • Sulprostone • Acide tranexamique • Facteur VII activé le traitement chirurgical: • Triple ligature • Capitonnage utérin • Ligature des hypogastriques • embolisation • Hystérectomie d’hémostase
    16. 16. Persistance de l’hémorragie Ocytocine Misoprostol Ne pas dépasser une dose max de 40 UI en IVL NON recommandé Sauf si ocytocine indisponible
    17. 17. Mars 2008 Différence non significative entre les groupes misoprostol et placebo
    18. 18. Persistance de l’hémorragie au-delà 30min sulprostone NALADOR* Transfert au bloc op  500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 50cc/h (1heure dose charge) puis  500µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 10cc/h (5heures dose entretien)
    19. 19.  Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue sul- prostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2011;118:257—65) contre indications deviennent relatives si mise en jeu du pronostic vital. Évaluer au cas par cas , le rapport bénéfice / risque de l’administration de sulprostone.
    20. 20. Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage AS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010 Étude française prospective randomisée controlée, multicentrique Inclusion : HPP > 800 ml après AVB Acide Tranexamique : 4g IV sur 1h puis 1g/H pendant 6h vs placebo
    21. 21. ATX (n = 72) Placebo (n = 72) Durée de l’hémorragie (mn) 31±28 65±95 Delta Hb> 4g/Dl (n) 15 34 Hémorragie sévères (n) 42 62 ATX = - 49% pertes sanguines dans les 6 1ére heures
    22. 22.  Manque de preuves mais ◦ Simplicité d’utilisation ◦ Coût faible ◦ Absence d’effets secondaires majeurs
    23. 23. Persistance de l’hémorragie au-delà 1heure Traitement chirurgical
    24. 24. 1/* TRIPLE LIGATURE (ligature vasculaire de TSIRULNIKOV):
    25. 25. 2/* LIGATURE DES HYPOGASTRIQUES:
    26. 26. 2010  Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre 2008.  toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH dans le cadre de la prise en charge d’une hémorragie du post-partum.
    27. 27. Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive évolué favorablement après reprise chirurgicale. L’angio-IRM, deux mois après la chirurgie: reperméabilisation totale dans sept cas sur huit
    28. 28. 3/* CAPITONNAGE UTERIN: Technique de B-Lynch
    29. 29. Technique de Haymann
    30. 30. Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho
    31. 31.  460 patientes : technique de compression utérine 86: B-Lynch, ; 37:Hayman ; 326: Cho taux d’arrêt de l’hémorragie de 92 %.  atonie utérine; B-Lynch ou de Hayman; efficacité 94 %.  225 placenta accreta ;point de Cho; efficacité de 90 %. 2011
    32. 32. 4/* EMBOLISATION: 85% d’efficacité (lee HY. Radiology 2012)
    33. 33. 5/* HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE: Difficulté : décider de l’indication au bon moment Ni trop tôt… Ni trop tard…
    34. 34. Stratégie actuellement proposée pour contrôler une HPP CNGOF 2014 SFAR 2011
    35. 35. Temps noté monitorage Appel au secours DA RU Suture plaie antibiothérapi e Vider vessie Ocytocine Massage utérin Oxygène Remplissage Cristalloïdes Hémocue Gr Rh RAY Voie veineuse EFS T0 T30
    36. 36. Sonde vésicale Diurèse Horaire réchauffeme nt sulprostone PGE2 Nalador 500 microG 1H Hémocue Biologie CGRN 7g < Hb <10g PFC + Fibrinogène Plaq si <50 000 PAM 60 – 80 mmHg Ephédrine Voie veineuses (KT fémoral G au pire) T30 T60 Acide Tranexamique (Exacyl®): 2g en 1 heure (0,5g/5 ml) puis 0,5g/h pendant 5h
    37. 37. Ligatures Artérielles capitonnage embolisation T60 hystérectomie Si échec : Facteur VIIa recombinant (Novoseven®): 60 μg/kg renouvelable 1 fois
    38. 38. 5 •La prévention  5 à 10 UI d’ocytocine au moment du dégagement de l’épaule ou après la délivrance (Grade A)  Surveillance du décollement placentaire  Dès signes du décollement : traction douce contre pression sus-pubienne massage utérin
    39. 39. Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP augmente / OR = 7,56) Examen placenta : révision utérine si doute!!! Surveillance rapprochée(/15min) pendant 2h post-partum( pouls+++)
    40. 40. 2014
    41. 41. 1. L’HPP constitue une urgence vitale 2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP 3. Le diagnostic doit être précoce 4. La PEC multidisciplinaire et immédiate 5. Le facteur temps est un facteur pronostique majeur .

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