1. Colocación de un tubo de tórax
Preparación del campo estéril.
INTRODUCCION
Paños estériles.
Guantes estériles.
La colocación de un tubo endotorácico es una
técnica sencilla que todo médico debe conocer.
Los riesgos de esta técnica son mínimos siempre Anestesia local.
que respetemos sus indicaciones y la realicemos
Jeringa de 10 cc, estéril.
de una forma reglada, siguiendo unos pasos que
se describen a continuación. Aguja intramuscular estéril.
Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
INDICACIONES Equipo para la intervención.
Bisturí desechable del n° 11.
Neumotórax a tensión.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección
Neumotórax postraumático y postquirúrgico. roma.
Neumotórax yatrogénico secundario a canaliza- Pinza de Kocher para clampar el tubo.
ción de vías centrales. Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®),
Neumotórax en ventilación mecánica. según el material que vayamos a drenar:
Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situa- Aire: 16-20-24 French.
ción clínica comprometida. Líquido: 24-28-32.
Hemotórax. Pus o sangre: 28-32-36 French.
Derrame pleural no controlado. Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cáma-
ras (Pleur-evac®, Drenotórax®).
Quilotórax.
Seda atraumática del n.° 0.
Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0,
pus o infección. Gasas estériles.
Apósito estéril.
CONTRAINDICACIONES Preparación del personal.
Lavado quirúrgico de las manos.
Coagulopatía grave (deberá ser corregida previa- Guantes estériles.
mente, excepto en situaciones de emergencia).
Preparación del paciente.
EQUIPO NECESARIO Colocación en decúbito supino semiincorporado
(fig. 1). Si introducimos el tubo en la línea axilar
Preparación de la piel media, además, colocaremos al paciente ligera-
mente oblicuo (se puede ayudar con un paño
Gasas estériles.
doblado debajo de la escápula ipsilateral) y con
Solución de Povidona yodada. la mano situada detrás de la cabeza (fig. 2).
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2. Figura 1.
Posición para una sonda
apical anterior.
Figura 2.
Posición para una sonda
basilar o apical lateral.
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3. 2. Desinfección de la zona.
TÉCNICA
Limpieza de la zona con Povidona yodada.
Existen varios métodos para introducir un tubo
de drenaje pleural, siendo los dos más utilizados, 3. Preparar y colocar el campo estéril.
la técnica de disección roma y la técnica de Sel-
dinger. A continuación describimos la técnica de 4. Utilizar guantes.
disección roma.
5. Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltrar con anestésico local la piel, tejido
1. Elección del sitio de inserción. celular subcutáneo y posteriormente avanzar
Para drenar un neumotórax introduciremos el hasta el periostio infiltrándolo igualmente.
tubo a nivel del 29 espacio intercostal, línea Avanzar por encima del borde superior de la
mediovicular, aunque también puede hacerse costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la
en el 52 espacio intercostal, línea axilar presencia de líquido pleural, sangre o aire,
media. Para drenar fluidos insertaremos el según sea el caso, y retirar lentamente. Cuan-
tubo a nivel del 5° espacio intercostal, línea do deje de aspirar, inyectar un bolo de anesté-
axilar media. sico para anestesiar la pleura.
Figura 3.
Infiltrar el anestésico
local, aspirar para
confirmar la presencia
de un neumotórax,
hemotórax o derrame
pleural.
Pleura parietal
Pulmón
Infiltración con lidocaína
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4. 6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. zación (fig. 5). Esta disección se realizará
Realizar una incisión de aproximadamente 2 siempre junto al borde superior de la costilla
cm por debajo del espacio elegido, que per- inferior, para evitar la lesión del paquete vas-
mitirá el paso del dedo índice (fig. 4). culonervioso intercostal.
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. 8. Penetración en el espacio pleural.
Se procederá a la disección roma, mediante Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en
mosquito o pinza de Kelly, de los músculos la cavidad pleural (saldrá aire o líquido:¡. Tam-
intercostales, creando así una pequeña tuneli- bién puede hacerse con el trocar del tubo de
Figura 4. Figura 5.
Incisión de la piel. Crear una tunelización.
Figura 6.
Perforar hacia dentro
del espacio pleural,
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5. tórax o con el dedo índice (técnica preferida tal con la pinza de Kocher e introducirlo en
por la mayoría de los autores) (fig. 6). la cavidad pleura) (fig. 8) en dirección api-
cal, para drenar un neumotórax, o postero-
9. Exploración del espacio pleural. basal, para drenar un derrame o un hemotó-
Introducir el dedo índice para asegurar el trayec- rax. En caso de empiema el tubo hay que
to e inspeccionar la cavidad pleural (fig. 7). colocarlo en el centro de éste, guiándose por
una radiografía en proyección posteroante-
10. Colocación del tubo endotorácico. rior y lateral, o mediante una ecografía torá-
Clampar el tubo de tórax en su extremo dis- cica.
Figura 7.
Explorar el espacio
pleural.
Figura 8.
Introducir la sonda
endotorácica.
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6. 11. Conexión al sistema de drenaje (fig. 9). 13. Colocar apósito (fig. 11).
La colocación adecuada del tubo se constata
por la obtención de burbujeo o líquido y por 14. Realizar una radiografía de tórax de control.
la oscilación del sello de agua con la respira-
ción.
15. Retirar el tubo.
El tubo lógicamente debe retirarse cuando
12. Fijación del tubo de tórax. cese el drenado. La retirada del tubo endoto-
Una vez comprobado el buen funcionamien- rácico debe hacerse durante la espiración for-
to del sistema se procederá a asegurar la zada, manteniéndolo pinzado o conectado a
posición del tubo con seda del n° 0. Dejar aspiración, y procurando hacer un pliegue en
dado un punto de colchonero para la retira- la piel para evitar la entrada de aire. Una vez
da del tubo (fig. 10). que se ha sacado el tubo, se anudará rápida-
mente el punto de colchonero que aproxima
Figura 9.
Conectar el tubo de
tórax a un sistema de
drenaje de tres cámaras
con sello de agua.
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7. los bordes del orificio, se desinfecta con Povi-
Figura 10. dona yodada y se impregna la herida con
Asegurar la vaselina estéril que hace una película que
posición del impide la entrada de aire. Realizar una radio-
tubo a la piel
con una sutura
grafía de tórax de control.
de seda. No tiene sentido mantener pinzados los tubos
de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en
los casos en que hayan existido pérdidas aéreas
mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes
con neumotórax por enfisema bulloso.
OTROS SISTEMAS . En pacientes con neumotórax
idiopático juvenil o en los asociados a canaliza-
ción de vías centrales el calibre del tubo no es
necesario que sea mayor de 10-12 F, pudiendo
utilizar procedimientos menos invasivos mediante
técnicas y percutáneas, con inserción de pequeñas
cánulas en el espacio pleural y con un sistema
exterior que posee una válvula de Heimlich (Neu-
movent®) para el drenaje del mismo, que se deja
normalmente a presión atmosférica, aunque tam-
bién, si es necesario, se puede conectar a aspira-
ción.
Figura 11.
Colocar apósito.
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8. Tabla 1 SISTEMAS DE DRENAJE
Técnica para la colocación de un tubo de tórax
Cámara única . Es el sistema cerrado más sencillo
1. Elección del sitio de inserción.
del drenaje torácico, el tubo de drenaje se c^Dnecta
2. Desinfección de la zona. a una varilla rígida que penetra en una botella
3. Preparar y colocar el campo estéril. estéril de plástico o cristal, que sirve tanto de
cámara colectora como de sello de agua. Se. vierte
4. Utilizar guantes.
en la botella cantidad suficiente de suero fisiológi-
5. Anestesiar la zona. co para que el extremo de la varilla quede sumer-
6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. gido unos 2 cm. Este sistema generalmente se
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. conecta a aspiración (-10, -20 cm H2O) a las 24
horas. Tiene el inconveniente de que no se puede
8. Penetración en el espacio pleural.
regular el grado de aspiración con facilidad, y que
9. Exploración del espacio pleural. si se drena líquido, el sello de agua aumentará
10. Colocación del tubo endotorácico. progresivamente pudiendo provocar el efecto
11. Conexión al sistema de drenaje. tapón, esto es, al irse llenando la botella con el
material drenado la presión en el frasco puede
12. Fijación del tubo de tórax.
igualar a la presión intrapleural evitando la salida
13. Colocar apósito. de contenido.
14. Realizar radiografía de control.
Sistema de tres cámaras . Consta de una primera
cámara conectada al paciente y que sirve para
recoger el líquido drenado, una segunda cámara
conectada a la primera con el sello de agua de 2
Figura 12.
Sistema de drenaje
endotorácico de tres cámaras.
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9. cm, y una tercera cámara conectada a la segunda, Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drena-
al aparato de succión externo y con agua en su jes importantes evacuados de forma brusca. En
interior, y que regula el grado de aspiración en estos casos se procederá a drenar lentamente la
función de la altura de la columna de agua (gene- cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos
ralmente -10, -20 cm H20). del tubo de tórax.
Obstrucción del tubo . Generalmente por coágulos
o por material de drenaje espeso. En caso de pus o
COMPLICACIONES sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.
Enfisema subcutáneo . Por fuga de aire, general-
Hemorragia . Lesión del paquete vasculonervioso mente porque no hemos introducido suficiente-
intercostal, o de la arteria mamaria interna. Debe- mente el tubo y alguno de los orificios queda
mos introducir el tubo inmediatamente por enci- localizado en el tejido subcutáneo. Debemos cer-
ma del borde superior de la costilla y alejado de la cioraremos de que todos los orificios del tubo han
línea paraesternal. sido introducidos en la cavidad pleural.
Laceración pulmonar. Secundaria a la inserción Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo
brusca del tubo con trocar, produciendo hemotó- si lleva muchos días puesto. En gran medida se
rax o neumotórax yatrogénico. Por este motivo, es podrá evitar con una buena asepsia.
preferible realizar la penetración al espacio pleu-
ra) mediante el dedo índice o la pinza de disec-
ción roma.
Tabla II
Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, Complicaciones
bazo, etcétera, por elección de un espacio inter-
costal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos Hemorragia.
un tubo endotorácido por debajo del 62 espacio Laceración pulmonar.
intercostal. Colocación intraabdominal.
Colocación subcutánea.
Colocación subcutánea . Introducción del tubo Edema de pulmón ex-vacuo.
entre la fascia endotorácica y la pleura parietal. Obstrucción del tubo.
Observaremos que no oscila. Siempre debemos Enfisema subcutáneo.
comprobar con el dedo índice que hemos pene- Celulitis.
trado en la cavidad pleural.
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