Cas clinique Dr BOUKERROUCHA ZAKARIA 25/03/09 http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t
Histoire de la maladie <ul><li>  </li></ul><ul><li>Femme  68 ans consulte pour dysfonction rénale </li></ul><ul><li>J-30  ...
<ul><li>ANTECEDENTS  : </li></ul><ul><li>HTA depuis 6 ans </li></ul><ul><li>Hystérectomie pour  carcinome endometrial </li...
Examen  clinique <ul><li>T= 37.3°C  </li></ul><ul><li>Pouls= 66 bpm </li></ul><ul><li>TA=110/75mmhg </li></ul><ul><li>FR= ...
Examens complémentaires <ul><li>Sédiment : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>leucocyturie ++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul>...
Biochimie <ul><li>Glucose   Nl </li></ul><ul><li>Bilirubine   Nl </li></ul><ul><li>Phosphore (mg/dl)   6.3  </li></ul><ul>...
Hémogramme <ul><li>Hémoglobine  12g/dl </li></ul><ul><li>Leucocytes  14,700/mm3  </li></ul><ul><li>Neutrophiles  66 (%) </...
<ul><li>Discussion diagnostique </li></ul><ul><li>c’est un peu compliqué non!!! </li></ul>
<ul><li>il y a une astuce, </li></ul><ul><li>Il faut être méthodique, et ça  </li></ul><ul><li>sera plus facile, vous alle...
<ul><li>S’agit-il d’IRA ou d’IRC? </li></ul>
<ul><li>À part l’HTA, pas d’autres facteurs en faveur d’une néphropathie  </li></ul><ul><li>sous-jacente. </li></ul><ul><l...
<ul><li>Quelle est la cause de cette  </li></ul><ul><li>IRA? </li></ul>
<ul><li>Cause pré-rénale:   peu probable </li></ul><ul><li>cause post-rénale:  pas de dilation des CPC </li></ul><ul><li>C...
<ul><li>Quel est le mécanisme exacte de  </li></ul><ul><li>cette insuffisance rénale? </li></ul>
<ul><li>encore une question difficile! </li></ul><ul><li>mais si on reste toujours méthodique. </li></ul><ul><li>La dysfon...
<ul><li>Glomérulonéphrite Aigue? </li></ul>
Glomérulonéphrite Aigue? En  DEFAVEUR   En  FAVEUR <ul><li>absence  hématurie  (dysmorphisme) et de cylindres hématiques <...
<ul><li>GEM  avec IRA? </li></ul>
<ul><li>G EM secondaire au cancer de l’endomètre à compliquée de  vascularite à ANCA  </li></ul><ul><li>cependant pas de v...
<ul><li>Nephrite interstitielle? </li></ul>
<ul><li>trois grands types majeurs: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Immunologique+++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><u...
<ul><li>Quelques différences entre les AINS  et methicilline </li></ul><ul><li>méthécilline:  </li></ul><ul><li>hématurie+...
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<ul><li>IRA + SN? </li></ul>
<ul><li>IRA surtout expliquée pas la NIA. </li></ul><ul><li>cependant, possible NTA surajoutée sur une NIA et SN  </li></u...
<ul><li>Vascularite? </li></ul>
<ul><li>Présence de symptomatologie  respiratoire+ hyperéosinophilie+ IRA  évoquant une vascularite( maladie de Churg et S...
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<ul><li>fréquente au cours du syndrome néphrotique profond et secondaire à une GEM </li></ul><ul><li>Écho-Doppler normale ...
<ul><li>Que faire? </li></ul>
<ul><li>Ponction-Biopsie Rénale </li></ul><ul><li>PBR   pour confirmer le DG de NIA induite par les drogues  pas toujours ...
Néphrite tubulo-interstitielle aigue infiltration  interstitielle par des monocytes et éosinophiles  associée à un oedème ...
glomérules optiquement normaux(LGM) Glomérules normaux après coloration par l’acide périodique de Schiff .En ME:effacement...
<ul><li>Comment traiter? </li></ul>
<ul><li>Si le tableau typique avec une dysfonction modérée: seulement arrêt des AINS </li></ul><ul><li>si IR sévère: corti...
<ul><li>Quels sont les types de  Nephrites  </li></ul><ul><li>interstitielles aigues? </li></ul>
<ul><li>Immunologique </li></ul><ul><li>Immun-allergique médicamenteuse++++ </li></ul><ul><li>Maladies immunologiques </li...
<ul><li>Quelles sont les principles  </li></ul><ul><li>drogues responsables? </li></ul>
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<ul><li>Insuffisance Rénale Aigue </li></ul><ul><ul><li>Cause pré-rénale par diminution de la  production  intra-rénale de...
<ul><ul><li>Thank you for your care </li></ul></ul>
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Femme 68 ans consulte pour dysfonction rénale
J-30 : dyspnée et sibilants pulmonaires: évolution favorable sous nébulisation

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Cas Clinique Nephrologie2

  1. 1. Cas clinique Dr BOUKERROUCHA ZAKARIA 25/03/09 http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t
  2. 2. Histoire de la maladie <ul><li>  </li></ul><ul><li>Femme 68 ans consulte pour dysfonction rénale </li></ul><ul><li>J-30 : dyspnée et sibilants pulmonaires: évolution favorable sous nébulisation. </li></ul><ul><li>J-15 : douleurs articulaires.trt par IBUPROFENE. </li></ul><ul><li>J-5 : prurit, T 37,8c° </li></ul><ul><li>  J-1 : protéinurie + </li></ul><ul><li>Cytologie urinaire : leucocyturie ++++ et cellules tubulaires+ </li></ul><ul><li>urée= 0,8g/l, créa=15mg/L </li></ul><ul><li>Jour de l’admission : quelques vomissements, fatigue, malaise, rareté des urines </li></ul>
  3. 3. <ul><li>ANTECEDENTS : </li></ul><ul><li>HTA depuis 6 ans </li></ul><ul><li>Hystérectomie pour carcinome endometrial </li></ul><ul><li>TRAITEMENT : </li></ul><ul><li>hydrochlorothiazide </li></ul><ul><li>aspirine </li></ul><ul><li>Ibuprofene arrêté depuis une semaine </li></ul>
  4. 4. Examen clinique <ul><li>T= 37.3°C </li></ul><ul><li>Pouls= 66 bpm </li></ul><ul><li>TA=110/75mmhg </li></ul><ul><li>FR= 20 Pas dyspnée SAT=99% en AA </li></ul><ul><li>Pas de frissons ,de douleurs thoraciques ou abdominales de diarrhée, de dysurie ou polyurie, pas de notion de voyage récent </li></ul><ul><li>Examen neurologique RAS </li></ul><ul><li>poumons clairs </li></ul><ul><li>bruits du cœur normaux.pas de tableau droit .pouls périphériques normaux </li></ul><ul><li>abdomen RAS. </li></ul><ul><li>Pas d’arthralgie ou lésions cutanées type rash, purpura… </li></ul><ul><li>Aires ganglionnaires libres </li></ul><ul><li>Pas de globe vésical . contact lombaire négatif </li></ul><ul><li>Trace d’œdème périphérique </li></ul><ul><li>Les urines : Protéinurie+++ </li></ul><ul><li> volume 80 ml sur 8H </li></ul>
  5. 5. Examens complémentaires <ul><li>Sédiment : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>leucocyturie ++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>cylindres de cellules tubulaires +++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>pas de bactéries </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Échographie rénale : normale </li></ul><ul><li>Bence Jones - </li></ul><ul><li>EPU: albumine+++ </li></ul><ul><li>Protéinurie des 24 h: 3.4 g </li></ul><ul><li>Hémocultures et ECBU: stériles </li></ul><ul><li>Oligoanurie </li></ul>
  6. 6. Biochimie <ul><li>Glucose Nl </li></ul><ul><li>Bilirubine Nl </li></ul><ul><li>Phosphore (mg/dl) 6.3 </li></ul><ul><li>Proteine 64 g/l </li></ul><ul><li>Albumine 20 </li></ul><ul><li>Globuline 54 </li></ul><ul><li>Cholesterol 1,81 g/l </li></ul><ul><li>Triglycerides 3,07 g/d </li></ul><ul><li>Sodium 125 mmol/l </li></ul><ul><li>Potassium 3.0 mmol/l </li></ul><ul><li>Chlore 95 mmol/l </li></ul><ul><li>HCO3- 20 mmol/l   </li></ul><ul><li>Urée 1.5g/L </li></ul><ul><li>Creatinine (mg/l) J1:37 J2:40 J3:62 J4:72 J5:76 </li></ul><ul><li>C4 15mg/dl (20-58mg/dl) </li></ul><ul><li>AAN très faiblement positifs (1/40 et 1/160) avec aspect moucheté </li></ul>
  7. 7. Hémogramme <ul><li>Hémoglobine 12g/dl </li></ul><ul><li>Leucocytes 14,700/mm3 </li></ul><ul><li>Neutrophiles 66 (%) </li></ul><ul><li>Lymphocytes 11 (%) </li></ul><ul><li>Monocytes 4 (%) </li></ul><ul><li>Eosinophiles 14 (%) </li></ul><ul><li>Plaquettes 208,000 (per mm3) </li></ul><ul><li>NB: ne jamais interpréter les résultats en valeurs relatives. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Discussion diagnostique </li></ul><ul><li>c’est un peu compliqué non!!! </li></ul>
  9. 9. <ul><li>il y a une astuce, </li></ul><ul><li>Il faut être méthodique, et ça </li></ul><ul><li>sera plus facile, vous allez voir </li></ul>
  10. 10. <ul><li>S’agit-il d’IRA ou d’IRC? </li></ul>
  11. 11. <ul><li>À part l’HTA, pas d’autres facteurs en faveur d’une néphropathie </li></ul><ul><li>sous-jacente. </li></ul><ul><li>Hémoglobine normale </li></ul><ul><li>épaisseur corticale normale </li></ul><ul><li>Évolution rapide de l’insuffisance rénale </li></ul><ul><li>----------------------»IRA </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Quelle est la cause de cette </li></ul><ul><li>IRA? </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Cause pré-rénale: peu probable </li></ul><ul><li>cause post-rénale: pas de dilation des CPC </li></ul><ul><li>Cause rénale intrinsèque: très probable. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Quel est le mécanisme exacte de </li></ul><ul><li>cette insuffisance rénale? </li></ul>
  15. 15. <ul><li>encore une question difficile! </li></ul><ul><li>mais si on reste toujours méthodique. </li></ul><ul><li>La dysfonction du rein est surement due à l’atteinte d’un ou plusieurs </li></ul><ul><li>de ses constituants: </li></ul><ul><li>-glomérules: glomérulonéphrite </li></ul><ul><li>-tubules: nécrose tubulaire </li></ul><ul><li>-interstitium: néphrite interstitielle </li></ul><ul><li>- vaisseaux: vascularite, MAT, thrombose des veines </li></ul><ul><li>rénales, obstruction des artères rénales. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Glomérulonéphrite Aigue? </li></ul>
  17. 17. Glomérulonéphrite Aigue? En DEFAVEUR En FAVEUR <ul><li>absence hématurie (dysmorphisme) et de cylindres hématiques </li></ul><ul><li>pour le LUPUS : âge avancé , absence de syndrome systémique compatible et prédominance d’atteinte tubulo-interstitielle </li></ul><ul><li>NB : NIA possible mais rare au cours du lupus </li></ul><ul><li>présence d’ ANN </li></ul><ul><li>C4 bas </li></ul>
  18. 18. <ul><li>GEM avec IRA? </li></ul>
  19. 19. <ul><li>G EM secondaire au cancer de l’endomètre à compliquée de vascularite à ANCA </li></ul><ul><li>cependant pas de vascularite systémique et signes urinaires incompatibles avec une GN   </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Nephrite interstitielle? </li></ul>
  21. 21. <ul><li>trois grands types majeurs: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Immunologique+++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>des drogues, typiquement la methicilline, mais d’autres drogues impliquées </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>infectieux </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>idiopathique. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li> dans ce cas : </li></ul><ul><li>l’exposition à l’IBUPROFENE, </li></ul><ul><li>le prurit, </li></ul><ul><li>la fièvre modérée </li></ul><ul><li>le sédiment urinaire </li></ul><ul><li>l’hyperéosinophilie </li></ul><ul><li> l’imputabilité de l’hydrochlorothiazide ne peut être écartée. </li></ul>sont évocateurs
  22. 22. <ul><li>Quelques différences entre les AINS et methicilline </li></ul><ul><li>méthécilline: </li></ul><ul><li>hématurie++++ 90% </li></ul><ul><li>IR 50% </li></ul><ul><li>SN inhabituel </li></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><li>hématurie et eosinophilie40% </li></ul><ul><li>IR + 90% </li></ul><ul><li>SN70% </li></ul><ul><li>valeur importante de l’éosinophilurie </li></ul><ul><li>définition: éosinophilie supérieure 1% leucocytes . </li></ul><ul><li>marquage de Hansel » » » marquage de Wright. </li></ul><ul><li>sensibilité restant basse (67%) donc négativité n’élimine pas le diagnostic </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Néphrite interstitielle aigue+ </li></ul><ul><li>syndrome néphrotique? </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Fréquence:70% des cas de NIA liée aux AINS </li></ul><ul><li>Souvent âge plus 50 ans </li></ul><ul><li>rarement fièvre et rash, hématurie ou pyurie. </li></ul><ul><li>Eosinophilie 40%. </li></ul><ul><li>cause de ce SN obscure : AINS précipitant une cascade d’évènements aboutissant à la production de facteurs pro-inflammatoires entrainant le recrutement et l’activation des LymT . </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Anomalies électrolytiques observées </li></ul><ul><li>hyponatrémie décrite comme associée aux AINS en inhibant la prostaglandine-synthétase . </li></ul><ul><li>NB: rôle des prostaglandines dans le maintien de la balance hydrique(antagonisme de l’effet antidiurétique de l’ADH , inhibition du transport actif de chlore au niveau de la BALH et régulation du flux sanguin médullaire) </li></ul><ul><li>hypokaliémie inhabituelle au cours de la NIA liée aux AINS car inhibition de l’effet de la kaliurèse. </li></ul><ul><li>expliquée dans ce cas par les vomissements et l’HCTZ </li></ul>
  26. 26. <ul><li>IRA + SN? </li></ul>
  27. 27. <ul><li>IRA surtout expliquée pas la NIA. </li></ul><ul><li>cependant, possible NTA surajoutée sur une NIA et SN </li></ul><ul><li>deux arguments  ; </li></ul><ul><li>- aggravation de symptomatologie avec installation d’oligoanurie, modification des signes urinaires (cylindres épithéliaux, seulement quelques leucocytes) </li></ul><ul><li>- fréquence de la NTA associée à la NIA liée aux AINS </li></ul><ul><li>Hypothèse : </li></ul><ul><li>-diminution de la pression oncotique causant une œdème interstitiel comprimant les tubules </li></ul><ul><li>- hypovolémie dans un contexte d’hypoalbuminémie </li></ul><ul><li>- protéinurie favorisant la formation de cylindres tubulaires avec obstruction </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Vascularite? </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Présence de symptomatologie respiratoire+ hyperéosinophilie+ IRA évoquant une vascularite( maladie de Churg et Strauss) </li></ul><ul><li>Mais pas d’hématurie </li></ul><ul><li>ANCA négatifs ( résultants tardifs ) </li></ul>
  30. 30. <ul><li>thrombose des veines rénales? </li></ul>
  31. 31. <ul><li>fréquente au cours du syndrome néphrotique profond et secondaire à une GEM </li></ul><ul><li>Écho-Doppler normale </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Que faire? </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Ponction-Biopsie Rénale </li></ul><ul><li>PBR pour confirmer le DG de NIA induite par les drogues pas toujours indispensable. </li></ul><ul><li>Incontournable dans ce cas car incertitude diagnostique, l’absence d’amélioration malgré l’arrêt d’AINS et nécessité de corticothérapie à forte dose </li></ul><ul><li>Résultats attendus </li></ul><ul><li>œdème interstitiel+ un infiltrat éosinophiles et mononucléaires + tubulite </li></ul><ul><li>glomérules optiquement normaux (LGM)  . effacement des pédicelles en ME. </li></ul><ul><li>Rarement GEM </li></ul>
  34. 34. Néphrite tubulo-interstitielle aigue infiltration interstitielle par des monocytes et éosinophiles associée à un oedème et lésions tubulaires
  35. 35. glomérules optiquement normaux(LGM) Glomérules normaux après coloration par l’acide périodique de Schiff .En ME:effacement des pédicelles et MBG normale
  36. 36. <ul><li>Comment traiter? </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Si le tableau typique avec une dysfonction modérée: seulement arrêt des AINS </li></ul><ul><li>si IR sévère: corticoïdes à forte dose avec dégression sur quelques semaines. </li></ul>
  38. 38. <ul><li>Quels sont les types de Nephrites </li></ul><ul><li>interstitielles aigues? </li></ul>
  39. 39. <ul><li>Immunologique </li></ul><ul><li>Immun-allergique médicamenteuse++++ </li></ul><ul><li>Maladies immunologiques </li></ul><ul><li>-Avec glomérulonéphrite: lupus , néphropathie IgA </li></ul><ul><li>-Sans glomérulonéphrite: rejet du transplant, sarcoïdose, syndrome de Sjögren </li></ul><ul><li>Infectieuse </li></ul><ul><li>Infection urinaire :pyelonephrite , leptospérose </li></ul><ul><li>Sans infection urinaires:(Infection systémique) </li></ul><ul><li>-infections bacteriennes: streptocoque, b hemolytique legionella, brucella, mycoplasma,Treponema pallidum,rickettsiose </li></ul><ul><li>-infections virales: EBV,HIV,CMV </li></ul><ul><li>Idiopathique </li></ul>
  40. 40. <ul><li>Quelles sont les principles </li></ul><ul><li>drogues responsables? </li></ul>
  41. 41. <ul><li>Antibiotiques </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pénicillines </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Céphalosporines </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>autres (quinolones, sulfamides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Diurétiques </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Thiazides </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Furosémide </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Analgesiques </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>AINS </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Anticonvulsants </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Phénytoine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Carbamazépine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Phénobarbitol </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Autres </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Allopurinol </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cimétidine </li></ul></ul></ul></ul>
  42. 42. <ul><li>Quels sont les syndromes rénaux </li></ul><ul><li>associés à l’usage des AINS? </li></ul>
  43. 43. <ul><li>Insuffisance Rénale Aigue </li></ul><ul><ul><li>Cause pré-rénale par diminution de la production intra-rénale des prostaglandines vasodilatatrices </li></ul></ul><ul><ul><li>Néphrite interstitielle aigue </li></ul></ul><ul><ul><li>Néphrite interstitielle aigue avec syndrome néphrotique </li></ul></ul><ul><li>Anomalies hydro-électrolytiques </li></ul><ul><ul><li>œdèmes </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypertension </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyponatrémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperkaliémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Type IV acidose rénale tubulaire </li></ul></ul><ul><li>Néphrite interstitielle Chronique </li></ul><ul><li>Nécrose papillaire Rénale </li></ul><ul><ul><li>aigue ou chronique </li></ul></ul>
  44. 44. <ul><ul><li>Thank you for your care </li></ul></ul>

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