LA DÉPENDANCE TABAGIQUE QUELS MÉCANISMES NEUROPHYSIOLOGIQUES

1. LA DÉPENDANCE TABAGIQUE QUELS MÉCANISMES NEUROPHYSIOLOGIQUES ? Dr Claude KRESPINE http://www.Medespace.net Share what you know, learn what you don't

2. Maladie responsable des taux de morbidité et de mortalité évitable les plus importants dans le monde occidental 4 800 000 morts en 2 000 (Ezzati M et al. Lancet; 2003; 362 ; 9387: 847-52) Explosion tabagisme ( pays en voie de développement) 10 000 000 de morts annuels en 2025 !

3. Explosion tabagisme dans les pays en voie de développement 10 000 000 de morts annuels en 2025 !

4. Deux phénomènes dans la dépendance tabagique  Un renforcement primaire par la nicotine Des renforcements secondaires:  Autres constituants de la fumée de tabac  Composantes comportementales associées à l'acte de fumer

5. La dépendance pharmacologique LA NICOTINE Principal alcaloïde du tabac Base faible Hydrosoluble Lipophile Rapidement absorbée par les membranes cellulaires

6. Preuves de la dépendance nicotinique Phénomène de "titration" Titration individuelle de l'absorption de nicotine Modification façon de fumer avec cigarettes "légères" Efficacité du traitement nicotinique de substitution

7. Fumer: comportement "idéal" pour permettre la dépendance La force de la dépendance envers une substance psycho active dépend: de la rapidité entre le comportement d'administration et le renforcement au niveau central Le tabagisme est par son mode d'absorption "idéal" pour permettre la dépendance à la nicotine

8. Fumer: comportement "idéal" pour permettre la dépendance L'entrée dans la circulation se fait directement par Le système veineux pulmonaire La nicotine atteint le cerveau en 7 à 19 secondes (2 fois plus rapidement qu'en IV) Rapidement distribuée ensuite dans l'ensemble du corps

9. Le comportement tabagique est complexe: Les fumeurs peuvent contrôler très précisément la dose qu'ils s'administrent bouffée par bouffée Cette dose dépend:  de l'intensité des bouffées  de leur durée, de leur nombre  de la profondeur de l'inhalation  du degré de dilution de la fumée avec l'air inspiré

10. La complexité de ce procédé d'administration rend impossible la prédiction de la dose de nicotine absorbée à partir du contenu en nicotine du tabac En moyenne Un fumeur obtient 1mg à 1.5 mg de nicotine par cigarette

11. Le comportement vis à vis du tabac est identique à celui vis à vis des autres drogues addictives: syndrome de manque La nicotine inhalée provoque un effet "shoot" 2 fois plus rapide que la nicotine en IV Une douzaine de "shoot" par cigarette La plupart des cigarettes ne sont pas allumées par plaisir mais surtout par besoin Éviter le manque, faire disparaître les sensations désagréables liées au manque

13. Passée l'adolescence, beaucoup de fumeurs se comportent et réagissent comme des drogués  Mesurer la dépendance Test de FAGERSTRÖM Le DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual 4 th edition)

15. Liaison de la nicotine (ou acétylcholine) au récepteur (sur les 2 sous-unités  ) Changement de conformation  ouverture du canal ionique Entrée du sodium dans la cellule Dépolarisation membranaire Entrée du Ca++ Libération de neurotransmetteurs: Noradrénaline, dopamine,sérotonine, GABA, glutamate

16. Les propriétés addictives sont liées aux effets de la nicotine sur les systèmes dopaminergiques Récepteurs nicotiniques Sur les corps cellulaires de neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale Sur leurs terminaisons dans le noyau accumbens Également effet renforçateur sur certaines cibles neuronales dans le système dopaminergique mésolimbique

17. Les bases de la dépendance à la nicotine Une demi-vie courte Une désensibilisation des récepteurs nicotiniques Une augmentation du nombre des récepteurs nicotiniques Absorption pulmonaire rapide de nicotine par la fumée inhalée

18. Demi-vie d'élimination relativement courte: 2 à 3 heures La nicotinémie augmente régulièrement pendant 6 à 8 heures de consommation régulière Plateau jusqu'à la dernière cigarette Décroissance nocturne: très peu de nicotine au réveil Le fumeur doit fumer régulièrement pour maintenir un niveau de nicotinémie relativement constant Chaque jour représente un cycle nycthéméral idéal pour l'entretien de la dépendance (dépendance au quotidien plus stable)

19. Désensibilisation des récepteurs nicotiniques Tolérance aiguë au cours de la journée envers de nombreux effets nicotine (effets CV ....) Liaison nicotine/récepteur = changements allostériques  insensibilité récepteur pendant quelques dizaines de minutes Augmentation nicotinémie au cours de la journée  Nombre croissant de récepteurs désensibilisés Chute de la nicotinémie la nuit: récupération propriétés normales des récepteurs  Entretien de la dépendance

20. Augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques En moyenne 50% de récepteurs en plus chez le fumeur chronique Du fait de l'augmentation de l'importance des désensibilisations, l'organisme augmente le nombre de récepteurs pour maintenir les effets Aucune preuve encore obtenue à ce jour

21. Absorption pulmonaire rapide de nicotine par la fumée de tabac inhalée Pic de concentration cérébrale de l'ordre de 100ng/ml vs 20à 40 ng/ml dans le sang veineux Dépasse les phénomènes de tolérance pour atteindre les récepteurs nicotiniques encore actifs au niveau central

22. Cigarette: mode d'administration le plus répandu Elle permet un renforcement central très rapide La dépendance est aussi intense que difficile à traiter Place de la substitution nicotinique?

23. Substitution nicotinique : sans danger Absorption beaucoup moins rapide Pas de pics de concentration cérébrale élevé Dépendance nicotinique impossible avec traitement de substitution nicotinique Blocage des symptômes de sevrage sans provoquer renforcement des pics cérébraux

24. Dangers de la substitution nicotinique chez les fumeurs? Effets nicotine substitution < effets nicotine inhalée par cigarette Tolérance importante des fumeurs aux effets physiologiques de la nicotine Y compris pour fumeurs à risque cardio-vasculaire (risques plus liés au CO ou oxydants...) Contrindications cardiovasculaires des substituts nicotiniques a été levé en France en 2003

25. Les IMAO dans la fumée du tabac Mono Amines oxydases (MAO) Participent à la dégradation des neuromodulateurs (dopamine)  Chute jusqu'à 40% de l'activité des MAO chez les fumeurs Harmane, norharmane, acétaldéhyde dans la fumée du tabac  Propriétés inhibitrices (IMAO) Diminuent la dégradation des neuromodulateurs libérés par la nicotine  Participation à la dépendance nicotinique Explication de l'action du Bupropion ?

26. Danger de l'association cigarettes et substitut nicotinique ? Risque pas plus élevé qu'avec la cigarette seule ! Nicotine de substitution remplace la nicotine de la cigarette La nicotine de substitution va permettre au fumeur de ne pas compenser son manque par une inhalation plus intense

28. TABAGISME ET LIBERTÉ INDIVIDUELLE DÉPENDANCE PHARMACOLOGIQUE PLAISIR ?: CALMER LE SYNDROME DE MANQUE BESOIN ARTIFICIEL OU EST LA LIBERTE D'UN FUMEUR ? EN TOUT CAS PAS CELLE DE POLLUER AUTRUI !