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Cours et résumés pour la préparation du concours de résidanat.

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Valvulopathies Document Transcript

  • 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't A. RÉTRÉCISSEMENT MITRAL RAA représente la quasi-totalité des étiologies de RM (2 du traitement anticoagulant : fibrillation Le Indications ans après le RAA) auriculaire (même un seul épisode paroxystique) ; de Lutembacher : associe un RM et une CIA. antécédents d’embolie systémique ; OG très dilatée (+/-). Syndrome d’Ortner : compression du nerf récurrentiel Syndrome AUSCULTATION gauche secondaire à l’ectasies de l’OG ⇒ dysphonie (il est Rythme de Durozier avec : –Un éclat de B1 au foyer mitral très rare) –Claquement d’ouverture mitrale (COM) perçu parés B2 ; il pression télédiastolique du VG reste inchangée (il n’y a La traduit la mise en tension brutale des cordages remaniés pas d’insuffisance ventriculaire dans le RM pur). –Roulement diastolique qui début avec le COM, va est un signe classique de RM ; la dyspnée est L’hémoptysie decrescendo puis se renforce en fin de diastole le maître symptôme (renforcement présystolique) : arc moyen gauche convexe en double bosse (la partie Rx NB : les signes auscultatoires  en cas de décubitus latéral supérieure correspond à l’infundibulum pulmonaire et la gauche partie inférieure à l’auricule gauche). avec pointe sus-diaphragmatique s’il existe Cardiomégalie B. INSUFFISANCE MITRALE une dilatation du VD mitral : aspect triangulaire VG est dilaté sans hypertrophie (surcharge de type Silhouette Le mode TM : mouvement paradoxal de la petite valve diastolique pur). Les résistances à l’éjection (post-charge) Echo mitrale sont  (d’où l’absence d’hypertrophie du VG). est indispensable : pour le choix thérapeutique et une maladie auto-entretenue : la dilatation du VG ⇒ L’ETO C’est pour rechercher des thro-mbi intra-auriculaire. aggrave l’IM résistances artérielles pulmonaires sont normales en : hypertrophie auriculaire gauche (onde P bifide en Les ECG cas d’HTAP post capillaire ( en cas d’HTAP mixte → stade DII et biphasique en V1) ; surcharge ventriculaire gauche plus tardif) diastolique (onde T ample positives en V5-V6) fibrillation auriculaire est fréquente ; sa survenue n’est coronarographie (bilan pré-op) est systématique si La La pas corrélée au caractère serré du RM. présence d’angor ou de sujet > 40 ans et/ou avec de RM est la valvulopathie qui se complique le moins nombreux facteurs de risque vasculaires. Le d’endocardite bactérienne : AIG allongé, plongeant (dilatation du VG) Rx poumon mitral, réalisant une véritable hémosidérose se Le complique volontiers de surinfections bronchiques à les valves sont épaissies, myxoïdes, flasques avec BARLOW : répétition, d’infarctus pulmonaire et d’hémoptysie. ballonisation ; nette prédominance de la PVM ; les cordages curatif : valvuloplastie mitrale percutanée sont allongés (se rempotent souvent !). Le prolapsus Traitement (dilatation mitrale) s’accompagne d’une fuite mitrale importante et ±
  • 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't typiquement en télé-systole. Femme (+++) ; majorité systématiquement l’ de PR (BAV) ; Holter (troubles du asymptomatique ; formes symptomatiques avec riche rythme) cortège de signes fonctionnels ; douleurs thoraciques, : dilatation de l’aorte initiale et hyperconcavité de l’arc Rx palpitations, dyspnée, lipothymie, profil psychologique. moyen gauche (?) ECG le plus souvent normal ; parfois ondes T négatives… signe n’est spécifique de rétrécissement aortique à Aucun (ischémie du muscle papillaire du pilier post). Echo : l’échographie déplacement télé-systolique des 2 feuillets de la VM vers la ventriculaire gauche concentrique (c'est-à- Hypertrophie paroi de l’oreillette gauche (en hamac) dire touchant aussi bien le septum que la paroi postérieure) ; l’importance de l’hypertrophie est mal AUSCULTATIO N corrélée au degré de sténose aortique souffle d’IM est holosystolique ; en jet de vapeur Le serré : Une surface aortique < 1 cm² ; gradient moyen RA (parfois piaulant) ; irradiant vers l’aisselle (prolapsus de (VG-Aorte) > 40 mmHg GVM) ou vers le sternum (prolapsus de PVM) : systématique dans le cadre de bilan pas renforcé après les diastoles longues Coronarographie N’est pré-op en cas de l’existence d’un angor ; sujet > 40 ans ou est mal corrélé à l’importance de la fuite : un souffle Il important correspond à une fuite importante mais facteurs de risque vasculaires associés l’inverse n’est pas vrai d’effort : formellement contre-indiqué en cas de RA ECG diastolique mitral d’hyper-débit ⇒ fuite Roulement symptomatique ; indiqué (+++) si RA serré importante symptomatique. protodiastolique (B3) : signe d’IVG Galop moyenne spontanée : Survie de Barlow : click mésosystolique suivi d’un Maladie + angor → 4 ans souffle télé-systolique + syncope → 3 ans + insuffisance cardiaque → 2 ans C. RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE + OAP → 6 mois gradient VG/Aorte dépend du degré de sténose et de la dégénératif : maladie de Monckeberg Le RA fonction systolique troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sont en Les de la post-charge ⇒ altération de la fonction diastolique rapport avec l’extension des atteintes calcaires de la valve  puis systolique vers le septum. présence de signes fonctionnels traduits toujours un RA La serré. Mais même un RA serré peut être asymptomatique. dyspnée d’effort est tardive dans l’évolution (angor et La syncopes plus précoces) : dans le RA serré d’origine rhumatismal le B2 peut être NB conservé : HVG avec surcharge de type systolique ECG (négativation des ondes T en V5-V6) ; il faut rechercher AUSCULTATIO
  • 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't : même chose que le RA N Coronarographie premier bruit (B1) est souvent diminué Le 2 meilleurs facteurs pronostiques sont l’âge et la taille Les proto-systolique si les valves sont restées souples Click du VG ; à rapporter à la surface corporelle. souffle est mésosystolique de timbre rude et râpeux ; Le nifédipine et les IEC permettent de favoriser l’éjection max au foyer aortique ou au bord gauche du sternum ; La dans l’aorte plus tôt que la régurgitation et diminuent la irradiant aux carotides est renforcé après les diastoles longues (en cas dilatation du VG Il d’arythmie) AUSCULTATIO B2 est normal dans le RA peu serré ;  ou aboli dans N Le le RA serré protodiastolique ; max fréquemment le long du Souffle du B4 audible (galop présystolique) : ce galop bord gauche du sternum ; irradiant vers la pointe ou la Présence est dû à l’HVG et ne traduit pas l’insuffisance cardiaque. xiphoïde. Timbre doux, aspiratif serré : B2  ou aboli ; dédoublement de B2 à la base systolique au foyer aortique fréquent (même en RA Souffle (les sigmoïdes aortiques se ferment plus tardivement). absence de RA) : claquement mésosystolique perçu en région Pistol-shot D. INSUFFISANCE AORTIQUE sous clavière ; il traduit le jet systolique vigoureux sur la paroi aortique (IA importante) de Laubry-Pezzy = IA + CIV (congénital) Syndrome diastolique de Flint : au foyer mitral ; traduit Roulement une douleur thoracique l’apparition d’un souffle Devant la fermeture partielle de la valve mitrale (RM fonctionnel) d’insuffisance aortique non connu a une grande valeur diagnostique en faveur de dissection aortique E. PROTHÈSE MÉCANIQUE d’un débit systémique normal grâce à une Maintient prothèse mécanique la plus utilisée actuellement est la la hypertrophie–dilatation du ventricule gauche. prothèse à double ailette pivotante type Jude médicale. L’hypertrophie est donc adaptée à la dilatation les valves à billes (Starr-Edwards) on entend un éclat Pour de Musset : mouvement de la tête rythmé part le Signe du bruit d’ouverture et pour les autres valves mécaniques battement cardiaque on entend un éclat du bruit de fermeture (B1 ou B2) fonctionnel : deux mécanismes → chute de la Angor position aortique : souffle éjectionnel (2/6e) constant En pression aortique diastolique et HVG ; il est volontiers position mitrale : roulement diastolique inaudible ou En nitro-résistant très faible pression diastolique < 50 mmHg traduit une Une de souffle de régurgitation : toujours pathologiques Jamais insuffisance aortique sévère de prévention de l’endocardite d’Osler Nécessité : HVG avec surcharge de type diastolique ; le bloc ECG infectieuse précoce sur prothèse : le germe Endocardite incomplet est fréquent ; par contre le BBG complet est rare habituelle est le Staphylococcus à coagulase négative. sauf en cas de RA associé. : arc moyen gauche hyperconcave ; dilatation de l’aorte Rx ascendante (arc supérieur droit) ; élargissement de l’AIG avec pointe plongeante sous le diaphragme. : signe de la sonnette (pédicule aortique Radioscopie hyper-pulsatile)