Dra Lidia Morales, Instituto de Salud Incluyente, Guatemala. LUNES 19 DE AGOSTO Evento Técnico del 19 de Agosto. (Perú) “Modelos Innovadores en Salud en América Latina, compartiendo experiencias.” Medicus Mundi Navarra Modelos Innovadores de Salud en América Latina: la experiencia de Bolivia.

1. «Modelos Innovadores en Salud
en América Latina: la
experiencia de Guatemala»
Lidia Morales
Instituto de Salud Incluyente
Lima, 18 de agosto de 2,013

2. CONTENIDO
1. Caracterización del SS en Guatemala y
consecuencias de la Reforma Sectorial de Salud
2. El modelo de atención: las modalidades en el
primer nivel
3. La experiencia del Modelo Incluyente en Salud
– MIS-.
4. Avances y aprendizajes

3. 1. CARACTERIZACION DEL SISTEMA DE
SALUD EN GUATEMALA Y
CONSECUENCIAS DE LA REFORMA
SECTORIAL

4. Prestador
de servicios
Subsector público Subsector privado Subsector comunitario
MSPAS IGSS
Hospitales
militares y
policía
Municipali-
dades Privados no
lucrativos
Privados
lucrativos
Modelo de
Medicina
Indígena
Maya
Otros
modelos
alternativos
Autoatenc
ión y
camino
del enf
Principal
población
que
atiende
Población
abierta (gral.
escasos
recursos)
Afiliados y
familia
Fuerzas de
seguridad
Local
(saneamiento
ambiental)
Población de
escasos
recursos
Población
abierta con
capacidad
de pago
Población
abierta
Población
abierta
Familiares
y redes
Financia-
miento
Impuestos,
préstamos,
donaciones
Contribu-
ciones
Presupues
to
asignado
Presupuesto
municipal
Cooperación
externa,
donaciones
Pago
directo de
bolsillo,
asegura-
miento
privado
Pago
directo de
bolsillo,
pago en
especie
Pago directo
de bolsillo,
pago en
especie
Sin pago
COMPONENTES DEL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA
Tomado de: Hernández, Lucrecia. 2,011.

5. COBERTURA DE ATENCION
Cobertura de atención en salud es difícil de determinar
Existencia de datos de fuentes diversas
Cobertura se calcula de manera distinta
Cobertura institucional en porcentajes, por subsector
Guatemala, años seleccionados
Institución
Año
1989 (a) 1992 (b) 1995 (c) 2000 (d) 2003 (d) 2007 (e)
MSPAS 25 25 25 33 71 82
IGSS 14 15 15 16 8 8
Entidades privadas ND 14 14 18 8 4
Sin cobertura ND 46 46 33 13 6
Fuentes: Hernández, Lucrecia con base en: (a) SEGEPLAN, 1991; (b) MSPAS, 1993; (c) FES,
2000; (d) MSPAS, 2005; (e) MSPAS/CNE, 2007

6. MSPAS. Niveles de atención
• Nivel de Atención I: servicios
básicos de salud
– Puestos de salud
– Centros comunitarios (o de
convergencia) del Programa de
Extensión de Cobertura
• Nivel de Atención II: servicios
ampliados
– Centros de Salud
– Centros de Atención Materno-Infantil
– Hospitales Generales
(departamentales)
• Nivel de Atención III: servicios de
alta complejidad
– Hospitales Regionales
– Hospitales Nacionales
– Hospitales Especializados de
Referencia Nacional
Referencia y contrarreferencia
Nivel I
Nivel II
Nivel
III

7. Elemento más importante de la Reforma
Sectorial:
Programa de Extensión de Cobertura
• Préstamos del BID: Programa de Mejoramiento
de Servicios de Salud (PMSS I y II)
• Inicia en 1997, para ampliar cobertura en I nivel
de atención
• Contratación de ONG para la administración y/o
prestación de servicios

8. MSPAS.
Programa de Extensión de Cobertura
• Paquete básico de servicios:
– Atención en salud reproductiva. Embarazo, parto, puerperio, lactancia
materna, consejería a las parejas, enfermedades de transmisión sexual,
detección de cáncer cérvico uterino y de la mama.
– Atención a niños y niñas. Prevención y tratamiento oportuno de las
enfermedades comunes: prevenibles, por vacuna, diarrea, infecciones
respiratorias, deficiencias nutricionales y promoción del crecimiento.
– Atención a las enfermedades prevalentes y urgencias. Control del
dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades transmisión sexual y
VIH/SIDA, y atención a urgencias para la población en general.
– Atención al medio. Control de vectores, zoonosis, disposición de excretas
y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones
sanitarias de la vivienda.
• Listado básico de medicamentos (22)

9. MSPAS.
Programa de Extensión de Cobertura
• Centro comunitario o de Convergencia (espacios provistos por
la población)
• Equipo básico de salud (EBS) para 10,000 personas
– Personal institucional
• Médico(a) o Enfermero(a) Ambulatorio(a)
• Facilitador institucional
– Personal comunitario
• Facilitador comunitario
• Guardianes o Vigilantes de Salud
• Comadronas

10. Modelo de atención
Programa de Extensión de Cobertura
Pobres
Población
Pobres extremos
Rurales
Municipios seleccionados
Mujeres y niños
MEF y <5 años
Intervenciones mínimas
Fuente: Hernández Mack 2,011 con base en Estrada Galindo, 2008

11. Cobertura del Programa de Extensión
de Cobertura. Guatemala, 1999-2010
Fuente: elaboración propia en base a información de SIAS

12. Funciones
Instituciones
MSPAS IGSS
Sector privado no
lucrativo
Sector privado
lucrativo
Rectoría
Prestación de
servicios
Financiamiento
Administración
Población objetivo Pobres
Trabajadores
formales
Pobres Clases media y alta
El sistema de salud, previo a la RSS
Verdugo, 2000

13. Funciones Instituciones
Rectoría MSPAS
Prestación de servicios
• MSPAS, IGSS y entidades privadas
contratadas
o Paquetes básicos para el primer, segundo
y tercer nivel
• Entidades privadas lucrativas
o Paquetes de cobertura, según riesgo de
enfermar y capacidad de pago
Financiamiento
• Impuestos generales y específicos
• Bipartito (patronal y laboral
• Pago directo
• Cooperación externa
•Bipartito (patronal y laboral)
•Co-pagos
•Pago directo
Administración
•Seguridad pública ampliada
oMSPAS
oIGSS
• Seguros privados
o Empresas privadas de
aseguramiento servicios prepago
Población objetivo
Aseguramiento para población de alto
riesgo y bajo ingreso
Población pobre
Aseguramiento de población de bajo
riesgo y alto ingreso
Clases media y alta
Lo que se esperaba, después de la RSS
Verdugo, 2000

14. Funciones
Instituciones
MSPAS IGSS
Sector privado no
lucrativo
Sector privado
lucrativo
Rectoría
Prestación de
servicios
Principales cambios
o Contratación de
entidades privadas
o Paquete básico de
servicios
Principales cambios
o Contratación de
entidades y
profesionales
privados
Financiamiento
Principales
cambios
o Pago directo y
recuperación de
costos
Administración
Principales
cambios
o Convenios y
contratación de
entidades
privadas
Población objetivo Pobres
Trabajadores
formales
Pobres Clases media y alta
Lo que resultó de la RSS
En base a Verdugo, 2000

15. Red de servicios
• Se mantiene segmentación y
fragmentación
• Red de servicios públicos de
salud no crece
proporcionalmente a población o
necesidades
– Remozamientos a
establecimientos se dan a
partir de Mitch o Stan
• En primer nivel de atención
– Aumento en centros de
convergencia (PEC) -
infraestructura no formal
– Estancamiento de
construcción de puestos de
salud
• En segundo nivel de atención
– Nuevas modalidades que
sustituyen a centros de salud
(misma infraestructura): CAP,
CAIMI, CENAPA
• En tercer nivel de atención
– 43 hospitales
– Préstamos BID con dificultad
en ejecución para
construcción de hospitales
nuevos
• IGSS
– Aumento poco significativo
• Red privada de servicios con
crecimiento

16. Presupuesto devengado del MSPAS como
porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2009
0.94
1.12 1.10
1.44
1.32
0.97 0.96
1.01 1.04
0.81
0.89
0.74
0.66
0.86
1.00
0.94
1.04
0.95 0.97
0.87 0.89
0.97 0.98
0.91
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
PorcentajedelPIB
Año
Fuente: con datos de INDH, 2010

17. Gasto directo en salud de hogares, como porcentaje del gasto
privado en salud. Guatemala, 1996-2005
72.2
79.5
92.8
85.6
89.7 90.0 90.6 91.9
89.5 89.1
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Porcentaje
Año
Fuente: elaboración propia en base a MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento

18. Situación actual Observaciones y
tendencias
• Estado mantiene una respuesta restringida ante
condiciones de salud evidentes que afectan al
país
– Enfermedades crónicas-degenerativas
– Otros grupos de población: hombres, adultos(as)
mayores, adolescentes y mujeres por aspectos no
reproductivos
– Determinantes de la salud y discriminaciones
históricas de clase, género y etnia
– Financiamiento y gasto inequitativos

19. MSPAS. Niveles de atención
• Nivel de Atención I: servicios
básicos de salud
– Puestos de salud
– Centros comunitarios (o de
convergencia) del Programa de
Extensión de Cobertura
• Nivel de Atención II: servicios
ampliados
– Centros de Salud
– Centros de Atención Materno-Infantil
– Hospitales Generales
(departamentales)
• Nivel de Atención III: servicios de
alta complejidad
– Hospitales Regionales
– Hospitales Nacionales
– Hospitales Especializados de
Referencia Nacional
Referencia y contrarreferencia
Nivel I
Nivel II
Nivel
III

20. • Énfasis en asistencia individual: limitada prevención y
promoción de la salud.
• Creciente brecha entre necesidades y red insuficiente de
servicios.
• No hay posibilidades de cobertura y acceso reales y sostenibles
a programas prioritarios.
• Ausencia de política de recursos humanos que innove la gestión
y la atención.
• Inversión en salud inequitativa y bajo financiamiento.
Necesidad de poner en práctica ideas diferentes para lograr
la universalización y el derecho a la salud.

21. Estrategia de fortalecimiento institucional
a través del Modelo Incluyente de Salud –MIS en
el primer nivel de atención

22. • Estudios previos 1997-2000
• Formulación del MIS 2000-2001 (INS-MMN)
• Validación y extensión del 2003-2012, en
coordinación con el MSPAS:
– Negociación de territorios para pilotajes.
• Distrito de Salud de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango.
• Distrito de Salud de Guineales, Sololá,.
– Proceso permanente de reformulación-validación.
– Extensión del MIS a otros distritos de salud.
EL MODELO INCLUYENTE EN SALUD COMO
PROCESO TRANSGUBERNAMENTAL

23. S
I
S
T
E
M
A
D
E
I
N
F
O
R
M
A
C
I
Ó
N
PROGRAMA
COMUNITARIO DE
SALUD (PCOS)
PROGRAMA
FAMILIAR DE SALUD
(PFAS)
PROGRAMA
INDIVIDUAL DE
SALUD (PIAS)
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SOCIO CULTURAL

24. Relación entre modelos de salud:
• Articulación y complementación entre modelos de salud, reconociendo
que existen transacciones culturales.
• Interacción positiva y relaciones horizontales (no de subordinación) entre
las personas, terapeutas y grupos socioculturales
• Conocimiento-comprensión del modelo de autoatención y reforzamiento
de prácticas saludables
• Identificación de otros problemas de salud (no visibles en el modelo
biomédico)
• Inclusión de elementos de medicina maya y popular en el diagnóstico y la
terapéutica

25. Reorganización y reordenamiento de
la red de servicios de primer nivel
Distrito de salud
Incluye varios
territorios
Territorio
Abarca varios
sectores y se asigna
Equipo de Apoyo de
Primer Nivel
(EAPAS)
Sector
Se asigna población
según variables de
cantidad, dispersión,
topografía, vías de
comunicación, formas
de transporte, entre
otras.
Se asigna un Equipo
Comunitario de
Salud (ECOS).

26. Cuilco
Chajul
Cubulco
Rabinal
La Unión
San Juan Ostuncalco
Santa Catarina Ixtahuacán
(Guineales)
Nahualá
Santa María Chiquimula
Fortalecimiento
institucional
del primer nivel
de atención
-MIS-
Territorios en
Distritos de salud

27. IMPLICACIONES EN LA POLÍTICA DE SALUD
• Recupera y da racionalidad a la red de servicios.
• Mejora la gestión local.
• Hace eficiente y eficaz al primer nivel de atención.
• Reduce costos del MSPAS y de la población.
• Fortalece el sistema de información.
– Subsistema de SIGSA - SIMIS
• Contribuye a la formación pertinente de RRHH:
– Diplomado
– Auxiliares de Enfermería Comunitaria
– Medicina de la URL

28. PROGRAMAS VERTICALES
Aplicación operativa de 18 programas
a puestos, centros y áreas de salud.
ESTRATEGIA OPERATIVA DE HORIZONTALIZAR E
INTEGRAR PROGRAMAS VERTICALES
HORIZONTALIZA E INTEGRA NORMAS
PNI
SSR
TB
VECTORES
ZOONOSIS
IRAS
ETAS
SEG.
ALIMENTARIA
ETS
VIH/SIDA
CRÓNICAS
NIÑEZ Y ADOL.
MEDICINA
TRADICIONAL
SALUD MENTAL
ADULTO MAYOR
PCO
S
PFAS PIAS

29. META/PRIORIDAD INDIVIDUAL FAMILIAR COMUNITARIO
Atención integral
de la Violencia
Basada en Género
(VBG) y Violencia
Intrafamiliar (VIF)
Identificación y atención
clínica de VBG y VIF
Referencia a médico/a
del EAPAS para
evaluación integral.
Referencia a Programa
Familiar para
seguimiento
Referencia a otro nivel o
institución para atención
psicosocial y/o
seguimiento legal (según
el caso)
Registro, notificación y
seguimiento como caso
especial individual (En
reunión de vigilancia
semanal)
Vigilancia activa y
captación de casos de
VBG y VIF en Visita
Familiar Integral
Consejería de primera
respuesta, información
sobre denuncia y oferta
de referencia
Visita de seguimiento
familiar inmediata (antes
de 8 días) para dialogar
plan y compromisos
familiares
Registro, notificación y
seguimiento como caso
especial familiar (En
reunión de vigilancia
semanal semanal)
Visitas familiares de
seguimiento según el
caso.
Vigilancia y captación de
casos por fuente indirecta
o rumor comunitario
Trabajo educativo-
preventivo sobre género y
violencia con grupos de
jóvenes
Abordaje de violencia en
salas situacionales con
COCODES
Análisis, seguimiento y
coordinación con
terapeutas mayas y
populares y abuelas
comadronas
Ejemplo de horizontalización programática por nivel de análisis-acción
Programa Nacional de Salud Mental

30. ESTRATEGIA PROGRAMÁTICA OPERATIVA
PROGRAMAS Y
SUBPROGRAMAS
Programa individual
de salud
P I A S
Programa familiar
de salud
P F A S
Programa comunitario
de salud
P C O S
Subprograma
Infantil
Curación/prevención
Atención continua a demanda
en PS a todos los ciclos de vida
Atención preventiva intra y extra
muros
Integralidad de la consulta
mediante aplicación de Hojas
Guía
Detección y seguimiento de
casos especiales (intra y extra
muros)
Referencia y contrarreferencia
Visitas para establecer Planes de
emergencia familiar
Visitas para Investigación de
muertes por cualquier causa
Prevención/promoción
Visita familiar integral (Diagnóstico
familiar y vigilancia de riesgos)
Visita familiar integral para
intercambio educativo con la familia
sobre los riesgos celestes
detectados
Visita de seguimiento familiar en el
caso de diagnostico rojo,
anaranjado y amarillo.
Actividades educativas con grupos
de familias
Actividades educativas con jóvenes
(género y MA)
Reuniones comunitarias en
coordinación con PCOS
Promoción/prevención
Censo, croquis y línea basal
Fortalecimiento de organización
comunitaria –COCODES-.
ambiental
Planes de Emergencia a partir de
COPECS y COLREDS
Intercambio de experiencias con
terapeutas mayas y populares
Trabajo educativo con grupos
(jóvenes, mujeres, hombres)
Agua, saneamiento y zoonosis
Subprograma
Preescolar y escolar
Subprograma
Adolescentes
Subprograma
Mujeres
Subprograma
Hombres
Subprograma
Personas adultas
mayores

31. Promoción
Curación y
rehabilitación
Prevención
Consulta
Visita puntual y
de seguimiento
Controles
clínicos
Planes de
emergencia
familiar
Visita familiar
integral
Censo y
croquis
Investigación y
seguimiento a
muertes
Seguimiento a
riesgos de
familias
Comisiones y Planes
de Emergencia
Comunitarios
Consejos
Comunitarios
de Desarrollo
Huertos
Terapeutas y
Comadronas
Saneamiento
ambiental
Programa
Comunitario de Salud
P C O S
Programa
Familiar de Salud
P F A S
Programa
Individual de Salud
P I A S
Enfoque poblacional Enfoque de riesgo
Gestión de
proyectos
Información y
comunicación
Horizontalización e integralidad

32. GESTION DE PERSONAL
• Auxiliares de enfermería comunitaria polifuncionales.
• Rotación semanal y trabajo en equipo.
• Equipo de apoyo de primer nivel.
• Personal local.
• Formación inicial:
– Curso de auxiliares de enfermería comunitaria
– Diplomado
– Capacitación en servicio.
• Formación continua o permanente.

33. ATENCIÓN INTEGRAL
CON ENFOQUE DE
VIGILANCIA EN SALUD

34. • Acciones de vigilancia integradas a la atención:
– Individual, familiar y comunitaria
• Desarrolladas sistemáticamente por los equipos
de trabajo.
• Fortalecimiento gradual de competencias.
• Acciones programadas:
– Reuniones semanales de vigilancia
– Salas situacionales comunitarias
– Consejos técnicos
– Análisis de situación de salud anuales.

35. SISTEMA DE INFORMACIÓN
• Codificación de personas y familias
referenciado a un croquis.
• Diseñado para la gestión local.
• Permite vigilancia epidemiológica inmediata.
• Diseñado para las prioridades nacionales.
• Compatible con SIGSA.

36. COBERTURA Y ACCESO UNIVERSAL
• Todos los ciclos de
vida
• Atención:
– Individual
– Familiar
– Comunitaria

37. FINANCIAMIENTO
EFICIENTE Y EQUITATIVO

38. • La inversión en el primer es la más eficiente.
• Racionaliza el funcionamiento y la inversión en
salud de todo el sistema.
• Genera un gran beneficio a la población.
• Reduce el gasto de bolsillo.
• La experiencia demuestra que es factible en el
marco de financiamiento público.
• Hay posibilidades de recuperar la red de servicios
en un marco estratégico del desarrollo del
sistema.

39. Fortalezas y logros
• Reducción de muertes maternas, muertes por diarrea en menores de 5 años y
muertes perinatales, además de beneficios en salud por ciclo de vida.
• Garantiza la atención continua intra y extra muros por los equipos operativos, con
niveles de producción arriba del estándar nacional.
• Hace factible la operacionalizaciòn integral de las prioridades nacionales y las Metas
del Milenio.
• Logra desarrollar acciones de curación, rehabilitación, prevención y promoción de
salud por su estrategia programática y conformación de equipos.
• Reduce inequidades por su modelo organizativo (acceso y cobertura) y por la
implementación ya validada de las perspectivas de interculturalidad y género.
• Articula, complementa y fortalece los diferentes modelos de atención, avanzando
en el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT sobre el Derecho de los Pueblos
Indígenas.
• Fortalece la vigilancia epidemiológica socio cultural y el sistema gerencial de salud
desde los niveles operativos.
• Recupera progresivamente la brecha de la red pública de servicios a un costo
admisible para el país.

40. Beneficios y efectos en el desarrollo del país (I)
Desarrollo local y fortalecimiento de actores en el ámbito
comunitario
• Formación inicial y permanente de personal local (generación
de empleo, baja rotación, permanencia en localidad).
• Coordinación en paralelo con Terapeutas Mayas y Abuelas
Comadronas
• Conformación de COPECS y establecimiento de PECS.
• Fortalecimiento de capacidades de gestión y negociación de
organizaciones comunitarias
• Fortalecimiento de capacidades a nivel de unidades familiares

41. Posibles impactos en el desarrollo del país (III)
Verificación del derecho a la salud
• Atención continua (preventiva y curativa) a nivel individual y
familiar y comunitario.
• Universalidad, gratuidad
• Concreción de atributos: equidad, cobertura, acceso, calidad e
integralidad
• Reducción del gasto de bolsillo de las familias
Morbi-mortalidad
• Reducción de mortalidad materna
• Reducción de mortalidad infantil por diarreas

42. MUCHAS GRACIAS