1. Pierwotne i wtórne masywne krwotoki związane z zabiegami w neurochirurgii – specyfika terapii. Prof. dr hab. Wojciech Maksymowicz Katedra Neurologii i Neurochirurgii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

2. „SAMOISTNE” =„Spontanous” ??? - SAH – przyczyna: tętniak, naczyniak, nowotwór pierwotny i przerzutowy, zaburzenia hematologiczne - Śródmózgowe – przyczyna: udar krwotoczny (Nadciśnienie Tętnicze + uszkodzenie ściany tętnicy -najcz. miażdżycowe), tętniak, naczyniak, nowotwór pierwotny i przerzutowy, zaburzenia hematologiczne Krwawienia w neurochirurgii

3. POURAZOWE - SAH – stłuczenie mózgu, uszkodzenie kanału kręgowego - Oponowe (nad- i podtwardówkowe) - Śródmózgowe/ śródrdzeniowe JATROGENNE ŚRÓDOPERACYJNE Krwawienia w neurochirurgii

4. Występowanie: 1 osoba na 100 ma tętniaka tętnicy mózgowej Możliwość krwawienia u osoby z tętniakiem- 0,05 – 3 % rocznie Częstość SAH-10 / 100 tys. ludności /rok 15% spośród osób, które doznały SAH umiera zanim dotrze do szpitala, 50% umiera w czasie 30 dni 50% pozostałych ma przewlekły deficyt neurologiczny Grupa wiekowa najbardziej predystynowana – 35-60 lat Częściej u kobiet (3:2) SAMOISTNE” =„Spontanous” ???- SAH - Tętniaki tętnic mózgowych

6. Atreriografia a Angio-CT i MRIA

7. Klipsowanie -klasyczne operacje tętniaków.

8. Klipsowanie -klasyczne operacje tętniaków.

9. Embolizacja tętniaków – „coiling”Od Serbinienki do Dowżenki

10. Embolizacja tętniaków – „coiling”Od Serbinienki do Dowżenki

11. Embolizacja tętniaków – „coiling”Od Serbinienki do Dowżenki

13. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, ordependence and standardised mortality ratios after clipping orcoilingof an intracranial aneurysm in the InternationalSubarachnoidAneurysm Trial (ISAT): long-term follow-upAndrew J Molyneuxa,*, Richard SC Kerra, Jacqueline Birksb, NajibRamzia, Julia Yarnolda,Mary Sneadea, Joan Rischmillera, and for the ISAT collaboratorsNeurovascular Research Unit, Nuffield Department of Surgery, University of Oxford and Oxford RadcliffeLancet Neurol. 2009 May ; 8(5): 427–433. There were 8447 person-years of follow-up in the coiling group and 8177person-years of follow-up in the clipping group. At 5 years, 11% (112 of 1046) of the patients in the endovascular groupand 14% (144 of 1041) of the patients in the neurosurgical group had died (log-rank p=0·03). Therisk of death at 5 years was significantly lower in the coiling group than in the clipping group (relativerisk 0·77, 95% CI 0·61–0·98; p=0·03), but the proportion of survivors at 5 years who were independentdid not differ between the two groups: endovascular 83% (626 of 755) and neurosurgical 82% (584of 713). The standardised mortality rate, conditional on survival at 1 year, was increased for patientstreated for ruptured aneurysms compared with the general population (1·57, 95% CI 1·32–1·82; p<0·0001).

14. Conclusions—Using outcome and economic data obtained in the US at 1 year after the procedure, endovascular treatment is more costly but is associated with better outcomes than the neurosurgicalalternative among patients with ruptured intracranial aneurysms who are eligible to undergo eitherprocedure. With accrual of additional years with a better outcome status, the ICER (Incrementalcost-effectivenessratios) for endovascularcoiling would be expected to progressively decrease and eventually reverse. Cost-effectiveness analysis of endovascular versusneurosurgical treatment for ruptured intracranial aneurysms inthe United StatesAlberto Maud, M.D.1, KamakshiLakshminarayan, M.D., Ph.D.1, M. Fareed K. Suri, M.DJ Neurosurg. 2009 May ; 110(5): 880–886

15. Among patients without a history of subarachnoidhemorrhage (group 1), those with unrupturedintracranial aneurysms that were less than 10 mm indiameter had an exceedingly low risk of rupture (approximately0.05 percent per year). Unruptured aneurysmsof the same size in patients with a historyof subarachnoid hemorrhage (group 2) were approximately11 times as likely to rupture (a risk ofapproximately 0.5 percent per year). The New EnglandJournal of Medicine1998, 339, 24:1725-33UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS — RISK OF RUPTURE AND RISKSOF SURGICAL INTERVENTION THE INTERNATIONAL STUDY OF UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS INVESTIGATORS

16. Śmiertelność 0-5,4% Powikłania neurol. Ok. 12% Leczenie niekrwawiących tętniaków ?

17. Embolizacja malformacji naczyniowych mózgu i rdzenia kręgowego jako alternatywa lub uzupełnienie leczenia operacyjnego.A. Dowżenko, T. Krzymiński,

18. W.Maksymowicz1, Z.Czernicki, 2M.Barczewska1A.Sobieraj1, J.Andrychowski.2 1. Klinika Neurochirurgii CSK MSWiA W Warszawie.2. Klinika Neurochirurgii CMDiKPAN w Warszawie Usuwanie naczyniaków jamistych z ważnych czynnościowo lub głęboko położonych okolic mózgu przy użyciu laserowego wskaźnika stereotaktycznego, ultrasonografii śródoperacyjnej i neuronawigacji. 1999-2003

19. Naczyniaki jamiste położone w pobliżu ważnych czynnościowo struktur mózgu , bądź o głębokiej lokalizacji stanowią wyzwanie dla nowoczesnej neurochirurgii . Ich całkowite usunięcie zabezpiecza pacjenta przed możliwością groźnego krwawienia. Dla zmniejszenia urazu operacyjnego, ryzyka wystąpienia uszkodzenia ważnych czynności ośrodkowego układu nerwowego wskazane jest zastosowanie metod pozwalających na śródoperacyjną lokalizację patologicznej zmiany. Usuwanie naczyniaków jamistych

20. Materiał: 8 chorych (5 mężczyzn, 3 kobiety) Lokalizacja: – okolica prawego konara mózgu i śródmózgowia – 1 przypadek – lewy płat skroniowy – 2 przypadki - sklepistość mózgu (pobliże ważnych czynnościowo obszarów)– 5 przypadków (2 okolicy lewego tylnego styku płatów, 2 płata ciemieniowego, 1 płata czołowego) Usuwanie naczyniaków jamistych

21. Usuwanie naczyniaków jamistychMetody ułatwiające śródoperacyjną lokalizację naczyniaka jamistego Laserowy wskaźnik stereotaktyczny (Leibinger-Stryker) – 4 przypadki Ultrasonografia śródoperacyjna – 6 przypadków ( u 3 chorych jako jedyna metoda lokalizacyjna) Neuronawigacja(system Brain-Lab – operacja prof.. Z. Czernicki) – 1 przypadek

22. Usuwanie naczyniaków jamistych

23. Usuwanie naczyniaków jamistych

24. Usuwanie naczyniaków jamistych Użycie laserowego wskaźnika operacyjnegoPLANOWANIE

25. Usuwanie naczyniaków jamistychUżycie laserowego wskaźnika stereotaktycznego

26. Usuwanie naczyniaków jamistychUżycie laserowego wskaźnika stereotaktycznego

27. Usuwanie naczyniaków jamistych Użycie laserowego wskaźnika stereotaktycznego

28. Usuwanie naczyniaków jamistych

29. Usuwanie naczyniaków jamistych

30. Usuwanie naczyniaków jamistychŚródoperacyjne badanie USG

31. Usuwanie naczyniaków jamistych Użycie neuronawigacji (system Brain-Lab)

32. U wszystkich 8 chorych naczyniaki jamiste zostały usunięte całkowicie Wszyscy chorzy w stanie dobrym wypisani do domu w 4 – 11 dobie po operacji Unikniętowystąpienia pogorszenia stanu neurologicznego (poza wystąpieniem zmniejszającego się objawu Parinoda u chorej z naczyniakiem uciskającym śrómózgowie). Usuwanie naczyniaków jamistychWyniki

33. Planowanie operacji za pomocą stereotaksji i neuronawigacji znacznie ogranicza uraz operacyjny, zarówno w zakresie otwarcia czaszki jak i naruszenia samego mózgu. Użycie ultrasonografii pozwala ponadto na śródoperacyjną weryfikację położenia zmiany patologicznej w czasie rzeczywistym, co jest szczególnie przydatne w przypadku głęboko położonych naczyniaków jamistych. Usuwanie naczyniaków jamistychWnioski

34. Neuronawigacja + USG

35. Neuromonitoring=bezpieczeństwo

36. STEREORADIOCHIRURGIA

37. „SAMOISTNE” =„Spontanous” ??? - Śródmózgowe – przyczyna: udar krwotoczny (Nadciśnienie Tętnicze + uszkodzenie ściany tętnicy -najcz. miażdżycowe), tętniak, naczyniak, nowotwór pierwotny i przerzutowy, zaburzenia hematologiczne UDARY KRWOTOCZNE Krwawienia w neurochirurgii

38. Neurochirurgiczne leczenie naczyniowych chorób mózgu Udary mózgu stanowią trzecią przyczynę zgonu i jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności. Koszty związane z występowaniem udarów mózgu w USA NHI ocenia na ok. 45 mld. $ rocznie UDARY KRWOTOCZNE (15% do 30% udarów) – czy operacyjnie usuwać krwiaki śródmózgowe?

39. On February 26, 2007, the results of the phase 3 trial investigating the use of rFVIIa in ICH without coagulopathy were released to the public by the manufacturer. The trial involved 821 patients from 22 countries who were confirmed by computed tomography to have spontaneous ICH. These patients were randomized to receive either rFVIIa or placebo within 4 hours of symptom onset. The treated group had less hematoma growth and improved clinical outcomes at 15 days. However, the primary end point of improved mortality and less severe disability at 90 days was not significantly different between the 2 groups.13 Udary krwotoczne Advances in the Care of Patients With Intracerebral HemorrhageKRISTINE M. THOMPSON, MD; SHARON Y. GERLACH, MD; H. KEELS S. JORN, MD;JAN M. LARSON, MD; THOMAS G. BROTT, MD; AND JULIA A. FILES, MD Mayo Clin Proc. 2007;82(8):987-990

40. Advancesinhemorrhagicstroketherapy: conventional and novelapproaches.Lapchak PA, Araujo DM.University of California San Diego, Department of Neuroscience, MTF 316, 9500 GilmanDrive, La Jolla, CA 92093-0624, USA. plapchak@ucsd.edu The urgent need for such therapy becomes more evident in light of concerns related to uncontrolled high blood pressure in the general population, increased use of blood thinners by the elderly (e.g., warfarin) and thrombolytics by acute ischemic stroke patients, respectively. The future of drug development for hemorrhage may require a multifaceted approach, such as combining drugs with diverse mechanisms of action. Because of the substantial benefit of factor VIIa in reducing hemorrhage volume, it should be considered as a prime drug candidate included in combination therapy as an off-label use if the FAST trial proves that the risk of thromboembolic events is not increased with drug administration. Other promising drugs that may be considered in combination include uncompetitive NMDA receptor antagonists (such as memantine), antioxidants, metalloprotease inhibitors, statins and erythropoietin analogs, all of which have been shown to reduce hemorrhage and behavioral deficits in one or more animal models.

41. KONTROLA OBSZARU USZKODZENIA Uszkodzenie wokół krwiaka nasilane przez efekt masy i obrzęk. To odpowiada za dalsze pogarszanie stanu neurologicznego chorych. Udowodniono, że nie powoduje to wtórnego zawału mózgu, a reakcja ma charakter typu zapalnego.

42. Badania autoregulacji i przepływu mózgowego po obniżeniu BP o 20% nie potwierdziły upośledzenia perfuzji mózgowej. Na tej podstawie American HeartAssociation rekomenduje utrzymywanie BP na poziomie poniżej 130 mmHg u chorych ze świeżym udarem krwotocznym mózgu.

43. Leczenie lekami hyperosmotycznymi ma uzasadnienie w przypadku efektu masy i wklinowania (osmolarność w surowicy 315 do 320 mOsm/l). Leczenie sterydami nie znajduje uzasadnienia.

44. Lokalne oziębianie mózgu Ostatnie badania (porcine model of ICH) wskazują na zmniejszenie uszkodzenia bariery krew/mózg i zmniejszenie obrzęku naczyniowo-pochodnego

45. Conclusions—Very early surgical treatment for acute ICH is difficult to achieve but feasible at academic medical centersand community hospitals. The trend toward less 3-month morbidity with surgical intervention in patients withspontaneoussupratentorial ICH warrants further investigation of very early clot removal in larger randomized clinicaltrials. (Early Surgical Treatment for SupratentorialIntracerebralHemorrhage. A RandomizedFeasibilityStudy.Mario Zuccarello, MD; Thomas Brott, MD; Laurent Derex,Stroke. 1999;30:1833-1839.) Operować?

46. Intuicyjnie wydawało się, że operacyjne usunięcie krwiaka pomaga chorym. Wyniki badań na dużym materiale przeczą tym sądom. Pewien wyjątek stanowią krwiaki do 1 cm poniżej kory i w zakresie 1 płata mózgowego. The International Surgical Treatment in IntracerebralHaemorrhage (STICH) trial randomized 1033 patientsto early surgical hematoma evacuation vs conservativetherapy.The STICH authors reported no statisticallysignificant difference between the 2 approaches with regard to mortalityormorbidity. (Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al, STICH Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasinthe International Surgical Trial in IntracerebralHaemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005; 365:387-397.) Operować?

47. POURAZOWE - SAH – stłuczenie mózgu, uszkodzenie kanału kręgowego - Oponowe (nad- i podtwardówkowe) - Śródmózgowe/ śródrdzeniowe Znacznie poprawia się diagnostyka oraz monitorowanie wokółoperacyjne chorych. Samo postępowanie chirurgiczne nie zmienia się od lat. Przede wszystkim SZYBKO! Krwawienia w neurochirurgii

48. Przede wszystkim SZYBKO! Krwiak nadtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

49. Przede wszystkim SZYBKO! Krwiak nadtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

50. Przede wszystkim SZYBKO! Ostry pourazowy krwiak podtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

51. Diagnostyka obrazowa urazów ośrodkowego układu nerwowego Przewlekły pourazowy krwiak podtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

52. Przede wszystkim SZYBKO! Pourazowy krwiak śródmózgowy w obrazie tomografii komputerowej

53. Przede wszystkim SZYBKO! Pourazowy krwiak śródmóżdżkowy w obrazie tomografii komputerowej

54. Diagnostyka obrazowa urazów ośrodkowego układu nerwowego Pourazowy krwotok dokomorowy w obrazie tomografii komputerowej

56. Ryzyko krwawienia do kanału kręgowego po znieczuleniu zewnątrzoponowymBr J Haematol. 2010 Jan;148(1):15-25. Epub 2009 Sep 22. Therisk of spinalhaematomafollowingneuraxialanaesthesiaorlumbarpunctureinthrombocytopenicindividuals. van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. Sheffield Haemophilia and Thrombosis Centre, Royal HallamshireHospital, Sheffield, UK - Możliwość uszkodzenia Tętnicy Szyjnej Wewnętrznej podczas operacji usuwania gruczolaka przysadki przez zatokę klinową. (Treatment of Iatrogenic Internal Carotid Artery Laceration and Carotid Cavernous Fistula with EndovascularStent-GraftPlacement. Naci Kocer, Osman Kizilkilic, SaitAlbayram, Ibrahim Adaletli, FatihKantarci, and CivanIslakAJNR Am J Neuroradiol 23:442–446, March 2002) Krwawienia w neurochirurgii

57. Stroke. 2005 Jul;36(7):1588-93. Epub 2005 Jun 9.Avoiding central nervous system bleedingduringantithrombotictherapy: recent data and ideas.Hart RG, Tonarelli SB, Pearce LA.Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio ICH rates range from 0.3% to 0.6% per year during oral anticoagulation in recent reports. Recent data support that keeping international normalized ratio < or =3.0, control of hypertension, and avoiding the combination of aspirin with warfarin reduce its frequency.

58. Conclusions—Our findings do not confirm the previous finding of an excess risk of ICH in patients with cerebral ischemiaof arterial origin. Therefore, it seems that having cerebral ischemia of arterial origin by itself is not associated with anincreased risk of ICH, but only in combination with high-intensity anticoagulation. (Stroke. 2004;35:710-714.) Conclusions: Use of antiplatelet medications at intracerebral hemorrhage (ICH) onset is not associatedwith increased hemorrhage volumes, hemorrhage expansion, or clinical outcome at 90days.These findings suggest that attempts to reverse antiplatelet medications after ICH may not be warranted. Neurology® 2009;72:1397–1402

59. ŚRÓDOPERACYJNE ZNACZENIE EMBOLIZACJI ZAOPATRZENIA TĘTNICZEGO OPONIAKÓW: OPERATIVE TREATMENT OF GIANT INTRACRANIAL MENINGIOMAS IN JEHOVAH’S WITNESSES Significant intraoperative bleeding may still cause serious problems in present –day neurosurgery ,especially in the case of vascular malformations and vascularized tumors. This is why certain microsurgical procedures are not attempted without the prior preparation of a large amount of blood for possible transfusion. Jehovah’s Witnesses refuse consent to undergo transfusion of their own or homologous blood ,despite full awareness of a potential risk to their lives. In this poster we discuss a group of 5 Jehovah’s Witnesses patients with giant intracranial meningiomas who were treated in Neurosurgery Department CSK MSWiA , Warsaw, Poland from 2000 to 2001. All the tumors were rich vascularized. In each case ,endovascular embolization of the nutritional vessels was performed in order to minimize bleeding during surgery.Endovascular embolization was done with using gelfoam and surgicel one day before surgery. Barczewska M., Maksymowicz W.: Operative treatment of giant intracranial meningiomas in Jehovas witnesses. Abstracts. NATA 3rd Annual Symposium, Rzym 2002 Krwawienia w neurochirurgii

60. Dramat DIC Pierwsze doniesienie o pojawianiu się specyficznych mózgowych czynników odpowiedzialnych za wystąpienie trudnych do powstrzymania masywnych krwotoków w czasie operacji neurochirurgicznej podał Morozow w 1960r. Morozov W. The coagulation and anticoagulative blood systems in brain tumors of a supratentorial localization. ZhNevropatolPsikhiatr Im S SKorsakova 1968;68:505–9.

61. Dramat DIC Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997;63:334–338 Haemostatic changes during surgery for primarybraintumoursKeithYu-ChingGoh,Wai-ChiuTsoi, Chi-ShunFeng, Nicholas Wickham,WaiSangPoon Zaburzenia pokrwotoczne i pooperacyjne krwiaki u chorych neurochirurgicznych odpowiadają za niepomyślny wynik leczenia (śmierć lub poważne kalectwo) u ponad 50 % chorych w ciągu 6 miesięcy od operacji. Tylko 13% chorych, u których doszło do powikłań krwotocznych pozostało w stanie dobrym

62. Dramat DIC Przyczyny hiperfibrynolizy pierwotnej lub wtórnej do DIC: Uwolnienie aktywatora plazminogenu z komórek nowotworowych Uwolnienie czynników tkankowych z uszkodzonego mózgu Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997;63:334–338 Haemostatic changes during surgery for primarybraintumoursKeithYu-ChingGoh,Wai-ChiuTsoi, Chi-ShunFeng, Nicholas Wickham,WaiSangPoon

63. „In our cases there are three possible sources, the fragments of tumour, the resected cerebellum andleast likely, infarction of the lateral pons. We believethe likely source of thromboplastin is the tumour itselfwhilst it is removed by CUSA or rongeurs. CUSAwould seem to be a potent method for releasing tissuethromboplastin as it produces a near homogenate,and the larger tumours might release more thromboplastin.” Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1986;49:699-701 CHRISTOPHER MATTOCK, ALAN CROCKARDFrom the National Hospitalfor Nervous Diseases, London, UK

64. Dramat DIC J Korean Neurosurg Soc 44 : 341-344, 2008DisseminatedIntravascularCoagulationin a PatientUndergoing Removal of Metastatic Brain Tumor. Ki SeongEom, M.D., JongMoon Kim, M.D., Tae Young Kim, M.D. Department of Neurosurgery, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea „Bipolarcoagulation was not successful in reducing blood loss, andmassive diffuse bleeding persisted. Therefore, we performedblood transfusion and placed gauze on the wound andapplied direct continuous pressure with our hands over allthe exposed tissues. At this stage, investigations revealedthat the aPTT was 45 seconds; PT, 39.7%; platelet count,78,000/μL; fibrinogenconcentration, 95.3 mg/dL (200-400 mg/dL); concentration of fibrin degradation products(FDP), 25 μg/mL (0-5 μg/mL); INR, 1.75; D-dimerconcentration, 2.4 μg/mL (0-0.5 μg/mL); hemoglobin, 8.8 g/dL (12-16 g/dL); and hematocrit value, 26.5% (36-48%). The diagnosis of DIC was clearly established.”

66. Operacja niedużego guza przerzutowego mózgu (AdenoCa z jelita grubego)- Operacja przerzutu raka wątroby do kręgosłupa

67. Dramat DICCzynniki ryzyka wystąpienia DIC w trakcie i po operacji neurochirurgicznej Operacja nowotworu przerzutowego (najczęściej opisywano przy gruczolakoraku płuc, jelit, prostaty, raku wątroby i piersi ) Duża objętość usuwanego nowotworu glejowego lub rozległa resekcja mózgu Rozległe obszary pourazowego uszkodzenia mózgu Masywne krwawienie śródoperacyjne ( warunek nie konieczny w przypadku występowania wcześniej wymienionych czynników)

68. Dramat DICW czasie operacji i bezpośrednio po jej przeprowadzeniu konieczne jest zachowanie gotowości do wdrożenia natychmiastowego leczenia polegającego na: Szybkiej i długotrwałej uciskowej tamponadzie krwawiącej loży pooperacyjnej Szybkim podawaniu wielu jednostek świeżego mrożonego osocza , koncentratu krwinek czerwonych i płytek krwi Podawaniu rekombinowanego aktywowanego czynnika VII (ciągle wstępne doniesienia) Podawaniu heparyny (bez wątpliwości zalecana po operacji, podzielone opinie co do podawania w jej trakcie)

69. Lepsze przygotowanie pacjenta do operacji (ocena parametrów ryzyka, embolizacja naczyń żywiących nowotwór) Postęp w zakresie techniki operacyjnej: - mniej inwazyjne i bardziej kontrolowalne metody (neuronawigacja, obrazowanie śródoperacyjne, monitoring czynności ukł. nerwowego) Postęp w neuroanestezjologii (lepsze monitorowanie funkcji życiowych i parametrów laboratoryjnych, gotowość do szybkiej reakcji na dużą utratę krwi i szybkie działanie przeciw DIC) Stosowanie metod alternatywnych wobec chirurgii (stereoradiochirurgia, embolizacja tętniaków i malformacji naczyniowych) A jednak nadal konieczność czujności i pokory! Czynniki zmniejszające ryzyko krwawienia śródoperacyjnego w neurochirurgii.

70. Dziękuję za uwagę !