LES FONCTIONSRENALESI - INTRODUCTION* Place du rein et desfonctions dexcrétion dans lefonctionnement global delorganisme
O2CO2ChaleurEnergieNutrimentsDéchetsEauCOEURPOUMONSO2CO2 REINUrine± Eau± Electrol.± H+PEAUEnergie= ATPTUBE DIGESTIF FécesA...
O2CO2ChaleurEnergie= ATPNutrimentsDéchetsEauCOEURTUBE DIGESTIFREINEpuration "déchets"(sécrétion puis excrétion)urée, créat...
O2CO2ChaleurEnergie= ATPNutrimentsDéchetsEauCOEURTUBE DIGESTIFREINFonction endocrineérythropoïétinecalcitriol(1,25(OH) D )...
Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie générale
10-12 cm6 cm11ème dorsale140 g 10-12 cm4 cm2ème lombaire140 g
MédullaireexterneCapsuleMédullaireinterneCortexPyramidedeMalpighiCalicePapilleArtère rénaleinterneUretèreBassinetArtère ré...
Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphron...
gloméruleCORTEXMEDEXTERNEMEDI NTERNEnéphron = unité anatomique élémentairefonctionnelle1 200 000 néphrons indépendants par...
Tube proximalArtère afférenteCapsule de BowmanCapillairesglomérulairesPodocytesArtère efférente
tubule collecteur initialtubule contourné distaltubule contourné proximalglomérulebranche large ascendantetubule collecteu...
Daprès Cowley, Am. J. Physiol. 1997;273:R1-R15
Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphron...
CORTEXMEDULLAIREEXTERNENéphrons "corticaux"Néphrons"juxtamédullaires"TP + TD + CI toujourssitués dans le cortexEXTERNEMEDU...
CellulesInnervation ΣΣΣΣMacula densaCellulesmyoépithélialesgranuleusesArtériole efférenteArtériole afférente
Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphron...
Qrén = 1000-1100 ml/min= 20 % QcardQplasm rén = 590-610 ml/minVolume total du plasma passe à traversle système rénal toute...
CORTEXMEDULLAIREEXTERNEartères interlobulairesartères etveinesarquéesartériolesafférentes!!! Vascularisationterminalepas d...
AACGcap. péritubulaires1) P élevéefiltrationsystèmeporteartérielAE veinule2) VasomotricitérégulationdébitsCG = cap. glomér...
AAAAA et VarquéesNéphrons "corticaux"N. "juxtamédullaires"AEV interlobulaireVaisseauxdroitsRéseaucapillairepéritubulaireA ...
1201008060Pression moyenne (mmHg)454440200AR AA CG AE VRCPT VIR451810
Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphron...
III – METHODES DINVESTIGATIONDES FONCTIONS RENALESA – Méthodes générales dinvestigation
MicroponctionsMicrodissections et microperfusionsCultures de cellules épithélialesMicrodébitmétrie laser - DopplerTechniqu...
INVESTIGATION CHEZ LHOMMEexplorer le rein entierdans des conditions stablessans traumatisme ou risques majeurssans traumat...
Art. afférente≡≡≡≡ art. rénaleArt. efférenteCap.glomérulairesGloméruleTubuleproximalAnse deAnse deHenléTubulesdistaux etco...
INVESTIGATION CHEZ LHOMMEexplorer le rein entierdans des conditions stablessans traumatisme ou risques majeurssans traumat...
Concentration = masse/volumeg/L; g/ml; mmol/L…..[X]AA, [X]pl, [X]ur3 grandeurs fondamentalesDébit liquidien = volume/temps...
(ultra)Filtration4 fonctionsexploréesRéabsorption
CellulesépithélialesCapillaireLumièreRéabsorption
(ultra)FiltrationRéabsorptionSécrétion
CellulesépithélialesCapillaireLumièreRéabsorptionSécrétion ≠ excrétion
(ultra)FiltrationRéabsorptionSécrétionDilution /concentration
III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesau nive...
1) Rein :1 entrée et 2 sortiesSAR = QplAR x PAR2) Loi de conservationde masseSAR = SVR + Sexcr[X]pl = P[X]ur = UV = débit ...
Sexcr = masse de substance soustraite auplasma par unité de temps, par suite dutravail rénalSexcr / PAR dimension dun débi...
!!! ATTENTION !!!Ex. Q = 600 ml/min et C = 300 ml/minClairance = volume de plasma épuré globalclairance = volume apparentE...
Réalité :600 ml de plasma épurés partiellement de300 / 600 = 1/2 [X]pl divisée par 2 :PVR = PAR – ½ PAR = ½ PARC = 100 ml/...
III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Cas...
Substances traversantlibrement le filtreglomérulaireDFG = FFAAPXPXPXAE [X]AA = [X]AE = [X]UF = PXSfilt = F x PXx= charge f...
Substances librement filtréesni réabsorbées, ni sécrétéesF x PX = V x UXF ≠≠≠≠ V et PX ≠≠≠≠ UXV<<F et UX>> PXFAAPXPXPXAExX...
EauQAA = 600 ml/minPAA = 1 mg/ml F = QAA - QAE = 120 ml/minPAE = 1 mg/mlPF = 1 mg/mlSAA = 600 mg/minF.PF = U.V = 120 mg/mi...
III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Sub...
SAASubstances filtréeslibrement puis réabsorbéesAEF x P = F x P - U x VU x V = F x P - TréabCréab =F x P - Tréab=TréabF -S...
SAASubstances filtréeslibrement puis sécrétéesAEF x P = U x V - F x PU x V = F x P + TsécrCsécr =F x P + Tsécr=TsécrF +Ssé...
III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Sub...
Cfilt = FCréab = F – Tréab /PCsécr = F + Tsécr / PC dépend de :T et PNotion de T maximum : TmEvolution en fonction de PTm/...
Cfilt = U·V / P = F·P / P = FCFInulineP
Créab = F – Tm / PCFInulinePGlucose0
Cséc = F + Tm / PCQplARAcide para-amino-hippurique (PAH)FInulinePGlucose0tenir compte de la concentration plasmatiquepour ...
III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Sub...
Les substances dissoutes dans un solvantexercent une activité osmotique= capacité dinduire des mouvements deauActivité osm...
Cosm = volume de plasma épuré des substancesosmotiquement actives par unité de tempsCette charge osmotique, prélevée du pl...
CH2O = 0 : V = Cosm Posm = Uosmurine iso-osmotique / au plasmaCH2O > 0 : V > Cosm Posm > Uosmurine hypo-osmotique / au pla...
CLAIRANCES COMBINEESExemple : CNa+ + CLi+CLi+ réabsorption proximale de Na+CNa+ - CLi+ réabsorption distale de Na+
IV – FILTRATION GLOMERULAIRE ETSON CONTRÔLEA – Lultrafiltrat glomérulaire
IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélective1- Propriétés du filtre glomérulaire
Ultrafiltrat = filtration sélective :par la taille des moléculespar la charge électrique despar la charge électrique desmo...
AAAECap. glomérulairesPodocytes
EndothéliumcapillaireMembranebasalePédicellesS-Membranedes fentesGlycocalixRésidus dacidesialique
molécules filtrent dautant mieuxquelles sont de petite taille etquelles sont chargées positivementTaille limite : PM envir...
1er facteur lié à nature du filtre = Kconductivité hydrauliquenormalement très élevée (avec2 x 1 200 000 néphrons)2 x 1 20...
Myofilaments descel. mésangialesAAAE2ème facteur = Ssurface déchange
Kf = K x Scoefficient dultrafiltrationcoefficient dultrafiltration
IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélective1- Propriétés du filtre glomérulaire2...
AACGPcgΠΠΠΠtPAA = 45 mmHgΠΠΠΠAA = 24 mmHgΠΠΠΠcgPt(10 mmHg)(# 0 mmHg)AEPUF = (Pcg + ΠΠΠΠt) – (ΠΠΠΠcg + Pt)= (Pcg - Pt) – (Π...
AACGPUF = (45 – 10) – (24-0) = 11 mmHgAE PUF = (44 – 10) – (34-0) = 0 mmHg
DFG = Kf x PUF= K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)= K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)
IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélectiveC – Le débit de filtration glomérulai...
DFG x [X]plasma = charge filtréeintérêt physiologique= valeur de référenceintérêt clinique= efficacité de la fonction réna...
Traceur "idéal" = molécule :librement filtrée (= non liée auxprotéines)non métabolisée par le reinnon retenue par le reinn...
DFG # 120-125 ml/min (sujet jeune)DFG varie avec ethnie, sexe, nbnéphrons fonctionnels, taille dureinvaleurs ajustées à SC...
Détermination cliniqueTraceurs radiopharmaceutiques(EDTA-Cr51, DTPATc99…)clairances plasmatiquesTraceurs endogènes : créat...
Détermination cliniqueCréatinine plasmatique :clairance estimée : formule deCokcroft et Gault (COcr)COcr = a x [(140 – âge...
Mesure du DFG (Cinul ou Ccréat)associée à mesure du DPR (CPAH)Fraction FiltréeFF = DFG / DPR = 120 / 600 = # 20%FF = DFG /...
Quelques chiffresDFG = 120 ml/min 180 L/jourV = 1 à 1,5 L/jour 99% eau réabsorbée180 L/jour = 4,5x volume total eau= 12x v...
IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélectiveC – Le débit de filtration glomérulai...
DFG = K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)
K = modifications portant sur lastructure du filtreExercice musculaire charges –(effet NO)(effet NO)K perméabilité protéin...
Pathologies: K par dépôt protéiqueglomérulaire (diabète, hypertensionchronique)K par destruction ± importante dufiltre (gl...
S = modifications portant sur la surfacedéchange= ± contraction myofilaments mésangiauxAngiotensine II, ADH, noradrénaline...
∆∆∆∆P - ∆Π∆Π∆Π∆Π∆∆∆∆P 35 34PUF∆Π∆Π∆Π∆Π 24capillaires glomérulairesAA AESituation normale : équilibre de filtration survien...
Variations de ∆Π∆Π∆Π∆Π ( Π( Π( Π( Πcg – ΠΠΠΠt )DPR1) Débit Plasm RénalDPR DFG∆Π∆Π∆Π∆Π35 34si DPR fractiondu DPR qui traver...
Variations de ∆∆∆∆P (Pcg - Pt ))))1) Pt :obtruction lumière∆∆∆∆P2) Variations de PcgDFGPt35 342) Variations de Pcg± Rés. A...
Exemple de la vasoconstrictionAA CG AEPcgDPRDFGDFGPcgDPRDFG
grandes possibilités de modulationselon que la vasoconstriction (ou lavasodilatation) affecte AA, AE ou AAvasodilatation) ...
IV – FILTRATION GLOMERULAIRE,CONTRÔLE DU DPRA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélectiveC – Le débit de filtr...
DFG doit être maintenu aussi constant quepossibleetDPR susceptible de varier avec PAsystémiquenécessité de mécanismesperme...
6004002000Débits(ml/min)DPRDFG040 80 120 160 200 240PA rénale moyenne (mm Hg)Q = ∆∆∆∆PA / RRésistance AA quand PADébits re...
• 2 mécanismes contribuent à la miseen place des autorégulations rénalesComposante myogéniquepartie proximale de AAproprié...
Rétrocontrôle tubuloglomérulaire= existant au niveau de chaque néphronosmolalité DFGosmolalité DFGAA AE[NaCl]ATP ?réc. P2o...
V – FONCTIONS TUBULAIRESPROXIMALES ET DISTALESA – Généralités sur les fonctionstubulaires
UFCORTEX300osmolalité en mosm/kg300300100± H2ONaClATPH2O± Na+± K+GRADIENTO50PAPILLE1200 50 - 1200 mosm/kg± H2O± H+OSMOTIQUE
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales ...
réabsorption de la quasi totalité dessolutés filtrés et de 75% eau, Na+, K+et autres électrolytesEchanges quantitativement...
sécrétion spécifique de NH3, excrétéensuite avec protons sous forme deNH4+synthèse du calcitriol et delérythropoïetine
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales ...
3Na+2K+ATPMb basaleMb apicaleCelluleCPTJonctionserréeEspaceintercellulaireLumtubu TransfertsREspacepéri-tubulaireATPmièreu...
3Na+2K+LumièretubulaireMb basaleMb apicaleCelluleEspacepéritubulaire Na+K+ATPase3x plus dans le 1ertiers du TP3Na+: 2K+éle...
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales ...
[FT]_______________[UF]23 Inulineréabsorption d’eau (70%)réabsorption "obligatoire"Réabsorption de leau100 25 50 75 100% l...
[FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéréabsorption "iso-osmotique"(eau réabsorbée simultanémentau sodium)osmolalité c...
[FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéRéabsorption des solutés100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitéGlucose, A...
Transferts apicaux couplés au Na+ :Utilisent le gradient de Na+ comme forcemotriceréabsorption apicale de solutés contreré...
3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATP[Na+] [Na+] ATPTransfertsNa+SGLT2GlucoseNa+7 perm. ≠≠≠≠Transfertscoup...
Transferts apicaux couplés au Na+ :Faisant appel à des transporteursprotéiques spécifiques (perméases)saturablesTm : [X]pl...
Implications des altérations de cestransferts couplésPhysiologiquesModulation hormonale du nombre deperméases :ex. : parat...
CliniquesMutation génétique :ex. : maladie héréditaire affectant SGLT 2glucosurie avec glycémie normaleSyndrome de Fanconi...
[FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéRéabsorption des bicarbonates100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitéGluco...
3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATP[Na+] [Na+]Na+HCO3-HCO3-H++-H+HCO3- Na+H2CO3H2CO3HCO3HCO3-H2OCO2+CO2 ...
[FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéRéabsorption du chloreChlore100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitéGlucos...
3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATPHCOOHH+H+HCOOHNa+ATPHCOOHCl-Cl-K+HCOOHHCOO-Réabsorption Cl-" Transcel...
Lumièretubulaire CelluleEspacepéritubulaireCl- Cl-Na+ Na+Eau Eau(gradient chimique)(gradient électrique)( [NaCl] = osmolal...
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP2 – Mécanismes fondamentauxd...
Anions organiques endogènessels biliaires, ac. gras, prostaglandinesCations organiques endogènescréatinine, choline, catéc...
3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATPNa+HCO3-+CO2 + H2OK+H+H+NH3+NH3NouveauHCO3-GlutamineGlutaminasemitoch...
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP2 – Mécanismes fondamentauxd...
La balance glomérulo - tubulaire= système dadaptation du flux deréabsorption (ou sécrétion) à lacharge filtrée (flux dentr...
TPPiRéabsorptionΠΠΠΠAA = 24 mmHgPiRéabsorptionAACGAECPTΠΠΠΠCPT = 34Pisi DFG FF charge filtréeΠΠΠΠAE = 44 mmHgΠΠΠΠCPT = 44P...
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du...
CORTEX± Na+± K+± H2OCONTRÔLEHORMONALH2O Na+PAPILLE
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du...
EspacepéritubulaireLumièretubulaireCelluleNa+2K+ATPNa+3Na+amilorideΘK+Cl-NaCl-Tubule contourné distalH2OthiazideΘ
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du...
EspacepéritubulaireLumièretubulaireAngiotensine IIAmiloride ΘNa+ Aldostérone3Na+2K+ΘANPATPK+++++ADHAquaporines 2H2O2K+CELL...
+ ALDOSTERONE :réabsorption de Na+ [Na+]pl= hypernatrémieexcrétion de K+ [K+]pl= hypokaliémieSécrétion stimulée par :volum...
Hyperaldostéronisme primaire(adénome zone glomérulée) ousecondaire ( volémie induite par IC,cirrhose hépatique …. )hypokal...
Syndrome de Liddle :mutations génétiques des canaux Na+sensibles à lamiloride responsablesdune activation constitutive de ...
V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du...
15%10%5%4%90%30%30%40%30%60%25000 mmol18000Charge filtréepar jour180 LNa+Cl-Eau700K+850Urée10%3%3%11%90%15%35%45%30%90%Evo...
VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINE
300 mosm/kgCORTEX300100Au niveau desnéphrons onPAPILLE1200 50 à 1200 mosm/kgnéphrons onpeut observer :
Losmolalité définitive de lurine dépend de := mécanismes de multiplication à contre1) De mécanismes produisant une urinedi...
= réabsorption modulable de leau au2) De la capacité de ± concentrer lurinedéfinitive le long du gradient osmotique= réabs...
VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Mécanismes de multiplication parcontre-courantcontre-courant
Au niveau dun système à deux compartimentscommuniquants, cest le résultat :dun effet élémentairetransversal,= transfert, à...
C0C0 - ∆∆∆∆CC0 - 3∆∆∆∆CC0 C0C0 C0C0 + ∆∆∆∆CC0 + ∆∆∆∆C C0 - ∆∆∆∆CC0 - ∆∆∆∆CC0C0 + ∆∆∆∆CC0 + 2∆∆∆∆CC0 - 2∆∆∆∆CC0 - 2∆∆∆∆CC0C...
Au niveau du rein ce mécanisme implique :la branche descendante de lanse de Henléla branche ascendante de lanse de Henléli...
VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmo...
CortexMédullaireexterneH2ONaCl"actif "Réabsorption sanseau de solutésNaCl= effetélémentairetransversalexterneMédullaireint...
LumièretubulaireCellule Espacepéritubulaire2K+ATPNa+K+2Cl-Furosémide ΘK+3Na+KK+Cl-Mécanisme fondamental= cotransport Na : ...
Inhibition du cotransport (furosémide,bumétamide) ou sa déficiencegénétique (syndrome de Bartter) créeune diurèse très imp...
[NaCl]osmH2O[NaCl]osmBD BA2Cl-Na+K+H2OX osm[NaCl]1) [NaCl] branche ascendante2) [NaCl] interstitium3) sortie deau de la br...
CortexMédullaireexterneH2ONaClH2OXATPNaClH2OXATPexterneMédullaireinterne H2OXNaClNH3H2OX
Effet élémentaire (réabsorptionde solutés sans eau) est multipliéle long du système à contrecourant de lanse de Henlé grâc...
VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmo...
CortexMédullaireexterne ± H OAquaporines 2uréeurée urée± H2OexterneMédullaireinterne± H2OuréeuréeuréeuréeosmUTA1UTA2ADH
Au niveau des anses de Henlé :Réabsorption de NaCl sans eau + effetde multiplication à contre-courantdilution du fluide ar...
Amplitude du gradient (300 à 1200mosm/kg)et degré de dilution (< 100 mosm/kg) :dépendent donc des effets simultanés :1) De...
VI – MECANISMES DE DILUTION ET DECONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmo...
CortexMédullaireexterne300 300500 500500NaClH O100XH2ONa+X50externeMédullaireinterne800 800800max 1200H2OX50 mosmol/kg
CortexMédullaireexterne300 300500 500500NaClH O100X± H2O 50 – 300aquaporines 2H2ONa+XexterneMédullaireinterne ± H2O800 800...
LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireH2OAMPc ADHH2OAquaporines 2CELLULES PRINCIPALES DU COLLECTEURAMPc ADHrécepteur ...
Normalité: V = 1 à 1,5 L/jour (0,7-1 ml/min)Uosm ≅≅≅≅ 800 mosm/kgDomaines de variations :50 mosm/kg à 20 ml/min (≅≅≅≅ 30L/...
Osmolalité définitive de lurinedépend donc:de lamplitude du gradientosmotique (débit du fluideosmotique (débit du fluidetu...
Défaut daction de lADH diabète insipide(diabète = groupe daffections caractériséepar polyurie et polydipsie)Diabète insipi...
VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmo...
Réabsorption deau au niveau ducollecteur+débit sanguin médullaire élevérisque de dissipation du gradient= rôle des vaissea...
AAAAA et VarquéesNéphrons "corticaux"N. "juxtamédullaires"AEV interlobulaireVaisseauxdroitsRéseaucapillairepéritubulaireA ...
CortexMédullaireexterne300500NaClH OexterneMédullaireinterne ± H2O800max 1200± H2O± H2OH2OH2O
VI – MECANISMES DE DILUTION ET DECONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmo...
InhibiteursanhydrasecarboniqueacétazolamideDiurétiquesosmotiquesmannitolInhibitioncotransport Cl:NathiazideBlocage canaux ...
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganisme
Respiration + alimentation ± pathologievariations stock protons ≅≅≅≅ [H+]orgRappel : pH = - log [H+][H+]org = acidose pH[H...
1ère ligne de défense = systèmes tampons= systèmes sopposant aux variationsbrusques de pH (par libération oucaptation de p...
Tous les tampons de lorganismeinteragissent entre eux ( pr. isohydrique)Tampons intracellulaires (protéines, Pi…)et extrac...
Mais les systèmes tampons ne corrigentpas les perturbations du pHnécessité de mécanismes correcteursCes mécanismes vont ag...
CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+a.c.compensationrespiratoireou de CO2 plasmatiquepar ou de ventilationcompensationsrénalesréabso...
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protons au niveau dureinr...
Na+NaH+H+Na+(K+)acHC03- HC03-CO2 + H20ATP
EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+ HCO3-AldostéroneCl-ATPHCO3-H+⊕⊕⊕⊕CELLULES INTERCALAIRES DE TYPE ACl-acCO2 + H2OH+K+ATP
EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+HCO3-Cl- ATPHCO3- H+CELLULES INTERCALAIRES DE TYPE BCl-acCO2 + H2O
sécrétion H+acidificationurine
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des p...
LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireNa+HCO3-HCO3-H+Na+acH+HCO3- Na+H2OCO2+CO2 + H2ONa+(K+)acH+X
Rôle majeur de lanhydrasecarbonique :inhibition réabsorption HCO3-Réabsorption HCO3- :80-85 % TP,15% anse large et TD,80-8...
362718DébitHCO3-(mmol/min)filtrésvolume LEChypokaliémiehypercapnievolume LEChyperkaliémiehypocapnieréabsorbés0912 3018 24 ...
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des p...
Dans les conditions normales(alimentation et absence depathologie) 70 à 80 mmol/jourpathologie) 70 à 80 mmol/jourdions H+ ...
EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+ HCO3-+H+nouveauxHCO3-= non filtrésCO2 + H2O+accepteursurinaires1 H+ excrété 1 nouvea...
H+ HCO3-H+H+acHCO3-+acH+CO2+H2O+H2OCO2rôle majeur dans la luttecontre lacidose
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des p...
EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+ HCO3-H+1 nouveauHCO3-NaNaHPO4CO2 + H2OACIDITE TITRABLEaccepteurs = tampons phosphate...
1/3 de lacidification (25-30 mmol H+/j)dans les conditions normales (30% TP et70% collecteur)relativement peu modulableatt...
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des p...
3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATPNa+HCO3-+CO2 + H2OH+H+NH3+NH3NouveauHCO3-GlutamineGlutaminasemitochon...
CortexMédullaireexterneNH3/NH4+NH3/NH4+externeMédullaireinterne[ NH3/NH4+ ]NH3/NH4+NH3/NH4+NH3/NH4+
Représente 2/3 de lexcrétion desprotons dans les conditions normales(60-65 mmol H+/j)Très modulable : x 5 à 10 en cas daci...
NH3Glutamine acidose+NH3NH4+NH3H+NH3NH3+NH3+
+ HCO3-glutamineuréeAA[HCO3-]plglutamineNH4+NH4+EAB NORMAL et/ou ALCALOSEact. glutaminaseACIDOSEact. glut. synthétase+
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des p...
CO2H+HCO3-CO2+H2Oac1 – Variation de PCO2 artérielle = lien avecrespirationex. hypoventilation PaCO2 sécrétion H+2 – Activi...
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUED – Modulation de la sécrétion tubulairede protons1 – Facteurs affectant la...
Aldostérone :stimule H+ATPases des cellulesintercalaires Aliens avec réabsorption Na+ etexcrétion K+Parathormone :excrétio...
Glucocorticoïdes :production NH3 et excrétionphosphatesexcrétion H+liens avec métabolismeliens avec métabolismeénergétique
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUED – Modulation de la sécrétion tubulairede protons1 – Facteurs affectant la...
[K+]plasma (= kaliémie) influe sur EABhyperkaliémie ( [K+]plasma )acidose métaboliquehypokaliémie ( [K+]plasma )hypokaliém...
H+ HCO3-NH3CO2 + H2OExemple de lhypokaliémie--------HCO3-+H+glutamine+ glutaminaseNH3+++++++++[K+][K+] [K+][K+]--------+++...
Hypokaliémie sévère activationdes H+,K+ ATPasesexcrétion H+ alcalose trèsmarquéeRemarque importante = réciprocitéH+ et K+ ...
VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des p...
Acidose := rétention de H+ dans lorganismeréabsorption de tous les HCO3- filtrés+ excrétion H+ (AT et NH4+)+ formation de ...
Origine dune perturbation de lEAB :Respiratoire = modification primaire dePaCO2 seul le rein pourra assurer lacorrectionMé...
Acidose respiratoireHypercapnie due à ventilation :obstruction des voies aériennes,bronchite chronique, dépression descent...
Alcalose respiratoireHypocapnie due à hyperventilation :hypoxie daltitude, grossesse, étatfébrile, inflammation, hypervent...
Acidose métaboliqueRétention H+ et / ou perte HCO3-acido-cétose diabétique, acidoselactique, intoxication aux salicylates,...
Alcalose métaboliqueRétention HCO3- et / ou perte H+vomissement gastrique, hypokaliémie,insuffisance hépatique ( productio...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Pourquoi une régulation rénalehydro-sodée
PlasmaPAVOLUMEH2O H2O± H2ONa+(Cl-)Na+± Na+(Non contrôlée)(Peu contrôlée)rénalesRégulation hydro-sodée = maintenir aussi co...
à partir de la détection des modificationsde la volémie et/ou du contenu en sodiumdu plasma, le rein peut activer :des méc...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Pourquoi une régulation rénalehydro-sodéeB – Mécanismes an...
Cest le systèmeantinatriurétique(soppose à lexcrétion de Na+)(soppose à lexcrétion de Na+)le plus puissant
Système ΣΣΣΣréc ββββvolume pl.PAstimul baroréc.activat ΣΣΣΣRENINETubeproximalCellulesépithélialesgranuleusesMacula densaAA...
AngiotensinogèneRénine(Foie, 250 ac aminés)(reins + autres tissus)Angiotensine I (10 ac aminés)ECA (enzyme de conversion A...
Angiotensine IIRécepteursAT1AT2HYPERTENSIONAT1 vasoconstrictionréabsorption Na+Phylogénétiquement SRA apparaît lorsdu pass...
AngiotensinogèneRénineAngiotensine IAngiotensine IIECAInhibiteurs de la rénineβ bloquants (propanolol)EnalkirèneΘΘInhibite...
volume plasmaRénineAngio IIcirculanteAngio IIintrarénalevasoconstriction AEvasoconstriction AEfraction filtrée
Vasoconstriction efférenteAA CG AEPcgDPRDFGFF (= DFG / DPR)
volume plasmaRénineAngio IIcirculanteAngio IIintrarénalevasoconstriction AEvasoconstriction AEfraction filtréeréabsorption...
EspacepéritubulaireLumièretubulaireAmiloride ΘNa+ 3Na+2K+ATPK+Cellules principalesRNAmProtéineskinasesATP⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕+...
ALDOSTERONEANG IIcircul[Na+]pl[K+]pl(<1 mmol/L)ANPDopamine(20 mmol/L)ACTHΘ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕[K+]pl ="régulateurphysiologique"[K+...
Hyper-aldostéronisme Iaire (s. de Conn)et IIairehypokaliémie, hypernatrémie,hypertensionHypo-aldostéronisme (maladiesrénal...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurét...
volume plasmaactivité ΣΣΣΣAngio IIvasoconstriction AEstim. barorécepteurs BPRénine(sensible ∆∆∆∆P = 2-3 mmHg)(effet ββββ )...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurét...
sécrétion ADH (tumeur selle turcique)et / ou sensibilité néphron à ADH(mutations réc V2 )diabète insipide ( 28 L/j durine)...
Corps calleuxThalamusHémisphèrescérébrauxCerveletPost-hypophyseHypothalamusTronccérébralCervelet
noyausupraoptiquen. paraventriculairetubules collecteursPropressophysineAVPréc V2aquaporines 2+AVPH2OAMPcProtéo-lyse
1er facteur responsable de lasécrétion dAVP estlaugmentation de losmolalitélaugmentation de losmolalitédu plasma (= conten...
[AVP]pl(pmol/L)8124soifStimulus "physiologique"Grande sensibilité : 2-3% variation osmolalité[AVP]0270 280 290 300 310Osmo...
OsmorécepteursPrise deauH2O PotentielANG IIcérAVPOsmolalitéplasmaH2O Potentieldaction
MAIS, une hémorragie,qui conduit à une perte de sang sansmodification de losmolalité,génère une libération dAVP et une trè...
[AVP]pl(pmol/L)14217pressionvolumeSensibilité : -10 à -15 % variation[AVP]0-30 -20 -10 +10Variations (%)0 +20 +30
Prise deaucœur : volumeANPΘ+AVPANPrein : ANG IIPA baroréc.vol voloréc.IXX NTS
T° AVPT° AVPFacteurs psychiques :peur, colère,émotion…AVPAVPalcool AVP
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurét...
% / normal300200UNa.VDFGPression artérielle rénale (mmHg)100010 40 10070 160130DFGDPR
Vasodilation médullaire débit etpression (absence dautorégulation)Pi (effet généralisé grâce àPA à libération de NO :Pi (e...
LumièretubulaireMb basaleMb apicaleCelluleEspacepéritubulaire[Na+] Pi+ NOQ± PARétrodiffusion+ action directe sur les tubul...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurét...
Famille de substances peptidiques,sécrétées par le cœur, le rein etlendothélium vasculaire, ayant deseffets vasodilatateur...
ANP : Atrial Natriuretic PeptideDécouverte en 1981 1ère mise enévidence dune fonction endocrinecardiaquecardiaqueSécrété p...
Agit par GMPcréactivité du muscle lisse vasculairevasodilatationréabsorption tubulaire du Na+sécrétion rénine, aldostérone...
ANPDFGDirecte IndirecteΘ échangeur Na:HΘ cotransport Na:ClΘ canaux Na+rénineANG II+diurèseADHexcrétion Na+réabsorption tub...
Les peptides natriurétiques semblent agircomme un mécanisme de protection de lafonction rénale au cours des insuffisancesc...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurét...
Systèmes autacoïdes=Systèmes hormonaux produitslocalementetetagissant localement de manièreparacrine
Systèmes autacoïdes vasoconstricteursEndothéline antinatriurétiqueactivation par ANG, bradykinine
Systèmes autacoïdes vasodilatateursNO (monoxyde dazote), Bradykinine,Prostaglandines natriurétiquesactivation par ANG, hyp...
Important = interractions existant entre ANG IIet systèmes autacoïdes vasodilatateursIls semblent agir comme des mécanisme...
VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurét...
VOLUME OSMOLALITEPASyst ΣΣΣΣSoifEntrée deauEch. capill.Osmoréc. ANPDiurèse REIN NatriurèseBaror.Pression rénaleperfusionSy...
IX – LA MICTION
Urine formée en continu mais éliminéede manière discontinuerôle de la vessie (réservoir) et dela mictionMiction se fait en...
IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiques
detrusor (m. lisse)organisationcirculaire etsyncytialecontractionuniformeuretère (m. lisse)trigone (m. lisse)contractionry...
detrusor (m. lisse)organisationcirculaire etsyncytialecontractionuniformeuretère (m. lisse)trigone (m. lisse)contractionry...
detrusor (m. lisse)uretère (m. lisse)
L1L2L3Innervation ΣΣΣΣnerfs hypogastriquesS2S3S4Innervation paraΣΣΣΣnerfs pelviensInnervation motrice squelettiquenerfs ho...
Activation ΣΣΣΣ relaxation detrusor(effet ββββ) et contraction trigone (effet αααα)soppose à vidange vésicaleActivation pa...
IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessievessie
IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessievessieC – Remplissage de la vessie et réfl...
Vessie très compliante ( P augmentepeu quand V augmente) seuilPressionintravésicale(cmH2O)403020Relationpression-volume =V...
Explication = loi de Laplace appliquée àun récipient sphériqueTPrP =r2TrDébut : vessie flasquer simultanément à T donc P p...
Pressionintravésicale4030Réflexe de mictionréflexe paraΣΣΣΣauto-régénératifaboutit à vidange ou inhibitionVolume (ml)Press...
Si miction :Relachement muscles périnéaux etsphincter externe + contractiondetrusordetrusorvidange : volume miction 350-40...
Pas de vidange = sujet se retientReflexe se fatigue et sestompe (30-60 sec)Réapparait (qques min à plus d1 heure)avec plus...
IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessievessieC – Remplissage de la vessie et réfl...
Facilitation :Origine pontiqueContraction volontaire des musclesabdominauxpression intravésicale réflexede miction
Inhibition :Origine corticaleRenforcement contraction sphincterRenforcement contraction sphincterexterne + accentuation to...
Permet non seulement de sopposer à lavidange, mais aussi de linterrompreContinence liée à la capacité acquise demaintenir ...
IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessieC – Remplissage de la vessie et réflexede ...
Atteinte des racines dorsalessacrées (tabes dorso-lombaire)interruption des voies afférentessuppression du réflexe de mict...
Paraplégie (section de moelle)Durant choc spinal incontinencepar regorgementAprès le choc, retour progressif duréflexe de ...
ETBONNES REVISIONS !!!!
Exellent homeostasie
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Exellent homeostasie

830 vues

Publié le

0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
830
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
0
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Exellent homeostasie

  1. 1. LES FONCTIONSRENALESI - INTRODUCTION* Place du rein et desfonctions dexcrétion dans lefonctionnement global delorganisme
  2. 2. O2CO2ChaleurEnergieNutrimentsDéchetsEauCOEURPOUMONSO2CO2 REINUrine± Eau± Electrol.± H+PEAUEnergie= ATPTUBE DIGESTIF FécesAlimentsBoissonsEau, nutrimentsSels, vitamines± H+Toxines
  3. 3. O2CO2ChaleurEnergie= ATPNutrimentsDéchetsEauCOEURTUBE DIGESTIFREINEpuration "déchets"(sécrétion puis excrétion)urée, créatininebilirubine, ac uriquetoxines, poisonsmédicamentsRéabsorptionTUBE DIGESTIFEau, nutrimentsSels, vitaminesRéabsorptionglucose, AA….± électrolytesRég PA long termeréabsorpt ± Na+réabsorpt ± H20
  4. 4. O2CO2ChaleurEnergie= ATPNutrimentsDéchetsEauCOEURTUBE DIGESTIFREINFonction endocrineérythropoïétinecalcitriol(1,25(OH) D )Equilibre A-Bélimination ± H+réabsorpt ± HCO3-TUBE DIGESTIFEau, nutrimentsSels, vitamines(1,25(OH)2D3)Catabol protéiquepetites protéines(ββββ2 µglobulines…)h. polypeptidiques(insuline, GH, PTH)
  5. 5. Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie générale
  6. 6. 10-12 cm6 cm11ème dorsale140 g 10-12 cm4 cm2ème lombaire140 g
  7. 7. MédullaireexterneCapsuleMédullaireinterneCortexPyramidedeMalpighiCalicePapilleArtère rénaleinterneUretèreBassinetArtère rénaleVeine rénale
  8. 8. Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphronB – Structure du néphron1 – Les différentes parties
  9. 9. gloméruleCORTEXMEDEXTERNEMEDI NTERNEnéphron = unité anatomique élémentairefonctionnelle1 200 000 néphrons indépendants par rein!!! possibilité de pathologies
  10. 10. Tube proximalArtère afférenteCapsule de BowmanCapillairesglomérulairesPodocytesArtère efférente
  11. 11. tubule collecteur initialtubule contourné distaltubule contourné proximalglomérulebranche large ascendantetubule collecteur principalCORTEXMEDEXTERNEAnse de Henlébranche grêle descendantebranche grêle ascendanteMEDI NTERNE
  12. 12. Daprès Cowley, Am. J. Physiol. 1997;273:R1-R15
  13. 13. Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphronB – Structure du néphron1 – Les différentes parties2 – Organisation au niveau du rein
  14. 14. CORTEXMEDULLAIREEXTERNENéphrons "corticaux"Néphrons"juxtamédullaires"TP + TD + CI toujourssitués dans le cortexEXTERNEMEDULLAIREINTERNEPAPILLEsitués dans le cortex2 types de néphronsappareiljuxtaglomérulaire
  15. 15. CellulesInnervation ΣΣΣΣMacula densaCellulesmyoépithélialesgranuleusesArtériole efférenteArtériole afférente
  16. 16. Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphronB – Structure du néphronC – Vascularisation du rein
  17. 17. Qrén = 1000-1100 ml/min= 20 % QcardQplasm rén = 590-610 ml/minVolume total du plasma passe à traversle système rénal toutes les 25 min
  18. 18. CORTEXMEDULLAIREEXTERNEartères interlobulairesartères etveinesarquéesartériolesafférentes!!! Vascularisationterminalepas danastomosesentreartères etveinesinterlobairesMEDULLAIREINTERNEentreartères segmentairesobstruction aiguë dunvaisseau= ischémie duterritoirecorrespondant
  19. 19. AACGcap. péritubulaires1) P élevéefiltrationsystèmeporteartérielAE veinule2) VasomotricitérégulationdébitsCG = cap. glomérulaires12 m²95% Qrén
  20. 20. AAAAA et VarquéesNéphrons "corticaux"N. "juxtamédullaires"AEV interlobulaireVaisseauxdroitsRéseaucapillairepéritubulaireA et Vinterlobaires1% Qréndroits
  21. 21. 1201008060Pression moyenne (mmHg)454440200AR AA CG AE VRCPT VIR451810
  22. 22. Les fonctions rénalesII – MORPHOLOGIE, STRUCTURE ETVASCULARISATION DU REINA – Morphologie généraleB – Structure du néphronB – Structure du néphronC – Vascularisation du reinD - Innervation
  23. 23. III – METHODES DINVESTIGATIONDES FONCTIONS RENALESA – Méthodes générales dinvestigation
  24. 24. MicroponctionsMicrodissections et microperfusionsCultures de cellules épithélialesMicrodébitmétrie laser - DopplerTechniques généralement utilisableschez lanimalDonnent des résultats, pas toujoursextrapolables de manière simple àlhomme (différences interspécifiques)
  25. 25. INVESTIGATION CHEZ LHOMMEexplorer le rein entierdans des conditions stablessans traumatisme ou risques majeurssans traumatisme ou risques majeurs1) Méthode dinvestigation globale de tousles néphrons des deux reins modèle
  26. 26. Art. afférente≡≡≡≡ art. rénaleArt. efférenteCap.glomérulairesGloméruleTubuleproximalAnse deAnse deHenléTubulesdistaux etcollecteursCap.péritubulairesVeine rénale
  27. 27. INVESTIGATION CHEZ LHOMMEexplorer le rein entierdans des conditions stablessans traumatisme ou risques majeurssans traumatisme ou risques majeurs1) Méthode dinvestigation globale de tousles néphrons des deux reins modèle2) Choisir les paramètres adaptés àlévaluation de la fonction rénale
  28. 28. Concentration = masse/volumeg/L; g/ml; mmol/L…..[X]AA, [X]pl, [X]ur3 grandeurs fondamentalesDébit liquidien = volume/tempsL/min; ml/min……Q , DFG, V, ClairanceL/min; ml/min……Qpl, DFG, V, ClairanceS(X) = [X] x QDébit de substance = masse/tempsg/min; mmol/min….SAA, SAE, SVR,
  29. 29. (ultra)Filtration4 fonctionsexploréesRéabsorption
  30. 30. CellulesépithélialesCapillaireLumièreRéabsorption
  31. 31. (ultra)FiltrationRéabsorptionSécrétion
  32. 32. CellulesépithélialesCapillaireLumièreRéabsorptionSécrétion ≠ excrétion
  33. 33. (ultra)FiltrationRéabsorptionSécrétionDilution /concentration
  34. 34. III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesau niveau du rein
  35. 35. 1) Rein :1 entrée et 2 sortiesSAR = QplAR x PAR2) Loi de conservationde masseSAR = SVR + Sexcr[X]pl = P[X]ur = UV = débit urinaireS = S - SSVR = QplVR x PVR Sexcr = U x VSexcr = masse de substance soustraite auplasma par unité de temps, par suite dutravail rénal= SAR - SVRSexcr = SAR - SVR
  36. 36. Sexcr = masse de substance soustraite auplasma par unité de temps, par suite dutravail rénalSexcr / PAR dimension dun débit liquidien= volume total de plasma épuré dune substancedonnée par unité de temps, suite au travaildonnée par unité de temps, suite au travailrénal : cest la clairance rénale de la substanceCX =PARSexcrUX x VPX==PARSAR - SVR
  37. 37. !!! ATTENTION !!!Ex. Q = 600 ml/min et C = 300 ml/minClairance = volume de plasma épuré globalclairance = volume apparentEx. Qpl = 600 ml/min et CX = 300 ml/min300 ml de plasma épuré totalement et 300 mlde plasma non épuré ?
  38. 38. Réalité :600 ml de plasma épurés partiellement de300 / 600 = 1/2 [X]pl divisée par 2 :PVR = PAR – ½ PAR = ½ PARC = 100 ml/min épuration = 100/600 = 1/6C = 100 ml/min épuration = 100/600 = 1/6PVR = PAR – 1/6 PAR = 5/6 PARC = 500 ml/min épuration = 500/600 = 5/6PVR = PAR – 5/6 PAR = 1/6 PAR
  39. 39. III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Cas des substances éliminéesuniquement par filtrationuniquement par filtration
  40. 40. Substances traversantlibrement le filtreglomérulaireDFG = FFAAPXPXPXAE [X]AA = [X]AE = [X]UF = PXSfilt = F x PXx= charge filtréeUX x VSexcr = UX x V= charge excrétée
  41. 41. Substances librement filtréesni réabsorbées, ni sécrétéesF x PX = V x UXF ≠≠≠≠ V et PX ≠≠≠≠ UXV<<F et UX>> PXFAAPXPXPXAExXUX x VEauF =Filtration épurationpartielle = FXPXV x UX= Cfilt
  42. 42. EauQAA = 600 ml/minPAA = 1 mg/ml F = QAA - QAE = 120 ml/minPAE = 1 mg/mlPF = 1 mg/mlSAA = 600 mg/minF.PF = U.V = 120 mg/minSAE = SAA – F.PF= 480 mg/minQAE = 480 ml/minF = U.V / P = Cfilt= 120 ml/min= 1/5 QAAPAA = PAE = PFEauV = 1 ml/minU.V = 120 mg/minU = 120 mg/mlSVR = SAA – U.V= 480 mg/minQVR = QAA – V = 599 ml/minPVR = 480 / 599 = 0,8 mg/ml= 1/5 QAAPVR = 4/5 PAAépuration= 1/5 PAA
  43. 43. III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Substances éliminées par filtrationD – Cas des substances filtrées puisréabsorbées ou sécrétées
  44. 44. SAASubstances filtréeslibrement puis réabsorbéesAEF x P = F x P - U x VU x V = F x P - TréabCréab =F x P - Tréab=TréabF -Sréab = TréabSréabU x VVRCréab =P=PF -PTréab= volume de plasmaauquel est restituéela substance0 < Créab < F
  45. 45. SAASubstances filtréeslibrement puis sécrétéesAEF x P = U x V - F x PU x V = F x P + TsécrCsécr =F x P + Tsécr=TsécrF +Ssécr = TsécrSsécrU x VVRCsécr =P=PF +PTsécr= volume de plasmasupplémentaireépuré de lasubstanceF < Créab < Qpl AR
  46. 46. III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Substances éliminées par filtrationD – Substances réabsorbées / sécrétéesD – Substances réabsorbées / sécrétéesE – Clairance et [substrats]plasma
  47. 47. Cfilt = FCréab = F – Tréab /PCsécr = F + Tsécr / PC dépend de :T et PNotion de T maximum : TmEvolution en fonction de PTm/P quand P
  48. 48. Cfilt = U·V / P = F·P / P = FCFInulineP
  49. 49. Créab = F – Tm / PCFInulinePGlucose0
  50. 50. Cséc = F + Tm / PCQplARAcide para-amino-hippurique (PAH)FInulinePGlucose0tenir compte de la concentration plasmatiquepour linterprétation clinique des clairances
  51. 51. III – INVESTIGATION DES FONCTIONSRENALESA – Méthodes générales dinvestigationB – Débits de substances et clairancesC – Substances éliminées par filtrationD – Substances réabsorbées / sécrétéesE – Clairance et [substrats]plasmaF – Clairance osmolale et de leau libre
  52. 52. Les substances dissoutes dans un solvantexercent une activité osmotique= capacité dinduire des mouvements deauActivité osmotique = osmoles ou mosmolesosmolarité= osmol (mosmol) / L solvantosmolalité = osmol (mosmol) /kg solvantCosm = Uosm x V / Posm
  53. 53. Cosm = volume de plasma épuré des substancesosmotiquement actives par unité de tempsCette charge osmotique, prélevée du plasma, peutêtre excrétée sous un volume durine variable,qui dépend de la quantité deau "non liée ausodium" et mobilisable par le rein : " leau libre"Comparaison de Cosm et de V clairance deleau libre : CH2O = V - Cosmqui traduit la capacité du rein à mobiliser plusou moins cette « eau libre » et à produire uneurine plus ou moins concentréesodium" et mobilisable par le rein : " leau libre"
  54. 54. CH2O = 0 : V = Cosm Posm = Uosmurine iso-osmotique / au plasmaCH2O > 0 : V > Cosm Posm > Uosmurine hypo-osmotique / au plasmaCH2O < 0 : V < Cosm Posm < Uosmurine hyper-osmotique / au plasmaurine hypo-osmotique / au plasma
  55. 55. CLAIRANCES COMBINEESExemple : CNa+ + CLi+CLi+ réabsorption proximale de Na+CNa+ - CLi+ réabsorption distale de Na+
  56. 56. IV – FILTRATION GLOMERULAIRE ETSON CONTRÔLEA – Lultrafiltrat glomérulaire
  57. 57. IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélective1- Propriétés du filtre glomérulaire
  58. 58. Ultrafiltrat = filtration sélective :par la taille des moléculespar la charge électrique despar la charge électrique desmolécules
  59. 59. AAAECap. glomérulairesPodocytes
  60. 60. EndothéliumcapillaireMembranebasalePédicellesS-Membranedes fentesGlycocalixRésidus dacidesialique
  61. 61. molécules filtrent dautant mieuxquelles sont de petite taille etquelles sont chargées positivementTaille limite : PM environ 69 000 daltonsTaille limite : PM environ 69 000 daltonsalbumine (chargée -) ne passe passi protéinurie glomérulopathienécessité du clivage des grossesmolécules devant être éliminées(toxines, médicaments)
  62. 62. 1er facteur lié à nature du filtre = Kconductivité hydrauliquenormalement très élevée (avec2 x 1 200 000 néphrons)2 x 1 200 000 néphrons)
  63. 63. Myofilaments descel. mésangialesAAAE2ème facteur = Ssurface déchange
  64. 64. Kf = K x Scoefficient dultrafiltrationcoefficient dultrafiltration
  65. 65. IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélective1- Propriétés du filtre glomérulaire2- Dynamique de lultrafiltration2- Dynamique de lultrafiltration
  66. 66. AACGPcgΠΠΠΠtPAA = 45 mmHgΠΠΠΠAA = 24 mmHgΠΠΠΠcgPt(10 mmHg)(# 0 mmHg)AEPUF = (Pcg + ΠΠΠΠt) – (ΠΠΠΠcg + Pt)= (Pcg - Pt) – (ΠΠΠΠcg - ΠΠΠΠt)∆∆∆∆ P ∆∆∆∆ ΠΠΠΠPAE = 44 mmHgΠΠΠΠAE = 34 mmHg
  67. 67. AACGPUF = (45 – 10) – (24-0) = 11 mmHgAE PUF = (44 – 10) – (34-0) = 0 mmHg
  68. 68. DFG = Kf x PUF= K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)= K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)
  69. 69. IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélectiveC – Le débit de filtration glomérulaire (DFG)
  70. 70. DFG x [X]plasma = charge filtréeintérêt physiologique= valeur de référenceintérêt clinique= efficacité de la fonction rénale= efficacité de la fonction rénale= diagnostic des insuffisances rénalesaiguës et chroniquesdétermination DFG global = F = Cfiltchoix du traceur
  71. 71. Traceur "idéal" = molécule :librement filtrée (= non liée auxprotéines)non métabolisée par le reinnon retenue par le reinnon toxiquefacilement dosableTechnique de référence = clairance delinuline
  72. 72. DFG # 120-125 ml/min (sujet jeune)DFG varie avec ethnie, sexe, nbnéphrons fonctionnels, taille dureinvaleurs ajustées à SC standardvaleurs ajustées à SC standard130 ± 20 ml / min / 1,73m²DFG souvent diminué chez sujet âgéadapter posologie médicaments
  73. 73. Détermination cliniqueTraceurs radiopharmaceutiques(EDTA-Cr51, DTPATc99…)clairances plasmatiquesTraceurs endogènes : créatininesécrétion valeurs C > Csécrétion valeurs Ccréat > Cinulprécautions demploi :* [Créat]plasma état oedémateux* sécrétion lors dinsuffisancerénale chronique
  74. 74. Détermination cliniqueCréatinine plasmatique :clairance estimée : formule deCokcroft et Gault (COcr)COcr = a x [(140 – âge) x Pds / [créat]plasma]COcr = a x [(140 – âge) x Pds / [créat]plasma]âge en années, poids en kilogrammeset [créat]plasma en µmol/Lavec a = 1,05 pour les femmeset a = 1,25 pour les hommes
  75. 75. Mesure du DFG (Cinul ou Ccréat)associée à mesure du DPR (CPAH)Fraction FiltréeFF = DFG / DPR = 120 / 600 = # 20%FF = DFG / DPR = 120 / 600 = # 20%
  76. 76. Quelques chiffresDFG = 120 ml/min 180 L/jourV = 1 à 1,5 L/jour 99% eau réabsorbée180 L/jour = 4,5x volume total eau= 12x volume extracellulaire= 12x volume extracellulaire= 60x volume du plasmatotalité du plasma traverse le reintoutes les 25 minutesefficacité de lépuration rénale
  77. 77. IV – FILTRATION GLOMERULAIREA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélectiveC – Le débit de filtration glomérulaire(DFG)(DFG)D – Déterminants du DFG
  78. 78. DFG = K x S x (∆∆∆∆P – ∆Π∆Π∆Π∆Π)
  79. 79. K = modifications portant sur lastructure du filtreExercice musculaire charges –(effet NO)(effet NO)K perméabilité protéinesprotéinurie (voire hémoglobinurie)transitoire
  80. 80. Pathologies: K par dépôt protéiqueglomérulaire (diabète, hypertensionchronique)K par destruction ± importante dufiltre (glomérulonéphrite)filtre (glomérulonéphrite)protéinurie hypoprotéinémieΠΠΠΠcap systémœdème syndrome néphrotique
  81. 81. S = modifications portant sur la surfacedéchange= ± contraction myofilaments mésangiauxAngiotensine II, ADH, noradrénalinecontraction S Kfcontraction S KfPeptide atrial natriurétique (ANP)relaxation S Kf
  82. 82. ∆∆∆∆P - ∆Π∆Π∆Π∆Π∆∆∆∆P 35 34PUF∆Π∆Π∆Π∆Π 24capillaires glomérulairesAA AESituation normale : équilibre de filtration survientavant la fin du capillaire
  83. 83. Variations de ∆Π∆Π∆Π∆Π ( Π( Π( Π( Πcg – ΠΠΠΠt )DPR1) Débit Plasm RénalDPR DFG∆Π∆Π∆Π∆Π35 34si DPR fractiondu DPR qui traverseCG dans partie initiale[prot] est moindreDPR DFG3) ΠΠΠΠtDFG2) HypoprotidémieDFG[Prot]plDPR DFG24CGAA AE
  84. 84. Variations de ∆∆∆∆P (Pcg - Pt ))))1) Pt :obtruction lumière∆∆∆∆P2) Variations de PcgDFGPt35 342) Variations de Pcg± Rés. AA et/ou AEAction nerveuseou hormonalePathologie24CGAA AE
  85. 85. Exemple de la vasoconstrictionAA CG AEPcgDPRDFGDFGPcgDPRDFG
  86. 86. grandes possibilités de modulationselon que la vasoconstriction (ou lavasodilatation) affecte AA, AE ou AAvasodilatation) affecte AA, AE ou AA+ AE
  87. 87. IV – FILTRATION GLOMERULAIRE,CONTRÔLE DU DPRA – Lultrafiltrat glomérulaireB – La filtration sélectiveC – Le débit de filtration glomérulaire(DFG)(DFG)D – Déterminants du DFGE – Autorégulations du DFG et du DPR
  88. 88. DFG doit être maintenu aussi constant quepossibleetDPR susceptible de varier avec PAsystémiquenécessité de mécanismespermettant dajuster en permanenceDPR et DFG= mécanismes dautorégulation
  89. 89. 6004002000Débits(ml/min)DPRDFG040 80 120 160 200 240PA rénale moyenne (mm Hg)Q = ∆∆∆∆PA / RRésistance AA quand PADébits restent constants
  90. 90. • 2 mécanismes contribuent à la miseen place des autorégulations rénalesComposante myogéniquepartie proximale de AApropriété du muscle lisse de sepropriété du muscle lisse de secontracter en réponse à unétirement, par ouverture de canauxCa++inhibée par papavérine et vérapamil
  91. 91. Rétrocontrôle tubuloglomérulaire= existant au niveau de chaque néphronosmolalité DFGosmolalité DFGAA AE[NaCl]ATP ?réc. P2osmolalité DFG
  92. 92. V – FONCTIONS TUBULAIRESPROXIMALES ET DISTALESA – Généralités sur les fonctionstubulaires
  93. 93. UFCORTEX300osmolalité en mosm/kg300300100± H2ONaClATPH2O± Na+± K+GRADIENTO50PAPILLE1200 50 - 1200 mosm/kg± H2O± H+OSMOTIQUE
  94. 94. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP
  95. 95. réabsorption de la quasi totalité dessolutés filtrés et de 75% eau, Na+, K+et autres électrolytesEchanges quantitativement les plusimportants du néphronet autres électrolytessécrétion des produits dedégradation métabolique (urée, a.urique, bilirubine, créatinine….) etdes médicaments
  96. 96. sécrétion spécifique de NH3, excrétéensuite avec protons sous forme deNH4+synthèse du calcitriol et delérythropoïetine
  97. 97. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP2 – Mécanismes fondamentauxdéchange
  98. 98. 3Na+2K+ATPMb basaleMb apicaleCelluleCPTJonctionserréeEspaceintercellulaireLumtubu TransfertsREspacepéri-tubulaireATPmièreulaireTransfertstranscellulairesactifsStubulaireTransferts paracellulairespassifs
  99. 99. 3Na+2K+LumièretubulaireMb basaleMb apicaleCelluleEspacepéritubulaire Na+K+ATPase3x plus dans le 1ertiers du TP3Na+: 2K+électrogénique------++++++ATP[Na+] [Na+]électrogénique--++[Na+]intracell.[Na+]lum reste élevée à cause de réabsorption "iso-osmotique" (Na+ et H20 réabsorbés simultanément)
  100. 100. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP2 – Mécanismes fondamentauxdéchange3 – Réabsorptions dans le TP
  101. 101. [FT]_______________[UF]23 Inulineréabsorption d’eau (70%)réabsorption "obligatoire"Réabsorption de leau100 25 50 75 100% longueur TPréabsorption "obligatoire"facilitée par aquaporines 1
  102. 102. [FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéréabsorption "iso-osmotique"(eau réabsorbée simultanémentau sodium)osmolalité constanteRéabsorption du sodium100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitémaintien gradient Na+ élevé
  103. 103. [FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéRéabsorption des solutés100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitéGlucose, AAHPO4--
  104. 104. Transferts apicaux couplés au Na+ :Utilisent le gradient de Na+ comme forcemotriceréabsorption apicale de solutés contreréabsorption apicale de solutés contreleur gradient de concentration
  105. 105. 3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATP[Na+] [Na+] ATPTransfertsNa+SGLT2GlucoseNa+7 perm. ≠≠≠≠Transfertscouplés ausodium98 %Transfertsfacilités2Na+HPO4-- , SO4--Na+citrate, lactateperméasesutilisant legradient deconcentrationdes solutésAA7 perm. ≠≠≠≠perméasesutilisant legradientde Na+commeforcemotrice
  106. 106. Transferts apicaux couplés au Na+ :Faisant appel à des transporteursprotéiques spécifiques (perméases)saturablesTm : [X]pl excrétion XTm : [X]pl excrétion Xex. : glucosurie en cas de diabètesucré due à glycémie
  107. 107. Implications des altérations de cestransferts couplésPhysiologiquesModulation hormonale du nombre deperméases :ex. : parathormone réabsorption HPO4--PharmacologiquesInhibition compétitive :Phloridzine / glucose glucosurie(test dinsuffisance rénale)Benemide / acide urique uricosurie(lutte contre maladie de la goutte)
  108. 108. CliniquesMutation génétique :ex. : maladie héréditaire affectant SGLT 2glucosurie avec glycémie normaleSyndrome de Fanconi[ ATP] IC lié à causes toxiques ougénétiques (déficience en vit D,génétiques (déficience en vit D,intolérance au fructose)plusieurs systèmes de transportscouplés affectésglucosurie + aminoacidurie+ phosphaturie + hypokaliémie+ acidose tubulaire
  109. 109. [FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéRéabsorption des bicarbonates100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitéGlucose, AAHPO4--HCO3-
  110. 110. 3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATP[Na+] [Na+]Na+HCO3-HCO3-H++-H+HCO3- Na+H2CO3H2CO3HCO3HCO3-H2OCO2+CO2 + H2O3Na+acanhydrasecarboniqueacqualitativementimportant40% réabsorptiondu Na+ effetdiurétique delinhibition de ac
  111. 111. [FT]_______________[UF]23 InulineOsmolalitéRéabsorption du chloreChlore100 25 50 75 100% longueur TPSodiumOsmolalitéGlucose, AAHPO4--HCO3-
  112. 112. 3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATPHCOOHH+H+HCOOHNa+ATPHCOOHCl-Cl-K+HCOOHHCOO-Réabsorption Cl-" Transcellulaire"Cl-HCOO- Cl-K+60%
  113. 113. Lumièretubulaire CelluleEspacepéritubulaireCl- Cl-Na+ Na+Eau Eau(gradient chimique)(gradient électrique)( [NaCl] = osmolalité)-++ 4 mVurée + K+ + Mg++ + Ca++Réabsorption "paracellulaire" de Cl-passiveréabsorption par entraînement de solvant
  114. 114. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP2 – Mécanismes fondamentauxdéchange3 – Réabsorptions dans le TP4 – Sécrétions dans le TP
  115. 115. Anions organiques endogènessels biliaires, ac. gras, prostaglandinesCations organiques endogènescréatinine, choline, catécholaminesSubstances exogènesantibiotiques, médicaments, PAH, toxinesAmmoniac
  116. 116. 3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATPNa+HCO3-+CO2 + H2OK+H+H+NH3+NH3NouveauHCO3-GlutamineGlutaminasemitochondrialeNH4+NH4+Na+NH4+ Na+
  117. 117. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DB – Fonctions du tubule proximal1 – Principales fonctions du TP2 – Mécanismes fondamentauxdéchange3 – Réabsorptions dans le TP4 – Sécrétions dans le TP5 – Contrôle des échanges
  118. 118. La balance glomérulo - tubulaire= système dadaptation du flux deréabsorption (ou sécrétion) à lacharge filtrée (flux dentrée)Si DFG FF (DFG/DPR)charge filtréerisque de pertesnécessité réabsorption
  119. 119. TPPiRéabsorptionΠΠΠΠAA = 24 mmHgPiRéabsorptionAACGAECPTΠΠΠΠCPT = 34Pisi DFG FF charge filtréeΠΠΠΠAE = 44 mmHgΠΠΠΠCPT = 44PiAngiotensine II (ANG II) balancePeptide atrial natriurétique (ANP) balanceΠΠΠΠAE = 34 mmHg H2O
  120. 120. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal
  121. 121. CORTEX± Na+± K+± H2OCONTRÔLEHORMONALH2O Na+PAPILLE
  122. 122. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal1 – Tubule contourné distal
  123. 123. EspacepéritubulaireLumièretubulaireCelluleNa+2K+ATPNa+3Na+amilorideΘK+Cl-NaCl-Tubule contourné distalH2OthiazideΘ
  124. 124. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distal1 – Tubule contourné distal2 – Tubule collecteur initial :cellules principales
  125. 125. EspacepéritubulaireLumièretubulaireAngiotensine IIAmiloride ΘNa+ Aldostérone3Na+2K+ΘANPATPK+++++ADHAquaporines 2H2O2K+CELLULES "PRINCIPALES"K+
  126. 126. + ALDOSTERONE :réabsorption de Na+ [Na+]pl= hypernatrémieexcrétion de K+ [K+]pl= hypokaliémieSécrétion stimulée par :volume plasmatique (via ANG II)[Na+]pl[K+]plasma :[K+]pl
  127. 127. Hyperaldostéronisme primaire(adénome zone glomérulée) ousecondaire ( volémie induite par IC,cirrhose hépatique …. )hypokaliémie + hypernatrémie,associées à hypertension= syndrome de Conn
  128. 128. Syndrome de Liddle :mutations génétiques des canaux Na+sensibles à lamiloride responsablesdune activation constitutive de cescanauxrétention de Na+ et hypertensionrétention de Na+ et hypertension
  129. 129. V – FONCTIONS TUBULAIRES P ET DA – Généralités sur les fonctionstubulairesB – Fonctions du tubule proximalC – Fonctions du tubule distalC – Fonctions du tubule distalD – Bilan pour quelques substances
  130. 130. 15%10%5%4%90%30%30%40%30%60%25000 mmol18000Charge filtréepar jour180 LNa+Cl-Eau700K+850Urée10%3%3%11%90%15%35%45%30%90%Evolution en % dela charge filtréechargeexcrétéepar jour<1%1%1%11%50%1,525018080430
  131. 131. VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINE
  132. 132. 300 mosm/kgCORTEX300100Au niveau desnéphrons onPAPILLE1200 50 à 1200 mosm/kgnéphrons onpeut observer :
  133. 133. Losmolalité définitive de lurine dépend de := mécanismes de multiplication à contre1) De mécanismes produisant une urinediluée et créant un gradient osmotiquecortico - papillaire= mécanismes de multiplication à contrecourant siégeant au niveau de lanse deHenlécapacité de dilution / concentrationde lurine liée au nombre de néphronsà anses longues
  134. 134. = réabsorption modulable de leau au2) De la capacité de ± concentrer lurinedéfinitive le long du gradient osmotique= réabsorption modulable de leau auniveau du tubule collecteur traversantdes couches dosmolalité croissante
  135. 135. VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Mécanismes de multiplication parcontre-courantcontre-courant
  136. 136. Au niveau dun système à deux compartimentscommuniquants, cest le résultat :dun effet élémentairetransversal,= transfert, à tousniveaux, de solutésosmotiquement actifsosmotiquement actifsmultiplié grâce aucontre courant.= circulation de fluide, àdébit lent, en sensopposé dans les deuxbranches
  137. 137. C0C0 - ∆∆∆∆CC0 - 3∆∆∆∆CC0 C0C0 C0C0 + ∆∆∆∆CC0 + ∆∆∆∆C C0 - ∆∆∆∆CC0 - ∆∆∆∆CC0C0 + ∆∆∆∆CC0 + 2∆∆∆∆CC0 - 2∆∆∆∆CC0 - 2∆∆∆∆CC0C0 - 3∆∆∆∆CC0 + ∆∆∆∆CC0 + 2∆∆∆∆CA BEffet élémentairetransversal ∆∆∆∆CSystème à débit lentet à contre-courantEffet demultiplication àC0 C0C0 + ∆∆∆∆C C0 - ∆∆∆∆CC0 + 2∆∆∆∆C C0C0 + 3∆∆∆∆C C0 + ∆∆∆∆Cmultiplication àcontre-courantcréation dungradientdilution ducontenu à la sortie
  138. 138. Au niveau du rein ce mécanisme implique :la branche descendante de lanse de Henléla branche ascendante de lanse de Henlélinterstitium entre les deux branchesle collecteur principal (recyclage de lurée)
  139. 139. VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmotiquecortico-papillaire1 – Effet élémentaire transversal
  140. 140. CortexMédullaireexterneH2ONaCl"actif "Réabsorption sanseau de solutésNaCl= effetélémentairetransversalexterneMédullaireinterneH2ONaClImperméabilitéà leauNaCltransversalNH3 NH3"passif "
  141. 141. LumièretubulaireCellule Espacepéritubulaire2K+ATPNa+K+2Cl-Furosémide ΘK+3Na+KK+Cl-Mécanisme fondamental= cotransport Na : K : 2Cl
  142. 142. Inhibition du cotransport (furosémide,bumétamide) ou sa déficiencegénétique (syndrome de Bartter) créeune diurèse très importanteLa recirculation du K+ au niveau de lamembrane apicale est nécessaire aumembrane apicale est nécessaire aucotransport Na:K:2Cl : lhypokaliémieen diminue lefficacitéEn cas de sécrétion importante de NH4+par le TP, NH4+ peut remplacer K+ auniveau du cotransport Na:K:2Cl
  143. 143. [NaCl]osmH2O[NaCl]osmBD BA2Cl-Na+K+H2OX osm[NaCl]1) [NaCl] branche ascendante2) [NaCl] interstitium3) sortie deau de la br. descendante4) équilibration osmolalité br. descendante <-> interstitium5) (osmBD = osmINT) > osmBA
  144. 144. CortexMédullaireexterneH2ONaClH2OXATPNaClH2OXATPexterneMédullaireinterne H2OXNaClNH3H2OX
  145. 145. Effet élémentaire (réabsorptionde solutés sans eau) est multipliéle long du système à contrecourant de lanse de Henlé grâcecourant de lanse de Henlé grâceau faible débit de fluide à ceniveau
  146. 146. VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmotiquecortico-papillaire1 – Effet élémentaire transversal2 – Rôle du recyclage de lurée
  147. 147. CortexMédullaireexterne ± H OAquaporines 2uréeurée urée± H2OexterneMédullaireinterne± H2OuréeuréeuréeuréeosmUTA1UTA2ADH
  148. 148. Au niveau des anses de Henlé :Réabsorption de NaCl sans eau + effetde multiplication à contre-courantdilution du fluide arrivant au tubuledistal + gradient osmotique cortico-papillaire dans linterstitiumpapillaire dans linterstitiumGradient renforcé au niveau de lamédullaire interne grâce aurecyclage de lurée
  149. 149. Amplitude du gradient (300 à 1200mosm/kg)et degré de dilution (< 100 mosm/kg) :dépendent donc des effets simultanés :1) De lefficacité de la réabsorption NaClsans eau :sans eau :en particulier cotransport Na:K:2Cl2) Du débit de fluide tubulaire :amplitude et dilution quand débit
  150. 150. VI – MECANISMES DE DILUTION ET DECONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmotiquecortico-papillaireC – Dilution ou concentration de lurine ?
  151. 151. CortexMédullaireexterne300 300500 500500NaClH O100XH2ONa+X50externeMédullaireinterne800 800800max 1200H2OX50 mosmol/kg
  152. 152. CortexMédullaireexterne300 300500 500500NaClH O100X± H2O 50 – 300aquaporines 2H2ONa+XexterneMédullaireinterne ± H2O800 800800max 1200H2OX50 – 1200 mosmol/kg± H2O± H2O ADH
  153. 153. LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireH2OAMPc ADHH2OAquaporines 2CELLULES PRINCIPALES DU COLLECTEURAMPc ADHrécepteur V2activ. PK
  154. 154. Normalité: V = 1 à 1,5 L/jour (0,7-1 ml/min)Uosm ≅≅≅≅ 800 mosm/kgDomaines de variations :50 mosm/kg à 20 ml/min (≅≅≅≅ 30L/jour)1200 mosm/kg à 0,2 ml/min (≅≅≅≅ 0,3L/jour)Exploration fonctionnelle : CH2O = V - Cosmavec Cosm = Uosm x V / Posm(eau libre ou mobilisable est celle quidécoule de la perméabilité sélective àlADH)
  155. 155. Osmolalité définitive de lurinedépend donc:de lamplitude du gradientosmotique (débit du fluideosmotique (débit du fluidetubulaire, réabsorption NaCl sanseau)et / ou du taux de sécrétion ADH( osmolalité plasma, volémie)
  156. 156. Défaut daction de lADH diabète insipide(diabète = groupe daffections caractériséepar polyurie et polydipsie)Diabète insipide dorigine centrale :carence sécrétoire en ADH (tumeur de laselle turcique)Diabète insipide dorigine rénale= insensibilité du néphron à lADHmutation du gène du récepteur V2mutation du gène de laquaporine 2selle turcique)
  157. 157. VI – MECANISMES DE DILUTION ETDE CONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmotiquecortico-papillaireC – Dilution ou concentration de lurineD – Rôle des vaisseaux droits
  158. 158. Réabsorption deau au niveau ducollecteur+débit sanguin médullaire élevérisque de dissipation du gradient= rôle des vaisseaux droits
  159. 159. AAAAA et VarquéesNéphrons "corticaux"N. "juxtamédullaires"AEV interlobulaireVaisseauxdroitsRéseaucapillairepéritubulaireA et Vinterlobaires1% Qréndroits
  160. 160. CortexMédullaireexterne300500NaClH OexterneMédullaireinterne ± H2O800max 1200± H2O± H2OH2OH2O
  161. 161. VI – MECANISMES DE DILUTION ET DECONCENTRATION DE LURINEA – Multiplication par contre-courantB – Création du gradient osmotiquecortico-papillaireC – Dilution ou concentration de lurine ?C – Dilution ou concentration de lurine ?D – Rôle des vaisseaux droitsE – Mode daction des principauxdiurétiques
  162. 162. InhibiteursanhydrasecarboniqueacétazolamideDiurétiquesosmotiquesmannitolInhibitioncotransport Cl:NathiazideBlocage canaux Na+amilorideInhibitionaldostéronespironolactoneInhibitionADH ?Blocageaquaporines?domaineexpérimentalInhibitionco-transportNa:K:2Clfurosémidebumétadine
  163. 163. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganisme
  164. 164. Respiration + alimentation ± pathologievariations stock protons ≅≅≅≅ [H+]orgRappel : pH = - log [H+][H+]org = acidose pH[H+]org = alcalose pHnécessité de mécanismes degestion du stock
  165. 165. 1ère ligne de défense = systèmes tampons= systèmes sopposant aux variationsbrusques de pH (par libération oucaptation de protons)AH A- + H+AH A- + H+Si H+ AH A- + H+Si H+ AH A- + H+
  166. 166. Tous les tampons de lorganismeinteragissent entre eux ( pr. isohydrique)Tampons intracellulaires (protéines, Pi…)et extracellulaires (phosphates,bicarbonates)interagissent entre eux ( pr. isohydrique)toute perturbation de lEAB serépercute sur le plasma et son systèmetampon majeur : les tamponsbicarbonates
  167. 167. Mais les systèmes tampons ne corrigentpas les perturbations du pHnécessité de mécanismes correcteursCes mécanismes vont agir sur le systèmeCes mécanismes vont agir sur le systèmele plus accessible et le plus modulable :les tampons bicarbonates
  168. 168. CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+a.c.compensationrespiratoireou de CO2 plasmatiquepar ou de ventilationcompensationsrénalesréabsorption ± HCO3-excrétion ± H+pH urine 4,5 à 8rôle de NH4+ et du foie
  169. 169. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protons au niveau dureinrein
  170. 170. Na+NaH+H+Na+(K+)acHC03- HC03-CO2 + H20ATP
  171. 171. EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+ HCO3-AldostéroneCl-ATPHCO3-H+⊕⊕⊕⊕CELLULES INTERCALAIRES DE TYPE ACl-acCO2 + H2OH+K+ATP
  172. 172. EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+HCO3-Cl- ATPHCO3- H+CELLULES INTERCALAIRES DE TYPE BCl-acCO2 + H2O
  173. 173. sécrétion H+acidificationurine
  174. 174. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des protonsC – Destinée des protons1 – Réabsorption des HCO3- filtrés
  175. 175. LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireNa+HCO3-HCO3-H+Na+acH+HCO3- Na+H2OCO2+CO2 + H2ONa+(K+)acH+X
  176. 176. Rôle majeur de lanhydrasecarbonique :inhibition réabsorption HCO3-Réabsorption HCO3- :80-85 % TP,15% anse large et TD,80-85 % TP,15% anse large et TD,1-2 % TC (c. intercalaires A)Réabsorption totale des HCO3- filtréslorsque [HCO3-]plasma < 26-28 mmol/L
  177. 177. 362718DébitHCO3-(mmol/min)filtrésvolume LEChypokaliémiehypercapnievolume LEChyperkaliémiehypocapnieréabsorbés0912 3018 24 36Bicarbonates plasmatiques (mmol/L)DébitHCOexcrétés2821 3324
  178. 178. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des protons1 – Réabsorption des HCO - filtrés1 – Réabsorption des HCO3- filtrés2 – Acidification de lurine2.1 – Excrétion de H+ et formationde nouveaux HCO3-
  179. 179. Dans les conditions normales(alimentation et absence depathologie) 70 à 80 mmol/jourpathologie) 70 à 80 mmol/jourdions H+ sont effectivementexcrétés dans lurine
  180. 180. EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+ HCO3-+H+nouveauxHCO3-= non filtrésCO2 + H2O+accepteursurinaires1 H+ excrété 1 nouveau HCO3-réabsorbéexcrétion
  181. 181. H+ HCO3-H+H+acHCO3-+acH+CO2+H2O+H2OCO2rôle majeur dans la luttecontre lacidose
  182. 182. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des protons1 – Réabsorption des HCO - filtrés1 – Réabsorption des HCO3- filtrés2 – Acidification de lurine2.1 – Excrétion de H+ et formationde nouveaux HCO3-2.2 – Acidité titrable
  183. 183. EspacepéritubulaireLumièretubulaireH+ HCO3-H+1 nouveauHCO3-NaNaHPO4CO2 + H2OACIDITE TITRABLEaccepteurs = tampons phosphatesNaHHPO41 H+
  184. 184. 1/3 de lacidification (25-30 mmol H+/j)dans les conditions normales (30% TP et70% collecteur)relativement peu modulableatteint 90% à pH urinaire de 6acidité titrable par :acidité titrable par :* réabsorption phosphates (effet PTH)* entrées alimentaires phosphatesPeu modulable peu efficace en casde surcharge acide chroniqueforme dexcrétion modulable = NH4+
  185. 185. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des protons1 – Réabsorption des HCO3- filtrés32 – Acidification de lurine2.1 – Excrétion de H+ et formationde nouveaux HCO3-2.2 – Acidité titrable2.3 – Excrétion sous forme de NH4+
  186. 186. 3Na+2K+LumièretubulaireCellule EspacepéritubulaireATPNa+HCO3-+CO2 + H2OH+H+NH3+NH3NouveauHCO3-GlutamineGlutaminasemitochondrialeNH4+NH4+Na+NH4+ Na+Sécrétion de lammoniac dansles cellules proximales
  187. 187. CortexMédullaireexterneNH3/NH4+NH3/NH4+externeMédullaireinterne[ NH3/NH4+ ]NH3/NH4+NH3/NH4+NH3/NH4+
  188. 188. Représente 2/3 de lexcrétion desprotons dans les conditions normales(60-65 mmol H+/j)Très modulable : x 5 à 10 en cas dacidosehypokaliémie, glucocorticoïdesModulation :* intrarénale* hépatiquehypokaliémie, glucocorticoïdes
  189. 189. NH3Glutamine acidose+NH3NH4+NH3H+NH3NH3+NH3+
  190. 190. + HCO3-glutamineuréeAA[HCO3-]plglutamineNH4+NH4+EAB NORMAL et/ou ALCALOSEact. glutaminaseACIDOSEact. glut. synthétase+
  191. 191. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des protonsD – Modulation de la sécrétion tubulaireD – Modulation de la sécrétion tubulairede protons1 – Facteurs affectant la production deH+
  192. 192. CO2H+HCO3-CO2+H2Oac1 – Variation de PCO2 artérielle = lien avecrespirationex. hypoventilation PaCO2 sécrétion H+2 – Activité de lanhydrase carboniqueactivité sécrétion H+ excrétion HCO3-
  193. 193. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUED – Modulation de la sécrétion tubulairede protons1 – Facteurs affectant la production de1 – Facteurs affectant la production deH+2 – Facteurs affectant le transfert etlexcrétion de H+
  194. 194. Aldostérone :stimule H+ATPases des cellulesintercalaires Aliens avec réabsorption Na+ etexcrétion K+Parathormone :excrétion phosphates excrétion H+liens avec métabolismephosphocalcique
  195. 195. Glucocorticoïdes :production NH3 et excrétionphosphatesexcrétion H+liens avec métabolismeliens avec métabolismeénergétique
  196. 196. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUED – Modulation de la sécrétion tubulairede protons1 – Facteurs affectant la production de1 – Facteurs affectant la production deH+2 – Facteurs affectant le transfert etlexcrétion de H+3 – Interactions avec K+
  197. 197. [K+]plasma (= kaliémie) influe sur EABhyperkaliémie ( [K+]plasma )acidose métaboliquehypokaliémie ( [K+]plasma )hypokaliémie ( [K ]plasma )alcalose métaboliqueAction du K+ passe par la modulationde la production de NH3
  198. 198. H+ HCO3-NH3CO2 + H2OExemple de lhypokaliémie--------HCO3-+H+glutamine+ glutaminaseNH3+++++++++[K+][K+] [K+][K+]--------++++++++---NH4+excrétion H+ + réabsorption nouveaux HCO3-alcalose métabolique+++---+++
  199. 199. Hypokaliémie sévère activationdes H+,K+ ATPasesexcrétion H+ alcalose trèsmarquéeRemarque importante = réciprocitéH+ et K+ en compétition pour le Na+H+ et K+ en compétition pour le Na+quand excrétion H+excrétion K+(et inverse)alcalose hypokaliémieet acidose hyperkaliémie
  200. 200. VII – ROLE DU REIN DANS LEQUILIBREACIDO BASIQUEA – LEAB au niveau de lorganismeB – Sécrétion des protonsC – Destinée des protonsD – Modulation de la sécrétion tubulaireD – Modulation de la sécrétion tubulairede protonsE – Correction rénale des acidoses etdes alcaloses
  201. 201. Acidose := rétention de H+ dans lorganismeréabsorption de tous les HCO3- filtrés+ excrétion H+ (AT et NH4+)+ formation de nouveaux HCO3-(= capacité tampon du sang)Alcalose :réabsorption des HCO3- filtréset excrétion H+= rétention H+ + capacité tampon dusang
  202. 202. Origine dune perturbation de lEAB :Respiratoire = modification primaire dePaCO2 seul le rein pourra assurer lacorrectionMétabolique = modification primaire deMétabolique = modification primaire de[H+]pl et/ou [HCO3-]plextrarénale correction assurée parreins et poumonsrénale correction assurée parpoumons seuls
  203. 203. Acidose respiratoireHypercapnie due à ventilation :obstruction des voies aériennes,bronchite chronique, dépression descentres respiratoires (barbituriques,morphiniques)morphiniques)Correction = réabsorption HCO3- etsécrétion H+ (induite par PaCO2)Rarement chronique car hypoxie induiteréaugmente ventilation
  204. 204. Alcalose respiratoireHypocapnie due à hyperventilation :hypoxie daltitude, grossesse, étatfébrile, inflammation, hyperventilationhystériqueCorrection = réabsorption HCO3- etsécrétion H+ (induite par PaCO2)Compensation rénale peut sinstallerpour de longues périodes
  205. 205. Acidose métaboliqueRétention H+ et / ou perte HCO3-acido-cétose diabétique, acidoselactique, intoxication aux salicylates,diarrhées (perte de HCO3-),hyperkaliémie, insuffisance rénalehyperkaliémie, insuffisance rénaleCorrection acidose métaboliqueextrarénaleactivité échangeurs Na:H etH+ ATPasesproduction et excrétion de NH4+
  206. 206. Alcalose métaboliqueRétention HCO3- et / ou perte H+vomissement gastrique, hypokaliémie,insuffisance hépatique ( production urée[HCO3-]pl), hyperaldosteronisme duaux diurétiques de lanseaux diurétiques de lanseCorrection alc. métabolique extrarénaleactivité échangeurs Na:H et H+ ATPasesproduction et excrétion de NH4+Alcalose chronique cell intercalaires B
  207. 207. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Pourquoi une régulation rénalehydro-sodée
  208. 208. PlasmaPAVOLUMEH2O H2O± H2ONa+(Cl-)Na+± Na+(Non contrôlée)(Peu contrôlée)rénalesRégulation hydro-sodée = maintenir aussi constanteque possible la volémie et losmolalité du MILiquideintersticielNa+(Cl-)Na+(Non contrôlée)H20
  209. 209. à partir de la détection des modificationsde la volémie et/ou du contenu en sodiumdu plasma, le rein peut activer :des mécanismes favorisant la rétentiondeau et de sodium de lorganismedeau et de sodium de lorganisme= m. antidiurétiques et antinatriurétiquesdes mécanismes favorisant lexcrétiondeau et de sodium hors de lorganisme= m. diurétiques et natriurétiques
  210. 210. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Pourquoi une régulation rénalehydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques etB – Mécanismes anti-natriurétiques etanti-diurétiques1 – Le Système Rénine AngiotensineAldostérone (SRAA)
  211. 211. Cest le systèmeantinatriurétique(soppose à lexcrétion de Na+)(soppose à lexcrétion de Na+)le plus puissant
  212. 212. Système ΣΣΣΣréc ββββvolume pl.PAstimul baroréc.activat ΣΣΣΣRENINETubeproximalCellulesépithélialesgranuleusesMacula densaAA AEPA auniveau de AAactivat ΣΣΣΣcharge filtrée Na+[NaCl]macula densa
  213. 213. AngiotensinogèneRénine(Foie, 250 ac aminés)(reins + autres tissus)Angiotensine I (10 ac aminés)ECA (enzyme de conversion Ang)(poumons + autres tissus)80% ANG II circulante20% ANG II localeAngiotensine II(Ang III)(Ang IV)(8 ac aminés)
  214. 214. Angiotensine IIRécepteursAT1AT2HYPERTENSIONAT1 vasoconstrictionréabsorption Na+Phylogénétiquement SRA apparaît lorsdu passage eau salée eau douce et airActivation inappropriée hypertension
  215. 215. AngiotensinogèneRénineAngiotensine IAngiotensine IIECAInhibiteurs de la rénineβ bloquants (propanolol)EnalkirèneΘΘInhibiteurs de ECACapnoprilEnaloprilRécepteursAT1MEDICAMENTS ANTI-HYPERTENSEURSΘΘInhibiteursLosartanCompétiteursSaralasine
  216. 216. volume plasmaRénineAngio IIcirculanteAngio IIintrarénalevasoconstriction AEvasoconstriction AEfraction filtrée
  217. 217. Vasoconstriction efférenteAA CG AEPcgDPRDFGFF (= DFG / DPR)
  218. 218. volume plasmaRénineAngio IIcirculanteAngio IIintrarénalevasoconstriction AEvasoconstriction AEfraction filtréeréabsorptiontubulaire de Na+rétention de Na+aldostérone
  219. 219. EspacepéritubulaireLumièretubulaireAmiloride ΘNa+ 3Na+2K+ATPK+Cellules principalesRNAmProtéineskinasesATP⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕+ aldostérone hypernatrémie et hypokaliémie- aldostérone hyponatrémie et hyperkaliémieAldostérone[A] + [R][AR][AR]RNAm
  220. 220. ALDOSTERONEANG IIcircul[Na+]pl[K+]pl(<1 mmol/L)ANPDopamine(20 mmol/L)ACTHΘ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕[K+]pl ="régulateurphysiologique"[K+]pl[aldostérone]pl
  221. 221. Hyper-aldostéronisme Iaire (s. de Conn)et IIairehypokaliémie, hypernatrémie,hypertensionHypo-aldostéronisme (maladiesrénales, résistance à aldostérone) :hyperkaliémie, hyponatrémie,hypotension
  222. 222. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques et anti-diurétiquesdiurétiques1 – Le SRAA2 – Lactivation du système nerveuxsympathique
  223. 223. volume plasmaactivité ΣΣΣΣAngio IIvasoconstriction AEstim. barorécepteurs BPRénine(sensible ∆∆∆∆P = 2-3 mmHg)(effet ββββ )(effet αααα )vasoconstriction AEfraction filtréeréabsorption Na+rétention de Na+(effet αααα )(effet α1α1α1α1 )activ Na:H
  224. 224. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques et anti-diurétiquesdiurétiques1 – Le SRAA2 – Lactivation du système nerveuxsympathique3 – Lhormone antidiurétique
  225. 225. sécrétion ADH (tumeur selle turcique)et / ou sensibilité néphron à ADH(mutations réc V2 )diabète insipide ( 28 L/j durine)ADH = arginine vasopressine (AVP)= neuropeptide de 9 ac aminéssécrété par lhypothalamus
  226. 226. Corps calleuxThalamusHémisphèrescérébrauxCerveletPost-hypophyseHypothalamusTronccérébralCervelet
  227. 227. noyausupraoptiquen. paraventriculairetubules collecteursPropressophysineAVPréc V2aquaporines 2+AVPH2OAMPcProtéo-lyse
  228. 228. 1er facteur responsable de lasécrétion dAVP estlaugmentation de losmolalitélaugmentation de losmolalitédu plasma (= contenu en Na+)
  229. 229. [AVP]pl(pmol/L)8124soifStimulus "physiologique"Grande sensibilité : 2-3% variation osmolalité[AVP]0270 280 290 300 310Osmolalité plasma (mosm/kg)
  230. 230. OsmorécepteursPrise deauH2O PotentielANG IIcérAVPOsmolalitéplasmaH2O Potentieldaction
  231. 231. MAIS, une hémorragie,qui conduit à une perte de sang sansmodification de losmolalité,génère une libération dAVP et une trèsgrande soif.grande soif.autres facteurs de libération= volume et / ou pression
  232. 232. [AVP]pl(pmol/L)14217pressionvolumeSensibilité : -10 à -15 % variation[AVP]0-30 -20 -10 +10Variations (%)0 +20 +30
  233. 233. Prise deaucœur : volumeANPΘ+AVPANPrein : ANG IIPA baroréc.vol voloréc.IXX NTS
  234. 234. T° AVPT° AVPFacteurs psychiques :peur, colère,émotion…AVPAVPalcool AVP
  235. 235. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques etanti-diurétiquesanti-diurétiquesC – Mécanismes natriurétiques etdiurétiques1 – La pression rénale de perfusion
  236. 236. % / normal300200UNa.VDFGPression artérielle rénale (mmHg)100010 40 10070 160130DFGDPR
  237. 237. Vasodilation médullaire débit etpression (absence dautorégulation)Pi (effet généralisé grâce àPA à libération de NO :Pi (effet généralisé grâce àcapsule)réabsorption + rétrodiffusion
  238. 238. LumièretubulaireMb basaleMb apicaleCelluleEspacepéritubulaire[Na+] Pi+ NOQ± PARétrodiffusion+ action directe sur les tubules : réabsorptionNa+ par action GMPc (2d messager du NO)
  239. 239. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques etanti-diurètiquesC – Mécanismes natriurétiques etC – Mécanismes natriurétiques etdiurétiques1 – La pression rénale de perfusion2 – Les peptides natriurétiques
  240. 240. Famille de substances peptidiques,sécrétées par le cœur, le rein etlendothélium vasculaire, ayant deseffets vasodilatateurs et natriurétiques:ANP, BNP, CNP, adrénomédulline,urodilatine
  241. 241. ANP : Atrial Natriuretic PeptideDécouverte en 1981 1ère mise enévidence dune fonction endocrinecardiaquecardiaqueSécrété par loreillette en réponse àune distension due à volémie
  242. 242. Agit par GMPcréactivité du muscle lisse vasculairevasodilatationréabsorption tubulaire du Na+sécrétion rénine, aldostérone et ADHaction natriurétique puissante auniveau du rein
  243. 243. ANPDFGDirecte IndirecteΘ échangeur Na:HΘ cotransport Na:ClΘ canaux Na+rénineANG II+diurèseADHexcrétion Na+réabsorption tubulaire Na+aldostéroneANG II[Na+]distalediurèse
  244. 244. Les peptides natriurétiques semblent agircomme un mécanisme de protection de lafonction rénale au cours des insuffisancescardiaquestaux élevés dANP et BNP observésBNP sécrété par ventricules :taux élevés utilisés comme indicedu degré dIC
  245. 245. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques etanti-diurètiquesanti-diurètiquesC – Mécanismes natriurétiques etdiurétiquesD – Les systèmes autacoïdes
  246. 246. Systèmes autacoïdes=Systèmes hormonaux produitslocalementetetagissant localement de manièreparacrine
  247. 247. Systèmes autacoïdes vasoconstricteursEndothéline antinatriurétiqueactivation par ANG, bradykinine
  248. 248. Systèmes autacoïdes vasodilatateursNO (monoxyde dazote), Bradykinine,Prostaglandines natriurétiquesactivation par ANG, hypoperfusion,activation par ANG, hypoperfusion,catécholamines, forces decisaillement
  249. 249. Important = interractions existant entre ANG IIet systèmes autacoïdes vasodilatateursIls semblent agir comme des mécanismesde protection qui, au niveau du rein,atténuent les effets vasoconstricteursatténuent les effets vasoconstricteurspuissants et prolongés induits par ANGII et stimulation sympathique.évitent des variations excessives duDFG
  250. 250. VIII – MECANISMES RENAUXRESPONSABLES DE LEQUILIBREHYDRO-SODEA – Régulation rénale hydro-sodéeB – Mécanismes anti-natriurétiques etanti-diurètiquesanti-diurètiquesC – Mécanismes natriurétiques etdiurétiquesD – Les systèmes autacoïdesE – Régulation hydrosodée intégrée
  251. 251. VOLUME OSMOLALITEPASyst ΣΣΣΣSoifEntrée deauEch. capill.Osmoréc. ANPDiurèse REIN NatriurèseBaror.Pression rénaleperfusionSyst. autacoïdesADH Aldost.ANG II Rénine
  252. 252. IX – LA MICTION
  253. 253. Urine formée en continu mais éliminéede manière discontinuerôle de la vessie (réservoir) et dela mictionMiction se fait en 2 étapes:Miction se fait en 2 étapes:1) remplissage progressif et passif dela vessie seuil2) réflexe vidange de la vessie(ou génèse dun désir conscientduriner)
  254. 254. IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiques
  255. 255. detrusor (m. lisse)organisationcirculaire etsyncytialecontractionuniformeuretère (m. lisse)trigone (m. lisse)contractionrythmiquepéristaltismetrigone (m. lisse)≅≅≅≅ sphincterinterne lissesphincter externe(m. squelettique)urètre
  256. 256. detrusor (m. lisse)organisationcirculaire etsyncytialecontractionuniformeuretère (m. lisse)trigone (m. lisse)contractionrythmiquepéristaltismetrigone (m. lisse)≅≅≅≅ sphincterinterne lissesphincter externe(m. squelettique)urètre!!!! pour 2009revoir emplacement exact du trigone
  257. 257. detrusor (m. lisse)uretère (m. lisse)
  258. 258. L1L2L3Innervation ΣΣΣΣnerfs hypogastriquesS2S3S4Innervation paraΣΣΣΣnerfs pelviensInnervation motrice squelettiquenerfs honteux
  259. 259. Activation ΣΣΣΣ relaxation detrusor(effet ββββ) et contraction trigone (effet αααα)soppose à vidange vésicaleActivation paraΣΣΣΣ contraction dudetrusor et relaxation du trigonefavorise la mictionfavorise la mictionActivation motoneurones nerf honteuxcontraction sphincter externesoppose à vidange vésicale
  260. 260. IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessievessie
  261. 261. IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessievessieC – Remplissage de la vessie et réflexede miction
  262. 262. Vessie très compliante ( P augmentepeu quand V augmente) seuilPressionintravésicale(cmH2O)403020Relationpression-volume =Volume (mlPressionintravésicale(cmH201000 100 200 300 400volume =cysto-manométrie
  263. 263. Explication = loi de Laplace appliquée àun récipient sphériqueTPrP =r2TrDébut : vessie flasquer simultanément à T donc P peuA partir de 300 ml : paroi étiréeT sans que r P brusquement
  264. 264. Pressionintravésicale4030Réflexe de mictionréflexe paraΣΣΣΣauto-régénératifaboutit à vidange ou inhibitionVolume (ml)Pressionintravésicale(cmH2O)201000 100 200 300 400
  265. 265. Si miction :Relachement muscles périnéaux etsphincter externe + contractiondetrusordetrusorvidange : volume miction 350-400 ml
  266. 266. Pas de vidange = sujet se retientReflexe se fatigue et sestompe (30-60 sec)Réapparait (qques min à plus d1 heure)avec plus dintensité vidangeinéluctableinéluctableSi réflexe miction trop important 2èmeréflexe (fibres non paraΣΣΣΣ du nerf honteux)relachement sphincter externe
  267. 267. IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessievessieC – Remplissage de la vessie et réflexede mictionD – Facilitation ou inhibition de lamiction
  268. 268. Facilitation :Origine pontiqueContraction volontaire des musclesabdominauxpression intravésicale réflexede miction
  269. 269. Inhibition :Origine corticaleRenforcement contraction sphincterRenforcement contraction sphincterexterne + accentuation tonus ΣΣΣΣ (inhibevidange)
  270. 270. Permet non seulement de sopposer à lavidange, mais aussi de linterrompreContinence liée à la capacité acquise demaintenir contraction sphinctermaintenir contraction sphincter(absence chez enfant – de 2 ans oupathologie)
  271. 271. IX – LA MICTIONA – Rappels anatomiquesB – Transfert de lurine du rein à lavessieC – Remplissage de la vessie et réflexede mictionde mictionD – Facilitation ou inhibition de lamictionE – Troubles de la miction
  272. 272. Atteinte des racines dorsalessacrées (tabes dorso-lombaire)interruption des voies afférentessuppression du réflexe de mictionvessie distendue et hypotoniqueObstructions à lécoulementObstructions à lécoulement(malformations, prostate…) vessiesurtendue avec écoulement de lurinegoutte à goutte= incontinence par regorgement
  273. 273. Paraplégie (section de moelle)Durant choc spinal incontinencepar regorgementAprès le choc, retour progressif duréflexe de miction sans possibilité deréflexe de miction sans possibilité defacilitation ou dinhibition
  274. 274. ETBONNES REVISIONS !!!!

×