intravenous,subcutaneous fluids ,liposuction,haemodynamics

1. Emodinamica ,circolazione e
liquidi durante liposuzione
C Melloni
Anestesista
Libero professionista
Consulente di anestesia per Villa Torri,Villa Chiara
Poliambulatorio Gynepro,Bologna

2. Pericoli della liposuzione dal
punto di vista circolatorio
Sovraccarico idrico
» in caso di infiltrazione con larghi volumi di soluzione
nella tecnica tumescente
Ipovolemia
» in caso di sottrazione di larghe quantità di grasso
(assomiglia a quanto accade in una ustione?)
Le raccomandazioni attuali non sono ben definite e
si basano sull’esperienza piuttosto che su studi
controllati

3. Lipschitz AH, Kenkel JM, LubyM, Sorokin E,
Rohrich RJ, Brown SA. Electrolyte and Plasma Enzyme Analyses
during Large-Volume Liposuction.Plast Reconstruct Surg 2002;114:
766-775
Liposuzione con ultrasuoni
5 donne per liposuzione massiva 4200-5000
ml
AG

4. Iposodiemia,iperpotassiemia,aum
ento della CO2 venosa….
Servizio di Anestesia e
Rianimazione Ospedale di
Faenza(RA)

5. Ipoalbuminemia,ipoprotidemia,a
umento ALT e AST…..

6. Variazioni plasmatiche più
significative
Iposodiemia,intra e postop:
da liquidi ipotonici
stimolazione ADH
ipopotassiemia intraop,normale postop o aum(lisi adipociti)
Catecolamine indotta
Iperventilazione e alkalosi respiratoria durante AG
Attenzione alla triade ipocarbia;ipokaliemia,aritmie ventricolari+ elevati
livelli intraop di epinefrina.........
Ipoalbuminemia e ipoprotidemia intra e postop
Funzioni della albumina:
Molecola di trasporto per vari metaboliti e farmaci
Mantenimento della pressione colloido osmotica nel plasma e interstizio .
Trattamento di radicali liberi
Effetti anticoagulanti
Controllo della permeabilità capillare
ALT e AST aumentate

7. Servizio di Anestesia e
Rianimazione Ospedale di
Faenza(RA)

8. La pressione
Colloido osmotica del
Plasma è diminuita
per la perdita di
alb e prot e di Na.
Escono liquidi
Se esiste danno
endotelio
escono anche alb e
prot…
Aumenta il liquido
interstiziale
Ristabilimento di un
nuovo equilibrio….
Servizio di Anestesia e
Rianimazione Ospedale di
Faenza(RA)

9. COP:colloid osmotic pressure
La relazione di Starling governa il movimento dei
liquidi attraverso i capillari:
Q= Kp(Pc-COP)
Ove:
Q=flusso di liquidi attraverso i capillari
Kp:coefficiente di permeabilità
Pc:pressione idrostatica capillare
COP:pressione colloido osmotica del sangue

10. COP
La COP è la forza che si oppone alla pressione
idrostatica capillare ed è dovuta alle molecole più
grandi di proteine che non passano attraverso la
parete dei capillari;il 60-80 % della COP è dovuto
alle albumine ed il resto al fibrinogeno ed
immunoglobuline
Per stimare la COP=2.1(TP)=0.16 TP2+0.009 TP3
ove TP è la proteina totale nel plasma.
Si misura con un oncometro

11. Un poco di fisiopatologia…..
acute phase response postop.:catecolamine,cortisolo,ADH,eccc
Aumentata permeabilità capillare
Diminuito drenaggio linfatico
Ridistribuzione delle albumine e proteine verso l’interstizio
La perdita della COP può essere esacerbata dalla
somministrazione di soluzioni ipotoniche o che non contengono
albumine
Emodiluizione
aumento della attività ADH
Diminuzione della viscosità
Aumento del flusso ematico
Aumento della CO

12. Jeffrey M. Kenkel, Avron H. Lipschitz, Maureen Luby, Ian Kallmeyer,
Evan Sorokin, Eric Appelt, Rod J. Rohrich, Spencer A. Brown.
Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction.Plast.
Reconstr. Surg. 114: 503, 2004.
AG:midaz
Propofol
Rocuronium
N20/02
Sevoflurane
sufentanil

13. FC,MAP,MPAP,CVP
Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

14. Changes in cardiac index (CI; above, left), stroke volume index (SVI; above, right), systemic
vascular resistance index
(SVRI; below, left), and right ventricular stroke work index (RVSWI; below, right) over time.
CI:cardiac output/body surface area; SVI (cardiac index 1000)/heart rate; SVRI (MAP CVP)
80/cardiac index; RVSWI1.36(mean pulmonary arterial pressurecentral venous pressure)stroke index/100. Hemodynamic Physiology and
Thermoregulation in Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

15. Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in
Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

16. Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in
Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

17. Core temperature over time
Hemodynamic
Physiology and
Thermoregulation in Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
Attempts to maintain body
temperature were made by
raising the temperature of the
operating room
, using warming blankets,
warmed wetting solution, warmed
intravenous
fluid,
forced air (Bair Hugger, Augustine
Medical, Inc., Eden Prairie, Minn.).
Intermittent
pneumatic foot compression boots
were
used in all cases for deep vein
thrombosis prophylaxis.

18. Liposuction modifies haemodynamics
and
Thermoregulation in Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
FC,MPAP, CI,SVI,RVSW
MPAP,SVR
Hemodynamic Physiology

19. Kenkel JM, Lipschitz, AD, Shepherd, G. ArmstrongVW., Streit F, Oellerich
M, Luby M., Rohrich RI,. Brown SA Pharmacokinetics and Safety of
Lidocaine and Monoethylglycinexylidide in Liposuction:A Microdialysis Study
Mean intravenous fluid infused :4260 ml
(152.1 ml) intraoperatively
1927 ml (120.7 ml) in the first 20 hours
postoperatively [9.2 (3.6) ml/kg per
hour], after which the intravenous lines
were removed.

20. Kenkel JM,Lipschitz , A H,Shepherd G,Armstrong VW,Streit F,Oellerich M,
Luby M, Rohrich R,Brown SA.D.Pharmacokinetics and Safety of Lidocaine
and Monoethylglycinexylidide in Liposuction: A Microdialysis Study.J Plast
Surg . 114,2004, 516-524
Servizio di Anestesia e
Rianimazione Ospedale di
Faenza(RA)

21. Aumento di peso
Da liquidi infiltrati e non aspirati
Aum del liquido interstiziale e del Vd
Il volume extra contribuisce alla diluizione della lido ?
È un effetto protettivo?

22. Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein KW
Safety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an
analysis of 53 consecutive patients.Plast Reconstr Surg. 1998 ;
102:2220-9.
(1) aspirato di piccolo volume (< 4 lt):
» mantenimento
» + s.c. wetting;
(2) largo volume (> o = 4 liters ):
mantenimento
» + s.c.wetting
» + 0.25 cc di cristalloidi per cc di aspirato>4 lt

23. Perdite ematiche stimate con diverse tecniche di
infiltrazione
Plast Reconstr Surg. 1998 ;102:2220-9. Safety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an
analysis of 53 consecutive patients. Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein
KW
Tecnica
Dry
Wet
Superwet
Tumescent
perdita ematica/ aspirato%
20-45
10-30
1
1

24. Differenza dei punti di vista
Pitman
» Pitman, G. H. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction
(Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 92: 1099, 1993.
» Pitman, G. H., Aker, J. S., and Tripp, Z. D. Tumescent liposuction. Clin. Plast. Surg. 23: 633, 1996.
» Pitman, G. H. The role of subcutaneous infiltration in suction-assisted lipoplasty: A review
(Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 99: 520, 1997.
» Pitman, G. H. and Holzer, J. Safe suction: Fluid replacement and blood loss parameters. Perspect.
Plast. Surg. 5: 79, 1991.
» Pitman, G. H. Tumescent liposuction: Operative technique. Oper. Tech. Plast. Reconstr. Surg. 3: 88,
1996. [
– Da 2 a 3:1 considerando infiltrato e apportato iv
rispetto a infiltrato
Klein tecnica tumescente:
»
Klein, J. A. The tumescent technique: Anesthesia and modified liposuction technique. Dermatol. Clin.
8: 425, 1990.
» Klein, J. A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for
liposuction. J. Dermatol. Surg. Oncol. 16: 248, 1990.
–Nullo o minimo apporto di liquidi

25. Quanto infiltrato viene
rimosso?
Samdal :29 %
Pitman :22 %
Klein :10 - 30 % ( ma derivato dai
dosaggi di lido)
Ostad: 1 -10 percent (da lido)
Altre perdite:
» Uscita dalle sedi di entrata

26. Deficit di volume preesistenti
???
Pazienti sani ,in buone condizioni
Digiuno dai solidi da almeno 6 h
Digiuno dai liquidi da 2 h

27. Liquidi di mantenimento
Se classifichiamo la liposuzione come
un intervento da trauma chirurgico
moderato,
l’apporto consigliato è 5 -6 cc/kg/hr
aggiustati in risposta ai segni vitali e
diuresi

28. Rimpiazzo delle perdite
intraop.
Nessun rimpiazzo per le tecniche
tumescenti e superwet
In altre occasioni misurare le perdite e
decidere sulla necessità e scelta del
rimpiazzo
In caso di dubbio:misurare la
concentrazione di HB nell’aspirato e nel
paziente!

29. FINE

30. Mild hyponatremia was evident
postoperatively (134 to 136 mmol/liter)
in four patients.
Hypokalemia was evident
intraoperatively in all subjects (mean
SEM; 3.3 0.16 mmol/liter; range, 3.0 to
3.4mmol/liter).
Hypoalbuminemia and hypoproteinemia
were observed throughout the study
(baseline: 2.9 0.2 g/dl; range, 2.6 to 3.5
g/dl), decreasing to 10 to 40 percent 24
hours postoperatively (2.0 0.2 g/dl;