1. G It Diabetol Metab 2011;31:24-34
Rassegna
Diabete mellito e disturbi
del comportamento alimentare
RIASSUNTO
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono considera-
ti una vera e propria malattia con criteri diagnostici basati su F. Tomasi1, V. Miselli2
caratteristiche psicologiche, comportamentali e fisiologiche. 1
UOC Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica,
Hanno un forte impatto sullo stato di salute individuale e posso-
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara “Arcispedale
no potenzialmente minacciare la vita stessa. Negli ultimi venti
S. Anna”; 2UOC Diabetologia, Malattie Metaboliche e
anni sono stati fatti molti progressi nella comprensione dei mec-
Nutrizione Clinica, AUSL di Reggio Emilia, Presidio
canismi che portano a questa condizione.
Ospedaliero di Scandiano (RE)
In generale, in termini di eziopatogenesi, classificazione, inciden-
za, sono state raggruppate tre categorie: anoressia nervosa, Corrispondenza: dott. Franco Tomasi,
bulimia nervosa, altri disturbi non classificabili diversamente UOC Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica,
(EDNOS), incluso il binge eating. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara,
I disturbi del comportamento alimentare sono comuni anche nel
corso Giovecca 203, 44122 Ferrara
diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2. I DCA sono molto frequenti
nella sua forma clinica e subclinica nelle giovani con diabete di G It Diabetol Metab 2011;31:24-34
tipo 1 (binge eating e EDNOS). I DCA complicano e rendono
ancora più instabile il diabete. EDNOS e BMI eccessivo creano Pervenuto in Redazione il 17-12-2010
molti problemi nel controllo del diabete e nella prevenzione delle Accettato per la pubblicazione il 02-02-2011
complicanze: è necessario comprendere i meccanismi che sot-
tostanno ai DCA, la loro complessità, le complicanze mediche e Parole chiave: disturbi del comportamento alimentare,
psicologiche per potere terapizzare nel giusto modo queste anoressia nervosa, bulimia, diabete di tipo 1,
condizioni. diabete di tipo 2, classificazione, terapia
La natura stessa dei DCA richiede un intervento complesso e
multidisciplinare, nutrizionale, psicologico, diabetologico, psi- Key words: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia,
chiatrico. type 1 diabetes, type 2 diabetes, classification,
treatment
SUMMARY
Eating disorders and diabetes
Eating disorders are considered medical illnesses with diagnos-
tic criteria based on psychological, behavioural, and physiologic
characteristics. Eating disorders considerably impact the health
status of affected individuals, potentially in a life-threatening
manner.
Over the past two decades, much progress has been made in
the classification and understanding of eating disorders. In gen-
eral terms, information about the classification, incidence, etiol-
ogy, and effects of eating disorders encompasses three groups
of psychopathologies with associated eating pattern abnormali-

2. Diabete mellito e disturbi del comportamento alimentare 25
ties: anorexia nervosa; bulimia nervosa; and eating disorders not Tabella 1 Classificazione dei disturbi del compor-
otherwise specified (EDNOS), including binge eating disorder.
tamento alimentare (da DSM IV – American
Disordered eating is not uncommon and can be detrimental to
both short- and long-term health for patients with type 1 (and Psychiatric Association, 1994).
type 2) diabetes. • Anoressia nervosa
Clinical and subclinical disordered eating behaviours such as – con restrizioni
binge eating disorder and EDNOS are more common in adoles- – con abbuffate/condotte di eliminazione
cent girls with type 1 diabetes than age-matched control sub-
• Bulimia nervosa
jects. Both comorbid disordered eating (subclinical as well as
clinical) and elevated BMI can have a negative influence on
– con condotte di eliminazione (vomito, diureti-
glycemic control and health outcomes in type 1 diabetes. ci, lassativi, enteroclismi)
Understanding the complexities of eating disorders, such as – senza condotte di eliminazione (compenso
influencing factors, comorbid illness, medical and psychological con digiuno, attività fisica strenua)
complications, and boundary issues, is critical in the effective • Disturbo da alimentazione incontrollata (BED)
treatment of eating disorders. The nature of eating disorders
• Disturbi del comportamento alimentare non altri-
requires a collaborative approach by an interdisciplinary team of
psychological, nutritional, and medical specialists.
menti specificati (EDNOS)
associate al successo o al fallimento nei comportamenti di
Introduzione controllo del peso. Una volta che il dimagrimento sia stato
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) rappresen- raggiunto, il processo viene ulteriormente perpetuato dai sin-
tano oggi un problema sociosanitario di rilevante importan- tomi emotivi e psicologici secondari alla denutrizione, che
za in tutti i Paesi del mondo occidentale. I DCA sono carat- tendono a mantenere pensieri disfunzionali e comportamen-
terizzati da un’alterazione del comportamento alimentare e ti idiosincratici nei confronti del controllo del peso. Il tentati-
da un rapporto problematico con il proprio corpo e con la vo di regolare il peso a un valore più basso aumenta la pos-
propria identità, il cui nucleo centrale è rappresentato dalla sibilità di andare incontro alle abbuffate; queste ultime, inten-
estrema preoccupazione per il peso e l’aspetto fisico, sificando la paura di ingrassare, portano le persone ad attua-
caratteristiche peculiari di chi ne è affetto. A causa del fre- re misure sempre più radicali per controllare il loro peso.
Nella presente rassegna verranno presi in considerazione gli
quente riscontro di comorbilità psichiatrica e di complican-
aspetti epidemiologici dei DCA nella popolazione generale e
ze mediche, sono tra i disturbi psichiatrici a più elevato
fra i diabetici e i rapporti peculiari esistenti fra il diabete mel-
rischio di mortalità1,2.
lito sia di tipo 1, sia di tipo 2 e i DCA al fine di individuare l’e-
I DCA riconoscono una patogenesi multifattoriale nella quale
sistenza di una possibile relazione di causa-effetto fra tali
possono essere identificati aspetti genetici, psicologici e
patologie. Verranno altresì discussi le conseguenze dei DCA
socioculturali che, con modalità estremamente variegate da
sul diabete e alcuni aspetti peculiari dei DCA stessi in caso
caso a caso, svolgono i ruoli di fattori predisponenti (indivi-
di diabete. Ne verrà infine descritto, seppur schematicamen-
duali, familiari, culturali), precipitanti (insoddisfazione per il
te, il possibile trattamento.
proprio peso e le forme del corpo e quindi dieta come tenta-
tivo di migliorare l’autostima e il controllo di sé) e perpetuan-
ti (sintomi del digiuno e reazioni degli altri)3.
La classificazione e i criteri diagnostici per un corretto inqua- Epidemiologia dei disturbi
dramento dei DCA sono riportati rispettivamente nelle tabel-
le 1 e 24.
del comportamento alimentare
I più importanti modelli cognitivo-comportamentali per il trat- La diffusione dei DCA è maggiore nel genere femminile e nel-
tamento dei DCA si basano principalmente sul presupposto l’età adolescenziale e giovanile. La prevalenza dell’AN è sti-
che l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) siano mata fra lo 0,2 e lo 0,8% nella popolazione femminile; quel-
alimentate da idee disfunzionali nei confronti del peso e delle la della BN fra l’1 e il 2%5-7; quella del BED (binge eating dis-
forme corporee; idee che in molti casi derivano dagli impera- order o disturbo da alimentazione incontrollata) è fra il 3 e il
tivi culturali che impongono di raggiungere un livello di peso 4% nell’intera popolazione8, mentre oscilla fra il 5 e il 30% a
assolutamente non realistico. Osservando l’importanza cul- seconda delle diverse casistiche in caso di sovrappeso od
turale attribuita alla magrezza, non è difficile comprendere obesità9. Molto più frequenti sono i cosiddetti DCA non altri-
come le donne, soprattutto quelle con una persistente scar- menti specificati (EDNOS, eating disorders not otherwise
sa autostima, possano arrivare alla conclusione che i propri specified): si tratta di sindromi parziali in cui sono presenti
fallimenti personali siano in qualche modo legati al loro peso alcuni, ma non tutti, i sintomi necessari per la diagnosi di AN
e che il raggiungimento della magrezza sia in grado di miglio- o BN che coinvolgono circa il 4-10% delle adolescenti e delle
rare notevolmente la loro autostima. Per le persone che svi- giovani donne10,11.
luppano DCA, questi pensieri disfunzionali si legano inesora- Per quanto riguarda la loro incidenza, i DCA hanno un anda-
bilmente alle contingenze rinforzanti positive e negative mento diverso: in particolare, quella dell’AN, negli ultimi anni,

3. 26 F. Tomasi e V. Miselli
Tabella 2 Criteri diagnostici per l’inquadramento dei disturbi del comportamento alimentare.
Anoressia nervosa
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso
corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con
la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto).
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o
rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
D. Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea per 3 cicli mestruali consecutivi.
Sottotipi
1) con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es.
vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi);
2) con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di
eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Bulimia nervosa
A. Ricorrenti abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambe le seguenti caratteristiche:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (per es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior
parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili;
2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta
mangiando).
B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi
o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.
Sottotipi
1) con condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropria-
to di lassativi, diuretici o enteroclismi;
2) senza condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali
il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o ente-
roclismi.
Disturbo da alimentazione incontrollata (BED)
A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es. entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la
maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (per es. la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e
quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi:
1) mangiare molto più rapidamente del normale;
2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;
3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
4) mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando;
5) sentirsi disgustati verso sé stessi, depressi o molto in colpa dopo le abbuffate.
C. Presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.
D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi.
E. L’alimentazione incontrollata non è associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es. uso di purganti, digiu-
no, eccessivo esercizio fisico) e non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa o di bulimia nervosa.
Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS)
Questa categoria include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo.
1) Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare.
2) Tutti i criteri dell’anoressia nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta ancora nei limiti della norma.
3) Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 epi-
sodi per settimana per 3 mesi.
4) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente a inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (per es.
induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti).
5) Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.

4. Diabete mellito e disturbi del comportamento alimentare 27
sembra essersi stabilizzata intorno ai 20 casi annui per to riguardava la comparsa temporale dei DCA, in ben il 70%
100.000 abitanti con un picco di esordio che va dai 15 ai 19 dei casi questi si erano manifestati dopo l’esordio del diabe-
anni di età, mentre quella della BN risulta in aumento con 30 te. L’8,8% delle diabetiche faceva frequentemente ricorso
casi annui per 100.000 abitanti, con esordio soprattutto fra i alla manipolazione e/o all’omissione delle dosi di insulina
20 e i 24 anni di età6,7. Per quanto riguarda il genere, anche (insulin purging) e le diabetiche con DCA, in particolare quel-
se come già ricordato i DCA si manifestano soprattutto in le che lo praticavano, avevano valori di HbA1c maggiori
persone di sesso femminile, non sono rari i maschi che ne rispetto a quelli riscontrati nelle altre diabetiche.
soffrono12. La percentuale di soggetti affetti da DCA che Il riscontro di un peggiore compenso metabolico in persone
richiede un trattamento, pur essendo aumentata, rimane con diabete e DCA, in particolare fra quelle che praticano
comunque ancora molto bassa per una scarsa consapevo- l’insulin purging, è stato riportato anche da altri autori30-33.
lezza di malattia e quindi per un’insufficiente motivazione al A conclusioni diverse, circa il maggior deterioramento del
trattamento, situazione questa che si verifica soprattutto compenso metabolico in caso di DCA, è invece giunto uno
nell’AN13. Una diagnosi precoce dei DCA è di fondamentale studio prospettico di Colton e coll.34, che hanno seguito
importanza perché un intervento tempestivo ha più elevate per 5 anni un gruppo di ragazze adolescenti con diabete di
probabilità di successo e riduce il rischio di cronicizzazione. tipo 1 in alcune delle quali era stato diagnosticato un DCA.
Con le opportune terapie, messe in atto da equipe pluripro- Al termine del periodo di osservazione, non è stata indivi-
fessionali (nutrizionista, dietista, psichiatra e/o psicologo) duata alcuna correlazione fra DCA e compenso metaboli-
specificatamente formate a tali problematiche, si ottiene, in co, dal momento che le ragazze con DCA, prevalentemen-
circa il 50% dei casi, una remissione totale; nel 30% dei te BN, avevano valori di HbA1c che, seppur leggermente più
pazienti si ha una remissione parziale e nel restante 20% elevati rispetto a quelli delle ragazze senza DCA, non diffe-
un’evoluzione verso la cronicizzazione. rivano da questi in maniera significativa. Gli autori hanno
ipotizzato che l’assenza di correlazione fra DCA e compen-
so metabolico fosse dovuta alla precocità dell’intervento
Disturbi del comportamento alimentare terapeutico messo in atto nei casi di DCA che si sarebbe
dimostrato in grado di contenere le abbuffate e l’insulin
e diabete di tipo 1 purging e quindi avrebbe evitato il peggioramento del com-
penso metabolico.
La prima descrizione di un’associazione fra DCA e diabete di
A proposito delle diverse modalità di scelta delle condotte
tipo 1 venne pubblicata nel 1980 sul British Medical Journal
compensatorie adottate, gli studi che hanno indagato tali
da Fairburn e Steel14, che riportarono tre casi di AN in giova-
comportamenti mostrano come alcune adolescenti utilizzino
ni diabetiche con insorgenza del DCA dopo la diagnosi di
a questo scopo solo l’insulin purging35-37, altre l’insulin pur-
diabete di tipo 1. Alla pubblicazione di questo articolo, fece
ging associato al ricorso al vomito autoindotto e/o a lassati-
seguito una lettera inviata al BMJ da Bruni15 nella quale veni-
vi38 e altre ancora il vomito autoindotto e/o l’uso di lassativi
va riportato un caso di associazione tra diabete di tipo 1 e
senza ricorrere all’insulin purging18.
AN da lui presentato nel 1972 all’VIII Congresso dell’EASD.
Una successiva metanalisi di Nielsen e coll.39 ha confermato, in
In seguito sono stati pubblicati numerosi studi clinici e rasse-
adolescenti femmine e in giovani donne con diabete di tipo 1,
gne16-27 che concordano sul fatto che l’associazione DCA e
la presenza di comportamenti quali le abbuffate nel 60-80%
diabete di tipo 1 è più frequente di quanto ci si potrebbe
del campione e l’induzione volontaria di glicosuria da omis-
attendere casualmente.
sione o riduzione del dosaggio di insulina, finalizzata a otte-
Fra i lavori più recenti a tale proposito, va citata la metanalisi
di Mannucci e coll.28 nella quale sono stati inclusi 8 studi nere una perdita di peso, nel 12-40% del campione.
caso-controllo che hanno valutato la prevalenza di AN e BN
in 748 giovani donne con diabete di tipo 1 di età compresa
fra i 15 e i 35 anni e in 1687 ragazze non diabetiche. Mentre Conseguenze dei disturbi
la prevalenza dell’AN non si è rivelata diversa fra le giovani
con diabete e i controlli, quella della BN è risultata significa- del comportamento alimentare
tivamente più elevata fra le diabetiche (1,73%) rispetto ai nel diabete di tipo 1
controlli (0,69%).
Un ulteriore lavoro da ricordare, anch’esso per la vastità del Nelle persone con diabete di tipo 1 i DCA sono spesso
campione studiato, è quello di Jones e coll.29 che, in un causa diretta o indiretta di altre problematiche: in particola-
gruppo di 356 adolescenti con diabete di tipo 1 di età com- re determinano alterazioni del metabolismo lipidico40 e
presa fra i 12 e i 19 anni, confrontate con 1098 adolescenti potrebbero rappresentare un fattore di rischio per l’insor-
non diabetiche, hanno evidenziato una prevalenza dei DCA genza delle complicanze croniche del diabete41-43. Per
conclamati pari al 10% nelle diabetiche e al 4% nei control- quanto riguarda infatti l’evenienza di complicanze microva-
li e dei DCA borderline al 14% nelle diabetiche e all’8% nei scolari nelle persone con DCA e diabete di tipo 1, esistono
controlli. In particolare, i DCA diagnosticati nelle adolescenti molti dati di letteratura che dimostrano che i DCA stessi
con diabete erano classificabili come BN nel 30,6% dei casi, portino a uno scarso controllo metabolico, causa principa-
BED nel 25%, AN nel 16,7% e EDNOS nel 27,7%. Per quan- le, come è noto, delle complicanze a lungo termine del dia-

5. 28 F. Tomasi e V. Miselli
bete44. In particolare, le persone con diabete di tipo 1 che Dal diabete di tipo 1
ricorrono all’insulin purging, come metodo di compenso
dopo le abbuffate, hanno un rischio molto elevato di incor- ai disturbi del comportamento alimentare
rere nelle complicanze croniche proprio per lo scarso con-
Un’attenta lettura del modello eziopatogenetico proposto
trollo metabolico: diversi studi29-33 hanno infatti dimostrato
per lo sviluppo di DCA può far intuire quali siano i fattori che
che l’HbA1c di queste persone è significativamente superio-
rendono i soggetti affetti da diabete di tipo 1 uno dei grup-
re rispetto a quella in persone con diabete di tipo 1 con le
pi a rischio per tali patologie. Oltre agli elementi già ricorda-
medesime caratteristiche, ma in assenza di DCA. La Greca
ti, nel diabete di tipo 1 esistono anche fattori di rischio spe-
e coll.45 hanno evidenziato che il 50% delle persone con
cifici collegati al diabete e/o alla terapia insulinica e tali fat-
diabete di tipo 1 che avevano livelli di HbA1c compresi tra
tori sono elencati nella tabella 3. Fra questi merita un cenno
9,0 e 11,9% e il 70% di quelle i cui valori di HbA1c erano
la problematica rappresentata dal fatto che le adolescenti
≥12% faceva ricorso all’insulin purging il che invece non si con diabete di tipo 1 hanno un peso corporeo e quindi un
verificava fra quelle con HbA1c < 9,0%. BMI maggiore rispetto a quello delle coetanee non diabeti-
Peveler e coll.46, poi, hanno dimostrato come la presenza di che50-52 e ciò, alla luce del fatto che BMI elevato e DCA cor-
complicanze microvascolari fosse presente nel 21% di per- relano strettamente, potrebbe rappresentare un fattore
sone con DCA, nel 47% di quelle con comportamenti ali- importante nella genesi dei DCA per le motivazioni esposte
mentari disordinati e nel 48% di quelle che facevano un uso più avanti.
improprio dell’insulina. Da questo studio è anche emersa Per spiegare i meccanismi che potrebbero favorire la com-
una correlazione positiva tra DCA e presenza di due o più parsa dei DCA in corso di diabete di tipo 1 si possono for-
complicanze gravi. Fra quelle croniche evidenziate con mag- mulare diverse ipotesi: innanzitutto, la restrizione dietetica,
giore frequenza in letteratura32-34 vanno ricordate la retinopa- cui vengono sottoposti questi pazienti sin dal momento
tia, la nefropatia, la neuropatia e il piede diabetico. Per quan- della diagnosi, potrebbe facilitare la comparsa di compor-
to riguarda quelle acute, Peveler e coll.46 hanno riscontrato tamenti alimentari abnormi in quelli fra di loro più suscetti-
che il 24% di adolescenti e l’11% di giovani adulti sono bili. Oltre a ciò va ricordato il fatto che, come è ben noto, il
andati incontro a uno o più ricoveri ospedalieri per chetoaci- diabete di tipo 1 al suo esordio si accompagna frequente-
dosi secondaria all’insulin purging. mente a un evidente calo ponderale, mentre con l’inizio
Studi recenti47-49 hanno poi messo in evidenza che persone della terapia insulinica il peso perduto viene rapidamente
con diabete di tipo 1 che ricorrono all’insulin purging hanno recuperato53: ebbene, tali oscillazioni ponderali, soprattutto
un rischio di mortalità 2,5-3 volte superiore a quelle che non quando si verifichino in epoca adolescenziale, nella quale è
ricorrono a questo metodo di compenso. È emerso inoltre molto spesso presente una caratteristica preoccupazione
che l’età di morte è significativamente più bassa tra le donne per il peso e l’aspetto fisico, potrebbero concentrare l’at-
che ricorrono all’insulin purging (45 anni) rispetto a quelle che tenzione della persona sulla forma corporea, favorendo la
invece ne fanno un uso appropriato (58 anni). comparsa di un DCA. Da non dimenticare, poi, la focalizza-
Tabella 3 Fattori di rischio specifici per disturbi del comportamento alimentare nel diabete di tipo 1.
Fattori predisponenti
– BMI (kg/m2), nelle femmine, superiore rispetto alle coetanee non diabetiche
– Rapido incremento ponderale con l’avvio della terapia insulinica (nella maggior parte dei casi dopo la spe-
rimentazione di un rapido calo ponderale)
– Caratteristiche familiari (rigidità, criticismo, aspettative elevate sul controllo glicometabolico, ruolo attivo
nella gestione del diabete, alti livelli di conflitto, incapacità di riconoscere le emozioni e interagire con esse,
difficoltà a promuovere l’autonomia)
– Pressione a ignorare i segnali interni della fame a favore di una pianificazione dei pasti
Fattori precipitanti
– Aumentato rischio di complicanze mediche nel corso di tutta la vita
– Cronicità della malattia
– Forte pressione a mantenere un “perfetto” controllo della glicemia a cui segue senso di colpa e di fallimen-
to se non è raggiunto l’obiettivo
– Tristezza, rabbia, isolamento sociale e maggiore dipendenza dalla propria famiglia
– Difficoltà ad adeguarsi alla dieta prescritta
Fattori iatrogeni
– Prescrizione alimentare con attenzione particolare ad alcune categorie di alimenti
– Pianificazione dei pasti
– Focus sulla “compliance” piuttosto che sulla collaborazione

6. Diabete mellito e disturbi del comportamento alimentare 29
zione che il diabete impone comunque sul cibo e l’aumen- e che alcuni sintomi depressivi siano spesso riscontrati in
to dell’attenzione sul corpo che esso comporta. persone con DCA. Per tale motivo, l’adolescente con diabe-
Infine, nelle persone con diabete di tipo 1 si osservano spes- te di tipo 1, a rischio di depressione, dovrebbe venire sotto-
so irregolarità nello svuotamento gastrico, che potrebbero posto a una valutazione psicosociale che ricerchi la presen-
influire sulle sensazioni fisiologiche di fame e sazietà, contri- za di sintomi depressivi quali: tristezza, sensazione di vuoto,
buendo alla genesi di alterazioni del comportamento alimen- diminuzione dell’appetito e/o perdita di peso, problemi del
tare54. sonno o letargia, agitazione, affaticamento, basso interesse,
Per quanto riguarda in particolare il diabete di tipo 1, nella diminuita capacità di pensiero o di concentrazione, indeci-
grande maggioranza dei casi, la comparsa del diabete sione, ricorrenti pensieri di morte e/o suicidio o tentativi di
precede quella del DCA, suggerendo l’ipotesi che il dia- suicidio56.
bete stesso rappresenti un fattore di rischio soprattutto Se il team diabetologico sospettasse la presenza di un DCA
per la BN nella quale un metodo di compenso utilizzato è importante valutare i segni, i sintomi e le complicanze
dopo le abbuffate è rappresentato molto speso dall’in- mediche connesse a questo tipo di disturbo. Tali aspetti
sulin purging. sono elencati nella tabella 4.
Diagnosi dei disturbi Peculiarità dei disturbi
del comportamento alimentare del comportamento alimentare
nel diabete di tipo 1 nel diabete di tipo 1
Al di là dei criteri diagnostici classici da utilizzare per la dia- Come abbiamo visto, è bene ricordare che, nelle persone
gnosi di DCA, Colton e coll.55 hanno richiamato l’attenzione con diabete di tipo 1, i DCA possono assumere alcuni aspet-
su alcuni particolari segni di allarme che potrebbero indicare ti clinici particolari:
la presenza di DCA tra i giovani con diabete di tipo 1: livelli – in caso di BN, viene spesso utilizzato l’insulin purging
inspiegabilmente elevati della glicemia a cui si accompagni quale mezzo per il controllo del peso e questo particola-
una rapida perdita di peso potrebbero, per esempio, essere re comportamento può essere considerato un equivalen-
secondari a un DCA e a pratiche compensatorie quali l’omis- te dei metodi purgativi “classici” della BN (vomito autoin-
sione o la riduzione volontaria della terapia insulinica. Anche dotto, lassativi, diuretici ecc.). La manipolazione delle
episodi ricorrenti di chetoacidosi diabetica vanno inclusi tra i dosi di insulina allo scopo di perdere peso è peraltro fre-
segnali di insulin purging per ottenere una perdita di peso. quente nelle giovani diabetiche, anche in assenza di
Elevati valori glicemici, inoltre, potrebbero nascondere abitu- fenomeni di perdita di controllo sul cibo. Se al pasto,
dini alimentari errate, come l’evenienza di abbuffate, mentre infatti, non viene associata la giusta quantità di insulina,
ricorrenti ipoglicemie accompagnate da una ridotta crescita la glicemia aumenta marcatamente e compaiono glico-
staturale e/o dalla perdita di peso possono indicare una suria e poliuria. Il risultato finale è l’escrezione di glucosio
restrizione alimentare (il digiuno, una severa restrizione calo- (e quindi di calorie) con le urine con conseguente rapido
rica o un eccessivo utilizzo dell’attività fisica per la perdita di calo ponderale per disidratazione e riduzione dell’introito
peso). calorico;
Anche gli esami ematochimici possono risultare utili nella – le variazioni di peso nelle persone con diabete di tipo 1
diagnosi di DCA, in particolare nelle persone che utilizzano non riflettono in maniera fedele il comportamento alimen-
condotte di eliminazione. Oltre ovviamente al periodico con- tare. Per esempio, la presenza di frequenti abbuffate, pur
trollo dell’HbA1c, può risultare utile verificare gli elettroliti, in in assenza di comportamenti compensatori, può deter-
particolare potassio e sodio, dal momento che una ipopo- minare scompenso glicometabolico con massiva glico-
tassiemia, associata a un incremento dei livelli di bicarbona- suria e calo ponderale; ciò spiega perché, tra le persone
to, potrebbe essere secondaria al frequente ricorso al vomi- con diabete di tipo 1, quelle con BED siano spesso nor-
to autoindotto o all’abuso di diuretici, o una iposodiemia mopeso o sottopeso;
potrebbe invece dipendere dall’eccessivo consumo di – le crisi ipoglicemiche, che si accompagnano a un forte
acqua. Le alterazioni dei parametri bioumorali sono più pro- impulso verso il cibo, possono essere difficili da distin-
babili nei giovani con diabete di tipo 1 che ricorrono all’insu- guere (per la stessa persona) da episodi di perdita di
lin purging. controllo.
La valutazione risulta più complessa nei casi in cui questi Uno studio attento del comportamento alimentare è quindi
valori si presentino nella norma (più frequentemente tra i di- raccomandabile in tutte le persone con diabete di tipo 1
sturbi di entità lieve). In questo caso è importante valutare caratterizzato da ampia variabilità glicemica ed elevati valo-
sintomi quali: scarsa autostima, dispercezione corporea, ri di HbA1c specialmente se di sesso femminile, perché alte-
depressione, ansia e manipolazione della dieta. È importan- razioni anche minime nei rapporti con il cibo possono
te sottolineare come la depressione maggiore sia stata determinare un rilevante peggioramento dell’equilibrio
riscontrata in 1 caso su 5 tra le persone con diabete di tipo 1 metabolico.

7. 30 F. Tomasi e V. Miselli
Tabella 4 Principali segni, sintomi e complicanze dei disturbi del comportamento alimentare.
Anoressia nervosa Bulimia nervosa
Immunologici • Ridotta attività battericida dei granulociti
• Compromessa immunità cellulo-mediata
Ematologici • Anemia
• Piastrinopenia (rara)
• Leucopenia con linfocitopenia
Metabolici • Ipokaliemia • Alcalosi metabolica
• Ipercolesterolemia • Ipokaliemia
• Ipofosforemia • Iponatriemia
• Ipocalcemia • Ipocloremia
• Ipomagnesemia • Ipomagnesemia
Endocrini • Amenorrea/ipogonadismo • Ipoglicemia
• Diabete insipido • Iperaldosteronismo secondario
• Ipoglicemia • Disidratazione
• Disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisario-surrenale • Irregolarità mestruali
• Sensibilità al freddo • Aborti spontanei
• Euthiroid sick sindrome • Iperamilasemia
• Osteopenia • Nefropatia ipokaliemica
• Chetoacidosi • Chetoacidosi
Dermatologici • Peluria lanuginosa del viso
• Caduta dei capelli
• Fragilità delle unghie
• Ipercarotenodermia
Gastrointestinali • Dolori addominali • Colon catartico
• Ridotta motilità intestinale • Diarrea
• Ritardato svuotamento gastrico • Stipsi
• Dilatazione duodenale • Pancreatite
• Stipsi
• Epatopatia
• Senso di sazietà precoce
• Pancreopatia
Gastroesofagee • Esofago di Barrett
• Dispepsia, disfagia, esofagite, gastrite
• Stenosi, ulcera, rottura esofagea, rottura
gastrica, ernia iatale
Neuromuscolari • Convulsioni
• Neuropatia
Cardiovascolari • Aritmie • Aritmie
• Anomalie dell’ECG • Prolasso della valvola mitralica
• Disfunzione ventricolare sinistra • Ipotensione
• Irregolarità del movimento della valvola mitrale
• Miocardiopatia da rialimentazione
Polmonari • Polmonite ab ingestis
Mediastiniche • Pneumomediastino
Orali • Cheliosi
• Sialodenosi, iperamilasemia di origine
salivare
• Perimolisi e carie dentali

8. Diabete mellito e disturbi del comportamento alimentare 31
Disturbi del comportamento alimentare ceda il diabete e, rappresentando molto spesso la causa
dell’obesità, possa determinare nel tempo la comparsa di un
e diabete di tipo 2 diabete di tipo 270.
Nelle persone con diabete di tipo 2 il comportamento alimen-
tare è stato meno indagato rispetto a quanto è invece avvenu-
to fra quelle con diabete di tipo 157-64. L’esordio del diabete di Trattamento dei disturbi
tipo 2 in un’età (di solito oltre i 40 anni) nella quale difficilmen- del comportamento alimentare
te i DCA più studiati (AN e BN) fanno la loro comparsa rende
infatti improbabile l’associazione fra queste patologie. nel diabete
La maggior parte delle persone con diabete di tipo 2 è sovrap-
Il trattamento di queste condizioni è difficile. Chi ne è affetto
peso o presenta una vera e propria obesità e, come è ben
deve essere preso in carico da professionisti esperti nella
noto, l’obesità si associa molto spesso ad alterazioni del com-
gestione di tali situazioni e questi devono sempre operare in
portamento alimentare65-67. Dagli studi compiuti è comunque
stretta collaborazione fra di loro. In particolare, l’approccio
emerso che anche nel diabete di tipo 2 può essere presente
che si è rivelato in grado di offrire le maggiori probabilità di
un DCA e quello più frequentemente diagnosticato negli indi-
successo è quello di tipo cognitivo-comportamentale.
vidui sovrappeso od obesi con diabete di tipo 2 è il BED.
Il recupero di un comportamento alimentare accettabile deve
Il controllo dell’apporto alimentare nel diabete di tipo 2 costitui-
passare attraverso l’utilizzo di un modello multidisciplinare inte-
sce, ancor più che nel diabete di tipo 1, un presidio terapeuti-
grato di tipo multidimensionale (riabilitazione psiconutrizionale)
co fondamentale, per cui le persone vengono più frequente-
che comprende da un lato la riabilitazione nutrizionale e dall’al-
mente sottoposte a restrizioni dietetiche rigide. Analogamente
tro il trattamento efficace degli effetti psicobiologici del digiuno.
alle persone con diabete di tipo 1, anche quelle con diabete di
A titolo di esempio, una schematica descrizione della riabili-
tipo 2 ricevono generalmente, al momento della diagnosi, pre-
tazione psiconutrizionale nel disturbo da alimentazione
scrizioni dietetiche precise. Dal momento che, come detto, la
incontrollata, come può accadere nel diabete di tipo 2, è
maggior parte delle persone con diabete di tipo 2 presenta pro-
descritta nella tabella 5.
blemi di eccesso di peso, e dato che spesso al diabete sono
associate anche altre patologie che richiedono una correzione
dietetica (ipertensione, iperlipidemie ecc.), queste persone ven- Tabella 5 La riabilitazione psiconutrizionale nel
gono spesso sottoposte a regimi alimentari assai più restrittivi disturbo da alimentazione incontrollata.
rispetto a quelli prescritti in caso di diabete di tipo 1. Sebbene • Assessment medico: i soggetti con BED sono molto spesso obesi e quin-
l’età della diagnosi del diabete di tipo 2, e quindi della relativa di è sempre opportuno valutare il grado di obesità, i fattori di rischio e le
prescrizione dietetica, sia più elevata di quella tipica per i DCA, complicanze mediche presenti.
il diabete di tipo 2 potrebbe quindi rappresentare un modello • Spiegazione del razionale del trattamento: riduzione graduale delle
interessante per comprendere l’effetto della prescrizione diete- abbuffate e normalizzazione dell’alimentazione in primis e poi, eventualmen-
tica sul comportamento alimentare. In particolare, il confronto te in un secondo tempo, perdita di peso.
tra persone con diabete di tipo 2 e soggetti di controllo può for- • Motivazione del paziente (spesso numerosi precedenti fallimenti).
nire informazioni dell’effetto sul comportamento alimentare di • Affrontare il tema della vergogna e della negativa valutazione di sé
una prescrizione dietetica somministrata in età adulta. A tale legata ai pregiudizi sociali nei confronti dell’obesità (golosità, scarsa
proposito, lo studio di Mannucci e coll.68 eseguito su 146 per- forza di volontà, scarsa disciplina personale).
sone obese con diabete di tipo 2 e su 240 soggetti obesi non • Educazione nei confronti dell’obesità (fattori genetici, comportamentali e
diabetici non ha però evidenziato alcuna differenza significativa sociali) mirata a far comprendere che la dieta solo raramente è in grado di
nella prevalenza di DCA nell’ambito dei due gruppi studiati. indurre una perdita di peso prolungata nel tempo e anzi, a volte, può addirittu-
Sulla base dei dati attualmente disponibili, si può quindi con- ra aggravare il disturbo alimentare e che quindi il peso del paziente sarà vero-
cludere che una prescrizione dietetica effettuata in età adul- similmente superiore alla media. Il target da conseguire deve essere tarato su
ta non induce un aumento delle alterazioni del comporta- un decremento ponderale iniziale del 5-10% del peso iniziale.
mento alimentare e che le persone obese con diabete di tipo 2 • Utilizzo del diario comportamentale (alimentazione e attività fisica).
non sono significativamente diverse, a questo riguardo, da • Educazione alimentare: principi nutritivi calorici (la trappola dei grassi) e
quelle obese non diabetiche della stessa fascia di età. non calorici; linee guida per una corretta alimentazione; gruppi alimentari e
Herpertz e coll.69 hanno riportato i dati di un’analisi multicen- sistema di scambio; esempi di alimentazione adeguata dal punto di vista
trica nell’ambito della quale sono state valutate 322 persone quali-quantitativo; condotte che scatenano le abbuffate (saltare i pasti, ridur-
con diabete di tipo 2, l’81% delle quali presentava eccesso re le porzioni, eliminare i cibi, intervalli lunghi fra un pasto e il successivo) e
di peso; la prevalenza globale di DCA riscontrata andava dal messa in atto di attività alternative alle abbuffate stesse.
6,5% al 9% con una prevalenza del 59,3% di BED, del • Modifica dell’alimentazione: stabilire un pattern regolare (3 pasti e 2
18,8% di BN e del 21,9% di EDNOS. In particolare, comun- merende), ricorrere a tecniche pratiche e personalizzate per il controllo degli
que, in ben il 90% dei casi, i DCA erano già presenti prima stimoli e ricorrere al conteggio delle calorie.
della diagnosi di diabete. • Introduzione di attività fisica regolare, riduzione delle attività sedenta-
Può quindi essere ragionevolmente condivisa l’ipotesi che il rie e sviluppo di uno stile di vita attivo.
BED, il DCA più frequente in corso di diabete di tipo 2, pre- • Ristrutturazione cognitiva per confutare le convinzioni distorte.

9. 32 F. Tomasi e V. Miselli
Il modello cognitivo-comportamentale mira alla ristrutturazio- sunzione di alimenti spesso fobici per questo tipo di persone
ne dei pensieri e alla gestione delle emozioni che sono alla ed è spesso la causa scatenante di abbuffate.
base del comportamento alimentare patologico per favorire A fianco del medico diabetologo e del dietista è di primaria
quei cambiamenti che rappresentano le tappe fondamenta- importanza la figura di un altro operatore (psichiatra e/o psi-
li del processo terapeutico. cologo) per la riabilitazione psicosociale, trattamento cardine
Gli obiettivi principali della riabilitazione nutrizionale sono di questo tipo di disturbi.
l’annullamento dei comportamenti restrittivi, la rimodulazione Di solito è necessario sviluppare un programma di follow-up
del senso di fame e sazietà e la prevenzione degli episodi di con frequenti visite nei primi mesi e può essere opportuno
disinibizione. In particolare, si deve cercare di ottenere dalla coinvolgere anche gli altri membri della famiglia.
persona la riduzione o l’eliminazione della restrizione, dal In caso di depressione possono essere usati farmaci antide-
momento che si ritiene che questa rappresenti un fattore di pressivi e va ricordato che questi farmaci possono risultare utili
rischio per le abbuffate e al contempo non la si deve mai col- anche per controllare la bulimia nei pazienti non depressi. Gli
pevolizzare nel caso attraversi momenti di perdita di control- inibitori selettivi della serotonina (SSRI) sono attualmente consi-
lo. Tra restrizione e perdita di controllo si stabilirebbe, infatti, derati gli antidepressivi più sicuri e possono essere utili special-
un circolo vizioso, secondo il quale la restrizione alimentare, mente per le persone con sintomi concomitanti di depressione,
attivando meccanismi fisiologici di compenso che inducono ansia, ossessività o disturbo del controllo degli impulsi o per
a ricercare il cibo, determina perdita di controllo; gli episodi quelle persone che hanno avuto una risposta subottimale a
di perdita di controllo, a loro volta, inducendo preoccupazio- precedenti tentativi di un’appropriata terapia psicosociale.
ni per il peso e la forma corporea, determinano un’accentua- Alcune persone però rifiutano qualsiasi aiuto a causa del desi-
zione della restrizione. La limitazione nel cibo costituirebbe derio ossessivo di raggiungere la magrezza. Nei casi gravi è
quindi uno dei fattori patogenetici fondamentali dei DCA, quindi indicato un trattamento ospedaliero e qualche volta può
tanto che il circolo vizioso restrizione/perdita di controllo essere necessario il trattamento sanitario obbligatorio in repar-
costituisce uno degli elementi che concorrono al manteni- to psichiatrico, se la vita della persona è in pericolo.
mento dei sintomi della bulimia nervosa.
Le persone con diabete, in particolare quelle in trattamento
insulinico, di solito dovrebbero tenere un diario in cui anno-
tare dosaggio dell’insulina, livelli di glicemia, episodi di ipogli- Conclusioni
cemia, attività fisica svolta e quindi dovrebbero già essere
abituati alla registrazione di eventi; in caso di presenza di un Il diabete, in particolare quello di tipo 1, rappresenta un ter-
DCA, sarebbe opportuno invitarli anche alla registrazione reno fertile per lo sviluppo di un DCA dal momento che, oltre
della loro alimentazione (cibo e bevande) con particolare ai fattori di rischio comunemente presenti nella popolazione,
riguardo alle eventuali abbuffate, oggettive o soggettive, dei possono essere presenti altri fattori di rischio specificamente
comportamenti di compenso (vomito, utilizzo di purganti, legati al suo trattamento.
diuretici, attività fisica strenua, insulin purging) e soprattutto In particolare:
dei pensieri e delle sensazioni in rapporto con l’ingestione del – il diabete crea spesso una preoccupazione nei confronti
cibo. Questo diario comportamentale dovrebbe quindi esse- del cibo;
re oggetto di confronto in occasione delle periodiche visite di – il cibo può essere vissuto come un pericolo da evitare
controllo e si dovrebbe invitare la persona a capire il perché piuttosto che da moderare;
di queste abbuffate, a sviluppare strategie per evitarle e – la propria vita può essere percepita come fuori controllo,
a mangiare in maniera regolare (non saltare i pasti dopo con la convinzione della perdita di potere sulla propria
le abbuffate), spiegando chiaramente che inizialmente esistenza;
si potrebbe verificare anche un aumento di peso. La lettura – la famiglia può essere percepita come eccessivamente
del diario è un atto terapeutico importante e richiede, da coinvolta nella propria esistenza;
parte dell’operatore sanitario, una preparazione specifica. – il calo ponderale conseguito con la manipolazione/omis-
L’atteggiamento non giudicante, la capacità di mediazione, sione di insulina può fornire una illusoria sensazione di
le decisioni condivise fanno parte di un percorso che si avere ripreso il controllo.
intreccia con la psicoterapia e le tecniche di counseling moti- Per tali motivi i DCA nelle persone con diabete sono particolar-
vazionale. mente invalidanti e presentano notevoli difficoltà di trattamento.
Un grosso sforzo educativo va fatto nel tentativo di fare riflet- Dal momento che queste persone tendono spesso ad avere
tere il paziente sulle conseguenze del ricorso all’insulin pur- un cattivo controllo metabolico, per cui possono sviluppare
ging come metodo di compenso. gravi complicanze, risulta fondamentale che il diabetologo
L’obiettivo primario, infatti, è quello di ripristinare il compenso familiarizzi con le problematiche dei DCA in modo da ricono-
glicometabolico con la somministrazione regolare di insulina. scerli il più precocemente possibile.
In questa fase è importante che il diabetologo (o il dietista) In particolare, nel diabete di tipo 1 instabile, soprattutto in un
collabori con la persona per creare uno schema alimentare adolescente di sesso femminile, la possibile concomitanza di
concordato, al quale adattare la terapia insulinica. Le crisi ipo- un DCA va sempre sospettata; in caso di diabete di tipo 2
glicemiche scatenano reazioni d’ansia incontrollata nelle per- con BMI > 30 kg/m2 è sempre opportuno utilizzare la BES
sone con DCA e la correzione delle ipoglicemie richiede l’as- (binge eating scale) come test di screening di DCA.

10. Diabete mellito e disturbi del comportamento alimentare 33
Nel diabete di tipo 1 il DCA, la BN in particolare, può essere 12. Sukkar SG, Foppiani L, Campostano A. Management and treat-
conseguenza del diabete, mentre nel diabete di tipo 2, in cui ment of eating disorders in an Italian region. Eat Weight Disord
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si manifesta di solito come BED, ne precede l’esordio.
Il team diabetologico, spesso presente sin dall’infanzia 13. Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and inci-
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nella vita delle persone con diabete di tipo 1, svolge un
ruolo essenziale nella prevenzione dei DCA. In tal senso gli 14. Fairburn CG, Steel JM. Anorexia nervosa in diabetes mellitus. Br
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operatori dovrebbero promuovere nella persona con diabe-
te lo sviluppo di competenze legate ai concetti dell’autosti- 15. Bruni B. Anorexia nervosa in diabetes mellitus. Br Med J 1980;
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ma, dell’autonomia, del sostegno dell’immagine di sé e,
nell’accettazione dell’immagine corporea, alla riduzione 16. Roland OM, Bhanji B. Anorexia nervosa occuring in patients
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interventi allargati alla famiglia e alla comunità scolastica o 18. Szmukler GI. Anorexia and bulimia in diabetics. J Psychosomat
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all’ambiente di lavoro.
In conclusione, va sottolineata l’importanza che gli operatori 19. Steel JM. Eating disorders and diabetes. Practical Diabetes
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