2. Surrene: cenni di storia
• prima descrizione anatomica da Eustachio nel 1563;
• ruolo fisiologico nel 1855 da Addison
• Brown-Sequard: effetti della surrenalectomia nell’ animale;
• anni ’30 ed utilizzo di estratti della corteccia in pazienti
affetti da insufficienza surrenalica.
• isolamento degli ormoni steroidei di origine surrenalica
utilizzati poi nel trattamento dell’insufficienza surrenalica e
dell’artrite reumatoide.
• XX secolo identificate sindromi da disfunzione surrenalica:
Cushing nel 1912 ipercortisolismo;
Iperaldosteronismo primitivo descritto da Conn nel
1955
• 1 caso di feocromocitoma descritto da Frankel nel 1886.
3.
4.
5. Patologia della corteccia surrenale
Sindrome di Cushing
Descritta nel 1932 da Harvey Cushing;
sindrome di Cushing si riferisce ai segni e sintomi
dell’ipercortisolismo indipendentemente dalla
causa;
malattia di Cushing sindrome causata da un
adenoma ipofisario.
Incidenza: 10 casi per milione
6. - Assunzione esogena di corticosteroidi sintetici
(causa più frequente)
- Ipercortisolismo endogeno dovuto ad un’aumentata
produzione di cortisolo da parte dei surreni:
. ACTH dipendente 80%
. ACTH indipendente 20% dovute a:
tumori ipofisari a secrezione di ACTH
(malattia di Cushing)
produzione di ACTH ectopica da parte di
altre neoplasie (carcinoidi bronchiali e tumori a
piccole cellule del polmone)
9. Diagnosi
- Dosaggio del cortisolo libero urinario delle 24 ore
- Test di soppressione notturna con desametasone a
basse dosi.
- Test di soppressione con ormone stimolante la
corticotropina e desametasone.
- Dosaggio ematico di ormone corticotropo.
- Test di soppressione con desametasone ad alte dosi.
- Test al CRH.
- TC e RM
10.
11.
12. Trattamento
L’unico trattamento efficace è la rimozione
della causa primitiva dell’eccesso di cortisolo
sia essa una lesione surrenalica, ipofisaria o
ectopica.
• Malattia di Cushing: rimozione chirurgica per
via transfenoidale dell’adenoma ipofisario,
• Sindrome da secrezione ectopica di ACTH
13. Trattamento
Adenoma surrenalico ed iperplasia corteccia
surrenalica:
• L’eziologia surrenalica è riconosciuta nel 10-25% dei
pazienti;
• Adenoma solitario del surrene 80-90% dei casi, spesso
associato ad atrofia della corticale surrenalica adiacente e di
quella controlaterale;
Terapia: chirurgica
Se < 6 cm è asportabile tramite approccio posteriore o
laparoscopico.
Se > 6 cm o sospetta malignità approccio classico per via
anteriore
14. Surrenalectomia: Trattamento sostitutivo
peri/postoperatorio
• sostitutivo con glicocorticoidi
sostitutivo con idrocortisone (2 anni).
Inadeguatezza si manifesta con segni di insufficienza
surrenalica; Eccesso causa sindrome di Cushing.
La durata dipende dalla normalizzazione del test
all’ACTH.
16. Primario:
• M/F 2/1
• tra i 30 ed i 50 anni
• incidenza stimata intorno all’1% (forse vicina al
8.5%)
Secondario:
risposta fisiologica alla iperstimolazione del sistema
renina-angiotensina
Terapia: rimozione causa della iperstimolazione
17. Segni e sintomi
• generalmente una moderata ipertensione diastolica
• non sono presenti edemi,
• ipokaliemia spontanea nell’80-90% dei casi
(facilmente provocabile nei restanti),
• fatica e debolezza muscolare, poliuria e polidipsia,
• inappropriata secrezione di insulina ed iperglicemia a
digiuno (25% dei casi).
18. Diagnosi
Criteri:
(1) ipertensione diastolica in assenza di edema,
(2) Basse concentrazioni di renina nonostante l’evidenza di
ipovolemia
(3) ipersecrezione di aldosterone che prosegue nonostante
l’evidenza di un aumento concomitante della volemia.
Scopi:
(1) stabilirne la primitività;
(2) distinguere tra la presenza di un adenoma surrenalico, e
l’iperplasia bilaterale idiopatica, trattabile con terapia
farmacologica;
(3) localizzare il tumore surrenalico.
20. Una volta stabilita la diagnosi è necessario differenziare tra
adenoma surrenalico ed iperplasia surrenale bilaterale
idiopatica
21. Trattamento dell’ iperaldosteronismo primario:
Adenoma surrenalico
Asportazione chirurgica curativa in oltre il 90% dei pazienti:
L’approccio chirurgico preferito per adenomi surrenalici di 1-3 cm:
LAPAROSCOPICO od APERTO POSTERIORE
Preparazione all’intervento chirurgico:
Somministrazione immediatamente prima dell’anestesia di spironolattone e
potassio
La risposta della pressione arteriosa alla somministrazione di spironolattone è
predittivo per il successo terapeutico;
Fattori che influenzano negativamente il successo dell’ intervento chirurgico:
• durata e gravita’ ipertensione
• modificazioni renali (istologiche)
• età > 50 anni,
• sesso maschile
• multinodularità del surrene
22. Se sospetto di carcinoma con produzione di aldosterone:
approccio transaddominale anteriore (valutazione reale estensione ed eventuali
metastasi) .
Non è mai indicato eseguire una surrenalectomia bilaterale in caso di adenoma dei
due surreni: insufficienza surrenalica molto più difficile da trattare rispetto
all’ipertensione arteriosa causata dall’iperaldosteronismo.
Iperplasia surrenale idiopatica.
Medico (solo il 20-30% curato dalla surrenalectomia)
Chirurgico se refrattarietà dell’ipopotassiemia sintomatica alla terapia medica.
Iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi
Medico: desametasone alle dosi di 0,5-1,0 mg die .
Neoplasie surrenaliche associate ad eccesso di steroidi sessuali
Tumori surrenalici virilizzanti.
Chirurgico: asportazione della ghiandola coinvolta
Tumori surrenalici femminilizzanti.
asportazione chirurgica della massa.
24. Carcinoma corticosurrenale
• raro; 0,2% di tutti i carcinomi;
• tumori solitamente voluminosi,
• distribuzione per età bimodale (10 e 50 aa); F>M,
• eventi genetici sono alla base dello sviluppo
• 75% dei pazienti si presenta al III o IV stadio di malattia.
25. Manifestazioni cliniche
Funzionanti (30-60%) con sindromi da produzione:
• Ipercortisolismo
• iperaldosteronismo
• o virilizzazione (tumori funzionanti più frequenti nelle
donne).
Non funzionanti:
• dolore addominale,
• incremento della circonferenza addominale,
• perdita di peso, debolezza,
• anoressia e nausea.
• massa addominale palpabile nel 50% dei casi
• epatomegalia 25% dei casi
26. Diagnosi
• TC addome (se> 6 cm, carcinoma sospetto)
• RMN
Se sospetto confermato:
• TC estesa al torace
• scintigrafia ossea.
I criteri clinici e istologici di malignità non sono stabiliti
con precisione:
Se > 100 g o > 10 cm considerate maligne.
27. Trattamento: chirurgico
linfoadenopatie sono evidenti nel 65% dei casi e solo l’80%
dei pazienti può essere sottoposto a resezione curativa.
esposizione ed incisione ampie per:
• evitare la rottura della capsula tumorale e la conseguente
disseminazione;
• migliore accesso ed esposizione degli organi adiacenti;
Se tumore a DX: incisione toracoaddominale.
Se tumore a SX o piccolo a DX: incisione sottocostale
allargata o una sottocostale bilaterale.
Il paziente posizionato sul fianco ed il tavolo operatorio
flesso.
28. Sopravvivenza dopo la resezione
Stadio I e II: 50% e 10% a 5 anni;
Stadio III: 22% a 5 anni.
Terapia adiuvante con mitotane
(la maggior parte degli oncologi riserva il suo uso per
pazienti con recidiva, metastasi o non resecabile).
Le metastasi da carcinoma corticosurrenalico insorgono
più spesso al polmone, ai linfonodi, al fegato o alle
ossa.
Altri chemioterapici sono risultati inefficaci.
29. Insufficienza surrenalica
• Descritta nel 1855 da 1855 Thomas Addison
• Incidenza pari a 1/4.500-6.250 pazienti ospedalizzati
• Usualmente diagnosticata dai 30 ai 50 anni
• Presente nel 20-30% dei pazienti con metastasi bilaterali
surrenaliche rilevate tramite TC.
30.
31. Sintomatologia
I sintomi derivano dalla mancanza di glucocorticoidi e mineralcorticoidi.
Insufficienza surrenalica acuta
Insufficienza surrenalica cronica
affaticamento, perdita di peso, anoressia, nausea e vomito, dolore
addominale e diarrea.
32. Diagnosi.
• laboratorio: iponatriemia, iperpotassiemia,
iperazotemia e ipoglicemia;
a digiuno di tipo reattivo; può inoltre coesistere
ipercalcemia;
• striscio di sangue periferico: eosinofilia (15-20%
dei pazienti);
• Rx addome: calcificazioni surrenaliche (15% dei
casi);
• test rapido di stimolo con l’ACTH, concentrazioni
plasmatiche di ACTH e di cortisolo.
34. feocromocitoma
• 10% dei pazienti ipertesi
• M=F e picco tra 40-50 anni
• incidenza 2/milione abitanti
• 4% incidentalomi, maligni nel 10% dei casi
• 90% insorgono nella midollare surrenalica (piu’ frequentemente a
dx).
• associato a difetti genetici .
regola del dieci (descrive bene il comportamento del feocromocitoma)
10% dei casi è bilaterale,
10% è extrasurrenalico,
10% è familiare,
10% maligno,
10% colpisce i bambini.
37. Segni e sintomi.
aumento della pressione arteriosa (da lieve a crisi ipertensiva
drammatica).
• persistente nel 50% dei pazienti,
• parossistica nel 30%
• assente nel 20%
Complicanze cardiovascolari: IMA, aritmie ed ictus.
Ipotensione ortostatica
Motilità gastrointestinale ridotta
Pazienti asintomatici con tumori funzionanti sono rari, e
tumori non funzionanti non sono comuni.
Morte improvvisa descritta
38. Diagnosi.
• Escrezione urinaria catecolamine e metaboliti
catecolamine, metanefrine e VMA nelle urine
24h.
• Dosaggio plasmatico catecolamine
• TC e RMN
• Scintigrafia con 131I-MIBG
42. Preparazione preoperatoria:
(1) controllo dell’ipertensione,
(2) blocco alfa adrenergico per prevenire crisi ipertensive
intraoperatorie
(3) Reintegro di liquidi per prevenire il collasso cardiocircolatorio dopo
la rimozione
Intraoperatoriamente:
Monitoraggio PA e posizionamento di Swan-Ganz
Anestesia con enflurano che isofluorano.
Se crisi ipertensiva intraoperatoria: infusione di sodio nitroprussiato
Postoperatorio
Somministrazione di liquidi per espandere il volume
intravasale.
“soggiorno” in terapia intensiva con monitoraggio continuo
di PA, PV e diuresi.
44. chirurgia
• accesso anteriore attraverso un’incisione
xifopubica o sottocostale bilaterale.
• approccio posteriore
• approccio laparoscopico
In ogni caso:
• manipolazione minima del tumore,
• isolamento precoce della vena surrenalica,
• evitare rottura della capsula tumorale.
45. Incidentalomi
• notevole aumento dopo diffusione TC e RMN (1- 4% delle
indagini).
• Serie autoptiche hanno riportato masse surrenaliche nel 5-15%
Diagnosi differenziale
• adenomi corticali non funzionanti sono le lesioni più comuni
(36-94% dei casi).
• tumori attivi: feocromocitomi, adenomi secernenti cortisolo e gli
aldosteronomi
• carcinomi corticosurrenalici primitivi
(molto rari; di solito evidenti per le dimensioni)
47. Forme funzionanti
(Valutazione biochimica)
Aldosteronoma.
iperaldosteronismo è caratterizzata da ipertensione e ipopotassiemia.
•dosaggio aldosterone ed attività reninica
Adenomi secernenti cortisolo.
S. di Cushing clinicamente manifesta raramente associata con gli incidentalomi.
alterazioni nella secrezione di cortisolo nel 2-15%dei pazienti.
•test notturno di soppressione con desametasone a basse dosi.
La storia naturale dei pazienti con incidentaloma e sindrome di Cushing
subclinica non è ben chiara ed il ruolo della chirurgia è controverso.
La surrenectomia è stata raccomandata per i pazienti più giovani (età < 50), per
quelli con bassi livelli di ACTH, ed in quelli con associato un recente aumento
ponderale, obesità, ipertensione, diabete o osteopenia.
48. Carcinoma corticosurrenalico.
• molto raro, 1-2% degli incidentalomi;
• probabilità > al crescere delle dimensioni della lesione (spesso > 6cm).
Feocromocitoma.
• 3-9% degli incidentalomi.
•misurazione delle catecolamine, delle metanefrine e del VMA (24h) nelle
urine.
NOTA: Sempre studiare il paziente dal punto di vista biochimico per escludere
feocromocitoma:
• crisi ipertensiva in un paziente con una lesione di questo genere non
diagnosticata!!!.
49. Tumori surrenalici non funzionanti
Adenomi corticali non funzionanti.
• maggioranza delle masse scoperte accidentalmente;
• radiologicamente lesioni omogenee con margini lisci e capsulati;
• rischio di progredire a lesioni autonome.
Metastasi surrenaliche.
• incidenza dell’1-30% dei pazienti con incidentaloma;
• metastasi da cancro della mammella, polmone, rene, melanoma e
linfoma;
• biopsia con ago sottile (FNA) sotto guida TC o ecografica.
50. Valutazione radiologica
Grande aiuto per stabilire malignità di queste lesioni.
(Cisti, mielolipomi ed emorragie surrenaliche non richiedono ulteriori valutazioni).
• TC senza e con mezzo di contrasto;
• RM;
• Biopsia o FNA eco-guidata
NB: La diagnosi di feocromocitoma deve essere esclusa tramite
indagini biochimiche prima di eseguire la biopsia surrenalica per
evitare l’insorgenza di una crisi ipertensiva).
53. chirurgia: indicazioni
surrenectomia:
• tumore attivo dal punto di vista ormonale;
• se non funzionanti, se > 6 cm o se le immagini TC
e/o RM depongono per un adenoma atipico.
• sospetta metastasi surrenalica monolaterale in
assenza di malattia diffusa
• se < 4 cm controlli TC o RMN a tre mesi e poi ad 1
anno.
• se 4-6 cm trattamento controverso.
54. approcci
• transperitoneale anteriore,
• combinato toracoaddominale,
• posterolaterale,
• surrenectomia laparoscopica.
scelta dipende da:
• patologia sospettata;
• dimensioni lesione (se piccoli e verosimilmente di natura benigna:
accesso posteriore o laparoscopico);
• considerare adeguatezza esposizione e validita’ della resezione;
• se voluminosi (10-15 cm) approccio toracoaddominale per
un’asportazione in blocco con le strutture adiacenti interessate.
55. Approccio anteriore: tempi.
• fianco innalzato di 30° e tavolo operatorio flesso (SNG)
• incisione mediana o sottocostale bilaterale (accesso ad entrambi i
surreni e facilita l’esplorazione)
Se surrene destro
• esplorazione ed eventuale biopsie;
• mobilizzazione e retrazione anteromediale del lobo destro del fegato;
• mobilizzazione flessura epatica e colon traverso poi trazione mediale;
• manovra di Kocher del duodeno;
• dissezione del surrene dal margine superomediale, dove si legano
selettivamente e si sezionano piccole arteriole;
• dissecata della cava sul suo bordo posteromediale per identificare la
v. surrenalica destra allo sbocco nella cava inferiore;
• legatura e separazione della v. surrenalica dalla cava. (legatura
precoce se feocromocitoma) e legatura e dissezione vasi arteriosi
56.
57. Se surrene sinistro
• mobilizzazione milza e dissezione legamento
splenocolico;
• retrazione mediale milza, stomaco e coda del pancreas
ed esposizione rene e surrene;
• isolatamento, legatura e dissezione v. surrenalica
sinistra;
• dissezione della ghiandola e legatura e dissezione vasi
arteriosi;
• posizionamento drenaggio addominale e/o toracico.
58. Approccio posteriore.
• piccoli tumori non sospetti per malignità.
• approccio ben tollerato, minor dolore postoperatorio e
più rapida ripresa della peristalsi intestinale.
• più difficoltoso con l’aumentare delle dimensioni del
tumore
• non raccomandato per l’asportazione di feocromocitomi
voluminosi, di tumori > 6 cm e di carcinomi
59. Approccio posteriore.
• paziente prono sul tavolo operatorio, piegato a livello
della vita,
• incisione curvilinea dalla linea mediana alla X costa
che viene proseguita inferiormente e lateralmente al
bordo superiore della cresta iliaca posteriore,
• dissezione dal tessuto adiposo sottocutaneo e il
muscolo gran dorsale fino alla fascia lombosacrale (m.
sacrospinale retratto medialmente),
• I vasi lombari intercorrenti e i nervi cutanei sono
sacrificati.
60. • Il muscolo sacrospinale è retratto medialmente e la XII ed il fascio
vascolare vengono resecati il più possibile medialmente;
• Si accede al retroperitoneo per esporre il grasso retroperitoneale e la
fascia di Gerota;
• Il diaframma viene quindi sollevato e la pleura separata da
quest’ultimo, che viene quindi diviso;
• La fascia di Gerota viene incisa ed il rene è retratto inferiormente per
esporre il surrene;
• La vena surrenalica, collocata più in profondità rispetto alle arterie,
viene legata appena si visualizza;
• A destra è necessaria un’attenta identificazione della vena surrenalica;
• La vena è legata e poi la ghiandola è liberata procedendo dalla
porzione laterale alla mediale;
• Il bordo inferiore della ghiandola è dissecato per ultimo per mantenere
l’attaccatura al rene e la trazione inferiore della stessa;
• Riparazione diframma, il riaccostamento fascia lombosacrale e
chiusura cute.
63. Surrenectomia videolaparoscopica.
• no necessità di ricorrere a terapia antidolorifica;
• minor durata dell’ileo paralitico postoperatorio;
• cicatrici chirurgiche più estetiche, ripresa più rapida del
paziente e minori costi di ricovero;
• volume della lesione: indicato per piccole masse
surrenaliche nel contesto di ghiandole normali;
• procedura di scelta per pazienti con aldosteronomi,
piccoli adenomi producenti cortisolo e piccoli
feocromocitomi ereditari;
• esplorazione di tutto l’addome;
64. Surrenectomia videolaparoscopica.
• paziente in decubito laterale e tavolo operatorio flesso con braccio del paziente
sollevato;
• l’operatore e l’assistente si posizionano rispettivamente alle spalle e di fronte al
paziente;
• insufflatore inserito nella cavità peritoneale sotto visione diretta o con ago di
Veress
• sotto visione, posizionamento di 3 trocars per strumenti intraperitoneali che
devono essere equidistanti, sulla linea traversa ideale che unisce il margine
laterale del muscolo retto; all’emiclaveare, tra margine costale e cresta iliaca.
• Strumenti sono: retrattore a ventaglio, pinze da presa, quelle da dissezione ed
aspiratore-irrigatore sono inseriti in addome alternativamente
surrene destro:
quarto trocar sull’ascellare posteriore nel retroperitoneo
• mobilizzazione lobo destro del fegato;
• identificazione surrene destro e dissezione dal polo superiore del rene e dalla cava
inferiore.
• legatura v. surrenalica destra e rami arteriosi
• posizionamento del surrene è posto in un sacchetto endoscopico da estrazione,
65.
66. Surrene sinistro
• mobilizzazione milza e spostata medialmente.
• la milza, la coda del pancreas e lo stomaco sono spostati
anteriormente e superiormente
• mobilizzazione flessura sinistra del colon per permettere al colon
sinistro di scendere inferiormente ed anteriormente dal retroperitoneo.
• IV trocar posizionato sulla ascellare posteriore.
Surrenectomia parziale
pazienti con feocromocitoma ereditario (inclusi MEN 2A, 2B e malattia
di von Hippel-Lindau)poiche’ possono sviluppare feocromocitomi
bilaterali.
• a cielo aperto;
• per via videolaparoscopica.
