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Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassic. tamponamento nasale non efficace: il paziente presen-           ...
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Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassiFig. 2. Algoritmo chirurgico nella EIA.                            ...
Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica    recente trauma cranio-facciale (di solito da 5 giorni a               r...
Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi                                                                   ...
Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica     Fig. 4. Scenario 1 dell’algoritmo decisionale nell’ERI.     Per le mot...
Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassine con possibile conseguente necrosi della cartilagine             ...
Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica     sezione dell’area delle fontanelle e della parete posteriore     a. Se...
Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi   locale e alla quantità di micro-particelle iniettate) co-       ...
Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica1     Fig. 8. Scenario 5 dell’algoritmo decisionale nell’ERI.      Tab. VII...
Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassifondamentale sta nel fatto che nello Scenario 2 la rinoendo-       ...
Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica     Fig. 10. Criteri decisionali per scelta embolizzazione vs. trattamento...
Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassiPochi e chiari sono i criteri che possono determinare la scel-     ...
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Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi

  1. 1. Official Journal of the Italian Society of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Organo Ufficiale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale Argomenti di ACTA www.actaitalica.it Otorhinolaryngologica Italica Vol. IV • No. 1 Maggio 2010 Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi Documento finale dei lavori della Consensus Conference tenutasi a Rimini il 14 maggio 2009 nell’ambito del 96° Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-FaccialePaciniEditorEMEdicina
  2. 2. Volume IV – Numero 1 – Maggio 2010 Argomenti diOtorhinolaryngologica ItalicaOfficial Journal of the Italian Society of Otorhinolaryngology - Head and Neck SurgeryOrgano Ufficiale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-FaccialeEditorial Board Italian Scientific Board © Copyright 2010 byEditor-in-Chief: F. Chiesa L. Bellussi, G. Danesi, C. Grandi, Società Italiana di Otorinolaringologia ePresident of S.I.O.: A. Rinaldi Ceroni A. Martini, L. Pignataro, F. Raso, Chirurgia Cervico-FaccialeFormer Presidents of S.I.O.: R. Speciale, I. Tasca Via Luigi Pigorini, 6/3G. Borasi, E. Pirodda (†), 00162 Roma, ItalyI. De Vincentiis, D. Felisati, L. Coppo, International Scientific BoardG. Zaoli, P. Miani, G. Motta, J. Betka, P. Clement, A. De La Cruz, PublisherL. Marcucci, A. Ottaviani, G. Perfumo, M. Halmagyi, L.P. Kowalski, Pacini Editore SpAP. Puxeddu, I. Serafini, M. Maurizi, M. Pais Clemente, J. Shah, Via Gherardesca 1G. Sperati, D. Passali, E. de Campora, H. Stammberger 56121 Pisa, ItalyA. Sartoris, P. Laudadio, E. Mora, Tel. +39 050 313011M. De Benedetto, S. Conticello, D. Casolino Treasurer Fax +39 050 3130300Former Editors-in-Chief: C. Miani Info@pacinieditore.itC. Calearo (†), E. de Campora, www.pacinimedicina.itA. Staffieri, M. Piemonte Editorial Office Editor-in-Chief: F. Chiesa Cited in Index Medicus/MEDLINE,Editorial Staff Divisione di Chirurgia Cervico-Facciale Science Citation Index Expanded, ScopusEditor-in-Chief: F. Chiesa Istituto Europeo di OncologiaDeputy Editor: C. Vicini Via Ripamonti, 435Associate Editors: 20141 Milano, ItalyC. Viti, F. Scasso Tel. +39 02 57489490Editorial Coordinators: Fax +39 02 57489491M.G. Rugiu, L. Calabrese actaitalica@ieo.itEditorial Assistant: Editorial CoordinatorM. Shields M.G. RugiuArgomenti – Editorial Coordinators: maryolyna@libero.itG. Bertino, C. Viti Pacini EditorE MEdicina
  3. 3. Informazioni per gli Autori comprese le norme per la preparazione dei manoscrittiActa Otorhynolaringologica Italica continua gli Annali di Laringologia Otologia e La seconda pagina deve contenere il Riassunto in inglese ed in italiano che deve consistereFaringologia fondati nel 1901 da Giulio Masini e già Organo Ufficiale di stampa degli in una esauriente sintesi esplicativa di 300/400 parole. Esso deve includere l’impostazioneOtologi Italiani (A.O.O.I.) e dal 1976 della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia del problema, i metodi di studio, i risultati ed il significato della ricerca.Cervico-Facciale (S.I.O. Ch. C.-F.).La rivista pubblica in inglese lavori originali di interesse otorinolaringologico, gli atti ufficiali Tabelle. (4 copie), devono essere contenute nel numero (evitando di presentare lo stesso datodella Società, editoriali, note di attualità, recensioni, rubriche redazionali, notizie sindacali. in più forme), dattiloscritte una per pagina e numerate progressivamente con numerazioneI contributi devono essere inediti, non sottoposti contemporaneamente ad altra rivista, ed il romana. Nel testo della tabella e nella legenda utilizzare, nell’ordine di seguito riportato, iloro contenuto conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca. seguenti simboli: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡ …In caso di sperimentazioni su umani, gli Autori devono attestare che tali sperimentazio-ni sono state svolte secondo i principi riportati nella Dichiarazione di Helsinki (1983); gli Figure. (4 copie), vanno riprodotte in foto. I grafici ed i disegni possono essere in fotocopia,Autori sono gli unici responsabili delle affermazioni contenute nell’articolo e sono tenuti purché di buona qualità. Le figure devono essere numerate e devono riportare sul retro, sua dichiarare di aver ottenuto il consenso informato dei pazienti o genitori nel caso di casi un’apposita etichetta, il nome dell’Autore, il titolo dell’articolo, il verso (alto).pediatrici per la sperimentazione e per l’eventuale riproduzione di immagini. Per studi sucavie animali, gli Autori sono invitati a dichiarare che sono state rispettate le relative leggi Bibliografia. Va limitata alle voci essenziali identificate nel testo con numeri arabi tra paren-nazionali e le linee guida istituzionali. tesi ed elencate al termine del dattiloscritto nell’ordine in cui sono state citate.I lavori che provengono da Istituti scientifici, di ricerca o da Divisioni ospedaliere devono Dovrà riportare:recare la firma autografa del Direttore dell’Istituto o Reparto di provenienza. Gli articolipubblicati impegnano unicamente la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli cognome ed iniziale del nome degli Autori (devono essere riportati i primi tre, eventualmentearticoli è riservata alla Rivista. seguiti da et al.), titolo dell’articolo in lingua originale, titolo della rivista secondo l’abbrevia-I lavori vengono pubblicati in lingua inglese con abstract in italiano ed in inglese. zione dell’Index Medicus, anno di pubblicazione, volume, prima ed ultima pagina.I lavori vengono pubblicati gratuitamente. Gli Autori hanno diritto a 30 estratti gratuiti dellavoro. Esempi di corretta citazione bibliografica per:Conflitto di interessi. Gli Autori devono dichiarare se hanno ricevuto finanziamenti o se han- Articoli e Rivisteno in atto contratti o altre forme di finanziamento, personali o istituzionali, con Aziende i Chiesa A, Maroldi R, Perugini S, et al. Il ruolo della tomografia assiale computerizzatacui prodotti sono citati nel testo. Questa dichiarazione verrà trattata dal Direttore come una nella patologia rinosinusale. Acta Otorhinolaryngol Ital 1981;1:173-94.informazione riservata e non verrà inoltrata ai revisori. I lavori accettati verranno pubblicaticon l’accompagnamento di una dichiarazione ad hoc, allo scopo di rendere nota la fonte e la Librinatura del finanziamento. Smith DW. Recognizable patterns of human malformation. Third Edition. Philadelphia: WB Saunders Co.; 1982.Norme generali per gli AutoriTesto. I lavori devono essere inviati in lingua inglese. Il manoscritto sarà sottoposto a revi- Capitoli di Libri o Atti di Congressisione della lingua inglese a cura e a carico della Redazione della Rivista. La Redazione si Krmpotic-Nemanic J, Kostovis I, Rudan P. Aging changes of the form and infrastructureriserva il diritto di non accettare eventuali lavori formulati in lingua inglese non corretta. of the external nose and its importance in rhinoplasty. In: Conly J, Dickinson JT, editors.Eventuali lavori pervenuti in lingua italiana, qualora di riconosciuto valore scientifico e di Plastic and reconstructive surgery of the face and neck. New York, NY: Grune and Stratton;particolare interesse per la Rivista, potranno essere comunque pubblicati, previa traduzione 1972. p. 84.in inglese a totale carico degli Autori.Il lavoro deve pervenire alla Redazione in quattro copie (gli Autori sono comunque pregati Ringraziamenti, indicazioni di grants o borse di studio, devono essere citati prima delladi conservare copia del materiale inviato), dattiloscritto, con ampio margine, massimo 25 bibliografia.righe per pagina, con interlinea doppia, con numerazione delle pagine a partire dalla prima, Le note, contraddistinte da asterischi o simboli equivalenti, compariranno nel testo, a pièe corredato di: di pagina.1) titolo del lavoro (in italiano ed inglese); Termini matematici, formule, abbreviazioni, unità e misure devono conformarsi agli stan-2) riassunto (in italiano ed inglese); dards riportati in Science 1954;120:1078.3) parole chiave (in italiano ed inglese; massimo 5);4) titolo e didascalie di eventuali tabelle e delle figure. I farmaci vanno indicati col nome chimico. Solo se inevitabile potranno essere citati col nome commerciale (scrivendo in maiuscolo la lettera iniziale del prodotto, seguita dalla casaI lavori non devono superare le 10 pagine di stampa della rivista, compresi bibliografia, farmaceutica, città e nazione).figure e tabelle (750 parole a pagina di stampa; per ogni figura o tabella di 1/4 di paginaconsiderare circa 250 parole in meno; per ogni figura o tabella di mezza pagina conside- Gli scritti (ed il relativo dischetto) di cui si fa richiesta di pubblicazione vanno indirizzati,rare circa 500 parole in meno). Può essere oggetto di pubblicazione la descrizione di una unitamente alla lettera di cessione del copyright nel caso il lavoro venga pubblicato, a:o più osservazioni cliniche di una medesima patologia di rilevante interesse diagnostico e Direzione della Rivista Acta Otorhinolaryngologica Italicaterapeutico. La stesura di tali “note cliniche” non deve superare le 4 pagine di stampa, com- S.O.C. ORL Azienda Ospedaliera “Santa Maria della Misericordia”presi clichés e tabelle. Lo schema da seguire per la stesura deve prevedere: descrizione del/i P.le Santa Maria della Misericordia, 15 – 33100 Udinecaso/i clinico/i osservati con le notizie anamnestiche principali, l’esame obiettivo, gli esamistrumentali e di laboratorio più significativi e le considerazioni conclusive con i necessari Ogni pubblicazione scientifica porterà la data di ricevimento e quella di accettazione dariferimenti bibliografici. parte del Comitato Scientifico. I dattiloscritti e le illustrazioni dei lavori non si restituisconoI lavori di maggiore estensione potranno essere pubblicati come supplementi e l’intero co- e dopo un anno vengono distrutti.sto di stampa sarà a carico degli Autori. Le tabelle, le fotolito e gli estratti (al di sopra dei 30 gratuiti) sono addebitati agli Autori aUna pagina fuori testo deve indicare il nome e l’indirizzo (incluso numero di telefono, fax ed prezzo di costo. Assegni e vaglia vanno inviati a:indirizzo e-mail) dell’Autore cui vanno indirizzate la corrispondenza relativa al lavoro e le Acta Otorhinolaryngologica Italicabozze di stampa. In assenza di tale indicazione le bozze verranno inviate al 1° Autore. Pacini Editore SpA via Gherardesca 1 – 56121 Ospedaletto (Pisa)Non si accettano articoli che non siano accompagnati dal relativo dischetto su cui è regi-strata l’ultima versione corretta del testo, corrispondente alla copia dattiloscritta. Il testo Abbonamentideve essere scritto con programmi Word per Dos o Macintosh: i dischetti devono riportare La Rivista Acta Otorhinolaryngologica Italica è bimestrale e viene inviata gratuitamente asull’apposita etichetta il nome del primo Autore, il titolo abbreviato dell’articolo, il tipo di tutti i Soci in regola con la quota annuale. I prezzi dell’abbonamento per l’anno 2008 per isistema operativo (Dos o Macintosh), il programma di scrittura e la versione, il nome del/i non Soci sono i seguenti:file/s del/i documento/i. Italia: € 81; estero: € 91. Singolo fascicolo: € 21.Agli Autori è riservata la correzione ed il rinvio (entro e non oltre 4 gg. dal ricevimento) Numeri e annate arretrate: € 31 (se disponibili).delle sole prime bozze del lavoro.Nella prima pagina devono comparire: Per le inserzioni pubblicitarie e le richieste di abbonamento rivolgersi a:1) Titolo del lavoro in inglese ed in italiano; i titoli devono essere concisi, chiari e informa- Acta Otorhinolaryngologica Italicativi. Eventuali sottotitoli devono essere necessari a compendiare il concetto predominante Pacini Editore SpAdel lavoro. via Gherardesca 1 – 56121 Ospedaletto (Pisa), Italy2) Nomi e cognomi degli Autori (il nome precede ed è ridotto all’iniziale seguita dal punto); Tel. +39 050 313 011 – Fax +39 050 313 0300se gli Autori appartengono a più Istituti, il 1° Autore e gli eventuali co-Autori dello stesso E-mail: Info@pacinieditore.itIstituto saranno indicati con un asterisco, gli Autori di un altro Istituto con due asterischi, Internet: www.pacinimedicina.ite così via.3) Nome e la sede dell’Istituto o degli Istituti in cui il lavoro è stato effettuato; titolo, nome Per gli arretrati rivolgersi a:(per intero), cognome e indirizzo dell’Autore (comprensivi di recapito telefonico, fax e indi- Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Faccialerizzo e-mail) cui vanno indirizzate le richieste di estratti (Corrispondenza: …). Via L. Pigorini, 6 – 00162 Roma4) Parole chiave (Key words) in inglese ed in italiano. Tel. 06 44291164 – Fax 06 44235157 Norme per l’invio del materiale in formato elettronicoGli Autori sono invitati ad inviare i manoscritti secondo le seguenti norme: maker, Quark X-press, Indesign. Non formattare il testo in alcun modo (evitare stili, bordi, ombreggiature …); utilizzare solo gli stili di carattere come corsivo, grassetto, sottolineato.Modalità di invio Non inviare il testo in formato .PDF.- CD-ROM o DVD (evitare di utilizzare Dischetti da 3 ½”) - Nome del/i file/s: il testo e le singole tabelle devono essere salvati in files separati.- È anche possibile utilizzate pen-drives USB o dischi esterni USB-Firewire- Posta elettronica (concordare con il personale Pacini le modalità) Illustrazioni- FTP (concordare con il personale Pacini le modalità) Inviare le immagini in files separati dal testo e dalle tabelle. - Software e formato: inviare immagini preferibilmente in formato TIFF o EPS, con risolu-Testo zione minima di 300 dpi e formato di 100 x 150 mm. Altri formati possibili: JPEG, PDF.- Software: preferibilmente Microsoft Word, salvando i file in formato .RTF. Possono essere Evitare nei limiti del possibile .PPT (file di Powerpoint) e .DOC (immagini inseriti in fileutilizzati anche altri programmi, anche open source, avendo accortezza di salvare sempre i di .DOC).file in formato .RTF. - Nome del/i file/s: inserire un’estensione che identifichi il formato del file (esempio: .tif;Non utilizzare in nessun caso programmi di impaginazione grafica quali Publisher, Page- .eps).
  4. 4. IndiceRaCCOmandazIOnI ClInIChE Sulla gESTIOnE dEllE EPISTaSSIdocumento finale dei lavori della Consensus Conference tenutasi a Rimini il 14 maggio 2009nell’ambito del 96° Congresso nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e ChirurgiaCervico-Facciale1. Finalità ........................................................................................................................................ pag. 22. Metodologia ............................................................................................................................... » 23. La bibliografia valutata secondo l’Evidence Based Medicine .................................................... » 24. Epidemiologia ............................................................................................................................ » 25. Epistassi in atto........................................................................................................................... » 36. Epistassi ricorrente intercritica ................................................................................................... » 87. L’embolizzazione nel trattamento delle epistassi ....................................................................... » 158. Epistassi e alterazioni del sistema emocoagulativo .................................................................... » 179. L’epistassi in atto nel paziente complesso .................................................................................. » 2010. L’epistassi nella malattia di Rendu-Osler-Weber o Teleangiectasia Emorragica Ereditaria ...... » 21notiziario SIO .................................................................................................................................. » 29
  5. 5. ARGOMENTI DI ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2010; 4: 1-28Raccomandazioni cliniche sulla gestionedelle epistassiDocumento finale dei lavori della Consensus Conference tenutasi a Riminiil 14 maggio 2009 nell’ambito del 96° Congresso Nazionaledella Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale Coordinatori Aldo Campanini, Claudio Vicini Board di esperti Marco Benazzo, Maurizio Bignami, Paolo Castelnuovo, Maria Luisa Fiorella, Rolando Fustos, Massimo Magnani, Leonardo Manzari, Fabio Pagella, Alberto Vandelli, Maurizio Vigili, Giuseppe Villari Collaboratori U. Barbone, F. Basilico, P. Battaglia, C. Biasoli , L.Califano, C. Cambria, Pietro Canzi, F. Chu, A. Colombo, G. Cra- paro, G. D’Agostino C. Danesino, F. De Bernardi, G. Delù, D. Di Maria, I. Ermoli, F. Ferreli, M. Ferrini, R. Fiorella, S. Gallo, A. Karligkiotis, F. Lamanna , B. Mafera, E. Matti, G. Padoan, F. Pieri, A. Pistochini, M. Rebecchi, A. Ricci Maccarini, G. Romano, F. Sberze, F. Simoncello, M. Stacchini, P. Terranova, R. Zaccari 1glossarioACE: arteria carotide esternaACI: arteria carotide internaAEA: arteria etmoidale anterioreAEP: arteria etmoidale posterioreAMI: arteria mascellare internaASP: arteria sfeno-palatinaEBM: Evidence Based MedicineECB: elettro-coagulazione bipolareEIA: epistassi in attoERI: epistassi ricorrente intercriticaFESS: Functional Endoscopic Sinus SurgeryHHT: Hereditary Hemorrhagic TelangiectasiaLDP: livelli di provaMDC: mezzo di contrastoPS: Pronto SoccorsoTAO: terapia anticoagulante orale
  6. 6. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica 1. Finalità In accordo con la “Proposta operativa per uniformare la realizzazione e la redazione delle Linee Guida SIO” 3, i a. Migliorare la “omogeneità” del trattamento terapeuti- lavori della letteratura, le prove di efficacia e sicurezza co, fornendo, per la prima volta nell’ambito della So- delle informazioni sono state ricercate innanzitutto nella cietà Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervi- Cochrane Library (CLIB), e più precisamente nella ban- co-Facciale (SIO e ChCF), algoritmi decisionali su un ca dati di revisioni sistematiche (Cochrane Database of evento, l’epistassi, tanto comune quanto critico nella Systematic Reviews, CDSR) o dei loro abstract (Database pratica clinica otorinolaringoiatrica. of Abstracts of Reviews of Effects, DARE). Di seguito, le b. Migliorare la “buona pratica”, adeguando l’approccio ricerche bibliografiche sono state eseguite consultando il terapeutico delle epistassi alle recenti evoluzioni della sito PubMed ed i lavori sono stati analizzati secondo il chirurgia endoscopica e della angiografia interventisti- criterio dei livelli di prova (LDP). ca. Si impone un salto di mentalità: il tamponamento Il presente documento finale è stato approvato e sottoscrit- nasale non deve essere più inteso come la terapia del- to dai Coordinatori e dal Board di Esperti in data 27 mar- l’epistassi in atto ma un provvedimento temporaneo zo 2010 a Castrocaro Terme (FC). prima del trattamento vero e proprio, sia esso chirurgi- co o radiologico interventistico. c. Migliorare la “appropriatezza” delle scelte terapeuti- 3. la bibliografia valutata secondo che, privilegiando, in un corretto rapporto costi-bene- l’Evidence Based Medicine fici, le procedure meno rischiose o meno invasive. Sono state raccolte 186 voci bibliografiche, a loro volta d. Favorire un “approccio multidisciplinare”, soprattutto valutate secondo i criteri dell’EBM in 6 LDP 1 3 (Tab. I). nel paziente complesso. 2. metodologia Tab. I. Livelli di prova. In linea con quanto previsto dal PNLG (Programma Na- LDP Tipo di evidenza zionale per le Linee Guida) 1 e sulla base della necessità I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati di produrre raccomandazioni dettagliate ed adattabili al e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati trattamento del singolo paziente, abbiamo impostato il II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno lavoro secondo il Metodo Rand 2, ossia, guidati dal con- adeguato2 cetto di appropriatezza, individuando gli scenari clinici e III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con costruendo i rispettivi algoritmi specifici. controlli concorrenti o storici o loro metanalisi Il rispetto di tale metodo ha così condotto all’applicazione dei seguenti punti: IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o a. definizione di appropriatezza: situazione in cui il ricorso loro metanalisi ad un dato intervento è in grado di garantire, con ragio- V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza nevole probabilità, più beneficio che danno al paziente; gruppo di controllo b. metodo di produzione: è stato selezionato un board di VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comi- esperti a cui è stata assegnata la revisione della let- tati di esperti come indicato in linee guida o consensus teratura da valutare secondo i criteri EBM (Evidence conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di Based Medicine). Il gruppo, sulla base della revisione lavoro responsabile di queste Linee Guida della letteratura e dell’esperienza clinica, ha prodot- to un numero elevato di “scenari clinici”, a loro volta approfonditi fino a costruire algoritmi decisionali tera- La distribuzione globale dei 186 lavori specifici sull’epi- peutici specifici; stassi 4-189, valutati secondo i LDP (Tab. II) dimostra come c. ambito di applicazione: la valutazione di appropria- la letteratura sia sostanzialmente basata su studi con LDP tezza è stata applicata alle procedure adottabili nei di grado V e VI, quindi di bassa evidenza scientifica. molti scenari correlati all’evento epistassi (includendo alcune situazioni patologiche croniche concomitanti paradigmatiche, quali ad esempio la Teleangiectasia 4. Epidemiologia Emorragica Ereditaria (HHT), le coagulopatie, ecc.); L’epistassi è una manifestazione clinica molto comune. Si per contro non è apparso possibile strutturare algorit- stima infatti che ben il 60% della popolazione generale mi in grado di comprendere tutti i complessi percorsi presenti almeno un episodio di epistassi nella vita: in ol- che conseguono alla coesistenza di singole o multiple tre l’80% dei casi si tratta di epistassi lievi originate dalla gravi malattie croniche; porzione antero-inferiore del setto (plesso di Kiesselbach d. limiti: le indicazioni espresse nel presente documento, o area di Little), con arresto spontaneo oppure suscettibili espressione del lavoro promosso dalla Società Italiana di un semplice trattamento ambulatoriale 51. di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, È stato stimato che solo il 6% dei pazienti presenta epi- vengono formulate ad uso dei Colleghi Otorinolarin- stassi rilevanti che richiedono cure mediche tempestive 84. goiatri. Forniscono orientamenti decisionali nell’ap- Le prime cure mediche dell’epistassi in atto vengono ge- proccio terapeutico delle epistassi, ma con la consape- neralmente prestate in Pronto Soccorso (PS). Un’analisi volezza che la coesistenza di singole o multiple gravi epidemiologica sulla attività negli anni 2006, 2007 e 2008 malattie croniche ne rende impossibile l’applicazione del PS di Forlì, a cui afferiscono circa 48.000 persone l’an- a tutti i casi clinici. no di cui circa il 36% per problemi di tipo traumatico, ha
  7. 7. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi Tab. II. Distribuzione della bibliografia secondo LDP. LDP Riferimento bibliografico N. lavori I 4 1 II 5-13 9 III 14-15 2 IV 16-20 5 V 21-83 63 VI 84-189 106condotto a focalizzare nei seguenti punti il problema delle L’episodio acuto di epistassi può essere di lieve entitàepistassi: (arresto spontaneo o risolvibile con digitopressione o con– oltre il 75% dei pazienti afferisce di propria iniziativa tamponamento nasale) oppure imponente, tale da rappre- al PS, il 20% circa utilizza il 118 e una percentuale sentare un’emergenza potenzialmente fatale e quindi ri- inferiore al 5% è inviata dal medico di famiglia o dalla chiedere in urgenza provvedimenti chirurgici o l’interven- Guardia Medica; to del radiologo interventista.– va sempre considerata la potenziale gravità per insta- Lo scenario in cui più frequentemente vengono prestate bilità emodinamica e/o rischio di inalazione, nonché le prime cure mediche è il Pronto Soccorso, ma chiun- la ingestione con possibile simulazione di emorragia que prenda in carico il paziente, dovrà accertare i seguenti digestiva; aspetti clinici:– sono in media 400 i casi/anno di epistassi spontanee e – rilevamento delle funzioni vitali con particolare atten- 80 le epistassi traumatiche (0,26% della popolazione x zione alla stabilità emodinamica e respiratoria, fino anno); a manovre rianimatorie come da Basic Life Support– solo il 5% delle epistassi viene ricoverato (4% in Oto- (BLS); rinolaringoiatria – ORL); – valutazione del sanguinamento (sede, tempo di insor-– la consulenza ORL urgente viene richiesta nel 15% dei genza ed entità); casi ed ha come indicazione primaria il fallimento del- – posizione seduta del paziente con capo inclinato in l’emostasi in PS; avanti e svuotamento del cavo orale da sangue/saliva– nel 66% dei casi viene dimesso dal PS ed inviato al- in una arcella; l’“ambulatorio ORL per competenza” al fine di ef- – tentativo di emostasi con digitopressione del naso per fettuare il controllo e la rimozione del tampone o di 15’ o eventuale tamponamento; avviare il percorso per completamento diagnostico e trattamento eziologico definitivo; – in caso di epistassi importante procedere ad un accesso– è stimabile che all’Otorinolaringoiatra afferisca trami- venoso; te PS circa lo 0,22% della popolazione per anno. – valutazione complessiva del paziente (anamnesi ed esame obiettivo); – ricerca dei fattori predisponenti o facilitanti (malattie5. Epistassi in atto della coagulazione o farmaci anticoagulanti/antiaggre-Sono stati valutati secondo EBM n. 77 lavori sull’epistassi ganti, traumi, patologie croniche, ecc.);in atto (EIa), che appaiono sostanzialmente distribuiti su – in casi selezionati, effettuare esami di laboratorio (coa-LDP di grado V e VI, quindi di bassa evidenza scientifica gulopatie congenite, trattamento anticoagulante orale,(Tab. III). insufficienza epatica o renale). Tab. III. Distribuzione della bibliografia sull’EIA secondo LDP. LDP Riferimento bibliografico N. lavori I II 10 1 III IV 17 1 V 21, 22, 27, 28-31, 33, 40, 41, 52-67 26 VI 84-98, 106-108, 144, 146-175 49
  8. 8. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica Fig. 1. Algoritmo decisionale del trattamento ambulatoriale della EIA. La Figura 1 intende sintetizzare il percorso ambulatoria- lieve di epistassi, che si è arrestato senza ricorrere a le di prima assistenza, dal PS all’Otorinolaringoiatra. tamponamento; Le modalità di uscita dal PS sono 4: b. tamponamento nasale efficace: l’epistassi è stata arre- a. arresto spontaneo: il paziente è giunto con un episodio stata mediante tamponamento;
  9. 9. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassic. tamponamento nasale non efficace: il paziente presen- In caso di arresto della epistassi (casi a e b) il paziente ta ancora epistassi nonostante tamponamento; verrà dimesso dal PS e inviato a visita ORL differibile.d. epistassi in atto: tamponamento non eseguito. Nel caso a la visita ORL seguirà gli algoritmi della epi- stassi intercritica. Nel caso b la visita ORL dovrà essere eseguita preferibil- 1a Raccomandazione mente dopo 48 ore per lo stamponamento. Indipendentemente dall’arresto o meno della epistas- In caso di epistassi persistente (casi c e d), il paziente non si, il paziente deve essere inviato a visita specialistica verrà dimesso dal PS ma inviato a consulenza ORL urgen- ORL. te, previo accesso venoso e trattamento di eventuale picco ipertensivo. Tab. IV. Caratteristiche dei principali materiali utilizzati per il tamponamento nasale. Periodo di Tipo di materiale Caratteristiche Vantaggi Svantaggi utilizzo Garza In passato Sostanza antibatterica Le strisce di garza – Efficacia dell’emostasi – Adesività alle mucose iodoformica 84 prodotta per azione devono essere – Ridotto rischio di nasali dello iodio sull’acetone disposte a palizzata infezioni secondarie – Talora in presenza di alcali dal basso verso l’alto sanguinamento in modo da riempire e dolore alla completamente rimozione la cavità nasale Clauden® 85 86 Dagli anni ’50 Garza assorbente – Polvere di Clauden® – Non irrita – Non utilizzabile in impregnata di polvere – È ottenuta da – Non aderisce caso di riconosciuta di Clauden® sangue defibrinato alla mucosa allergia alle proteine di bovino ed al coagulo bovine – Facilita – Adesività intermedia coagulazione fisiologica Merocel® 52 87 Dalla fine Acetato di polivinile: – Biocompatibile – Facile collocazione Adesività al coagulo degli anni ’80 – sintetico – Anallergico – dolore – spugnoso – Non citotossico nell’introduzione – essiccato – traumatismo mucoso – compresso – Espansione con buon adattamento cavitario – Possibilità di modellamento – Possibilità di contenere cannule di ventilazione Lyofoam® 88 89 Dall’inizio Poliuretano espanso – Molto morbido – Possibilità di modellare Minore efficacia degli anni ’80 (materiale spugnoso) – Superficie liscia secondo necessità nelle epistassi massive antiaderente – Scarso dolore all’introduzione – Scarsa adesività Rapid rhino® 53 Dal 2000 Gelatinoso Confezionati disidratati, – Introduzione-rimozione Scarsa praticità idrocolloidale a base di devono essere immersi agevole e poco dolorosa di applicazione carbossi-metilcellulosa in acqua bidistillata – La carbossimetilcellulosa (Gel Knit®) sterile per creare una facilita i processi superficie gelatinosa coagulativi – Accelera la riepitelizzazione – Modesta adesività Epistat® 10 90 Dagli anni ’90 Catetere nasale in – 2 serbatoi gonfiabili – Specificamente dedicati Elevate e/o prolungate silicone sagomabile destinati alla cavità alle epistassi posteriori pressioni possono dotato di manicotto nasale (30 cc) – Adattamento alla causare: bicamerale e rinofaringe (10 cc) complessa anatomia – lesioni ischemiche – Canale centrale nasale – dolore per la respirazione – Facilità d’introduzione – decubiti sull’ala – Non adesività nasale – Assenza di dolore – perforazioni settali allo stamponamento
  10. 10. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica 1. Tamponamento nasale temporaneo Una volta rimossi i cotonoidi, si procede alla causticazio- Di fronte al paziente con epistassi in atto la prima necessi- ne dell’area sanguinante. Nel caso di pazienti poco colla- tà è rappresentata dall’arresto dell’emorragia, cercando di boranti (pediatrici, deficit psichici, ecc.) o con comorbilità individuare il punto sanguinante, monitorando e control- gravi, il tamponamento diventa la scelta obbligata. Qualo- lando i parametri vitali. ra eseguito, per evitare complicanze, deve essere rimosso In caso di epistassi severa la raccolta anamnestica deve dopo 48-72 ore in funzione dell’entità della epistassi e di essere essenziale (altri recenti episodi, patologie in atto o eventuali fattori individuali concomitanti. In sostanza il croniche, assunzione di farmaci, traumi cranici o recente “trattamento chirurgico” delle teleangiectasie segue l’al- intervento chirurgico naso-sinusale) e condotta rapida- goritmo operativo dello Scenario 1 della ERI (epistassi mente. ricorrente intercritica) (Fig. 4), al quale si rimanda. L’arresto della emorragia richiede un tamponamento nasa- 1.b Epistassi posteriore. Generalmente l’entità del san- le che deve essere temporaneo e mirato. guinamento è cospicua e la possibilità di eseguire la proce- dura chirurgica in prima istanza è poco frequente. Pertanto 2a Raccomandazione diventa scelta obbligata il tamponamento nasale tempora- Il tamponamento nasale deve essere: neo, che viene rimosso dopo 24-72 ore. Contestualmente – mirato al riconoscimento e trattamento della causa, alla rimozione si effettua l’esame delle cavità nasali (rino- evitandolo o limitando al massimo il/i tampona- scopia/endoscopia). A questo punto si possono verificare mento/i nasale/i; le seguenti situazioni: – inteso come intervento temporaneo, propedeutico 1.b.1 mancata identificazione della sede del sanguina- all’indagine endonasale, effettuata mediante rino- mento: se la ricerca endoscopica accurata di tutte le scopia anteriore ed esame endoscopico. possibili sedi di epistassi non identifica la sede del sanguinamento, il paziente viene inserito in un pro- gramma di follow-up endoscopico. Qualora si pre- 3a Raccomandazione sentassero ripetuti episodi di epistassi con le stesse Il tamponamento terapeutico temporaneo deve essere caratteristiche e senza identificarne l’origine, si deve commisurato alla sede ed entità dell’epistassi. seguire l’algoritmo dell’epistassi intercritica (Fig. 3); Qualora possibile, vanno privilegiati: 1.b.2 riconoscimento del punto sanguinante, che secondo – tamponamento monolaterale e mirato; sede o tipologia, sarà attribuibile a: – compressione leggera ( disagio, rischio di ische- a. arteria sfeno-palatina (ASP) e/o arteria etmoidale mia e di sovrainfezioni); anteriore (AEA) e/o arteria etmoidale posteriore – breve durata ( disagio, rischio di ischemia e di (AEP): si seguirà l’algoritmo chirurgico della Fi- sovrainfezioni); gura 2; e utilizzati materiali: b. neoformazione sanguinante si deve seguire lo – con superficie scivolosa (riduzione dolore e trauma- Scenario 3 dell’epistassi intercritica (Fig. 6). tismo all’inserimento); 1.c Tamponamento nasale non efficace. I caratteri del- – con azione emostatica facilitante l’aggregazione l’epistassi (sanguinamento importante o prolungato nono- piastrinica; stante tamponamento nasale) e la valutazione clinica del – con attività antimicrobica (ridotta sovrainfezione); paziente (inclusiva dell’emocromo per valutare l’entità – facilitanti i processi riparativi superficiali ( rischio della perdita ematica) devono orientare lo specialista ORL di recidiva durante o dopo stamponamento); nella scelta terapeutica urgente/emergente da adottare. – con scarsa adesività superficiale ( dolore e rischio di recidiva durante o dopo lo stamponamento). 4a Raccomandazione Quando il tamponamento nasale non è efficace, l’in- tervento chirurgico deve essere considerato senza esi- Le caratteristiche dei principali materiali utilizzati per il tazione. tamponamento nasale vengono presentate nella Tabella IV. L’esame obiettivo è spesso condizionato dall’entità del sanguinamento e dal grado di agitazione del paziente. 2. Trattamento chirurgico dell’epistassi in atto Esso può essere eseguito in rinoscopia anteriore e, quando Nei casi 1.b.2 e 1.c il paziente diventa chirurgico e gestito possibile, in endoscopia nasale: procedura che permette secondo l’algoritmo decisionale della Figura 2. La scelta di visualizzare la porzione posteriore e laterale delle fosse della tecnica chirurgica è in relazione alla sede del sangui- nasali non altrimenti ispezionabile. namento ed alla sua causa. Le procedure di radiologia in- 1.a nell’epistassi anteriore (90-95% dei casi) il sangui- terventistica possono rappresentare una valida alternativa namento ha origine dalla porzione anteriore del setto na- alla chirurgia. sale, in corrispondenza del locus Valsalvae o area di Little (plesso di Kiesselbach) 91 92. L’emorragia è frequentemen- 5a Raccomandazione te poco copiosa ed il punto sanguinante individuabile me- La situazione auspicabile è che il sanguinamento ven- diante rinoscopia/endoscopia nasale. Spesso è sufficiente ga riconosciuto e gestito in prima istanza con la pro- un tamponamento con cotonoidi imbevuti di miscela ane- cedura chirurgica adeguata. stetico-decongestionante, lasciati in sede per pochi minuti. La conoscenza e l’applicazione di tutte le opzioni Se il trattamento previsto è la causticazione bipolare, è ne- chirurgiche devono entrare nel bagaglio professionale cessario anestetizzare entrambi i versanti del setto nasale dell’otorinolaringoiatra. poiché la corrente elettrica si trasmette attraverso i tessuti.
  11. 11. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassiFig. 2. Algoritmo chirurgico nella EIA. A) Epistassi anteriori Si prosegue l’iter diagnostico con le indagini radiologi-Nei pazienti poco collaboranti (pediatrici, deficit psichici, che (TC massiccio facciale e RM encefalo con mezzo diecc.) o con comorbilità importanti anche le epistassi ante- contrasto – mdc) propedeutiche alla biopsia, da evitarsiriori meritano l’accesso in Sala Operatoria per la rimozio- qualora i caratteri clinico-radiologici propendano per unane del tamponamento ed il trattamento mirato (Fig. 4). lesione altamente vascolarizzata (angiofibroma giovanile) o con contenuto liquorale (meningoencefalocele): Scena-B) C) D) Epistassi posteriori rio 3 dell’ERI (Fig. 6).Nelle epistassi posteriori, se la sede del sanguinamentoè riconoscibile, occorre eseguire la procedura chirurgica F) Epistassi dall’arteria carotide internasull’arteria o le arterie di pertinenza (ASP, AEA, AEP): Un’epistassi massiva con insorgenza di shock ipovo-Figura 5. lemico può far pensare ad una lesione carotidea. Una delle cause più frequenti di epistassi dell’ACI (arteriaE) Epistassi da neoformazione endonasale carotide interna) intracavernosa è la rottura di uno pseu-Il trattamento dell’EIA da neoformazione sanguinante si do-aneurisma post-traumatico 21 93 95, la cui diagnosi ebasa sullo stesso algoritmo decisionale dell’ERI Scena- trattamento devono essere tempestivi, poiché l’epistassirio 3, pertanto l’unico provvedimento attuabile nella EIA può essere fatale nel 30-50% dei casi 93. Questa situa-è il tamponamento temporaneo. zione va sospettata soprattutto se il paziente riferisce un Tab. V. Distribuzione della bibliografia sull’ERI secondo LDP. LDP Riferimento bibliografico N. lavori I II III IV V 23 32 10 VI 99-113 141 16
  12. 12. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica recente trauma cranio-facciale (di solito da 5 giorni a rantire una ispezione completa delle fosse nasali 33 e da 9 settimane prima 21) ed ha presentato sanguinamen- eseguire: ti minori (epistassi sentinella) e/o cefalea ed amaurosi – con ottiche rigide dotate di diverse angolazioni (0°, omolaterale. Le rare cause non traumatiche sono iatro- 30°, 45°) o con sistemi flessibili; gene post-chirurgiche oppure micotiche 22 96 97. L’unico – prima e dopo decongestione ed eventuale anestesia lo- provvedimento attuabile in acuto è il tamponamento cale per contatto; temporaneo. Se si sospetta una lesione carotidea, arre- – valutando accuratamente tutte le possibili sedi di san- stata l’epistassi, l’approfondimento diagnostico preve- guinamento, ossia il locus Valsalvae, il plesso di Woo- de l’angio-RMN urgente, poi si segue l’algoritmo dello druff, le arterie etmoidali, i turbinati medio, superiore Scenario 4 dell’ERI (Fig. 7). e supremo, i meati relativi, il rinofaringe. L’esame obiettivo è il punto di partenza dell’algoritmo de- cisionale dell’ERI (Fig. 3). 6. Epistassi ricorrente intercritica Se l’esame obiettivo è positivo porterà a diversi algoritmi I lavori sull’epistassi ricorrente intercritica (ERI), esclusi chirurgici, quali: quelli già valutati in Tabella III, sono 26 e vengono strati- a. varici anteriori : Scenario 1; ficati secondo LDP nella Tabella V, che mostra l’apparte- b. varici posteriori: Scenario 2; nenza solo ai livelli di evidenza scientifica più bassa (gra- c. neoformazione: Scenario 3. do V e VI). Nell’ERI l’esame obiettivo è più frequentemente negati- Nell’epistassi ricorrente intercritica è fondamentale il cor- vo. In tal caso, di fronte ad un paziente con multipli epi- retto inquadramento clinico del sodi di epistassi importante, è doverosa un’angio-RM il paziente, basato su anamnesi, esame obiettivo (rinoendo- cui risultato a sua volta può condurre a 3 diversi scenari, scopia) ed eventuale imaging. oppure al follow-up: 1. Angio-RM positiva Anamnesi – Identificazione di neoformazione nei seni parana- È necessaria un’approfondita anamnesi per orientarsi fra sali: Scenario 3 le possibili cause di epistassi 98 (Tab. VI). d. Pseudo-aneurisma o aneurisma ACI: Scenario 4. 2. Angio-RM negativa Esame obiettivo e. Anemizzazione importante o epistassi numerose: A volte la semplice rinoscopia anteriore consente di iden- Scenario 5 tificare il punto di sanguinamento, se questo è localizzato f. Solo in caso di ERI rare e/o di modica entità il anteriormente nella fossa nasale. Questo non esime dal paziente può essere semplicemente messo in fol- completare l’obiettività mediante rinoendoscopia, a ga- low-up. Tab. VI. Cause di epistassi. Cause di epistassi Locali Generali – Idiopatiche – Ematologiche – Traumatiche - coagulopatie (es. emofilia) - picking nasale - trombocitopenia (es. leucemia, linfoma) - ferite facciali - piastrinopatie (es. malattia di Von Willebrand) - corpo estraneo – Ambientali – Infiammatorie - temperatura - infezioni - umidità - rinosinusiti allergiche - altitudine - poliposi nasale – Farmacologiche – Neoplastiche - anticoagulanti (es. eparina, warfarin) - benigne (es. angiofibroma giovanile) - antiaggreganti (es. aspirina) - maligne (es. carcinoma squamoso) – Insufficienze d’organo – Vascolari - renali - congenite (telangectasia emorragica ereditaria) - epatiche (es. cirrosi) - acquisite (granulomatosi di Wegener) – Aneurisma dell’arteria carotide interna – Iatrogene - post-traumatico - chirurgiche (es. ORL, maxillofacciali e oftalmiche) - iatrogeno - sondini nasali - micotico – Strutturali – Altro - deviazione o creste settali - ipertensione arteriosa - perforazione settale - aterosclerosi – Farmacologiche - alcool - spray nasali (es. decongestionanti nasali) - droghe (es. cocaina)
  13. 13. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi Fig. 3. Algoritmo decisionale nell’ERI.In sintesi l’approccio chirurgico diventa necessario in pre- anelli analoga alla pinza di Blakesley-Wilde, ha reso age-senza di una causa ben precisa del sanguinamento (varice, volmente raggiungibili sotto visione endoscopica i ber-neoformazione, pseudo-aneurisma o aneurisma) o quan- sagli anatomici endonasali, ossia l’arteria sfeno-palatinado, pur non essendoci una causa precisa, si verifichino nu- con i suoi rami principali e le arterie etmoidali anterioremerosi episodi di epistassi o compaiano segni e sintomi di e posteriore.anemizzazione (anemia cronica Hb 10 g/dl). L’ECB permette la deafferentazione vascolare dell’area sanguinante mediante l’esecuzione di un tatuaggio circo-ScEnARIO 1. Identificazione di varice anteriore lare attorno alla stessa. Per evitare il rischio di perfora-In caso di riscontro di varici anteriori, il trattamento chi- zioni settali, l’ECB deve essere limitata ad un solo latorurgico (causticazione) è definito nella Figura 4. alla volta del setto, rimandando possibilmente di almeno 1 mese il trattamento di punti sanguinanti controlaterali. SiLa maggior parte delle ERI è riconducibile alla presenza ricorda che è necessario anestetizzare entrambi i versantidi teleangectasie vascolari solitamente a livello del locus del setto nasale, poiché la corrente elettrica si trasmetteValsalvae. Sedi meno frequenti sono la testa del turbinato attraverso i tessuti.inferiore e del turbinato medio. Nel trattamento delle teleangiectasie anteriori non sangui-La Tabella VII sintetizza le proprietà dei principali metodi nanti (ERI) può essere utilizzata la causticazione chimicadi causticazione (chimici, elettrici, laser). (nitrato d’argento o acido tricloroacetico).Il rapporto costo-beneficio rende l’elettrocoagulazione bi- Qualora disponibili, risultano efficienti anche trattamentipolare (ECB) il gold standard nel trattamento sia dell’EIA con argon plasma ed altri tipi di laser indicati in tabella,che dell’ERI. sebbene meno versatili della ECB con le diverse pinze (aLa realizzazione di pinze bipolari, con impugnatura ad baionetta ed endoscopiche).
  14. 14. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica Fig. 4. Scenario 1 dell’algoritmo decisionale nell’ERI. Per le motivazioni sintetizzate nella Tabella VI, è da pro- Nel postoperatorio è utile la somministrazione di oli o scrivere l’uso della coagulazione monopolare. pomate nasali per ridurre la secchezza mucosale ed am- Il successivo tamponamento nasale è superfluo se la zona morbidire le crostosità che inevitabilmente si formano sanguinante è stata correttamente individuata e se non dopo la causticazione 99. Suggeribile l’utilizzo di po- coesistono disturbi della coagulazione. In alternativa è mate antibiotiche (senza corticosteroidi) da applicare10 adottabile il posizionamento temporaneo e mirato, in cor- localmente, per garantire un adeguato processo di ci- rispondenza dell’area di causticazione, di garza grassa. catrizzazione e per scongiurare l’eventualità di infezio- Tab. VII. Proprietà dei principali metodi di causticazione. Metodo Meccanismo d’azione Vantaggi Svantaggi / Effetti collaterali Nitrato d’argento Trombosi vascolare Facile reperibilità, costi contenuti – Possibile danno a pericondrio per causticazione chimica e cartilagine prevalentemente superficiale – Discromia della cute nasale a carico di mucosa e sottomucosa in caso di contatto Acido tricloroacetico – Ustioni nelle zone di applicazione non controllata Argon plasma Coagulazione tissutale, specialmente – Basso rischio di perforazione – Discreti costi di investimento dei vasi sanguigni, mediante energia settale (solo 1-2 mm – Necessità di analgesia elettrica ad alta frequenza trasmessa di penetrazione tissutale) preoperatoria attraverso il gas argon in forma – Basso danno termico ai tessuti ionizzata adiacenti Laser (Nd-YAG, KTP) Coagulazione, carbonificazione Efficacia a lungo termine, – Alti costi di investimento, e vaporizzazione tissutale mediante specificità d’azione scarso controllo degli effetti fotocoagulazione laser tissutali profondi – Necessità di analgesia preoperatoria Causticazione monopolare Elettrocoagulazione tissutale Importante coagulazione tissutale – Danno tissutale profondo, mediante corrente ad alta frequenza rischio di propagazione elettrica con possibile danno 2° e 3° nc) 98 – Necessità di analgesia preoperatoria Causticazione bipolare Elettrocoagulazione per effetto – Scarsa propagazione ai tessuti – Necessità di analgesia termico da diffusione della corrente adiacenti (corrente solo preoperatoria elettrica tra due poli fra i due poli della pinza) – Azione mirata e modulabilità della causticazione
  15. 15. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassine con possibile conseguente necrosi della cartilagine b.2 se il rischio anestesiologico è basso o l’embo-settale. lizzazione risulta impossibile (Fig. 11) occorre adottare soluzioni chirurgiche, che, allo statoScEnARIO 2. Identificazione di varici posteriori dell’arte e sulla base dell’analisi costo/beneficiL’identificazione di varici posteriori impone un trattamen- appaiono le seguenti:to modulato secondo l’algoritmo decisionale presentato b.2.1 ECB o clip della ASP con tecnica endosco-nella Figura 5. pica, che richiede tempi molto brevi ed haa. Se la conformazione anatomica e l’entità delle epistassi alta probabilità di successo. lo consentono, il trattamento di scelta potrà essere mini- b.2.2 ECB o clip della AEA e/o AEP: invasivo, ossia realizzando coagulazioni mirate con pin- – con tecnica endoscopica se pregressa ze bipolari con impugnatura ad anelli analoga alla pinza etmoidectomia o presenza di sinusopa- di Blakesley-Wilde sotto visione endoscopica. tia cronica;b. Diversamente la scelta terapeutica dipenderà dal ri- – con approccio esterno con incisione schio anestesiologico: cutanea secondo Lynch-Howarth 100 in b.1 se coesistono comorbilità gravi che rendono il ri- caso contrario. schio anestesiologico alto e se non è allergico ai In rari casi è necessario procedere alla legatura dell’arte- mezzi di contrasto iodati, il paziente può essere ria mascellare. In alternativa all’approccio classico tran- inviato al radiologo interventista per angiografia santrale 101, è stato consolidato l’approccio endonasale che ed eventuale embolizzazione (Figg. 10, 11); permette di raggiungere l’arteria mascellare mediante re- 11Fig. 5. Scenario 2 dell’algoritmo decisionale nell’ERI.
  16. 16. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica sezione dell’area delle fontanelle e della parete posteriore a. Se la lesione non è particolarmente vascolarizzata si del seno mascellare fino a esporre la fossa pterigomascel- può procedere al prelievo bioptico per ottenere l’esa- lare ed infratemporale. Utilizzando ottiche a 45° e stru- me istologico definitivo. Il passo successivo è quindi menti angolati è possibile individuare e chiudere l’arteria l’asportazione della lesione secondo i protocolli previ- con una clip vascolare. sti per ogni specifica neoformazione naso-sinusale. b. Se la RM mostra una lesione vascolarizzata che non ScEnARIO 3. Identificazione di neoformazione ha indicazione all’embolizzazione, e questo si defini- naso-sinusale monolaterale sce sull’assenza di vasi portanti (arteriole) e sul tipo di L’algoritmo decisionale è presentato nella Figura 6. vascolarizzazione prevalentemente venulo-capillare, si Prima di eseguire una qualsiasi procedura invasiva sulla procede all’intervento chirurgico di asportazione della lesione (anche una semplice biopsia), è fondamentale pon- lesione stessa (come nel caso di emangioma del setto). derare la possibilità che si tratti di meningocele (rischio di c. Se la RM mostra una lesione altamente vascolarizzata fistola liquorale e sue complicanze) o di neoformazione sospetta per angiofibroma giovanile o che deve essere vascolarizzata (rischio di epistassi drammatiche, soprat- ulteriormente studiata, si esegue l’angiografia dei tron- tutto nell’età infantile). Al minimo dubbio occorre esegui- chi epiaortici che permette di valutare la vascolarizza- re uno studio radiologico. zione della lesione e di evidenziare eventuali afferenze La TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto, provenienti dall’arteria carotide interna, dall’arteria con algoritmo osseo ed acquisizione volumetrica nei 3 pia- carotide esterna (arteria vidiana, arterie oftalmiche). ni dello spazio, è fondamentale per lo studio dei rapporti Un’eccessiva entità di apporto del circolo dell’ACI della lesione con le strutture ossee circostanti e per eviden- o la presenza di eventuali shunt artero-venosi sono ziare eventuali segni di erosione ossea o infiltrazione che condizioni che rendono critica o persino controindi- possono deporre per una neoplasia ad alta aggressività. cano l’embolizzazione, perché non verrebbe garantita Sono segni radiologici tipici dell’angiofibroma giovanile l’esclusione vascolare della lesione con il rischio del lo slargamento del canale pterigo-palatino (meno frequen- passaggio di particelle al circolo della carotide interna. temente lo svasamento del canale vidiano) e l’erosione del Nella stessa seduta, se non controindicato, è possibile processo pterigoideo dello sfenoide. effettuare l’embolizzazione dei vasi arteriosi afferenti Il miglior livello informativo dell’imaging circa la pre- alla lesione. La procedura viene eseguita dal Radiologo sumibile natura della lesione è ottenibile, aggiungendo Interventista mediante l’iniezione di micro-particelle ai reperti TC, la RM del massiccio facciale con mezzo di (di alcune centinaia di micron) di Polivinilalcol (PVA),12 contrasto, che fornisce preziose informazioni sia sulla che raggiungendo i vasi più distali e di piccolo calibro composizione tissutale (utile per la diagnosi differenziale dell’albero vascolare, inducono con un meccanismo di con meningocele e meningoencefalocele) e sull’entità del- trombosi locale l’occlusione non definitiva del vaso. la vascolarizzazione (vasi ad alto flusso caratterizzati da Si effettua generalmente tra le 24 e le 48 ore prima assenza di segnale - flow void) della neoformazione sia sui della data prevista per l’intervento chirurgico. Oltre le suoi rapporti con i tessuti molli circostanti. 96 ore (e comunque in relazione al distretto vascola- Dopo lo studio radiologico gli scenari sono 3: re coinvolto, alle caratteristiche del flusso sanguigno Fig. 6. Scenario 3 dell’algoritmo decisionale nell’ERI.
  17. 17. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassi locale e alla quantità di micro-particelle iniettate) co- sione nello stesso tempo diagnostico, ovviamente mincia a venir meno l’effetto occlusivo del PVA, che dopo aver accertato il compenso vascolare contro- lascia spazio a meccanismi di ri-perfusione ed aumen- laterale e le condizioni generali del paziente 102. ta così il rischio di sanguinamento. A questo punto è 2. Qualora il circolo controlaterale non garantisca la possibile procedere all’asportazione chirurgica della perfusione cerebrale, si ricorre (se possibile) all’in- lesione riducendo il sanguinamento intraoperatorio e tervento neurochirurgico di by-pass extracranico- rendendo più sicura la procedura. intracranico (Superficial Temporal Artery – Medial Cerebral Artery, STA-MCA) della lesione e legatu-ScEnARIO 4. Obiettività rinoendoscopica ra con clip a monte e a valle della stessa 23 24 103.negativa ma imaging sospetto per patologie 3. Sfortunatamente, nella maggior parte dei casi, glidell’arteria carotide interna aneurismi della carotide interna sono legati ad unaUn paziente con multipli episodi di epistassi importante sofferenza di tutta la parete e non solo di un singo-che non mostra lesioni nasali all’endoscopia deve eseguire lo segmento e gli stent finora utilizzati sono rigidiuna angio-RM (Fig. 7). Questa indagine consente di iden- e mal si adattano alle curvature del vaso. In questitificare eventuali neoformazioni occulte del distretto naso- casi si deve allora procedere alla legatura esternasinusale e contemporaneamente informa sulle condizioni della carotide per via cervicotomica.dei vasi di questa regione. c. In caso di imaging negativo, il trattamento seguirà l’al-a. Se l’indagine rivela la presenza di una neoformazione goritmo decisionale dello Scenario 5. si rimanda allo Scenario 3.b. Se invece la radiologia identifica un aneurisma del- ScEnARIO 5. Obiettività rinoendoscopica l’ACI, in particolare nel tratto cavernoso o paracliva- ed imaging negativo le, l’esame successivo da eseguire è l’angiografia dei Nel paziente con epistassi ricorrenti, una volta escluse pa- tronchi epiaortici, per meglio studiare dimensione, tologie sistemiche e lesioni all’endoscopia e all’angio-RM, conformazione, stato delle sue pareti e rapporti della l’indicazione al trattamento chirurgico preventivo dipende lesione aneurismatica con le strutture circostanti. dall’entità del sanguinamento (entità e numero delle epi- 1. L’angiografia consente inoltre di procedere al- stassi) e dalla presenza o meno di anemizzazione. Gli Sce- l’eventuale trattamento endovascolare della le- nari 2 e 5 sono solo apparentemente simili: la differenza 1Fig. 7. Scenario 4 dell’algoritmo decisionale nell’ERI.
  18. 18. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica1 Fig. 8. Scenario 5 dell’algoritmo decisionale nell’ERI. Tab. VIII. Risultati dei trattamenti chirurgici utilizzati in caso di ERI negli ultimi 10 anni. Riferimento Anno N. casi Tecnica chirurgica % successo bibliografico 71 Sphenopalatine artery occlusion 88,7 109 2007 6 Ethmoid artery occlusion 27 2007 45 Endoscopic sphenopalatine artery ligation 93 31 Ligation or cauterization of sphenopalatine artery 91,2 25 2006 4 Ligation or cauterization of ethmoid arteries 106 2006 20 Endoscopic ligation and/or cauterization of sphenopalatine artery or anterior ethmoid artery 90 26 2006 15 Endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery 87 107 2004 19 Endoscopic sphenopalatine artery ligation 89 28 2004 10 Endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery 90 112 2003 127 Endoscopic sphenopalatine artery ligation 98 21 Isolated coagulation of an identified bleeding source 79 6 Cutting or coagulation or arterial branches running through the sphenopalatine foramen 83,3 110 2003 Transection and coagulation following identification of the division in conchal 95,7 69 and septal branches of the sphenopalatine artery 111 2002 10 Ligation or cauterization of sphenopalatine artery 66 10 Endoscopic sphenopalatine artery diathermy 90 108 2000 4 Endoscopic anterior ethmoid artery diathermy 29 2000 14 Endoscopic clipping of the sphenopalatine artery 100 30 2000 13 Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery 92 31 1999 38 Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery 87
  19. 19. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassifondamentale sta nel fatto che nello Scenario 2 la rinoendo- potranno così essere trattate con clip vascolari oscopia è positiva e quindi la chirurgia è mirata secondo una con ECB e loro successiva sezione.sede nota, mentre nello Scenario 5 la sede è ignota e, come In rari casi è necessario procedere alla legatura dell’arte-sopra definito, il trattamento chirurgico non può che esse- ria mascellare (Scenario 2).re preventivo. Quindi, di fronte a provvedimenti chirurgici I lavori degli ultimi 10 anni, che descrivono il trattamen-basati sul concetto di probabilità, la decisione deve essere to chirurgico dei vasi arteriosi in caso di epistassi e re-oculata e pesata sul rischio anestesiologico e sull’eventuale lativa percentuale di successo, vengono sintetizzati nellapraticabilità di una embolizzazione selettiva (Fig. 8). Tabella VIII.La maggior parte dei sanguinamenti posteriori dipende La revisione della letteratura evidenzia che le proceduredall’arteria sfenopalatina a causa dei suoi molteplici rami chirurgiche endoscopiche sono nettamente incrementatecollaterali e della maggior superficie nasale irrorata rispet- negli ultimi 10 anni 25 26 106-108. L’analisi dei risultati deito alle arterie etmoidali 104 105. Pertanto il paziente deve vari approcci chirurgici, rende evidente come la sicurezzaessere sottoposto alla causticazione preventiva dell’arteria e l’efficacia delle tecniche endoscopiche abbiano ricevutosfenopalatina (ASP) con i suoi rami collaterali ed even- un crescente consenso, dimostrandosi affidabili ed efficacitualmente anche delle arterie etmoidali anteriore (AEA) e e quindi ponendosi come alternativa agli approcci chirur-posteriore (AEP). gici più invasivi 27-33 110-113.a. Se le condizioni generali del paziente indicano un ri- schio anestesiologico alto, la scelta terapeutica puó essere duplice: 7. l’embolizzazione nel trattamento 1. se si decide per il trattamento chirurgico è pre- delle epistassi feribile procedere alla ECB o clip della ASP che L’embolizzazione arteriosa è una metodica angiografica richiede tempi molto brevi ed ha alta probabilità terapeutica che ha lo scopo di occludere i vasi afferenti o di risolvere definitivamente il problema. In caso di quantomeno di determinare la caduta di perfusione seletti- successiva epistassi recidiva si può procedere in un va nella zona di pertinenza. Il meccanismo di azione non è secondo tempo a causticazione o clip delle AEA ed tanto quello di determinare una devascolarizzazione naso- AEP (vedi sotto b.1 e b.2); sinusale quanto quello di ridurre la pressione arteriosa in 2. in alternativa, se non coesistono allergie ai mezzi modo da facilitare una normale trombogenesi nell’area di contrasto iodati, il paziente può essere inviato al sanguinante. radiologo interventista per angiografia ed eventuale Come ogni metodica ha punti di forza e non, che vengono embolizzazione qualora possibile (Figg. 10, 11). 1 sintetizzati nella Tabella IX.b. Se il paziente presenta un basso rischio anestesiolo- Allo scopo di evidenziare le possibili anastomosi ed esclu- gico, la scelta operativa è chirurgica. Si può decidere dere controindicazioni alla embolizzazione stessa, è indi- se eseguire la elettrocoagulazione solo della ASP e dei spensabile eseguire uno studio sia delle carotide esterna suoi rami o associare quella dell’AEA e/o AEP, proce- dure, queste ultime, che possono prevedere un approc- che interna di entrambi i lati. cio endoscopico oppure esterno. La Figura 9 enfatizza sia il possibile ruolo in fase pre-chi- 1. Se coesiste una flogosi dei seni paranasali oppure è rurgica (Fig. 6) sia il ruolo terapeutico della embolizzazio- già stata eseguita una etmoidectomia si procede ad ne nel trattamento delle epistassi (Figg. 5, 8). un approccio endoscopico con esposizione delle arterie etmoidali e loro ECB. 2. In caso contrario è preferibile l’approccio ester- no con incisione cutanea secondo Lynch-Howar- th 100 e successivo scollamento sottoperiosteo del versante laterale della lamina papiracea. In questo modo, conservando l’integrità della periorbita, si metteranno in tensione le arteria etmoidali fino al Fig. 9. Ambiti di utilizzo della embolizzazione nel tratta- raggiungimento dell’apice dell’orbita. Le arterie mento delle epistassi. Tab. IX. Vantaggi e limiti della embolizzazione. Vantaggi Limiti Richiede solo l’anestesia locale in sede di ingresso del catetere, evi- Mancanza di una Radiologia Interventistica con esperienza specifica tando i rischi della anestesia generale in molti Centri Ospedalieri L’angiografia pre-trattamento può permettere di identificare l’origine Non eseguibile nei pazienti con allergia nota ai mezzi di contrasto del sanguinamento e consentire l’embolizzazione mirata iodati Raramente la carotide esterna è talmente ostruita da non consentire Non seguibile embolizzazione di: l’accesso alla mascellare – arterie etmoidali (rischi oculari e cerebrali in quanto rami della carotide interna) – in presenza di circoli collaterali congeniti o acquisiti fra ACE ed ACI; – arteriosclerosi avanzata - difficoltà di passaggio del catetere in vasi stretti e tortuosi – rischio di embolia da distacco di placche arteriosclerotiche
  20. 20. Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica Fig. 10. Criteri decisionali per scelta embolizzazione vs. trattamento chirurgico.1 Fig. 11. Algoritmo decisionale in corso di studio agiografico.
  21. 21. Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassiPochi e chiari sono i criteri che possono determinare la scel- Le complicanze di questo trattamento sono diverse e pos-ta terapeutica fra l’embolizzazione e la chirurgia (Fig. 10): sono essere classificate in maggiori (in circa il 6% dei casi)a. allergia ai mezzi di contrasto iodati: rappresenta una e minori (in circa il 21% dei casi): vedi Tabella X. controindicazione all’angiografia e quindi alla embo- lizzazione; 8. Epistassi e alterazioni del sistemab. l’alto rischio anestesiologico può rappresentare un buon motivo per richiedere l’angiografia e la conte- emocoagulativo stuale embolizzazione qualora possibile (Figg. 5, 8); Circa l’80% delle epistassi è considerato idiopatico o essen-c. la sede della epistassi: ziale, ma vari Autori, analizzando più dettagliatamente casi 1. qualora nota, porta a privilegiare il trattamento chi- classificati idiopatici, hanno dimostrato nel 46% dei casi una rurgico (Figg. 4-6); concomitante alterazione dell’emostasi primaria 33 oppure 2. se ignota rende possibili sia il trattamento chirurgi- un’alterazione del profilo coagulativo nel 48% dei casi 34. co che la embolizzazione (Fig. 8). D’altra parte il sempre più crescente impiego di anticoa-Occorre avere ben chiaro il fatto che avviare il paziente gulanti orali o di antiaggreganti piastrinici ha modificatoallo studio angiografico non costituisce garanzia di tratta- e modifica il problema delle epistassi.mento mediante embolizzazione, poiché questo dipende Sembra che la frequenza del sanguinamento nasale nonda numerosi fattori sintetizzati nella Figura 11: sia significativamente superiore tra soggetti trattati con1. l’ostruzione pressoché completa della ACE (arteria warfarin rispetto al gruppo di controllo, mentre maggiore carotide esterna) rende ineseguibile la progressione appaiono sia la difficoltà nell’arrestare il sanguinamento del catetere così come l’arteriosclerosi avanzata rende sia il numero di giornate di degenza 5. consistente il pericolo di malattia embolica da distacco Altrettanto noto l’effetto dei farmaci antinfiammatori non di placche ateromasiche; steroidei (FANS): i consumatori in cronico di FANS pre-2. l’embolizzazione delle arterie etmoidali è gravata da sentano una ridotta aggregazione piastrinica e sembrano rischi oculari e cerebrali, pertanto i sanguinamenti dai presentare una maggiore insorgenza di epistassi rispetto al distretti etmoidali non possono essere embolizzati; gruppo di controllo 35.3. occorre escludere la presenza di anastomosi fra ACE e L’emostasi (Tab. XI) è il risultato di 4 meccanismi che agi- ACI ed in particolare escludere che l’arteria oftalmica scono in termini sequenziali (fasi) che si attivano in segui- origini dall’ACE; to ad una soluzione di continuo di un vaso ed ha lo scopo4. esclusi i punti 1, 2 e 3 si può procede alla emboliz- di arrestare l’emorragia e ripristinare l’integrità vasale. zazione, che sarà ipsilaterale in caso di certezza sul Nella Tabella XII sono indicate le patologie ed i meccani- 1 lato ed assenza di anastomosi fra i 2 lati, mentre dovrà smi patogenetici dei principali disordini emocoagulativi. essere bilaterale nel caso opposto. In questo tipo di patologie l’epistassi è un epifenomenoAl termine della procedura di embolizzazione, l’ulteriore che rientra in un quadro più ampio di malattia. I tratta-angiografia permetterà di valutare i risultati ottenuti. menti, tranne l’arresto della epistassi in atto, sono pertantoL’arteria che più frequentemente viene embolizzata è l’arte- legati alla patologia di base e l’approccio dovrà essere ne-ria mascellare, in maniera isolata ma spesso anche in asso- cessariamente multidisciplinare.ciazione ad altre arterie. Ciò è giustificato dal fatto che non L’anamnesi, dal PS alla consulenza ORL, riveste un ruolosempre è possibile identificare il punto di sanguinamento, fondamentale e definisce le scelte operative: vedi Figurasoprattutto se il paziente è già tamponato o se è già stato 12.sottoposto a trattamenti chirurgici di sintesi vascolare. Lo screening di routine di tutti i pazienti con epistassi ri-Infine, per decidere quando avviare il paziente ad emboliz- veste uno scarso significato ed aggiunge solo un inappro-zazione occorre conoscerne (e far conoscere al paziente) i priato aumento di costi. Pochi e mirati esami sono invecerisultati in termini di successo e complicanze. necessari in caso di:La percentuale di successi va dal 79 al 96% entro la prima a. coagulopatia o piastrinopenia nota: trattandosi di pa-settimana, ma questi valori diminuiscono con il passare tologie congenite o croniche, spesso il paziente oppuredel tempo verosimilmente a causa della formazione di cir- i suoi familiari sono già in grado di indicare la terapiacoli collaterali che possono rendere ragione di eventuali antiemorragica necessaria (specialmente i pazienti af-ulteriori episodi di epistassi. fetti da emofilia A e B e malattia di Von Willebrand); Tab. X. Possibili complicanze della embolizzazione per epistassi. Maggiori Minori – Accidenti cerebrovascolari – Dolore facciale – Cecità – Dolore alle mandibole – Oftalmoplegia – Cefalea – Necrosi dei tessuti molli (ala del naso, palato, setto) – Parestesie/ipo-anestesie – Paralisi facciale – Trisma – Anafilassi al mdc – Perforazione settale – Dissezione della carotide interna – Otite – Sinusite – Dolore inguinale – Ematoma inguinale

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