(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
CANCER GINECOLOGICO - Dr. Mario J. Gamarra Paredes
1. Dirección de Red de Salud
Villa El Salvador-Lurín-Pachacamac-Pucusana
MINISTERIO DE
SALUDPERÚ
PATOLOGÍAS GINECO OBSTÉTRICAS Y
TUBERCULOSIS MDR PARA
MÉDICOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
I CURSO DE ACTUALIZACIÓN
2. Lima Metropolitana
CANCER DE CASOS %
MAMA 3,194 44.99
CUELLO UTERINO 2,663 37.51
OVARIO 649 9.14
ENDOMETRIO 365 5.14
VULVA-VAGINA 147 2.07
PLACENTA 82 1.15
TOTAL 7,100 100.00
CANCER DEL APARATO
REPRODUCTOR FEMENINO
3. REGISTRO HOSPITALARIO DE CANCER - HNERM
Aparato Reproductivo 542 / 1458 (37.2%)
Mama 52%
Cuello Uterino 30%
Ovario 10%
Cuerpo Uterino 6%
Vulva 1%
Vagina 1%
CANCER DEL APARATO
REPRODUCTOR FEMENINO
4. Sobrecrecimiento
del componente glandular
del revestimiento endometrial.
• Lesión pre-maligna del endometrio.
• Existe progresión al cáncer de endometrio.
• Hormonodependiente.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
5. ETIOPATOGENIA
• Estímulo estrogénico persistente y prolongado del
endometrio.
• Más frecuentes: sucesión de ciclos anovulatorios, excesiva
producción endógena o administración exógena de
estrógenos.
• En piezas operatorias (histerectomías) por cáncer de
endometrio se han encontrado cambios hiperplásicos en
diferentes grados.
• Proceso localizado o generalizado de toda la cavidad
endometrial.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
6. ASPECTOS CLINICOS
• Sangrado uterino irregular en ocasiones profuso.
• Dolor cólico en el hemiabdomen inferior.
• Suele asociarse con ciclos anovulatorios.
• Puede asociarse con: tumores de las células
granulomatosas, tecomas de ovario, sindrome de
Stein-Leventhal e hiperplasia adrenocortical.
• Existe una interupción de la menstruación cíclica.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
19. • Es la neoplasia más común del tracto genital
femenino en USA:
35000 casos nuevos por año
6500 muertes por año
• Enfermedad de mujeres postmenopáusicas, obesas
y de baja paridad.
• Aumento importante de pacientes jóvenes.
• Aumento de la incidencia en todos los países y
principalmente en las poblaciones urbanas.
• En el perú es una neoplasia relativamente
infrecuente
CANCER DE ENDOMETRIO
20. DETECCION
No existe ningún método ideal para la detección.
Los examenes de sangre aún no han alcanzado la
suficiente sensibilidad y especificidad.
No es práctico el “screening” poblacional.
La detección del carcinoma endometrial y de sus
precursores es justificado para cierto grupo de personas
de alto riesgo.
CANCER DE ENDOMETRIO
21. ALTO RIESGO
• Metrorragia post-menopáusica.
• Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH).
• Post-menopáusica obesa (además Hipertensa y
diabética).
• Antecedente familiar de Ca endometrio, Ca Mama,
Ca Colon ó Ca Ovario.
• Menopausia > 52 años.
• Antecedente de Ciclos anovulatorios (ovarios
poliquísticos).
CANCER DE ENDOMETRIO
27. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
• Tiene una gran correlación con los hallazgos
patológicos.
• Sensibilidad es 91% y la especificidad es 96%.
• Definir ecogenicidad y heterogeneidad.
ECOGRAFIA CON INFUSION SALINA (SIS)
• La introducción de un fluído intrauterino (infusión
salina) durante la ecografía transvaginal es uno de los
avances más significativos en ultrasonografía.
CANCER DE ENDOMETRIO
29. HISTEROSCOPIA
Ventajas:
• Evaluación ambulatoria inmediata.
• Visualización del endometrio y del
endocervix.
• Visualización toda la cavidad uterina.
• Detecta patología focal mínima.
• Permite realizar biopsias dirigidas.
• Identifica sangrados
• Sensibilidad 98%.
CANCER DE ENDOMETRIO
35. PRONOSTICO
• Hiperplasia Endometrial: 1 - 29% progresa al
Cáncer de Endometrio.
• Sobrevida a 5 años: Estadío I 75%
Estadío II 58%
Estadío III 30%
Estadío IV 10%
• Sobrevida global por Grado Histológico (G):
G1: 74% G2: 66% G3: 37%
CANCER DE ENDOMETRIO
36. Dirección de Red de Salud
Villa El Salvador-Lurín-Pachacamac-Pucusana
MINISTERIO DE
SALUDPERÚ
PATOLOGÍAS GINECO OBSTÉTRICAS Y
TUBERCULOSIS MDR PARA
MÉDICOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
I CURSO DE ACTUALIZACIÓN
37. CANCER DE MAMA
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Servicio de Ginecología Oncológica
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Lima - Perú
41. CANCER DE MAMA EN EL PERU
Nuestra Realidad
• Aproximadamente 4300 casos nuevos
– 34.0 por 100,000
– Casi de 12 casos diarios
• Aproximadamente 1365 muertes
– 10.8 por 100,000
– Casi 4 muertes diarias
42. CANCER EN PACIENTES MUJERES - HNERM
DISTRIBUCION POR APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza y Cuello
6%
Sistema Nervioso
4%
Huesos y Partes
Blandas
2%
Linfático y
Hematológicos
3%
Piel
6%
Reproductivo
51%
Respiratorio
3%
Genito Urinario
2%
Digestivo
17%
Torax y
Cardiovascular
0%
Glándulas Endocrinas
1%
Tumor Maligno en sitio
no especificado
3%
Mieloma Múltiple
2%
n=4335
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
43. CANCER DEL APARATO REPRODUCTIVO FEMENINO
HNERM - DISTRIBUCION PORCENTUAL
Mama
47%
Cuellodelútero
37%
Ovario
8%
Cuerpodelútero
6%
Vulva
1% Vagina
1%
Utero,parteno
especificada
0%
Placenta
0%
Otrosórganosgenitales
femeninos
0%
n=2205
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
44. CANCER DE MAMA
CRECIMIENTO DEL CANCER
• Duplicación celular: 40 – 120 días
• Luego de aproximadamente 10 años:
1 cm
1 gramo
1,000’000,000 células
10⁹ células
45. CANCER DE MAMA
CRECIMIENTO DEL CANCER
16
Tamaño (cm) 8
4
0.1 0.5 1 2
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 años
Pre- Pre- Clínico
Mamográfico Clínico
1mm 1cm 1Kg
47. Mastectomía Radical Clásica
Elementos anatómicos resecados:
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Mayor y Menor
• GL Axilares (Grupos I, II y III
Tipo HALSTED
48. Elementos anatómicos resecados:
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Mayor y Menor
• GL Axilares (Grupos I, II y III)
• GL de la Cadena Mamaria Interna
• Cartílagos Intercostales y Pleura Parietal
• GL Supraclaviculares
• Desinserción interescapulotorácica
Mastectomía Radical
Operación de PRUDENTE
49. Mastectomía Radical Modificada
• Glándula Mamaria
• GL Axilares (I, II y III)
Tipo PATEY
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Menor
• GL Axilares (I, II y III)
Elementos anatómicos resecados:
Tipo MADDEN
59. CANCER DE MAMA
AXILA
• Disección axilar
• Disección baja
• Disección radical
• Ganglio centinela:
• Colorante vital
• Radioisótopo
60. CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
T
S
A E
BORDE QUIRURGICOS
• Menor a 2 mm = Comprometido por la NM
• Igual o Mayor de 2 mm = Libre de NM
S = Superior
E = Externo
A = Anterior
62. Estadío Clínico CCM/Total %
I 84/110 76.36
II 42/131 32.06
III 10/62 16.13
Total 136/303 44.88
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
HNERM, 2010
63. CANCER DE MAMA Estadíos I y II
Cirugía de Conservación
HNERM, 2010
126/241 52.28 %
64. CCM: Nuestro reto
“En la actualidad, con la
enfermedad en etapa temprana,
ninguna mujer debería salir del
quirófano sin una mama”
Servicio de Ginecología Oncológica - HNERM
65.
66. AUTOEXAMEN DE MAMA
Controversias
- MD Anderson Cancer Center (Universidad de Texas) no
recomienda esta práctica. Las investigaciones no han demostrado
ventaja.
- Generación de ansiedad y estrés.
- Especificidad es dudosa y sensibilidad diagnóstica es baja (35%)
- Autoexamenes aparentemente normales no descarta cáncer de
mama. No reemplaza la realización por un profesional.
- En nuestro medio, aún se considera de utilidad debido a que el
screening mamográfico no esta disponible en su totalidad.
AUTOEXAMEN DE MAMAS
68. MAMOGRAFIA
Población destinataria
• LA EDAD COMO CONTROVERSIA reducción de la
mortalidad:
25% en mujeres entre 40 -49 años
30% en mujeres mayores de 50 años.
• La mamografía es rentable estadística y
económicamente, lo que justifica realizarla entre
40-65 años.
69. Cambios en la mortalidad por cáncer de mama
Implementación de programas de tamizaje
Fuente: Schopper et al. 2009.
70. MAMOGRAFIA
Mamografía de
Tamizaje
Mamografía
Diagnostica
Ultrasonido Mamario
Propósito de detección
Mujeres asintomáticas
mayores de 40 años.
Signos o síntomas de
patología mamaria.
Para estatificación.
Identificación y
caracterización de
anomalías palpables.
Embarazo, lactancia,
mastitis.
Estudio inicial en
menores de 30 años.
Proyección cráneo
caudal y oblicuo medio
lateral
Adicionales como:
lateral, magnificación,
compresión,
ultrasonido, etc.
Complemento ideal de
la mamografía
diagnostica.
72. MAMOGRAFIA
Retos y futuro
• Mamografía
• Mamografía Digital Directa - CAD
• Tomosíntesis
• PET-TC mamografía por emisión de
positrones (PEM)
• Biopsia Radioguiada
73. MAMOGRAFIA DIGITAL
DIRECTA
• Ideal en mujeres pre o peri-
menopausias.
• Calidad de la imagen digital es
excelente
• Mejora la detección de las
microcalcificaciones
• Menor radiación entre 20% y 80%
• No necesita revelado
• Telemamografía
• Cuenta con una serie de
herramientas.
76. Tomosíntesis
• Permite efectuar 50 cortes
tomográficos del volumen
mamario de 1 mm.
• Las imágenes obtenidas en
los múltiples cortes pueden
ser visualizadas de forma
individual o de forma
secuencial en modo
dinámico tipo "cine" en la
estación de trabajo.
• La tasa de irradiación de la
Tomosíntesis está dentro del
rango de la normalidad
80. PET/CT Y PEM Cáncer de Mama
• Captación de 18-FDG se correlaciona con:
– VEGF-factor de crecimiento del endotelio vascular.
– Microvasculatura.
– Volumen tumoral
– Velocidad de crecimiento
81. Indicaciones de tumor pequeño
• Estadío T1 N0 (sin metástasis ganglionares) .
• La mamografía sigue siendo el mejor método para la
detección del tumor primario.
• El PET con 18 FDG no es un método de tamizaje en
ninguna norma internacional
• El PET no visualiza el 11% de los tumores T1a y b menores
de 1 cm (Sensibilidad 89%) y 14% de los estudios positivos
no son cáncer de mama (Especificidad 86%).
• La Resonancia Nuclear Magnética tiene mejor sensibilidad
y especificidad en estos tumores pequeños.
• El PET también tiene baja sensibilidad en el cáncer in situ
y lobulillar.
82. ECOGRAFIA MAMARIA
Tejido mamario joven.
Gestación y período de lactancia.
Descarga por el pezón
Indicación de la mamografía.
Varones : ginecomastia y tumores.
Mamas operadas y prótesis.
Marcaje y biopsias guiadas.
83. Elastografía
Principios de los 90
Ophir y col
Estimación de la dureza
de los tejidos con uso en
mama, próstata , tiroides ,
vasos .
Krouskop clasifica de
menor a mayor la dureza
CDI, CDIS, tejido fibroso ,
tejido normal y grasa
90. Dos categorías: Tres categorías:
PERFIL GENETICO
40% bajo riesgo
60% alto riesgo
30% bajo riesgo
45% riesgo intermedio
25% alto riesgo
91. RNA
Perfil
genético
Empleo de microarrays para el
Pronóstico en cáncer.
Medida de la
actividad
genética
Muestra
tumoral
Paciente
Evaluación del riesgo
de desarrollo de
metástasis distante.
92. El perfil genético de tumores de mama
BENEFICIOS: Sólo las pacientes que necesitan
quimioterapia la reciben
• Reduce toxicidad & efectos secundarios
• Reduce el gasto farmacéutico
• Reduce la carga a los sistemas de salud
96. CANCER DE MAMA
Nuestro compromiso
… protegerla!
CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
97.
98. ¡ Hazte una MAMOGRAFIA al año !
CANCER DE MAMA
Detección
99. Dirección de Red de Salud
Villa El Salvador-Lurín-Pachacamac-Pucusana
MINISTERIO DE
SALUDPERÚ
PATOLOGÍAS GINECO OBSTÉTRICAS Y
TUBERCULOSIS MDR PARA
MÉDICOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
I CURSO DE ACTUALIZACIÓN
100. CANCER DE
CUELLO UTERINO
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
102. “Matilde”
35 años
campesina
8 hijos
sangrado vía vaginal
dolor pélvico
Hay una posta médica en su localidad
Vive a 6 horas de distancia
Acudió a 2 controles médicos en toda su vida
Su último PAP de hace dos años fue negativo
Es derivada a un Centro de Salud
103. Es evaluada en Centro de
salud del distrito
Tumor sangrante en cuello
uterino, va a Abancay
Es enviada al Cusco donde
le realizan una biopsia
La envían a Lima para
tratamiento especializado
104. Debe recibir quimioterapia y radioterapia
Tiene un CANCER DE CUELLO UTERINO avanzado
Con ayuda inicia los tratamientos,
pero no los continúa
No le alcanza el dinero
Extraña a sus hijos
Decide retornar a su tierra
106. Cáncer de Cuello Uterino
Impacto a nivel mundial
➫ En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cáncer de cuello
uterino por año
➫ 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad.
➫ Ocurren principalmente en países en desarrollo donde
representa una carga importante de enfermedad
➫ Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es prevenible
mediante el tamizaje de las mujeres asintomáticas para detectar y
tratar las lesiones precursoras antes de su progresión a cáncer
➫ En otras palabras, esas muertes en buena medida son evitables
107. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo
País Casos Muertes
Nº % Nº %
DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86
EN
DESARROLLO
379,153 80.57 194,025 83.14
TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00
112. CANCER DE CUELLO UTERINO
Proyecciones para el 2025 (Perú, 2008)
113. CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU
Nuestra Realidad
• Aproximadamente 4446 casos nuevos
– 5400 casos en el 2007
– 34.5 por 100,000
– Más de 12 casos diarios
• Aproximadamente 2098 muertes
– 2663 muertes en el 2007
– 16.3 por 100,000
– Casi 6 muertes diarias
114. ¿Qué tan común es el VPH?
• La mayoría de los hombres y las
mujeres que han tenido relaciones
sexuales han estado expuestos al VPH
• La mayoría de las mujeres sexualmente
activas, al menos el 80%, han estado
expuestas al VPH antes de cumplir los
50 años de edad
117. El 99.7 % de los
cánceres de cuello uterino
son producto del PVH
118. Se ha demostrado que la infección por el
papilomavirus humano (PVH) es la causa
necesaria, pero no la única suficiente, del
cáncer cervicouterino.
La gran mayoría de las mujeres infectadas
por algún tipo de VPH oncógeno nunca
presenta cáncer cervicouterino.
Esto sugiere que otros factores adicionales
que actúan conjuntamente con el PVH influyen
en el riesgo de aparición de la enfermedad.
Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of
Pathology 189:12–19 (1999).
INFECCION POR PVH
119. CANCER DE CUELLO UTERINO
FACTORES DE RIESGO
• Coitarquia.
• Andria o Poliandria.
• Promiscuidad de la pareja.
• Procedencia.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Multiparidad.
• Otras ITS o infecciones crónicas.
• Consumo de tabaco.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Inmunodeficiencia.
120. Coitarquia
• Antes de 16 años el riesgo relativo
aumenta a 2 ó 3 que aquellas que
inician su vida sexual a los 20 años.
• Tal vez debido a un incremento de la
susceptibilidad del epitelio cervical a
la exposición al carcinógeno.
Bosch FX, Manos MM, Muñoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al.
Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide
perspective. International Biological Study on Cervical Cancer (I BSCC) Study
Group. J Natl Cancer Inst 1995;87: 1995;87:796-802.
121. CANCER DE CUELLO UTERINO
RIESGO RELATIVO PARA CIS
Coitarquia RR Andria RR
>20 a 1.0 1 1.0
18 – 19 a 1.9 2 2.3
16 – 17 a 1.5 3 2.8
< 16 a 2.7 4 5.0
Reeves,1985
122. Poliandria
• Se ha reportado un riesgo
TRES veces mayor de padecer
cáncer cervical en mujeres
que han tenido 10 o mas
parejas sexuales que en
aquellas que han tenido uno o
ninguna pareja sexual.
123. Mecanismos de Transmisión
• Contacto sexual
– A través de las relaciones sexuales1
– Genital–genital, manual–genital, oral–
genital2–4
– En las mujeres vírgenes es rara, pero podría
ser el resultado del contacto sexual sin
penetración2.
– El uso de condón podría ayudar a reducir el
riesgo, pero no protege completamente5.
1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106.
2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226.
3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176.
4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783.
5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735.
6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.
124. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
Relación directamente proporcional entre el riesgo
de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales.
Aumenta la probabilidad de exposición al VPH.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65.
Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más
riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más
compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales.
Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et
al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with
normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33.
128. Una mujer puede correr mayor riesgo debido a
las características de su compañero sexual, aunque
no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales
precoces y múltiples compañeros.
La historia sexual de su compañero podría ser
tan importante como la propia.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal
relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin
Pathol 2002;55:244-65.
Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos
con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales
que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control.
CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL
129. Presentaron enfermedades venéreas.
Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el
hábito de fumar.
No usaban condón.
De San José, Palacio V, Tafur LA, Vázquez S, Espitia VE, Vázquez F, et
al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and
Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5.
CARACTERISTICAS DEL
COMPAÑERO SEXUAL
130. PVH
¿… y los hombres?
• La mayoría somos portadores y no desarrollamos
cáncer.
• Podemos expresar al PVH en formas clínicas.
• Papilomas de pene, perineales y uretrales.
• Es muy difícil el examen clínico.
• Raras veces se hacen PAPs.
• La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres.
131. Multiparidad
– Varias publicaciones
confirman a la multiparidad
como un factor
independiente
– Consideran al inicio
temprano de la actividad
sexual en la gran
multíparas como la
verdadera causa.
Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri.
Br J Cancer 1964; 18: 419-34
132. Multiparidad
• Interviene otros factores, como la edad
a la que contraen el primer matrimonio
y la edad del primer embarazo.
• Por el trauma cervical durante el parto y
también debido a los cambios
hormonales y nutricionales que ocurren
durante la gestación.
• Riesgo CUATRO veces mayor para las
mujeres latinoamericanas que tienen 12
o mas niños.
133. Mecanismos de Transmisión
• Vías no sexuales
– Madre a recién nacido (transmisión
vertical)
– Fomites (por ejemplo, ropa interior,
guantes quirúrgicos, fórceps para
biopsias)
• Se plantea como hipótesis, pero no
está bien documentada; sería raro.
• La mayor parte de individuos infectados no saben
que están infectados y podrían estar dispersando
el virus sin saberlo.
1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.
2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950–954.
3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:1076–1079.
4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259.
134. Tabaquismo
• Al parecer habría un efecto
carcinogénico directo sobre el
cuello uterino debido a que se han
encontrado metabolitos de la
nicotina en la mucosa cervical de la
mujer fumadora.
• El efecto parece estar relacionado
al carcinoma escamoso y no al
adenocarcinoma o carcinoma
adenoescamoso.
135. FACTOR DE RIESGO
CANTIDAD DE PAREJAS
SEXUALES > 4
HABITO DE FUMAR
TASA DE RIESGO
3,6
4,0
POLIANDRIA Y TABAQUISMO
136. Uso de Anticonceptivos Orales
• La expresión de los oncogenes E6 y E7 del
PVH puede ser potenciado por los
estrógenos.
Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and
estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes 16
and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659
• Existe riesgo de cáncer cervical asociado con
el uso prolongado de anticonceptivos orales
(12 años o más). Esta asociación es más
fuerte para adenocarcinoma que para
carcinoma de células escamosas.
137. Dieta
• Los b-carotenos, vitamina C y
vitamina A pueden reducir el riesgo.
• Retinoides: inhiben la proliferación,
permitiendo la maduración y
diferenciación celular.
• Acido retinoico: regresión histológica
completa de NIC II en el 43% de los
casos, vs. 27% del grupo placebo.
• Se relacionaron los niveles de folato
(≤660 nmol/l en GR) con infecciones
por PVH 16.
138. • Medidas preventivas relacionadas con
PVH:
– Educación sobre la sexualidad
– Mejorar hábitos higiénicos
– Circuncisión masculina
– Modificación del comportamiento
sexual: sexo seguro, abstinencia,
monogamia, uso de preservativos,
etc.
PREVENCION PRIMARIA
The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002
139. Factores de riesgo modificables
Infección por PVH
• La mayoría de mujeres no desarrollan cáncer.
• La infección desaparece sin tratamiento.
• Los preservativos no protegen al 100%
• No hay cura para la infección por HPV.
• El HPV puede permanecer “quiescente” en la
piel aparentemente normal.
• Falta de sistemas de cultivo adecuados, el
PVH requiere de un queratinocito maduro
para formarse y replicarse.
143. Las mujeres de más bajo nivel social, cultural y
educativo, así como las inmigrantes extranjeras
tienen mayor incidencia de cáncer del cuello
uterino
Las universitarias como las que menos lo
sufren.
Esta condición implica mayor exposición al VPH
o dificultades para acceder a los servicios de
detección oportuna.
CONDICION SOCIO
ECONOMICA Y CULTURAL
Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening among women attending a university health center. J
Am Coll Health 1999;47:221-4.
Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-income foreign-
born Hispanic women in the USA. Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.
Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and health care. J Epidemiol Community Health
2002;56:510-6.
144. Tú eliges lo que entra en tus
relaciones, decide también lo que
queda FUERA
ITS: Uso de PRESERVATIVOS
145. INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión
sexual tipo sífilis o blenorragia.
También con historia de infección a repetición del aparato genital.
Varghese C, Amma NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et al. Risk factors for cervical
dysplasia in Kerala, India. Bull World Health Organ 1999;77:281-3.
VIH
La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia
humana facilita el desarrollo de la neoplasia.
Riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH de
hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH.
Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. Is HIV infection a cofactor
for cervical squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
1999;8:97-106.
Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K, et al.
Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected
women. JAMA 2000; 283:1031-7.
146. Baja Autoestima:
Identidad personal
Sexualidad
Incapacidad para tomar decisiones
En la sociedad latinoamericana:
Normal que las mujeres tengan una sola
pareja
Y los hombres muchas parejas.
Rol de feminidad pasivo:
La mujer está para tener hijos, criarlos
bien, cuidar la casa y servir al marido.
Implica un riesgo alto de infección y
diagnóstico tardío.
“MACHISMO”
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del
cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
147. CALIDAD DE ATENCION
Enfermedad previsible cuando su diagnóstico es
oportuno y se realiza un tratamiento adecuado de las
lesiones premalignas.
En países desarrollados:
Amplia cobertura
80% de los casos son detectados como
neoplasia intraepitelial
Elevados estándares de calidad en los
programas de detección temprana.
En países en desarrollo:
Baja cobertura y bajos estándares de calidad
Los índices de mortalidad no han disminuido.
Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test
screening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA.
Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.
148. Bajas coberturas y calidad en el servicio.
Deficientes procedimientos para la obtención de
especímenes adecuados de citología exfoliativa.
Altos índices de diagnóstico falso negativo en
centros de lectura de citología ginecológica.
Las mujeres acuden para detección tardíamente.
Las coberturas más bajas de los programas se dan
sobre todo en las áreas rurales.
Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo L, Najera-Aguilar P,
Avila-Ceniceros R, Escandon-Romero C, et al. Validity and
reproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancer
screening centers in Mexico. Acta Cytol 1997;41:227-84.
Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo
L, Rojas R. Evaluación del programa de detección oportuna de cáncer
de cuello uterino en la ciudad de México. Un estudio epidemiológico
de casos y controles con base poblacional. Gac Méd Méx
1994;130:201-9.
CALIDAD DE ATENCION
149. Lesiones Intraepiteliales (LIE)
• LESIONES PREMALIGNAS:
el cáncer se encuentra en
la primera capa de células
que recubren el cuello del
útero solamente y no ha
invadido los tejidos más
profundos del cuello
uterino.
150. LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO
UTERINO
PROGRESION DE LESIONES
1RS
12 – 15 años
PVH NIC
1
NIC
2
NIC
3
C
A
N
C
E
R
151. El 99.7 % de los
cánceres de cuello uterino
son producto del PVH
152. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
• El VPH es un virus DNA de doble cadena con cerca de
8000 pares de bases que pertenece a la familia de los
papovavirus.
• El genoma viral circular se divide en 3 regiones:
– Region reguladora upstream.
– Region temprana: E1,E2,E3,E4,E5,E6,E7
– Region tardia: L1,L2.
• E6 y E7 son los responsables de las propiedades
oncogenicas del PVH.
153. VIRUS PAPILOMA HUMANO
(VPH)
• Grupo más de 100 tipos de virus.
• Pueden provocar verrugas
o papilomas.
• Más de 30 tipos de ellos se contagian
sexualmente.
• Es una de las infecciones más
comunes.
• Generalmente asintomáticas.
• Períodos de incubación prolongados.
155. PVH y CANCER
• El PVH es conocido como la causa principal
del cáncer de cuello uterino.
• Relacionados con cáncer de ano, vulva,
vagina, pene y orofaringe.
• PVH de bajo riesgo: 6 y 11.
• PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69.
• Muchas de las lesiones se autolimitan sin
dejar secuelas.
156. Se ha demostrado que la infección por el
virus del papiloma humano (PVH) es la causa
necesaria, pero no la única suficiente, del
cáncer cervicouterino.
La gran mayoría de las mujeres infectadas
por algún tipo de VPH oncógeno nunca
presenta cáncer cervicouterino.
Esto sugiere que otros factores adicionales
que actúan conjuntamente con el PVH influyen
en el riesgo de aparición de la enfermedad.
Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of
Pathology 189:12–19 (1999).
INFECCION POR VPH
158. 1.4 millones
verrugas genitales
5 millones
detectados por colposcopía
14 millones
PVH (+), colposcopía (-)
81 millones
PVH ( - ), anticuerpos (+)
34 millones
Nunca infectadas
1%
4%
10%
60%
25%
PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH
159. PVH: Historia Natural
Infección PVH
LIE bajo grado
LIE alto grado
Regresión
Carcinoma invasor
20%
80%
20%
80%
20%
100
20
4
0.8
J Midw Womens Health, 2004
160. Resolución Espontánea del PVH
Estudio (País) Nº
Seguimiento
Promedio
(años)
Duración Promedio de la
Infección (meses)
Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6
Ho, 1998 (EE.UU.)2 608 2.2 11 12 6
Muñoz, 2004
(Colombia)3 1610 4.1 14 12 —
Richardson, 2003
(Canadá)4 621 1.8 19 9 6
Woodman, 2001 (UK)5 1075 2.4 10 8 9**
1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368.
2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428.
3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087.
4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490.
5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836.
161. POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIÓN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
•Inicio de relaciones sexuales
•Número de parejas sexuales
•Procedencia
•Promiscuidad de pareja
•Nivel socio económico bajo
•Multiparidad
•Tabaquismo
•Anticonceptivos orales
•Enf. transmisión sexual
•Infección por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONESFENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL
162. CANCER DE CUELLO UTERINO
PATOGENESIS
• PVH es epiteliotrófico.
• Zona de Transformación
• Unión escamo-columnar (UEC): original y nueva
• El 95% de los cánceres se originan en la zona de
transformación.
• Se desconoce el mecanismo exacto de la
carcinogénesis.
• Probablemente existe un co-carcinógeno no
identificado.
169. Relación de los tipos de VPH con el cáncer
de cuello uterino en el mundo
Adapted from Muňoz N, et al. Int J Cancer 2004; 111:278–285.
16
18
45
31
Otros
53,5
17,2
6,7
2,9
19,7
0 20 30 40 50 60
Relación de los tipos de VPH
con el cáncer de cuello uterino, %
10
GenotipodeVPH
170. Distribución de los tipos de VPH en
casos de cáncer del cuello uterino en
América Central y América del Sur
3%
5%
7%
9%
3%
3%
2%
56%
12%
VP H 16
VP H 18
VP H 31
VP H 45
VP H 33
VP H 35
VP H 52
VP H 58
Otro s
Investigación sobre prevalencia de tipos de VPH en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Cuba,
Panamá, Paraguay y Perú entre 838 mujeres. Se calcula que hay 77.288 casos regionales en
América Central y América del Sur
16
18
178. L1 HPV-16 y L1 HPV-18
Las proteinas L1 de la capside viral se auto-ensamblan en VLPs que imitan los Virus del
PVH pero no son infecciosas y no contienen el DNA viral .
VLP : Particulas pseudovirales.
180. Comparación entre
PVH y VPL
PVH VLP
Tiene un diámetro de 55nm Tiene un diámetro de 40-50nm
Evoca una respuesta inmune Evoca una respuesta inmune
Contiene proteínas de cápside L1 Contiene proteínas de cápside L1
Estructura tridimensional Estructura tridimensional
Contiene ADN: Infecta No es infeccioso
Contiene oncogenes No
Puede replicarse a sí mismo(a) No
Contiene proteínas de cápside L2 No
181. CERVARIX GlaxoSmithKline
Vacuna recombinante contra
VPH tipos 16 y 18
Partículas de la cápsula L1
producida en células de
insecto
VPH-16 20ug
VPH-18 20ug
Adjuvante 500 ug hidróxido de
aluminio + AS04
3 dosis: 0, 1, 6 meses
intramuscular
182. GARDASILTM
Merck Sharp & Dohme
Vacuna recombinante contra VPH
tipos 6, 11,16,18
Partículas del cápsula L1 producida
en levaduras (VLP)
PVH-6 20µg,
PVH-11 40 µg,
PVH-16 40 µg,
PVH-18 20 µg
Adjuvante 225 ug sulfato
hidroxifosfato de aluminio (alum)
3 dosis: 0, 2, 6 meses intramuscular
183.
184.
185. CONCLUSIONES
■ Vacunas disponibles: Altamente efectiva
y segura , capaz de inducir respuesta de Ac
neutralizante capaces de neutralizar el virus
e impedir que entre en la célula:
PROFILACTICA .
■ Después de 3 dosis : Respuesta de Acs
neutralizantes muy fuerte (>98%) con
niveles mucho mas altos que los
proporcionados por infección natural
(actualmente a 9 años post vacuna ).
VACUNA VPH
186. La mejor estrategia de prevención
del cáncer de cuello uterino
La vacunación, combinada con la detección oportuna, reducirá de forma
significativa la incidencia del cáncer de cuello uterino y las necesidades de seguimiento
o tratamiento de citologías anormales.
Detección por Papanicolaou
+
Vacunación
187.
188. Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA
189. Presentación y Administración
• Aplicación : Intramuscular (zona deltoidea)
• Esquema de administración : 0, 1(2) y 6 meses
– Segunda dosis : rango 1 – 2.5 meses
VACUNA VPH
190. • Las vacunas Gardasil y Cervarix, son altamente efectivas para
prevenir infecciones persistentes producidas por los tipos de
VPH 16 - 18 y las lesiones NIC 2 - 3.
• Proporcionan protección contra las infecciones persistentes
hasta por 8 años en mujeres que no estaban infectadas por VPH
al tiempo de la vacunación.
• Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se han
registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas.
Los efectos secundarios presentados son leves, locales y
autolimitados.
Grado de recomendación Fuerte
Calidad de evidencia alta
VACUNA VPH
191. • Se recomienda administrar Gardasil® o Cervarix® a
mujeres desde los 9 años hasta los 13 años.
Grado de recomendación Fuerte
Calidad de evidencia alta
• La administración puede ampliarse hasta los 15 años.
Punto de buena práctica clínica
• La vacuna cuadrivalente es segura e inmunogénica en
personas infectadas con VIH, sin embargo se requieren
estudios de eficacia.
Grado de recomendación Débil
Calidad de evidencia baja
VACUNA VPH
192. Historia Natural de la Infección por VPH
y el desarrollo de Cáncer Cervical
193. 1. Tamizaje de las mujeres en riesgo de enfermedad
Todas las mujeres se someten a la citología y
aquellos con citología cervical anormal se
consideran en riesgo
2. Seguimiento a las mujeres en riesgo con un test
diagnóstico
Colposcopía es un examen visual ampliando el
cervix, utilizado para identificar lesiones a través de
biopsias y su clasificación
3. Tratamiento de la Mujer diagnosticada con la
enfermedad
Modalidades del tratamiento ambulatorio
El uso repetitivo de estos 3 pasos ha reducido el número de muertes con cáncer cervical invasivo, en
paises donde los programas de tamizaje han sido implementados
La prevención del cáncer de cuello uterino se basa en la aplicación
repetida de una intervención de 3 etapas, durante ~ 40 años
194. Global Progress in Visual Inspection (VIA)
for Cervical Cancer Screening - Status: July 2013
199. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLÍNICOS
Sensibilidad y especificidad
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51%
98%
Papanicolaou (PAP)
200. Desempeño de la Citología Convencional
en Estudios Latinoamericanos
205. Concluyeron que la citología en medio líquido
es más sensible pero puede ser menos
específica.
Costo aún prohibitivo
para países en
desarrollo
DOS META-ANALISIS
Citología de Base Líquida (CBL)
213. Enf Cardiovascular con ↑LDL/ ↓HDL Colesterol 2 x
Infarto de Miocardio en varones fumadores 2 x
Cáncer de pulmón en fumadores pasivos 2.5x
Cáncer de pulmón en fumadores 15 x
¿Cuánto aumenta el riesgo a pre cáncer la infección con VPH?
Comparación de los riesgos del VPH en relación
con otros bien conocidos entornos clínicos
≥CIN3 en mujeres ASC-US con VPH AR+ 30 x
≥CIN3 en mujeres NILM con VPH 16/18+ 35 x
≥CIN3 en mujeres ASC-US con VPH 16/18+ 56 x
R
IE
S
G
O
R
E
L
A
TI
V
O
214. La REVOLUCION en la detección del
Cáncer de Cuello Uterino
Inglaterra
Francia
215.
216. … y el FUTURO de la Detección
“Imagen negativa en espejo”
217. El FUTURO de la DETECCION
En 20 años, pasaremos por 4 etapas:
1. Detección tradicional: PAP, con disminución de 2/3
en la incidencia y mortalidad en los últimos 50 años
2. Búsqueda del PVH para manejo de anormalidades
citológicas y posiblemente para screening primario.
3. Búsqueda de marcadores en el huésped que
indiquen infección por PVH.
4. Detección en la era de la vacuna específica.
218. EDAD RECOMENDACION
MENOR DE 25
AÑOS
No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS.
25 A 29 AÑOS Citología cada 3 años
30 A 50 años ADNVPH y citología cada 5 años (ideal)
Citología e IVAA cada 3 años (ideal)
Citología cada 3 años (aceptable)
IVAA cada 3 años (aceptable*)
50 A 65 AÑOS ADN VPH y citología cada 5 años (ideal)
Citología cada 3 años (aceptable)
MAYOR 65 AÑOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas,
excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más.
DESPUES DE
HISTERECTOMIA
No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o
más.
VACUNADA
CONTRA VPH
Recomendaciones según grupo etario.
*indicada en zonas de difícil acceso
TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO
PERU, 2013
223. NUESTRA REALIDAD
• Casi 10 millones de mujeres en riesgo
• Zonas de bajo nivel socioeconómico
• 80% estuvieron, están o estarán infectadas por el VPH
• 10 – 20% de prevalencia del VPH
• Muy baja cobertura y sensibilidad de la citología cervical (PAP)
• Hoy se diagnosticarán 12 casos y morirán 6 mujeres
• Es un verdadero PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
VPH: Estado actual en el Perú
224. VPH: Estado actual en el Perú
PREVENCION
• Vacunación a niñas del 5to. y 6to.
Grados de Primaria
TAMIZAJE
• Identificación del DNA PVH …
Citología de Base Líquida
• Citología cervical convencional +
•Inspección Visual con Ácido Acético
(IVAA)
225. Hoy, MIERCOLES 10 DE OCTUBRE DEL 2013,
MORIRÁN 6 MUJERES EN EL PERÚ
