Este documento trata sobre la dispepsia y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Define la dispepsia como dolor o malestar abdominal recurrente y describe sus síntomas más comunes. Explica que afecta por igual a hombres y mujeres y es más prevalente entre los 18-45 años. En cuanto a la ERGE, indica que ocurre cuando el contenido gástrico refluye y causa síntomas, los cuales se clasifican en esofágicos, con lesión esofágica o extraesofá
Dispepsia y ERGE: Guía de diagnóstico y tratamiento
1. Dra Quilodrán Rosa
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia
Año 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/
Dispepsia -
Enfermedad por
Reflujo
Gastroesofágico.
2. Introducción
Se define como: dolor o malestar persistente o
recurrente centrado en la parte superior del abdomen.
Es motivo de consulta frecuente tanto para médicos
generalistas como gastroenterólogos.
Síntomas mas frecuentes: dolor epigástricos, pirosis o acidez,
intolerancia a las comidas, eructos, distensión abdominal,
nauseas y vómitos
Afecta por igual a hombres y mujeres.
Mayor prevalencia entre los 18 y los 45 años.
3. Epidemiología
Prevalencia anual en EEUU y otros países occidentales se
aproximadamente del 25 %.
Genera entre el 2% y 5% de las consultas a médicos de atención
primaria.
Explicando entre el 40% y el 70% de las molestias
gastrointestinales.
En argentina la prevalencia de dispepsia no investigada es del
40%.
Un 22% de la población presenta síntomas puros de dispepsia.
4. Generalidades
Se clasifica en:
Orgánica : responde a causas orgánicas y estas han sido
diagnosticadas con tests diagnósticos.
Disfuncional : no hay causa orgánica subyacente. Se clasifica en:
1. Dispepsia tipo ulceroso. síntoma predominante, dolor en la
parte central del abdomen superior, de aparición postprandial y
con cierta tendencia a mejorar con la ingesta o con antiácidos.
2. Dispepsia tipo dismotilidad. síntoma principal, molestia en la
parte central del abdomen superior y se acompaña de plenitud,
distensión, saciedad temprana o náuseas.
3.tipo reflujo :predominan pirosis o acidez
5. Actualmente y en base a los nuevos criterios de roma lll
del 2006, se propuso definir la dispepsia funcional en 2
niveles;
Uno mas general que no difiere de los anteriores, para
uso fundamentalmente clínico y otro mas especifico para
estudios fisiopatológicos y ensayos terapéuticos, en este
se definen dos entidades nuevas.
6. 1)Síntomas dispépticos inducidos por la comida ( síndrome de
distrés postprandial o SDP)
-sensación molesta de plenitud postprandial, después de
comida de volumen normal, varias veces por semana.
-saciedad precoz que impide terminar la comida, varias veces
por semanas.
# Estos criterios deben estar presentes durantes los últimos 3
meses y haber comenzado 6 meses antes del DX
Criterios de apoyo; hinchazón en abdomen superior , eructos
o nauseas.
Puede coexistir el síndrome de dolor epigástrico.
7. Síndrome de dolor epigástrico (SDE)
- Dolor o ardor en epigastrio, moderado con frecuencia minima
una ves por semana.
- Dolor intermitente
- Dolor no generalizado o localizado en otras regiones
abdominales o torácicas.
- Dolor que no alivia con la defecacion o paso de flatos.
- Dolor que no cumple con los criterios de dolor biliar.
Criterios de apoyo :
- dolor de tipo quemante (ardor)
- Dolor que alivia con ingestas de alimentos, pero puede aparecer
en ayunas
- puede coexistir SDP
8. Etiología
Principales causas son trastornos funcionales 50% de los
casos.
Enfermedad por reflujo Gastroesofágico 30% de los casos
Ulcera gastroduodenal el 20% de los casos.
Menos del 1% a neoplasias gástricas.
Menos frecuentes ; Litiasis biliar, pancreatitis crónica,
cáncer de páncreas, enfermedad celiaca, intolerancia
lactosa, gastritis,etc.
9. Fisiopatología
Alteraciones motoras:
Vaciamiento gástrico retardado, con o sin dismotilidad
del intestino delgado.
Alteración de la acomodación gástrica; trastornos en la
sensibilidad visceral, como hipersensibilidad gástrica a la
distensión mecánica, la hipersensibilidad duodenal al
acido, la infección por Pylori y las alteraciones
psicológicas.
10. Aproximación inicial al paciente
con síntomas dispépticos
HISTORIA CLÍNICA
Características del dolor,
Posibles transgresiones dietéticas
Estilo de vida (tabaco, alcohol, etc.)
Ingesta de fármacos (sobre todo AINE).
APP de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por H.
pylori y la historia familiar de úlcera péptica.
11. Exploración física
Escaso valor diagnóstico.
Palpación de masa abdominal adenopatías, coloración
anormal de piel y mucosas que sugieren anemia o
ictericia, etc.)
Puede ser útil para diferenciar entre dispepsia funcional y
orgánica.
12. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA Y EDAD
Pérdida de peso significativa,
Vómitos importantes y recurrentes,
Disfagia
Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia)
Masa abdominal palpable.
13. Estudios complementarios
Video endoscopia digestiva alta (VEDA)
Mas sensible y especifico
Permite tomar muestras para diagnostico de infeccion
Biopsia para descartar malignidad
Seriada Gastroduodenal
Mas económica,
No invasiva
Menos sensible y especifica
No se puede tomar muestras de lesiones
No es de elección si se dispone de VEDA
14. Se recomienda tratar de forma empírica todos los pacientes
con síntomas dispépticos y solo estudiar a aquellos que
no responden al tto inicial ,los que tienen evidencia
clínica de enfermedad orgánica y los que presenten
riesgos mayores.
15. Evidencia clínica de enfermedad
orgánica:
Perdida de peso
Tumor palpable
Anemia
Disfagia
Vómitos
Hematemesis
Melena
Dolor biliar
Pacientes con > riesgo:
Fumadores
Consumidores de AINES
APF de UGD de 1° grado
UGD previa
Síntomas de larga data
Síntomas que aparecen luego
de los 50 años
Otras enfermedades
asociadas: EPOC, cirrosis,
uremia, hiperparatiroidismo.
16. Tratamiento empírico de dispepsia
Dieta??
Factores que la exacerban; tabaco, alcohol, café,
analgésicos.
Duración de cuatro a ocho semanas
17. Medicación:
Antihistamínicos H2: (ranitidina)
Proquineticos:
- Metoclopramida;5-10mg c/8hs ½ hora antes de las comidas.
- Domperidona : 10mg C/8hs,c/6hs ½ antes de las comidas.
- Mosapride: 5-15mg c/12,c/8HS después de las comidas
Útiles en síntomas compatibles con dismotilidad
Antiácidos
18. Inhibidores de la bomba de protones;
Omeprazol; 20mg/d o C/12hs
Lanzoprazol ;30mg/d en ayunas
Pantoprazol ; 40mg/d
19. Cambios en el tto a raíz de la relación con H pylori.
La alternativa anterior (1)no lo erradica.
Alternativa (2) realizar VEDA a todos los pacientes con
dispepsia que tengan test no invasivo (serológica) para H
pylori (+)
Alternativa (3) pcts con dispepsia con test para Pylori + dar
un tto antibiótico para erradicar el germen , sin hacer
VEDA.
Si el test es (-) dar tto sintomatico.
20. Diagnostico diferencial
Litiasis biliar :
Dolor tipo cólico, recurrente y asociado a vómitos.
Intestino irritable:
Dolor o malestar abdominal, alivia con la defecación, y
se asocia con patrones irregulares.
Reflujo gastroesofágico: dolor retroesternal, pirosis, y
regurgitación
21. Residensia de Medicina General 2011-2012, Dra
Quilodran Rosa
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
22. Introducción
Motivo de consulta frecuente en atención primaria
Alrededor del 10% de los pacientes tienen síntomas
diarios
Mas del 30 % lo presentan al menos una vez al mes
Se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa
síntomas molestos o complicaciones.
Se clasificaron las manifestaciones relacionadas con la
ERGE en:
23. Síndromes esofágicos
sintomáticos:
-Reflujo típico
-Dolor toráxico no cardiogenico
Síndromes con lesión esofágica:
-Esofagitis por RGE
-Estreches por RGE
-Esófago de barret
-Adenocarcinoma
Síndromes extraesofagicos:
-asociaciones establecidas;
Tos
Laringitis
Asma
Erosiones dentales
-asociaciones propuestas
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar
Otitis media recurrente
24. Definiciones de reflujo típico
Pirosis: sensación quemante en la zona retroesternal.
Regurgitación: percepción del flujo de contenido gástrico
refluido a la boca o hipofaringe.
Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD)
Síntomas típicos de RGE, por reflujo acido, sin lesiones
en la mucosa en la endoscopia y sin tto antirreflujo en el
ultimo mes
25. Entre el 50y 70% de las ERGE son NERD
El 20 y 30% esofagitis de distintos grados de severidad
Entre el 6- 12% tienen esófago de Barret.
En argentina la prevalencia de síntomas frecuentes de
ERG es del 23% y se presenta mas de una ves por semana
(enfermedad por reflujo) en el 11,9% de la población.
26. Síntomas de alarma en la ERGE
Hacen sospechar complicación de la enfermedad
Disfagia orgánica; sólidos, semisólidos, líquidos.
Perdida de peso
Tumoración epigástrica
Hemorragia
Anemia
27. Diagnostico
Interrogatorio
Estudios
- Endoscopia digestiva alta (VEDA)
- Radiografía contrastada esófago duodenal
- Manometria de esófago (ME)
- ph.-metria esofágica de 24hs (pH)
- Impedanciometria+ph-metria asociada
- Bilitec
- Prueba diagnostico terapéutica
28. Indicaciones según el consenso latinoamericano basado
en la evidencia sobre ERGE septiembre 2004 y la AGA
29. Endoscopia digestiva alta y biopsia de esófago:
Pacientes > de 45 años con síntomas típicos
< de 45 años que no responden al tto con los inhibidores
de la bomba
Pacientes con síntomas de alarma
Pacientes con síntomas de larga data + de 5 años.
30. Radiología esofagogastroduodenal contrastada
Pacientes con síntomas de alarma
Pacientes con ERGE antes de la cirugía antirreflujo.
Después de cirugía antirreflujo, en recidiva sintomática.
31. Manometria de esófago
Sospecha de ERGE, si respuesta a doble tto de IBP y
VEDA normal
Previo a ph metria para mejor colocación de electrodos
Estudios preoperatorios en pacientes con diagnostico de
ERGE
32. Ph- metria esofágica prolongada
Hasta en un 29% de pacientes con ERGE puede ser
normal
A pesar de esto sigue siendo un estudio importante.
Indicaciones:
Pacientes que no responden al tto con los inhibidores de la
bomba de protones (IBP)
33. Pacientes con enfermedad no erosiva sin respuesta a los
IBP
Manifestaciones atípicas de ERGE, ej; dolor toráxico no
cardiogenico, síntomas respiratorios.
Recurrencia de síntomas luego de tto quirúrgico y
ausencia de lesiones de la mucosa
34. Impedanciometria + ph metria
Permite detectar el reflujo gastroesofágico acido/ no
acido, altura esofágica a la que llega el reflujo, tiempo de
exposición y composición del material refluido
Indicado en;
- pacientes que persisten con síntomas durante el tto con los
IBP
35. - Pacientes con aerofagia
- Pacientes con síntomas atípicos; carraspeo, dolor
toráxico, tos cronica,etc
- Pacientes en que se debe decidir conducta terapéutica (
cirugía)
36. Prueba diagnostico terapéutica:
- Paciente < de 45 años con síntomas típicos y
reevaluación luego de terminada
- - si buena evolución se suspende y se continua en
seguimiento.
- - si no hay respuesta indicar VEDA
37. Tratamiento
Medico
Medidas higiénico dietéticas
- Perdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesos con
RGE
- Elevación de cabecera en pacientes con regurgitación y
pirosis con síntomas nocturnos
- Evitar alimentos por la noche, grasas, café, alcohol,
picantes, gaseosas.
38. Farmacológico
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Producen alivio sintomático mas rápido
Mayor porcentaje de cicatrización de lesiones mucosas
Evitan o reducen la recurrencia de complicaciones
Son los únicos para indicar en tto a largo paso
40. Cirugía
Puede ser convencional o laparoscópica
Indicada en pacientes que se niegan al tto
medicamentoso.
Intolerancia a la IBP
Recidiva rápida de síntomas
41. Bibliografía
Tópicos de motilidad digestivas para clínicos, comisión
directiva CIDEMO 2010-2012,Pág. (10-25),(33-41)
Profam cap dispepsia y reflujo gastroesofágico
Págs.(337-366)
Rubinstein – Terrasa 2da edición cap 122-123, Págs. (
973-981)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE
(ACTUALIZACIÓN 2007)