Una patologia muy frecuente en la guardia.

1. MANEJO DEL PACIENTE
FEBRIL SIN FOCO
Dr. Hernán Abad
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia , Chubut
Año 201 2-2013
Mgcomodoro.com

2. INTRODUCCIÓN
 La fiebre es el principal motivo de consulta en los servicios de
urgencia pediátricas, siendo responsable de
aproximadamente el 20 -30% de las visitas a la sala de
urgencias.
 Éste síntoma genera ansiedad tanto en los padres como en
los médicos.
 “LA FOBIA A LA FIEBRE” es frecuentemente atribuida al temor
de los padres respecto a las convulsiones febriles, secuelas
neurológicas y la probabilidad de enfermedad severa
subyacente

3. DEFINICIONES
 Se entiende por FIEBRE a la elevación anormal de la
temperatura corporal.
 Si bien no hay un consenso claro para definir fiebre, la mayoría de
los trabajos publicados utilizan los 38ºC de Temperatura rectal 1 , ó
una temperatura oral por encima de 37.8 ºC
 No hay consenso sobre cuál es la técnica de medición que más se
aproxima al estándar de oro que es actualmente la temperatura
central medida en la arteria pulmonar.
 La evidencia apunta hacia la termografía timpánica como la técnica que
más sensibilidad tiene para el diagnóstico de fiebre. 2
 Sin embargo, hay estudios que sugieren que éste método fallaría en el
diagnóstico de fiebre en 3 a 4 casos cada 10 pacientes pediátricos con
fiebre
 (“In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in children finds poor
sensitivity.”, J Clin Epidemiol. 2006 Apr;59(4):354-7. Epub 2006 Feb 20.

4. MÁS DEFINICIONES
 Febrícula: se define como la elevación de la temperatura
corporal a entre 37,5 y 37,9 ºC, medida en el área axilar.
 Hiperpirexia: es la elevación de la temperatura corporal,
debida a fiebre, a valores de 41ºC o más.
 La temperatura rectal es útil en niños pequeños pero suele
ser incómoda o inaceptable en adultos.
 La medición axilar es un forma accesible y debe tenerse en
cuenta que es alrededor de 1 grado menor que la temperatura
corporal central

5. Y AÚN MÁS DEFINICIONES
 Bacteriemia Oculta:
 Hallazgo de patógenos circulantes en pacientes febriles con clínica que no lo
hace presumible
 Factores de Riesgo
 Edad de los pacientes: No se puede descartar la BO en ningún caso, cualquiera sea
la edad del niño, el período con riesgo máximo se sitúa entre los 6 y los 24 meses.
 Temperatura: A mayor temperatura corporal, mayor posibilidad de padecer BO. En
general, el riesgo de BO se incrementa cuando la temperatura supera los 38,9º C, y
crece proporcionalmente con el aumento de la fiebre .
 Antecedentes personales: Es muy importante interrogar sobre antecedentes
patológicos del paciente (enfermedades crónicas, tratamientos que recibe,
internaciones previas, etc.), y epidemiológicos (enfermos en el medio familiar y en
el colegio o en la guardería).
 Cualquier antecedente patológico aumenta el riesgo de que el paciente presente
una infección complicada.
 Evaluación clínica mediante escalas.

6. FISIOPATOGENIA
 El control de la temperatura corporal, dentro de los límites
normales, se establece con base en dos eventos fisiológicos
fundamentales: producción de calor y pérdida de calor
 El centro regulador de la temperatura corporal se encuentra en
el hipotálamo.
 Cuando el hipotálamo (termostato) coloca el punto de regulación más
alto de lo normal, se pone en marcha una serie de mecanismos, para
que la temperatura corporal ascienda.
 La fiebre no es sinónimo de infección, ya que muchas otras
patologías acompañan el cuadro clínico de este signo: lesiones
del sistema nervioso central, feocromocitoma, ictiosis, linfomas,
Enfermedad de Addison, adenocarcinomas, enfermedades
colágeno-vasculares, entre otros…

7. FISIOPATOGENIA
 El punto común en el cual convergen estas diferentes
etiologías infecciosas y no infecciosas, es la producción de
una proteína aniónica pequeña llamada PIROGENO ENDOGENO
 La producción de Pirógeno Endógeno es estimulado también
por los microorganismos, complejos antígeno -anticuerpo,
drogas, polinucleótidos, exotoxinas, hormonas.
 El punto fundamental en la fisiopatología de la fiebre parece
muy claro: la producción de Pirógeno Endógeno (del tipo
citocinas), cualquiera que sea la noxa o sustancia
desencadenante del proceso febril

8. FISIOPATOGENIA
 Entre las citoquinas circulantes con acción pirogénica se
encuentran la interleuquina 1 (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el
factor de necrosis tumoral (FNT), el interferón a y ß(INF) y la
proteína inflamatoria del macrófago (PIM)
 Estas citocinas estimulan la síntesis de PG E2, en el
hipotálamo anterior, produciéndose una elevación del punto
regulador de la temperatura.
 Una vez fijado el nuevo punto termorregulador, se mantiene la
temperatura corporal por mecanismos homeostáticos como la
vasoconstricción cutánea (conservación de calor) o los
escalofríos (termogénesis), taquicardia, taquipnea, etc.

9. FISIOPATOGENIA
 El hipotálamo mantiene elevado dicho punto de ajuste hasta que
éste:
 Es reajustado por la desaparición de los pirógenos endógenos (los cuales
tienen una vida media corta intravascular)
 Por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas ( agentes
antipiréticos).
 DEBE DIFERENCIARSE DE LA HIPERTERMIA (NO HAY ELEVACIÓN
DEL PUNTO REGULADOR)
 La razón por la cual los lactantes tienen un riesgo incrementado
de infección bacteriana grave estriba fundamentalmente en la
inmadurez de su sistema inmunológico.

11. ¿PERO SIRVE DE ALGO LA
FIEBRE?

12. BENEFICIOS 3
 Aunque la reacción febril conlleva una serie de
manifestaciones incómodas, los probables beneficios de la
fiebre incluyen:
 La disminución de la reproducción de algunos gérmenes;
 Aumento de la fagocitosis de los macrófagos
 Migración leucocitaria
 Aumento de la producción de interferones
 No obstante, como la fiebre aumenta el metabolismo basal y
el consumo de oxígeno, puede ser contraproducente en
ciertas situaciones.

13. CONCEPTOS A TENER EN CLARO 4
 La fiebre inferior a 39 ºC en los niños sanos en general no
requiere tratamiento, a menos que produzcan visibles
molestias en el, o que éste padezca de alguna condición basal
que empeore o se descompense (ej.; anemia, Insuficiencia
cardiaca)
 En cambio, temperaturas altas sobre 40,5 ºC deben ser
tratadas
 Hay una tendencia errónea a tratar la febrícula
inmediatamente con antitérmicos. Sin embargo aparte del
alivio sintomático, la administración de estos no cambia el
curso del proceso infeccioso.

14. CONCEPTOS A TENER EN CLARO 4
 Las medidas físicas, aunque usado frecuentemente, presentan una eficacia
cuestionable. No existe un criterio uniforme a par tir de que la temperatura
se deben utilizar.
 Se recomienda: aligerar ropas, compresas de agua tibia, aumentar ingesta
de líquidos, mantener en ambiente templado y ventilado (21-22ºC)
 Evitar: baño con agua fría, aplicación de soluci ones alcohóli cas, enemas
de agua helada.
 Los medios físicos son efectivos en los primeros 30 minutos luego pueden
causar llanto e incomodidad y escalofrí o s, evitarlos en pacientes con
neumonía porque aumenta el consumo de oxigeno y producci ón de CO2,
pudiendo precipitar insuficiencia respiratoria .
 Se deben tomar medidas para bajar la fiebre si la per sona está incómoda,
vomitando, deshidratada o tiene dificultad para dormir.
 El objetivo es bajarla, no eliminarla, si la fiebre es leve y no hay otros problemas
presentes, no es necesario administrar tratamiento alguno, sólo ingerir mucho líquido
y reposo

15. CARACTERÍSTICAS GENERALES
 La apariencia de un niño con fiebre es variada: puede
manifestar buen estado general y ausencia de síntomas, o
bien tener las mejillas enrojecidas, la piel caliente y seca,
temblores musculares, extremidades frías, taquicardia y
taquipnea.
 Cuando se presenta con un cuadro tóxico, el niño parece:
 Letárgico
 Pierde la capacidad de tener contacto visual con los padres
 No reconoce a los familiares
 No reacciona ante los objetos del medio
 Signos de perfusión periférica disminuida
 Trastornos en la ventilación (hipoventilación o hiperventilación)

16. PRESENTACIÓN DE LAS CAUSAS MAS
COMUNES
 Las causas más comunes de fiebre en la infancia son las
infecciones virales de las vías respiratorias (ej., resfrio
común)
 La principal causa bacteriana es la faringitis aguda, seguida
por la otitis media, sinusitis y neumonía.
 La infección urinaria es la causa mas frecuente de infección
bacteriana sin foco en los lactantes febriles y niños pequeños.
(suele NO estar acompañada de síntomas urinarios)
 Las enfermedades exantemáticas son una causa prominente

17. PRESENTACIÓN DE LAS CAUSAS MAS
COMUNES
 La etiología de las infecciones bacterianas varía según la
edad.
 En neonatos predominan los bacilos gram negativos, estreptococo
del grupo B, y menos frecuentemente listeria y enterococo.
 Entre 1 y 3 meses disminuye progresivamente la incidencia de estas
bacterias y aumenta la frecuencia de infecciones por Haemophilus
influenzae, neumococo, meningococo y Salmonella, que son los
gérmenes predominantes entre los 3 y 36 meses.
 En mayores de 3 años las infecciones tienden a ser localizadas, con
baja incidencia de bacteriemia.

18. FIEBRE SIN FOCO
 Se define como la fiebre de menos
de 72 hs de evolución, donde no se
descubre la fuente de la misma,
después de una historia clínica y
exploración física cuidadosa (4)
 Por definición, la FSF no se
acompaña de manifestaciones
clínicas significativas de
localización. La mayoría de estos
niños tiene un buen estado general
y una exploración clínica sin
hallazgos relevantes.

19. FIEBRE SIN FOCO
 La fiebre sin foco de localización (FSF) posteriormente se
transforma:
 En la mayor parte, en alguna infección viral benigna y autolimitada;
 Un porcentaje menor adquiere alguna enfermedad exantemática en
los días siguientes
 Una pequeña proporción va a padecer alguna infección bacteriana de
diversa gravedad.
 Este fenómeno se produce menos frecuente en adultos,
debido a que generalmente se acompaña de foco clínico de
infección

20. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
 Los objetivos principales en la evaluación de un niño febril son la
determinación de la gravedad del paciente y la búsqueda del
origen de la fiebre. Para ello:
 1) Determinar la probabilidad de estar frente a un paciente con una
infección bacteriana grave.
 2) Se busca el foco causante de la fiebre
 3) Se trata sintomáticamente y específicamente la enfermedad
provocadora de fiebre
 Desde el punto de vista practico es conveniente dividir a los
niños en mayores y menores de 3 meses, puesto que la etiología,
los riesgos de infección bacteriana grave y, por consiguiente, el
manejo clínico son diferentes . 4

21. INTERROGATORIO
 Siempre preguntar a los padres que valor consideran FIEBRE y
que método han utilizado para medirla. Se indaga también
cuanto tiempo han empleado para medirla.
 Cuando se toma por menos de 5 minutos, o en un episodio de
sudoración, se puede subestimar.
 Si se hace con el niño muy abrigado o en un ambiente a alta
temperatura, se la sobre estima.
 Chequear el calendario de vacunación.

22. MEDICION DE TEMPERATURA 1
 RECTAL: elección en menores de 1 año. Es el usado en
los trabajos de investigación.
 AXILAR: Sensibilidad 50 -75% con respecto a la rectal.
 BUCAL: Sensibilidad mas baja que la axilar.
 TÁCTIL: se correlaciona con un 50 -70% con la
temperatura rectal. Sin embargo, en estudios ha
encontrado una sensibilidad del 95% en comparación
con la toma rectal y una especificidad del 50%.
 OIDO: falta de consenso sobre su uso
 ELECTRONICO: faltan trabajos que corroboren su
correlación con la temperatura rectal

23. EXAMEN FÍSICO
 Se debe intentar bajar la temperatura para que el examen del
niño con fiebre tenga el mejor rédito diagnóstico posible (hay
signos de riesgo como taquicardia, taquipnea, irritabilidad,
que pueden ser ocasionados por la misma)
 La frecuencia cardiaca aumente 10 latidos por grados (una
elevación mayor habla de sepsis o deshidratación)
 Es importante observar la hidratación y el estado general

24. EXAMEN EN BUSCA DEL FOCO
 Se revisan los oídos con otoscopio en busca de signos de
otitis.
 Se inspecciona la orofaringe, con especial atención a la
presencia de signos de faringitis
 Se busca rinorrea u obstrucción nasal para documentar
infecciones de las vías aéreas superiores.
 La dificultad respiratoria, la retracción costal, el aleteo nasal,
el estridor, los roncus y las sibilancias sugieren una infección
del tracto respiratorio bajo

25. EXAMEN EN BUSCA DEL FOCO
 La presencia de petequias en un niño febril lleva a la
sospecha de una infección grave (aunque presente buen
estado general) y obliga a descartar patología bacteriana
 La presencia de diarrea, nauseas, vómitos o dolor abdominal,
sugiere que el niño está cursando una gastroenteritis.
 Se buscan zonas de calor, rubor, dolor, edema, en piel y
articulaciones para diagnosticar celulitis o bursitis
 Evaluación del sensorio, actitud alimentaria y conexión con
los padres.

26. CONDUCTA SEGÚN EDAD DEL PACIENTE

27. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 6
 La presencia de fiebre en un niño recién nacido (RN)
constituye un signo de alarma.
 Esto es debido a la posibilidad que tiene ese niño de padecer
una infección bacteriana severa.
 La presencia de fiebre en un niño RN obliga a descartar
sepsis neonatal (precoz: antes de los 4 días de vida, o tardía:
luego de los 4 días y hasta los 3 meses de edad).
 Hay que distinguir dos situaciones:
 El niño con 1 mes o menos de edad.
 Aquel niño entre 1 y 3 meses de vida.

28. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO6
MENOS DE 1 MES
 Menos de u n m es de vida:
 Patógenos: E. coli y S. Agalactiae, Listeria monocitógenes
 Internación SIEMPRE
 Solicitar:
 Hemograma
 Eritrosedimentación
 Proteína C reactiva cuantitativa,
 Punción lumbar
 Hemocultivos (2 muestras).
 Urocultivo
 Posteriormente se iniciará tratamiento antibiótico empírico.
 SI LCR Normal: Ampicilina / Gentamicina
 Si LCR Anormal: Ampicilina / Cefotaxima
 Adecuar luego según laboratorio

29. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 6
1 A 3 MESES
 Entre 1 y 3 meses de vida:
 Patógenos: E. coli, S. Agalactiae, S. pneumoniae, H. influenzae B (no
vacunados), N. meningitidis y los virus respiratorios
 La actitud del médico es reconocer, en el conjunto de los niños que
consultan por fiebre, al grupo que tiene una infección seria y a los
niños de mayor riesgo de presentar una bacteriemia
 Para esto se han desarrollado diferentes escalas de observación :

30. ESCALAS DE OBSERVACIÓN

31. ESCALAS DE OBSERVACIÓN

32. ESCALAS DE OBSERVACIÓN
CRITERIOS DE ROCHESTER

33. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 1
1 A 3 MESES
 Si el niño es menor de 3 meses y se le encuentra un foco
infeccioso:
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
 Si se encuentra tóxico:
 INTERNAR
 Cultivo de Sangre, LCR y Orina -- Tratar
 Si no se halla foco alguno, no se encuentra tóxico, es de bajo
riesgo y de seguimiento confiable : (2 opciones)
 Cultivar sangre, orina y LCR, medicar con ceftriaxona 50mg/kg por vía
intramuscular y reevaluar en 24 horas
 Solo urocultivo y observación cuidadosa y reevaluación a las 18/24hrs.

34. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 1
1 A 3 MESES
 Si los cultivos son positivos: INTERNAR
 (se debe evaluar para sepsis y realizar tratamiento EV)
 Si los Urocultivos son positivos y con fiebre:
 Internación
 Si los Urocultivos son positivos y la fiebre ha desaparecido:
 Seguimiento ambulatorio completando tratamiento Antibiótico

35. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 6
3 MESES A 3 AÑOS
 Se han propuesto diferentes estudios de laboratorio, con variada
sensibilidad y especificidad para diagnosticar Bacteriemia
Oculta:
 Recuento total de glóbulos blancos:
 El recuento total de glóbulos blancos es el examen complementario más
sensible para predecir BO.
 Los niños con recuentos mayores de 10.000/mm³ tienen una probabilidad de padecer BO del 6,7%;
 Los recuentos menores de 10.000/mm3 indican una probabilidad de solo el 1,2%.
 Según consenso general, en el paciente que tiene más de 15.000 glóbulos
blancos totales por mm3 hay que descartar la posibilidad de BO.
 Aparición de vacuolas o granulaciones tóxicas
 Nivel de proteína C-reactiva mayor de 3,5 mg/dl o una
eritrosedimentación mayor de 30 mm en la primera hora se
correlacionaba con una sensibilidad de entre el 55 y el 80%,

36. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 1
3 MESES A 3 AÑOS
 Con foco claro:
 TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Sin Foco:
 Riesgo de Bacteriemia Oculta (3%) ----- el 94% por streptococo
pneumoniae, que resuelve de manera espontanea
 Con fiebre menor a 39º:
 Sin foco
 No tóxico
 TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICO Y EVALUACIÓN EN 24 -48HRS si la fiebre
persiste

37. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 1
3 MESES A 3 AÑOS
 Paciente con fiebre mayor a 39º:
• Se recomienda realizar análisis complementarios (HMG /
Reactantes de Fase Aguda)
• Urocultivo en varones menores de 6 meses y niñas
 Sin foco menores de 2 años.
 No tóxico • Cultivo de material fecal si presenta moco o sangre o mas
de 5 leucocitos por campo
• Si presenta signos respiratorios: RX de tórax
• Hemocultivo si hemograma con mas de 15000 leucocitos

38. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 1
3 MESES A 3 AÑOS
 La recomendación actual es no realizar punción al paciente al
inicio, a menos que tenga signos y síntomas que hagan
sospechar la presencia de meningitis
 Se sugiere evaluar los resultados de los hemocultivos a las 24 y 48 horas
y, sobre la base de sus resultados, tomar la decisión:
 S. pneumoniae (+), no se recomienda punzarlo,(riesgo de padecer
meningitis es bajo (alrededor del 6%).
 H. influenzae b (+), realizar punción lumbar, ya que hay 12 veces más
riesgo de meningitis que con S. pneumoniae
 N. meningitidis (+) es fundamental realizar punción lumbar

39. FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO 1
MAYOR DE 3 AÑOS
 Los pacientes mayores de 3 años que presentan fiebre con
foco claro deben recibir el tratamiento específico.
 Los que no tienen foco deben ser seguidos en forma
ambulatoria con reevaluación cada 24 horas a la espera de
que aparezca el foco infeccioso.

42. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA
FIEBRE 1
 Hay abundante evidencia de que la fiebre es un mecanismo
inmunológico de defensa y que, en ausencia de sus
complicaciones, no produce daño alguno.
 Este es el argumento para no tratarla.
 A pesar de su papel fisiológico, ante la presencia de los
síntomas que causan malestar, el médico opta por su
tratamiento debido a que mejora al niño y disminuye la
debilidad posterior consecutiva al mayor gasto metabólico.
 El tratamiento debe realizarse junto a medios físicos y solo
cuando la temperatura supere los 38º

43. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA
FIEBRE 1
 PARACETAMOL
 Se emplean 5 a 10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas (Max
40mg/kg/día)
 Es el que menos agrede la mucosa intestinal
 No afecta los mecanismos de coagulación
 La toxicidad hepática se presenta con sobredosis de 125 -150
mg/kg/día por 2 a 4 días
 Efectos Adversos: Nauseas, vómitos, intolerancia
Erupción cutánea, hepatotoxicidad

44. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA
FIEBRE 1
 IBUPROFENO:
 Se usa más como analgésico.
 Dosis: 18-24 mg/kg/día cada 6-8 hrs
 Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales.
 ASPIRINA:
 Dosis: 40-60 mg/kg/día cada 4/6 hrs
 Contribuye a la aparición del síndrome de Reye.
 Las dosis habituales se encuentran cercanas a las dosis tóxicas
 DIPIRONA:
 Dosis: 20 a 40 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.
Efectos adversos: Agranulocitosis y anemia aplásica

45. BIBLIOGRAFÍA
 1 – “Capitulo 69 - Fiebre y Convulsiones Febriles”, Pág. 578 –
584, A. Rubinstein. S. Terraza. Medicina Familiar y Practica
Ambulatoria. 2° Edición (2006)
 2 – “Fiebre sin foco”, Asociación Española de Pediatría, 2008
 3 - “Fiebre: fisiopatología, patrones y tratamiento”, Dr. Juan
Ignacio Padilla Cuadra (Decano, Facultad de Medicina,
Universidad de Iberoamérica )
 4 – “FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS DE 0 -36 MESES”, Revista de
Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N ° 173 – Septiembre
2007
 5- “SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO”, Libro electrónico de Temas de
Urgencia, Servicio Navarro de Salud
 6 – “Guías de Orientación para el Diagnóstico y Tratamiento del
Niño Febril”, Boletín PROAPS – REMEDIAR, VOLUMEN 2 – Nº12 –
Julio 2004