Moderná konzervatívna liečba gonartrózy Číslo: 2 / 2014 (Obsah) Rubrika: Kazuistiky / Klinická prax Autori: MUDr. Roman Fano Autori - pracovisko: Národný ústav reumatických chorob, Piešťany

1. Moderná konzervatívna liečba
gonartrózy
Úvod
MUDr. Roman Fano ❙ Národný ústav reumatických chorob, Piešťany
Osteoartróza je závažné ochorenie s výrazným socio­ekonomickým
dopadom. Jej incidencia sa zvyšuje jednak
komorbiditou, vekom, ale predpokladáme, že aj u športov­cov
pri nadmernej námahe, pri ochoreniach a úrazoch po­hybového
aparátu.
Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory artrózy patria,
samozrejme, dedičnosť, obezita, hypermorbidita, trauma,
vývojové poruchy kĺbov, preťažovanie (hlavne váhonosných
kĺbov pri športe, v zamestnaní), ale predispozične pri vzniku
osteoartrózy môžu pôsobiť aj rôzne metabolické, endokrin­né
a reumatické ochorenia. Genetické faktory pri OA sú
zhrnuté v tabulke 1.
Najdôležitejším príznakom je bolesť. Jej intenzita je ko­lísavá
a je zväčša priamoúmerná röntgenologickému nále­zu.
Na druhej strane sú aj výnimky, keď rozsiahle kĺbové
deštrukcie môžu byť nebolestivé. Bolesť pritom často
ovplyvňujú aj psychologické faktory – anxieta a depresia.
Zvýraznená je najčastejšie pri zaťažení a ustupuje po odľah­čení
kĺbu. Typická je štartovacia bolesť (na rozdiel od reuma­tickej
bolesti, kde je charakteristická „ranná stuhnutosť“).
Bolestivé impulzy nevznikajú v samotnej chrupke, ale
v okolitých kĺbových tkanivách.
Zmeny tvarov kĺbov pri osteoartróze sú spôsobené os­teofytmi,
deštrukciami a instabilitou, tie potom vedú k ab­normálnemu
tlaku na inervované tkanivá, ako sú ligamentá
a puzdro kĺbu. Kostná bolesť býva vyvolaná zvýšeným
vnútrokostným tlakom v subchondrálnej kosti a podieľa sa
na pokojovej aj nočnej bolesti. Bývajú iritované burzy a te­nosynoviálne
membrány.
Typický pre artrózu hlavne váhonosných kĺbov býva
pocit neistoty v artrotickom kĺbe.
Funkčné poruchy osteoartrózy spôsobujú bolesti kĺbov,
obmedzenie rozsahu pohyblivosti kĺbov a svalovú slabosť.
Potom je výsledkom všetkých faktorov obmedzenie niekto­rých
denných aktivít, napríklad chôdze po schodoch. Pro­blémom
sa stáva nastupovanie a vystupovanie pri cestovaní
verejnými dopravnými prostriedkami, neschopnosť urobiť
drep, vstup do vany a výstup z nej, obmedzenie vzdialenos­ti,
ktorú chorý prejde, a iné.
Terapeutické postupy k chorobám pohybového systému
v poslednom období prechádzajú určitými zmenami. Pribú­da
rizikových pacientov, či už dožívaním sa vyššieho veku
obyvateľstva, alebo komorbiditou, čo znemožňuje dlho­dobé
systémové podávanie klasických nesteroidových anti­reumatík.
Títo pacienti však trpia značnými muskuloskele­tálnymi
bolesťami, čo znižuje ich kvalitu života, a preto je
potrebné ponúknuť im moderný a účinný koncept liečby.
Pri výžive hyalínnej chrupky má základnú úlohu syno­viálna
tekutina a subchondrálne cievne zásobenie. Pri oste­oartróze
sa postupne mení synoviálna tekutina, jej chemic­ko-
fyzikálne vlastnosti. Stráca sa jej elasticita a viskozita.
Za tieto vlastnosti je zodpovedný hlavne vnútorne produko­vaný
hyalurónan. Jednou z terapeutických vlastností je
ovplyvnenie práve elastoviskozity viskosuplementáciou –
čiže náhrada chýbajúceho hyalurónanu v kĺbnej synoviálnej
tekutine, a tým aj obnovenie fyzikálnych vlastností vnútro­kĺbnej
tekutiny.
Na viskosuplementáciu sa do kĺbov aplikujú deriváty
kyseliny hyalurónovej s nižšou alebo vyššou molekulovou
hmotnosťou. Tie s nižšou majú vo všeobecnosti výraznejšiu
viskoindukčnú vlastnosť. Deriváty kyseliny hyalurónovej
s vysokou molekulovou hmotnosťou spĺňajú skôr viskosup­lementačnú
funkciu.
Hylan G-F 20 je derivát kyseliny hyalurónovej s priečny­mi
väzbami, je to elasticko-viskózna tekutina s vysokou
molekulovou hmotnosťou (priemerne 6 miliónov daltonov)
s reologickými vlastnosťami výrazne podobnými synoviálnej
tekutine u zdravých jedincov.
Pri aplikácii Synvisc-One 1 x 6 ml (Hyalan G-F 20), ktorá
je aj množstvom optimálna pre aplikáciu do kolenného
kĺbu, registrujeme u pacientov výraznú úľavu od bolesti
priemerne na 12 mesiacov. Indikujeme ju u pacientov, kde
zlyhala konzervatívna farmakologická (analgetiká a antire­umatiká)
a nefarmakologická (fyzikálna liečba a rehabilitá­cia)
terapia.
kazuistiky/klinická prax ❙
tabuľka 1 Genetické faktory pri osteoartróze
Generalizovaná nodálna forma Asociácia s HLA A1 a B8 a fenotypom α1-antirypsinu
Generalizovaná nenodálna forma Asociácia s génom COL 2 A2 s abnormalitami kolagénu typu II
Lokalizovaná forma OA Autosomálne dominantný typ dedičnosti (ženy)
Osteochzondróza Asociovaná s alelou COL 9 A2
94 www.farmakoterapia.sk

2. tabuľka 2 Príznaky osteoartrózy
Krepitus – hrubý Svedčí o nerovnom povrchu kĺbu
Zhrubnutie kostných štruktúr Defigurácia kĺbu v dôsledku remodelácie kĺbu osteofytmi
Obmedzenie pohybu Pokročilejšie štádiá OA, varo-valgozita (kolená, bedrá), deviácie (DIP)
Osové odchýlky Varo-valgozita (kolená, bedrá), deviácia (DIP)
Kĺbová instabilita Porušenie ligamentov
Citlivosť kĺbovej štrbiny Bolestivá synovia
Svalové atrofie Z inaktivity
Napínacia bolesť Pri krajných polohách kĺbu (periartikulárne štruktúry)
tabuľka 3 RTG nález pri osteoartróze
Osteofyty Marginálne kostné výrastky (remodelácia)
Zúženie kĺbovej štrbiny Výraz zníženia kĺbovej chrupavky
Subchondrálna kostná skleróza Prejav patologických dejov v subchondrálnej kosti
Subchondrálne cysty Znamenajú narušenú integritu chrupky
Remodelácia kostného povrchu a zmena tvaru kostí
Kazuistika 1
51-ročná pacientka, liečená v minulosti na artériovú
hypertenziu b-blokátormi, mala operované varixy dolných
končatín obojstranne. Bola to bývalá basketbalistka s opa­kovanými
distorziami oboch kolien, 10 rokov liečená pero­rálnymi
nestreoidovými antireumatikami a chondroprotek­tívami.
Pred 4 rokmi mala pre dekompenzovanú gonartrózu
II.–III. st. pravého kolena aplikovaný betamethason (Dipro­phos)
a následne v týždňových intervaloch nízkomolekulo­vú
kyselinu hyalurónovú 3x do oboch kolien. Opakovane
absolvovala ambulantnú kúpeľnú liečbu s dobrým účinkom.
Pred 8 mesiacmi pre zvýraznenie bolesti, opuchu a vý­razné
obmedzenie flexie v pravom kolene do 120 a v ľa­vom
kolene do 115 stupňov a aj s pozáťažovými a nočnými
bolesťami pacientka užívala denne 150 mg diklofenaku
ráno. V našej ambulancii jej bol aplikovaný Synvisc-One
1 x 6 ml do oboch kolien bez komplikácií.
Pri kontrole o 3 mesiace udáva bolesti iba pri výraznej
záťaži maximálne 1x týždenne. Nočné bolesti nemá. Kolená
sú bez náplne, flexie do 125 stupňov obojstranne s plnou
extenziou. 6 mesiacov od absolvovania ústavnej kúpeľnej
liečby je úplne bez ťažkostí. Po 8 mesiacoch neudáva žiad­ne
bolesti v kolenných kĺboch, iba prechodnú meteosenzi­tivitu.
Na kontrolu prišla mimo plánovanej schémy sledova­nia
pacienta s enteropatiami (radiálnymi a ulnárnymi
epikondylitídami pravej hornej končatiny).
Ďalšia kontrola je naplánovaná o 12 mesiacov po prvej
aplikácii Synvisc-One 1 x 6 ml.
Kazuistika 2
❙ kazuistiky/klinická prax
26-ročný pacient po distorzii pravého kolena pri rek­reačnom
futbale v r. 2012 mal na magnetickej rezonancii
verifikovanú osteochondritis dissecans s verifikovanou oste­ochondrálnou
léziou na med. kondyle femoru veľkosti
2 x 3 cm. Artroskopicky mu bol odstránený osteochondrál­ny
muss articullaris v r. 2013 pre pretrvávajúce bolesti
a bloky v pravom kolene.
Následne bola aplikovaná viskosuplementácia nízkomo­lekulovou
kyselinou hyalurónovou.
Po 6 mesiacoch od aplikácie následovala 12. 1. 2014
aplikácia Synvisc-One 1 x 6 ml do kolena. Po aplikácii injekcie
pacient pociťoval okamžitý ústup bolesti, aj pozáťažovej.
Po 6 mesiacoch od aplikácie Synvisc-One 1 x 6 ml je
pacient úplne bez bolesti.
Záverom dovoľte konštatovať, že správne indikovaná
aplikácia Synvisc-One 1 x 6 ml do kolenných kĺbov pre gon­artrózu,
prípadne defekty kĺbovej chrupky, je – podľa dote­rajších
výsledkov – suverénna metóda pri viskosuplemen­tačnej
liečbe kolenných kĺbov.
95
2014;4(2):81–200