Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it

1. Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova,
Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
•Chirurgia dei linfonodi
•Indicazioni al trattamento con radioiodio
•Dosi di radioiodio da utilizzare
•Scintigrafia totale corporea diagnostica bel follow-up
Michele Zini 2010

2. American
Thyroid
Association - 2009
National
Comprehensive
Cancer
Network - 2009
European
Association of
Nuclear
Medicine - 2008
Michele Zini 2010

3. British
Thyroid
Association - 2007
European
Thyroid
Association - 2006
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5. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento laterale (II-V)
• Metastasi linfatiche cervicali sono presenti
nel 20-90% dei pazienti con PTC al
momento della diagnosi
• Non hanno rilevante impatto sulla prognosi,
ma possono modificare la classe TNM
• Forse rappresentano un fattore di rischio
independente nel FTC e nel PTC over 45
anni
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6. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento laterale (II-V)
 La dissezione linfatica del compartimento
laterale ha significato esclusivamente
terapeutico
 E’ indicata nei pazienti con dimostrate
metastasi
linfatiche
(riscontrate
clinicamente, con ecografia, FNA, FNA-Tg,
o intraoperatoriamente)
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7. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento centrale (VI)
• Lo svuotamento linfatico del compartimento centrale
migliora la sopravvivenza
• E’ necessario per una appropriata stadiazione TNM
• Questo intervento comporta un aumento del rischio di
lesione paratiroidea e ricorrenziale
• E’ possibile trattare le metastasi linfatiche della area 6
con radioiodio
• I linfonodi dell’area 6 possono sfuggire allo studio
ecografico preoperatorio
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8. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento centrale (VI)
a) Svuotamento terapeutico (bilaterale): in
caso di dimostrato coinvolgimento dei
linfonodi area 6
b) Svuotamento profilattico (interessamento
linfatico non dimostrato) omo- o bilaterale
indicato in PTC T3/T4
c) Svuotamento profilattico non indicato:
• T1 e T2 N0
• FTC
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9. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento centrale (VI)
•
In pazienti senza coinvolgimento
linfonodale ma:
•
•
•
•
maschio o
età > 45 anni o
tumore > 4 cm. o
estensione extratiroidea
è indicata la dissezione dell’area 6
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10. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento centrale (VI)
Proposta operativa
Viene effettuato in tutti i pazienti assieme alla
tiroidectomia totale
Eccezioni:
 neoplasie <1 cm
con
 condizioni anatomiche sfavorevoli (collo corto,
nervo laringeo sottile, difficoltosa identificazione
del nervo)
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11. La CHIRURGIA dei LINFONODI
Compartimento centrale (VI)
Proposta operativa
 solo omolaterale alla neoplasia se
linfonodi area 6 risultano negativi
all’esame istologico estemporaneo
 bilaterale se linfonodi positivi
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12. SIGNIFICATO della
SOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO
I.
Ablazione
del
residuo
tiroideo
II.
Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e
(facilita
riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up)
il
di mortalità in assenza di documentata presenza di
malattia residua)
III.
Terapia (trattamento di malattia presente)
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13. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
Michele Zini 2010

14. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
INDICATO in
NON INDICATO in
Tutti i pazienti con:
Pazienti con:
• Metastasi a distanza
• Carcinoma monofocale o
• Evidente estensione extratiroidea del tumore (non multifocale <1 cm senza
fattori di rischio
importano le dimensioni)
• Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di
rischio
“Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che
hanno
• Metastasi linfatiche
• Classificazione di rischio intermedio o alto
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15. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
CLASSI di RISCHIO
Low-risk patients:
1)
2)
3)
4)
5)
Intermediate-risk patients: High-risk patients:
no local or distant metastases 1)
all macroscopic tumor has
been resected
2)
there is no tumor invasion of
locoregional tissues or
structures
the tumor does not have
aggressive histology (e.g., tall
3)
cell, insular, columnar cell
carcinoma) or vascular
invasion
if 131I is given, there is no
131I uptake outside the
thyroid bed on the first
posttreatment whole-body RAI
scan
microscopic invasion of
tumor into the perithyroidal
soft tissues at initial surgery
cervical lymph node
metastases or 131I uptake
outside the thyroid bed on
the RxWBS done after
thyroid remnant ablation
tumor with aggressive
histology or vascular invasion
1)
2)
3)
4)
macroscopic tumor
invasion;
incomplete tumor
resection
distant metastases
thyroglobulinemia out of
proportion to what is
seen on the
posttreatment scan
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16. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006
Categorie di rischio al momento della valutazione iniziale
• Rischio “molto basso”: tumori unifocali T1 (≤1 cm)
N0M0 senza estensione extracapsulare;
• Rischio “basso”: tumori T1 (>1 cm) N0M0 o T2N0M0 o
multifocali T1N0M0;
• Rischio ”alto”: tumori T3, T4 o T1N1 o M+
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17. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006
Michele Zini 2010
Very low-risk group
High-risk group
Low-risk group
Patients with
• unifocal microcarcinoma
(%1 cm)
and
• no extension beyond the
thyroid capsule
and
• without lymph node
metastases.
Patients with
Includes all other patients.
• documented
persistent disease
or
• at high risk of
persistent or recurrent
disease.
Consensus: no benefits,
no indication for
postoperative 131-I
administration
Consensus: a high
activity of radioiodine
is indicated
No consensus: benefits are
controversial and there are
uncertainties as to whether it
should be administered to all
patients or only to selected
patients.

18. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006
To be moved here ?
Michele Zini 2010

19. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – BTA 2007
Michele Zini 2010

20. INDICAZIONI per il RADIOIODIO
NCCN 2009
La terapia ablativa è appropriata in
caso di:
• metastasi linfonodali
• metastasi a distanza
• varianti istologiche aggressive
• lesione iniziale ≥ 1 cm.
EANM 2008
La ablazione con radioiodio dopo
trioidectomia totale è una procedura
standard nei pazienti con DTC.
L’unica eccezione sono i pazienti
con carcinoma papillare unifocale
≤1 cm senza:
•Evidenza di metastasi
•Invasione capsulare
•Storia
di
esposizione
a
radiazioni
•Istologia sfavorevole:
- cellule alte
- cellule colonnari
- varietà sclerosante diffusa
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21. TOSSICITA’ da 131-IODIO
• acuta (nausea, vomito, epigastralgia,
scialoadenite, xerostomia, disgeusia)
• cronica
• gonadica
• genetica
• carcinogenesi
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22. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei
PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato
rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione
generale
• ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto,
sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma nonHodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 12771288, 2007)
• tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto:
• 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008
• 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644,
2003
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23. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei
PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un
rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai
pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio
Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009
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24. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei
PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• questo rischio
riguarda
principalmente
la leucemia
Sawka AM et al, Thyroid
19: 451-457, 2009
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25. RELAZIONE DOSE-RISCHIO
 il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo
significativo solo per dosi di radioiodio > 200 mCi
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
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26. RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per
tessuti molli, osso e colon-retto
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
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27. INDICAZIONI per il RADIOIODIO
Proposta operativa
Sono esclusi dalla somministrazione di
radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i
pazienti:
 T1N0M0
 con tireoglobulina indosabile
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28. Michele Zini 2010
DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE
ATA 2009
NCCN 2009
• R34. La ablazione del residuo può essere effettuata 30-100 mCi
dopo sospensione di tiroxina con con stimolo con
rhTSH.
Recommendation rating: A
• R36. Deve essere utilizzata la dose minima di
radioattività (30–100 mCi) necessaria per ottenere una
efficacia ablazione del residuo, e ciò soprattutto nei
pazienti
classificati
a
basso
rischio.
Recommendation rating: B
• R37. Se si sospetta la presenza di malattia residua, o
c’è una variante istologica aggressiva (cellule alte,
carcinoma insulare, cellule colonnari) sono appropriate
dosi più elevate (100–200 mCi).
Recommendation rating: C

29. DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE
BTA 2007
ETA 2006
EANM 2008
• Si raccomanda la dose di
3.7 GBq (100 mCi)
• Per
pazienti
con
metastasi,
vengono
spesso utilizzate dosi più
elevate (5–7.4 MBq =
135-200 mCi)
≥ 100 mCi:
• metastasi a distanza o
• incompleta resezione del tumore
o
• resezione completa ma con
estensione extratiroidea o
interessamento linfonodale
• 1–5 GBq (27-135
mCi)
30-100 mCi
• Età <18 anni o
• T1 > 1 cm and T2, N0 M0
Michele Zini 2010

30. DOSE di RADIOIODIO
Proposta operativa
 50-100 mCi in assenza di fattori di
rischio
 150-200 mCi in casi a rischio (neoplasie
voluminose,
varianti
istologiche
aggressive,
massiccia
estensione
extratiroidea, N+)
 >200 mCi in caso di metastasi
iodocaptanti a dostanza
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31. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
ATA 2009
RECOMMENDATION 46
RECOMMENDATION 47
Dopo la prima WBS eseguita dopo la
terapia ablativa, i pazienti
• a basso rischio con
• Tg indosabile durante terapia con
tiroxina +
• Anticorpi anti-Tg negativi +
• Ecografia negativa
Non richiedono la WBS diagnostica di
routine durante il follow-up.
La WBS diagnostica, con sospensione
della tiroxina o con rhTSH, eseguita 612 mesi dopo la terapia ablativa, può
essere utile nel follow-up dei
pazienti a rischio alto o intermedio.
Recommendation rating: C
Recommendation rating: F
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32. CLASSI di RISCHIO – ATA 2009
Low-risk patients:
1)
2)
3)
4)
5)
Intermediate-risk patients: High-risk patients:
no local or distant metastases 1)
all macroscopic tumor has
been resected
2)
there is no tumor invasion of
locoregional tissues or
structures
the tumor does not have
aggressive histology (e.g., tall
3)
cell, insular, columnar cell
carcinoma) or vascular
invasion
if 131I is given, there is no
131I uptake outside the
thyroid bed on the first
posttreatment whole-body RAI
scan
microscopic invasion of
tumor into the perithyroidal
soft tissues at initial surgery
cervical lymph node
metastases or 131I uptake
outside the thyroid bed on
the RxWBS done after
thyroid remnant ablation
tumor with aggressive
histology or vascular invasion
1)
2)
3)
4)
macroscopic tumor
invasion;
incomplete tumor
resection
distant metastases
thyroglobulinemia out of
proportion to what is
seen on the
posttreatment scan
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33. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
BTA 2007
I pazienti con
- malattia ad alto rischio +
- Ab anti-TG interferenti con il
dosaggio della Tg
possono richiedere
- WBS o
- CT / MRI
durante il follow-up
La WBS diagnostica non è
necessaria per gli altri gruppi di
pazienti
a meno che
ci sia sospetto di progressione
della malattia (Tg in aumento, dati
clinici o radiologici)
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34. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
NCCN 2009
Se si rileva:
Se:
• la Tg stimolata è
- Tg dosabile o
negativa
- metastasi a distanza o
• la ecografia del
- invasione dei tessuti
collo è negativa
molli alla stadiazione
• non ci sono segni di
iniziale
malattia attiva
è indicata la WBS
annuale fino a che la
iodocaptazione
scompare
In un sottogruppo di
pazienti a rischio molto
basso (microcarcinomi
intratiroidei con TG
basale negativa) può
essere
sufficiente
periodico
esame
ecografico,
senza
i pazienti a basso rischio dosaggio
della
Tg
classe I e II TNM non stimolata né WBS,
richiedono
diagnostica
WBS
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35. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
ETA 2006
Pazienti a basso rischio con
La WBS diagnostica è indicata
in
• ecografia cervicale normale e
• pazienti ad alto rischio o
• Tg stimolata negativa
• quando la WBS post-ablativa
sono considerati guariti,
è poco affidabile per la
perché hanno rischio di
presenza di voluminoso
recidiva molto basso (<1% a residuo o
10 anni)
• quando erano presenti
captazioni sospette alla WBS
post-ablativa
Michele Zini 2010

36. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Proposta operativa
La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel
follow-up ha un ruolo nei seguenti casi:
 aree di iodocaptazione nella WBS postablativa
 molto intense
 ectopiche
 tireoglobulina persistentemente positiva e/o
in aumento
Michele Zini 2010

37. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Proposta operativa
 pazienti con fattori di rischio
 dopo ripetuti trattamenti con RAI,
quando la Tg si è ridotta ma non
azzerata, per decidere un eventuale
ulteriore trattamento (dose traccia: 10
mCi)
Michele Zini 2010

38. “C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto
quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e
presenti non han potuto dissipare.
Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce
dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan
parte del nostro comune possesso intellettuale.
Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere
sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”.
Augusto Murri, 1908
Michele Zini 2010