Este documento presenta las recomendaciones actualizadas en enero de 2011 de un panel de expertos sobre el tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH. Se recomienda iniciar el tratamiento cuando los CD4 desciendan por debajo de 500 células/μL. Se modifican las recomendaciones sobre los fármacos que deben incluirse, diferenciando entre combinaciones con consenso y sin él. También se actualizan las secciones sobre resistencia, inhibidores de CCR5 e integrasa, y tratamiento en pacientes con coin

1.
Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto
al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la in‐
munodeficiencia humana
(Actualización enero 2011)
Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida

2. Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) ii

3. Panel:
Coordinadores:
Fernando Lozano1
Hospital de Valme. Sevilla
Pere Domingo Pedrol1
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Rosa Polo2
Secretaría Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid
Redactores:
Koldo Aguirrebengoa1 Juan Berenguer1
Hospital de Cruces, Bilbao Hospital Gregorio Marañón, Madrid
Pere Domingo Pedrol1 Mª José Galindo2
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Hospital Clínico Universitario, Valencia
2
Hernando Knobel Esteban Martínez2
Hospital del Mar, Barcelona Hospital Clínic, Barcelona
2
Celia Miralles Daniel Podzamczer1
Hospital Xeral, Vigo Hospital Univ. de Belvitge, L´Hospitalet. Barcelona
Antonio Rivero1 Jesús Santos2
Hospital Reina Sofía, Córdoba Hospital Univ. Virgen de la Victoria. Málaga
Jesús Sanz2 Montserrat Tuset2
Hospital de la Princesa, Madrid Hospital Clínic, Barcelona
Consultores:
Jose R. Arribas1 Julio Arrizabalaga1
Hospital La Paz, Madrid Hospital Donostia, San Sebastián
1
Vicente Boix Bonaventura Clotet1
Hospital General, Alicante Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona
Vicente Estrada1 Federico García1
Hospital Clínico, Madrid Hospital Universitario San Cecilio, Granada
1
José Mª Gatell Félix Gutiérrez1
Hospital Clínic, Barcelona Hospital General Universitario, Elche
Josep Maria Llibre1 José Mª Miró1
Hospital Germans Trias Pujol, Badalona Hospital Clínic, Barcelona
Santiago Moreno1 Federico Pulido1
Hospital Ramón y Cajal, Madrid Hospital Doce de Octubre, Madrid
1
Vicente Soriano
Hospital Carlos III, Madrid
Redactor General
José López Aldeguer1
Hospital La Fe, Valencia
1. Miembros del Panel propuestos por Gesida; 2. Ídem, propuestos por el Plan Nacional sobre el Sida
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) iii

4.
Agradecimiento:
La Junta Directiva de Gesida y la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida agradecen
las aportaciones y opiniones de los doctores Marisa Álvarez, Àngels Andreu, Angel Bur‐
gos, María Coronado, Manuel Cotarelo, Jorge del Romero, Pedro Ferrer, Oscar L. Ferre‐
ro, Clara Gutiérrez, Henar Hevia, Francisco Ledesma, Juan E. Losa, Enrique Redondo y
Rafael Rubio que han contribuido a mejorar la redacción y enriquecer el contenido del
documento
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) iv

5. Qué hay de nuevo en estas guías
Secciones nuevas
‐ Tratamiento antirretroviral en pacientes con eventos tipo C. Se comenta el
TAR en pacientes diagnosticados simultáneamente de infección VIH y un
eventi tipo C (pág. 34)
‐ VIH en la mujer. Se ha modificado el capítulo relativo a la prevención de la
transmisisón materno‐fetal que ahora se refiere al “Tratamiento antirretro‐
viral en la mujer, en el embarazo la prevención de la transmisión materno‐
fetal” (pág. 75)
‐ Prevención de la transmisión del VIH. El capítulo relativo a la profilaxis
postexposición se ha modificado incluyendo tanto aspectos de profilaxis
preexposición como postexposición ocupacional o no (pág. 80)
Actualizaciones consideradas clave:
‐ Se aconseja iniciar el tratamiento antirretroviral en el paciente asintomático
cuando los CD4 desciendan por debajo de 500 células/µL (Tabla 3, pág 92)
‐ Respecto a los fármacos que debe incluir el tratamiento antirretroviral ini‐
cial, se modifica el esquema en columnas (de familias de fármacos) por
combinaciones concretas en función de los resultados de los ensayos efec‐
tuados con esas pautas (Tabla 4ª y b, pág 93 y 94)
‐ Entre las pautas recomendadas para el tratamiento de inicio, se diferencia
entre las que hubo consenso global del panel frente a las que no lo hubo
(Tabla 4a, pág 93).
‐ Se recomienda el uso de fármacos coformulados para facilitar la adherencia
(Pág 23 y Tabla 4a, pág 93)
Otras actualizaciones
‐ Tratamiento de la infección aguda con síntomas graves (pág 13)
‐ Determinación genotípica del tropismo (pág 9)
‐ Pautas de tratamiento libres de análogos (pág 34)
‐ Consideraciones sobre los estudios de resistencia (pág 38)
‐ Se aportan en cada capítulo los datos relevantes de los ensayos y estudios
nuevos en pacientes con o sin tratamiento previo
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) v

6. Índice
Resumen 1
1. Introducción
1.1. Metodología 2
1.2. Principios generales 2
2. Parámetros para guiar el tratamiento antirretroviral
2.1. Linfocitos CD4 4
2.2. Carga viral plasmática del VIH 4
2.3. Niveles plasmáticos de fármacos 5
2.4. Resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales 6
2.5. Determinación del HLA B*5701 9
2.6. Determinación del tropismo 9
3. Infección aguda por VIH 11
4. Tratamiento antirretroviral inicial
4.1. Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral 14
Evaluación del riesgo de progresión 14
Respuesta clínica (progresión a sida o muerte) 14
Incidencia de enfermedades no relacionadas con el VIH 15
Subgrupos de mayor riesgo de progresión 16
Respuesta inmunológica 16
Toxicidad de tratamiento antirretroviral 16
TAR en parejas serodiscordantes 17
4.2. ¿Qué combinación de antirretrovirales debe utilizarse? 17
Criterios para la elección de las pautas de antirretrovirales 18
Consideraciones sobre elección de un NN o un IP 18
4.3. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido
Ensayos clínicos que avalan las recomendaciones de uso de AN 18
Recomendaciones sobre análogos de nucleósido 23
Combinaciones de TAR con tres análogos 23
Ensayos que avalan las recomendaciones de uso de tres AN 23
Recomendaciones sobre las combinaciones de 3 AN 25
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) vi

7.
4.4. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
Ensayos clínicos que avalan las recomendaciones de NVP 25
Ensayos clínicos que avalan las recomendaciones de EFV 26
Consideraciones sobre la elección de un régimen con NVP o EFV 28
Recomendaciones sobre no nucleósidos 29
4.5. Inhibidores de la proteasa
Ensayos que avalan las recomendaciones sobre IP 29
Recomendaciones sobre IP 32
4.6. Inhibidores del correceptor CCR5
Ensayos que avalan recomendaciones sobre inhibidores de CCR5 32
Recomendaciones sobre Inhibidores CCR5 33
4.7. Inhibidores de la integrasa
Ensayo que avala la recomendación de inhibidores integrasa 33
Recomendaciones sobre Inhibidores integrasa 33
4.8. Pautas libres de análogos de nucleósido
Ensayo que avala la recomendación de pautas libres de AN 34
Recomendaciones sobre Inhibidores integrasa 34
4.9. TAR en pacientes sin tratamiento previo con eventos C 34
Recomendaciones sobre TAR y eventos C 35
5. Modificación del tratamiento antirretroviral
5.1. Fracaso del TAR 35
Factores que influyen en el fracaso terapéutico 36
Criterios de cambio de TAR por fracaso virológico 36
Objetivo del tratamiento tras un fracaso virológico 37
5.1.1. Cambio de TAR tras fracaso precoz 39
5.1.2. Cambio de TAR en el fracaso avanzado (TAR de rescate) 41
Inhibidores de la proteasa potenciados 41
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos 44
Inhibidores de la unión 46
Inhibidores correceptor CCR5 46
Inhibidores de la integrasa 48
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) vii

8. Opciones en pacientes con múltiples fracasos virológicos 49
Replicación viral baja en pacientes multitratados 50
Suspensión del TAR 51
Recomendaciones de cambio de TAR por fracaso virológico 51
5.2. Simplificación del TAR 52
Reducción del número de fármacos 52
Reducción del número de comprimidos y/o de dosis 55
Simplificación a regímenes de administración una vez al día 58
Otros tipos de simplificación 61
Recomendaciones sobre simplificación 62
6. Adherencia 63
Recomendaciones sobre adherencia 65
7. Efectos adversos del tratamiento antirretroviral 66
Recomendaciones 69
8. Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas 69
Recomendaciones 72
9. Hepatopatía crónica y tratamiento antirretroviral 72
Infección VIH, TAR e historia natural hepatitis crónica (VHB y VHC) 72
Toxicidad hepática de los FAR en pacientes con hepatopatía 73
Uso de antirretrovirales en pacientes con hepatopatía 73
TAR en pacientes en tratamiento de la hepatitis C 74
Tratamiento de la hepatitis crónica B en pacientes coinfectados 75
10. TAR en la mujer, el embarazo y prevención de la transmisión materno fetal 75
Consideraciones especiales del TAR en la mujer 75
Recomendaciones 77
TAR en el embarazo y prevención de transmisión materno‐fetal 77
Recomendaciones 79
11. Prevención de la transmisión del VIH 79
Papel del TAR en la prevención de la transmisión del VIH 79
Profilaxis pre exposición 80
Profilaxis post‐exposición ocupacional 81
Profilaxis post‐exposición no ocupacional 82
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) viii

9. 12. Otras estrategias y nuevos fármacos 84
Interrupciones supervisadas del tratamiento 84
Tratamientos inmunomediados 86
Inmunizaciones terapéuticas 87
Nuevos antirretrovirales 87
13. Coste comparativo de combinaciones de fármacos antirretrovirales 88
14. Tablas 89
15. Bibliografía 174
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) ix

10. Abreviaturas usadas:
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
AN Inhibidores transcriptasa inversa análogos nucleósido o nucleótido
APV Amprenavir
ATV Atazanavir
BID Pauta de tratamiento administrada dos veces al día
CVP Carga viral plasmática
d4T Estavudina
ddI Didanosina
DRV Darunavir
EFV Efavirenz
EMA European Medicines Agency
ENF Enfuvirtida
ETR Etravirina
ETS Enfermedades de transmisión sexual
FAR Fármacos antirretrovirales
FPV Fosamprenavir
FTC Emtricitabina
IDV Indinavir
IF Inhibidores de la fusión
IInt Inhibidores de la integrasa
IP Inhibidores de la proteasa
IP/r Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir
IST Interrupción estructurada del tratamiento
ITT Análisis por intención de tratamiento
IU Inhibidores de la unión al receptor CCR5
LPV Lopinavir
MVC Maraviroc
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) x

11. NFV Nelfinavir
NN Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
NVP Nevirapina
OT Análisis “en tratamiento”
QD Fármaco o pauta de tratamiento administrada una vez al día
RHS Reacción de hipersensibilidad
RAL Raltegravir
RTV Ritonavir
SQV Saquinavir
TAR Tratamiento antirretroviral; ídem. de alta eficacia
TDF Tenofovir DF
TLOVR Tiempo hasta la pérdida de la eficacia virológica
TPV Tipranavir
ZDV, AZT Zidovudina
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011) xi

12. Resumen
Objetivo: Actualizar las recomendaciones nefropatía VIH, CVP superior a 100000
sobre el tratamiento antirretroviral (TAR) copias/mL, proporción de CD4 inferior a
para los adultos infectados por el VIH. 14%, edad superior a 55 años y en pare‐
jas serodiscordantes con riesgo de
Métodos: Estas recomendaciones se han
transmisión sexual. El esquema terapéu‐
consensuado por un panel de expertos
tico debe incluir 2 inhibidores de la
del Grupo de Estudio de Sida y del Plan
transcriptasa inversa análogos de nucleó‐
Nacional sobre el Sida. Para ello se han
sido o nucleótido (AN) y 1 inhibidor de la
revisado los resultados de eficacia y se‐
transcriptasa inversa no análogo (NN) o 2
guridad de ensayos clínicos, estudios de
AN y 1 inhibidor de la proteasa potencia‐
cohortes y de farmacocinética publicados
do con ritonavir (IP/r) aunque son posi‐
en revistas biomédicas (PubMed y Emba‐
bles otras combinaciones. Se han selec‐
se) o presentados en congresos. Se han
cionado y priorizado por consenso com‐
definido tres niveles de evidencia según
binaciones concretas de fármacos algu‐
la procedencia de los datos: estudios
nas de ellas coformuladas. El objetivo del
aleatorizados (nivel A), de cohortes o de
TAR es conseguir una CVP indetectable.
caso‐control (nivel B), u opinión de ex‐
La adherencia al TAR juega un papel fun‐
pertos (nivel C). En cada una de las situa‐
damental en la duración de la respuesta
ciones se ha establecido recomendar,
antiviral. Las opciones terapéuticas tras
considerar o no recomendar el TAR.
los fracasos del TAR son limitadas pero
Resultados: El TAR con combinaciones de con los estudios genotípicos se puede
tres fármacos constituye el tratamiento conseguir el objetivo de CVP indetectable
de inicio de elección de la infección cró‐ con los fármacos disponibles. La toxici‐
nica por el VIH. Se recomienda iniciar el dad es un factor cada vez menos limitan‐
TAR en los pacientes con infección por te del TAR cuyos beneficios superan los
VIH sintomática. Se incluyen directrices posibles perjuicios. También se comen‐
sobre el inicio de los enfermos con un tan los criterios de TAR en la infección
evento infeccioso tipo C. En los pacientes aguda, en la mujer, el embarazo y pre‐
asintomáticos el inicio de TAR se basará vención de la transmisión materno‐fetal,
en los resultados de determinación de así como la profilaxis pre y postexposi‐
linfocitos CD4 (CD4/µL), en la carga viral ción (laboral o no) y el manejo de la coin‐
plasmática (CVP) y en las comorbilidades fección del VIH con los virus VHC y VHB.
del paciente: 1) Si los linfocitos CD4 son
Conclusiones: La cifra de linfocitos CD4,
inferiores a 350 células/µL se recomienda
la CVP y las comorbilidades del paciente
iniciar el TAR; 2) En caso de que los lin‐
son los factores de referencia más impor‐
focitos CD4 se encuentren entre 350 y
tantes para iniciar el TAR en pacientes
500 células/µL se recomienda el trata‐
asintomáticos. Por otra parte, el número
miento salvo en casos de número estable
considerable de fármacos disponibles, los
de CD4, CVP baja o poca predisposición
métodos más sensibles de monitoriza‐
del paciente; 3) Si los linfocitos CD4 son
ción de la CVP, y la posibilidad de deter‐
superiores a 500 células/µL en general se
minar las resistencias hacen que las es‐
puede diferir el tratamiento, pero se
trategias terapéuticas deban ser mucho
puede considerar en los pacientes con
más individualizadas para conseguir en
cirrosis hepática, hepatitis crónica por
cualquier circunstancia el objetivo de
virus C, hepatitis B que requiera trata‐
CVP indetectable.
miento, riesgo cardiovascular elevado,
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
1

13.
1. INTRODUCCION
El tratamiento antirretroviral (TAR) evolu‐ recopilación el redactor de cada grupo
ciona con tal rapidez que exige una fre‐ actualiza su capítulo, somete sus aporta‐
cuente actualización de sus recomendacio‐ ciones a los consultores consensuando las
nes. Desde que en 1995 el Plan Nacional aportaciones. Cada capítulo se remite a los
Sobre el Sida (PNS) y su Consejo Asesor coordinadores y finalmente se ensamblan
Clínico editaran las primeras “Recomenda‐ en el documento en el que se resaltan en
ciones de tratamiento antirretroviral en el amarillo las novedades. El documento se
adulto”1, este organismo junto al Grupo de consensua en una reunión presencial de los
Estudio de Sida (Gesida) de la SEIMC han coordinadores y redactores. Tras ello se
actualizado estas recomendaciones con expone durante un periodo de tiempo en
periodicidad anual, publicándolas en la la web de las entidades promotoras para
revista Enfermedades Infecciosas y Micro‐ que los profesionales a los que va dirigido y
biología Clínica o en sus respectivas pági‐ quien esté interesado pueda sugerir mati‐
nas web2. Otras instituciones y sociedades ces o cambios que el Panel puede o no
científicas elaboran y actualizan sus pro‐ aceptar a posteriori.
pias recomendaciones sobre el empleo de La jerarquización de la evidencia está liga‐
los fármacos antirretrovirales (FAR)3, 4. da a la solidez del diseño de cada estudio y
El objetivo de este documento es dar a es esencial si sus resultados van a matizar
conocer a la comunidad científica y a los una recomendación de práctica clínica. En
profesionales que tratan a pacientes infec‐ este consenso la gradación de la evidencia
tados por el VIH el estado del arte del TAR se ha efectuado según una modificación de
en el momento de su actualización. Se las recomendaciones de la IDSA5: nivel A,
incluyen algunos aspectos del tratamiento estudios aleatorizados y controlados; nivel
que tanto Gesida y el PNS, en colaboración B, estudios de cohortes o de casos y con‐
con otras sociedades científicas han elabo‐ troles; y nivel C, estudios descriptivos u
rado in extenso, a las que se remite al lec‐ opinión de expertos.
tor interesado en el tema. Se debe recordar que los datos sobre TAR
cambian frecuentemente, por lo que los
lectores deben consultar con regularidad
1.1. Metodología
otras fuentes de información.
El Panel está formado por un grupo de
clínicos expertos en el tratamiento de pa‐
cientes infectados por el VIH y en el uso de 1.2. Principios generales
los FAR. Estos profesionales han sido de‐ Tras más de 20 años de estudios clínicos
signados por la Junta Directiva de Gesida y con FAR efectuados en todos los estadios
la Secretaría del PNS y aceptado volunta‐ evolutivos de la infección por el VIH y utili‐
riamente. Los miembros se han dividido en zando los fármacos en distintas combina‐
grupos formados por un redactor y dos ciones pueden establecerse los siguientes
consultores para actualizar cada capítulo principios:
de las recomendaciones. Tres miembros
del panel actúan como coordinadores y 1. El TAR se basa en combinaciones de al
uno como redactor general. menos tres fármacos lo que retrasa la pro‐
gresión clínica (morbilidad e ingresos hos‐
Para la actualización de estas guías cada pitalarios), reduce los costes y aumenta la
redactor ha revisado los datos más rele‐ supervivencia6, 7. Se han establecido pautas
vantes de las publicaciones científicas eficaces con menos número de fármacos
(PubMed y Embase; idiomas: español, in‐ en esquemas de simplificación y rescate
glés y francés) o las comunicaciones de los
congresos recientes de la materia. Con esta
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
2

14. que no están autorizadas por las autorida‐ 7. En diciembre de 2010 disponemos de 23
des sanitarias como tratamiento de inicio. FAR comercializados que pertenecen a seis
2. La adherencia al TAR desempeña un familias lo que posibilita estrategias tera‐
papel primordial en el grado y duración de péuticas individualizadas.
la respuesta antiviral8. Por ello es impres‐ 8. La toxicidad de los FAR a medio y largo
cindible que cada centro hospitalario tenga plazo es un factor limitante que obliga a
una estrategia para mejorar el cumplimien‐ buscar nuevas opciones terapéuticas man‐
to del TAR mediante una estrecha colabo‐ teniendo la potencia antiviral13.
ración entre todos los profesionales impli‐ 9. Hay diversas pautas de TAR que son
cados. similares en cuanto a potencia antirretrovi‐
3. La situación clínica, la cifra de linfocitos ral. La elección dependerá de los efectos
CD4 y la CVP son los elementos básicos secundarios, adherencia, tratamientos
para establecer las decisiones terapéuticas previos, resistencias cruzadas, interaccio‐
y monitorizar la efectividad del TAR. Los nes farmacológicas, disponibilidad y coste,
linfocitos CD4 y la CVP son los parámetros así como las preferencias del médico o
imprescindibles para la toma de decisiones. paciente.
Ambos son factores predictores indepen‐ 10. La recomendación de iniciar el TAR sólo
dientes de la progresión de la enfermedad cuando los CD4 llegan a un dintel determi‐
y de la aparición de enfermedades que en nado se debe fundamentalmente al temor
principio no se creían relacionados con el a los efectos secundarios13, a las dificulta‐
VIH. Además, la primera indica el riesgo de des de adherencia8 y el riesgo de desarrollo
padecer eventos oportunistas y señala el de resistencias14. También ha influido en
momento de iniciar las profilaxis de las esta actitud la imposibilidad de erradicar el
infecciones oportunistas. Existe una buena VIH15, 16 y de restaurar la respuesta inmu‐
correlación entre las respuestas virológica, noespecífica frente al mismo17, 18. Sin em‐
inmunológica y clínica (restauración de la bargo, la mejoría gradual de las pautas de
inmunidad celular, retraso en la progresión inicio en cuanto a tolerancia y simplicidad,
y aumento de supervivencia)9, 10. la evidencia de un efecto negativo directo
4. El objetivo del tratamiento es reducir la del VIH per se, así como el incremento de
CVP por debajo de los límites de detección opciones de rescate tras un fracaso viroló‐
(<50 copias/mL) y mantenerla suprimida el gico ha reabierto el debate sobre este te‐
mayor tiempo posible. ma y algunos expertos abogan por reco‐
5. La aparición de resistencias es un fenó‐ mendaciones menos restrictivas para ini‐
meno inevitable cuando el VIH se expone a ciar el tratamiento.
la presión selectiva de los fármacos y con‐ 11. La complejidad creciente del TAR impli‐
tinúa su replicación. La detección de resis‐ ca que el cuidado de los pacientes debe
tencias por métodos genotípicos es muy efectuarse por personal especializado que
útil en el fracaso virológico. tenga los conocimientos y los medios ade‐
6. Con las pautas actuales de TAR es posi‐ cuados19.
ble la restauración del sistema inmune 12. La prevención de la infección por el VIH
cuantitativa y cualitativamente indepen‐ es un aspecto fundamental que no debe
dientemente de la inmunodepresión de olvidarse nunca en la práctica clínica diaria
partida11, 12. La recuperación es lenta y y que debe introducirse de forma sistemá‐
constante mientras el TAR sea efectivo y es tica en la educación sanitaria de los pacien‐
más difícil a partir de un determinado gra‐ tes y las personas de su entorno.
do de deterioro y en la edad avanzada.
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
3

15.
2. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
El recuento de linfocitos CD4 y la CVP son TAR, se deben realizar igualmente en la
los parámetros que se utilizan para indicar evaluación inicial o en el seguimiento ya
el TAR, monitorizar su eficacia y tomar que pueden matizar las decisiones tera‐
decisiones respecto a cambios. péuticas (Tabla 1).
Existen otros parámetros que, aunque no
intervienen directamente en el inicio del
2.1. Linfocitos CD4
El número de linfocitos CD4 es el marcador pesar de tener una CVP no detectable25‐28.
principal de riesgo de progresión clínica de En esta situación puede existir carga viral
la infección VIH y necesidad de TAR. Un detectable en tejido linfático por un TAR
objetivo del TAR es la restauración inmu‐ subóptimo27. Sin embargo, esta linfopenia
nológica y la forma más práctica de valo‐ puede deberse a otras causas como hiper‐
rarlo es midiendo el incremento de los tensión portal, toxicidad farmacológica,
CD4, que es evidente en las primeras se‐ etc. En este sentido, se ha sugerido que en
manas de tratamiento12, 20, 21. Además del cirróticos se pueda usar el porcentaje de
número de linfocitos CD4 se restaura la CD4 para la toma de decisiones29, 30, aun‐
respuesta proliferativa frente a mitógenos que también en estos pacientes el número
y antígenos memoria pudiendo retirar las de CD4 ha demostrado ser el mejor predic‐
profilaxis de infecciones oportunistas20‐23. tor de riesgo31. Por otra parte, se ha comu‐
Paralelamente al aumento de los linfocitos nicado la posibilidad de suspender la profi‐
CD4, hay una disminución de los CD8 y laxis frente a P. jiroveci, en pacientes con
otros marcadores de activación del sistema <200 CD4/μL si la CVP está suprimida lo
inmune20, 22. que orienta a que la supresión viral conti‐
nuada debe ser necesaria para la reconsti‐
El aumento de la cifra de CD4 es lento pero
tución de la función inmune32.
constante en el tiempo. No hay datos que
definan cuál es la respuesta inmunológica En los pacientes asintomáticos deben me‐
adecuada. Se admite, según estudios de dirse los linfocitos CD4 cada 3‐6 meses y
cinética celular, que durante el primer año ante un hallazgo que oriente a tomar una
debería existir un aumento mínimo de 50‐ decisión terapéutica, debe repetirse en 3‐4
100 CD4/μL24. No es raro observar una semanas33, 34. Se aconseja la repetición del
discordancia entre respuesta virológica e recuento de linfocitos CD4 antes de tomar
inmunológica: pacientes que mantienen la decisión de iniciar el TAR.
una cifra de CD4 estable o que disminuye a
Recomendación sobre linfocitos CD4
 Se debe controlar el número de linfocitos CD4 ya que es el parámetro más impor‐
tante para decidir el inicio del TAR (nivel B).
2.2. Carga viral plasmática del VIH
El objetivo del TAR es suprimir la replica‐ las 4‐8 semanas, se correlaciona con la
ción viral de modo rápido y duradero. La duración de la respuesta35‐38. Los pacientes
CVP desciende rápidamente (1‐2 log10) al con CVP muy elevadas pueden tardar hasta
inicio del TAR y el nadir, que se alcanza a
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
4

16. 24 semanas en conseguir niveles <50 co‐ desarrollar fracaso virológico con aparición
pias/mL39. de mutaciones de resistencia48, 49.
El objetivo de supresión de la CVP es llegar Los criterios de respuesta y fracaso viroló‐
a una cifra inferior a 50 copias/mL, cifra gicos son:
con la que se ha comprobado que no se Respuesta virológica: Descenso de la CVP
seleccionan mutaciones40, 41 y la duración >1 log a las 4 semanas de TAR y CVP <50
de la respuesta virológica es mucho mayor copias/mL a las 16‐24 semanas.
(frente a los mantienen CVP entre 50 y 500
copias/mL)36. En los pacientes con CVP Fracaso virológico: Cualquiera de las si‐
controlada se ha observado ocasionalmen‐ guientes situaciones a) CVP detectable a
te brotes transitorios de viremia de bajo las 24 semanas de TAR, o b) si tras alcanzar
nivel (blips)42 que vuelve espontáneamente una CVP indetectable (<50 copias/mL), ésta
a ser indetectable sin ningún cambio en el vuelve a ser detectable en dos determina‐
tratamiento. La patogenia de los blips no ciones consecutivas.
está clara y se ha sugerido que la activación Es conveniente medir la CVP a las 4 sema‐
inmune por infecciones intercurrentes nas de inicio del TAR para comprobar la
estimularían las células crónicamente in‐ respuesta virológica y como medida indi‐
fectadas (reservorios) con aparición transi‐ recta de adherencia. Posteriormente la
toria de CVP43. La mayoría de estudios no determinación se hará cada 3‐6 meses. Si
relacionan los blips con fracaso virológico44‐ la medida de la CVP se efectúa tras un pro‐
47
, aunque un pequeño porcentaje pueden ceso viral intercurrente o vacunación pue‐
de haber brotes transitorios de la CVP50.
Recomendaciones sobre carga viral plasmática
 Se debe conocer la CVP ya que es un criterio secundario para el inicio del TAR,
complementario al número de CD4 (nivel A)
 Se debe controlar la eficacia del TAR mediante la CVP que es el parámetro principal
para evaluar la misma, definir su fracaso y para tomar decisiones de cambio (nivel
B)
 Debe utilizarse una técnica de determinación de CVP cuyo dintel de detección sea
<50 copias/mL y usar siempre la misma técnica (nivel B)
 Si se van a tomar decisiones terapéuticas en función de un resultado, se debe con‐
firmar la CVP con una segunda determinación (nivel B)
2.3. Niveles plasmáticos de fármacos
Las concentraciones plasmáticas de algu‐ glucoproteína y variaciones en las isofor‐
nos FAR se correlacionan con su eficacia o mas del citocromo P450, las interacciones
toxicidad por lo que se ha sugerido que la medicamentosas, el embarazo, la insufi‐
determinación de los niveles plasmáticos ciencia hepática o renal.
podría ser útil para optimizar su uso51. La monitorización de los niveles plasmáti‐
Se conocen determinadas situaciones clíni‐ cos se limita a NN e IP ya que la determina‐
cas o factores que pueden inducir variacio‐ ción de la forma activa de los AN (intrace‐
nes importantes en los niveles plasmáticos lular) presenta una variabilidad inter e
de los FAR lo que justificaría su determina‐ intrapaciente tan amplia que dificulta su
ción52. Entre ellos están el sexo, edad, peso uso clínico.
y superficie corporal, los niveles de alfa1‐
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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17. El valor de los niveles de IP con respecto a (RTV), alteraciones renales (IDV), hepato‐
su eficacia ha perdido vigencia desde que toxicidad (NVP), colesterol total y triglicéri‐
se utilizan potenciados aunque ha aumen‐ dos (LPV/r)61‐65. Igualmente hay datos que
tado su valor para reducir toxicidad. Los sugieren que los pacientes que alcanzan
datos que relacionaban niveles plasmáticos concentraciones más elevadas de EFV tie‐
de IP y eficacia se obtuvieron en los estu‐ nen mayor riesgo de síntomas neuropsi‐
dios de desarrollo donde se utilizaron en quiátricos66, 67.
monoterapia53. Los estudios en regímenes Las limitaciones del uso rutinario de niveles
de combinación han mostrado resultados plasmáticos en la clínica diaria son múlti‐
dispares, variando según línea de trata‐ ples, por una parte no existen estudios
miento (sin terapia previa frente a pretra‐ prospectivos que demuestren su utilidad
tados), fármacos acompañantes (otros IP o en mejorar la eficacia y por otra, la ausen‐
NN) o potenciación con RTV54‐60. En cuanto cia de rangos terapéuticos asociados a
a toxicidad, se ha demostrado una relación respuesta terapéutica o la posibilidad de
entre niveles plasmáticos y algunos efectos reducir reacciones adversas. Otra limita‐
secundarios como alteraciones gastrointes‐ ción es la no disponibilidad de la técnica en
tinales, hipertrigliceridemia y parestesias la mayoría de los laboratorios.
Recomendación sobre niveles de fármacos
 La medición de niveles podría ser de ayuda en el manejo de situaciones clínicas
concretas (interacciones farmacológicas, TAR en trasplante de órgano, delgadez u
obesidad mórbidas, insuficiencia hepática o renal) (nivel C)
2.4. Resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales
La tasa de mutación espontánea de los se ve sometida a la presión selectiva
retrovirus se estima en un nucleótido del TAR73. Así pues, el tratamiento con‐
por cada 104 ó 105 nucleótidos y copia llevará que las variantes resistentes se
68‐70 conviertan en población dominante al
de la cadena del ARN . Por otro lado,
la vida media de los linfocitos CD4 in‐ cabo de semanas o meses si no se su‐
fectados que replican activamente es prime la replicación viral75‐77.
de un día y se estima que la vida media No todas las mutaciones tienen la mis‐
del virus en plasma es de 6 horas71‐74. ma importancia. Para cada FAR existen
La conjunción de esta alta tasa de error unas llamadas “principales”, cuya pre‐
de la transcriptasa inversa y de la rápi‐ sencia está estrechamente ligada a la
da renovación de la población viral aparición de resistencia y que reducen
produce un cúmulo de gran cantidad de la eficiencia biológica del virus (fitness)
variantes virales, que reciben el nom‐ y otras “secundarias” que, en menor
bre de cuasi especies. El número de medida, también contribuyen a la resis‐
variantes genéticas distintas presentes tencia y que, en general, actúan modi‐
en un momento dado en un individuo ficando la capacidad replicativa viral.
infectado se estima entre 5 x105 y 5
x1010.
Detección de resistencias del VIH a
Las mutaciones que confieren resisten‐
fármacos antirretrovirales
cia pueden existir en estas cuasi espe‐
cies, pero representan una proporción Las variantes resistentes pueden detec‐
mínima de la población viral hasta que tarse mediante técnicas genotípicas o
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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18. fenotípicas78. Las genotípicas detectan dos técnicas existentes en la actuali‐
cambios específicos en los genomas de dad, Virologic Phenosense y Virco Anti‐
las enzimas diana de los fármacos virogram80. Sus mayores desventajas
(transcriptasa inversa, proteasa, inte‐ son el coste, la disponibilidad limitada y
grasa, envuelta), mientras que las téc‐ demora en la obtención de resultados.
nicas fenotípicas determinan la res‐ Para superar estas desventajas se ha
puesta de la población viral mayoritaria desarrollado el fenotipo virtual81, obte‐
a concentraciones crecientes de los nido a partir de una base de datos que
distintos fármacos. Ambas comparten tiene miles de muestras analizadas por
limitaciones como la dificultad de de‐ ambas técnicas. Ante un determinado
tección cuando la población mutada es genotipo el sistema busca todos los
<20% de la población viral o la CVP es genotipos coincidentes en la base de
<1000 copias/mL78, aunque técnicas datos y calcula el fenotipo medio de
recientes van reduciendo ambas limita‐ estos pacientes. En una modificación
ciones. Las pruebas de resistencias de‐ posterior (VircoType®) se añade infor‐
ben realizarse durante el TAR79 activo mación de predicción de la respuesta:
ya que la población viral resistente será proporción de pacientes con respuesta
sustituida por otra sensible a las pocas máxima o reducida y ausencia de res‐
semanas de retirar los fármacos. Los puesta (puntos de corte clínicos). Se ha
resultados de estas pruebas se deben demostrado que existe una buena co‐
interpretar teniendo presente los estu‐ rrelación entre ambos métodos80, 81
dios previos de resistencia, la historia sobre todo con los NN y menos con los
terapéutica y la adherencia. AN. La correlación es bastante más de‐
Las técnicas genotípicas y fenotípicas ficiente en pacientes multitratados.
tienen ventajas y desventajas que las Numerosos trabajos han estudiado, en
hacen complementarias entre sí78. Las países desarrollados, la prevalencia de
técnicas genotípicas son más sencillas, resistencias primarias en pacientes con
rápidas y accesibles para la mayor parte infección aguda o crónica. Se sabe que
de laboratorios y permiten la detección la mayoría de las mutaciones puede
de mutaciones centinela antes de que detectarse durante años y que su pre‐
se detecten cambios de susceptibilidad valencia ha aumentado llegando a su‐
en las pruebas fenotípicas. Su mayor perar el 10% 82‐84. En España en un es‐
limitación estriba en la dificultad de tudio multicéntrico de pacientes con
establecer una correlación genotípica‐ infección reciente se encontró que el
fenotípica y, sobre todo, en las dificul‐ 14% de las cepas tenía mutaciones
tades de interpretación para algunos primarias85, pero datos más recientes
fármacos. Además, su aplicación en la muestran una reducción de la preva‐
práctica diaria requiere el conocimiento lencia en los diagnósticos nuevos a
previo por parte del clínico de la in‐ 10%86, 87. Y aún más recientemente la
fluencia que tiene cada mutación de‐ prevalencia de transmisión de muta‐
tectada en la eficacia de cada fármaco. ciones de resistencia en población no
Las técnicas fenotípicas tienen la venta‐ tratada en el periodo 2004‐2008 en los
ja de informar del efecto neto de las nuevos diagnósticos de la cohorte
distintas concentraciones sobre la sen‐ prospectiva de adultos de la red de Sida
sibilidad real de la cepa predominante (CoRIS) se ha estimado en el 8,4%88.
a los FAR, hayan sido utilizados o no. Por ello se debe realizar una prueba
Existe una buena correlación entre las genotípica en el momento del diagnós‐
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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19. tico. Un estudio coste‐eficacia relativo Significado clínico de las resistencias
a la ventaja de efectuar la prueba geno‐ del VIH a fármacos antirretrovirales
típica a todos los pacientes con infec‐ Con el uso de la CVP en el seguimiento
ción crónica antes de iniciar el TAR, ha de los pacientes con infección por VIH
demostrado que la misma es coste‐ se ha evidenciado la relación entre apa‐
eficaz a la hora de preservar fármacos y rición de mutaciones de resistencias y
que, por tanto, debería incluirse en la fracaso virológico. Sin embargo este
práctica habitual89, 90. Se debería consi‐ fenómeno no es homogéneo para to‐
derar repetir el genotipado antes de dos los fármacos ya que es muy claro
iniciar el TAR en caso de diferir éste por en los AN y NN pero existen datos con‐
la posibilidad de haber sufrido una rein‐ tradictorios con los IP con los que se ha
fección. constatado fracaso virológico sin evi‐
En España una de las actividades de la dencia de resistencias99. En este senti‐
plataforma de resistencias de la Red de do se ha definido el fenómeno de resis‐
SIDA ha sido el establecimiento de una tencia celular ya que se han detectado
base de datos de secuencias de pacien‐ la existencia de bombas de expulsión
tes en fracaso virológico, atendidos en de los FAR en la membrana de los linfo‐
numerosos centros hospitalarios espa‐ citos y otras células. Se han descrito el
ñoles. Expertos de esta plataforma han MDRP‐1 (glicoproteína‐P) para los IP y
elaborado un algoritmo de interpreta‐ la MDRP‐4 para los AN100. Se desconoce
ción, que se actualiza anualmente, y la relevancia clínica de estos hallazgos.
que permite la predicción de la resis‐ Los estudios prospectivos y aleatoriza‐
tencia “on line”. Se puede acceder a dos que han utilizado las pruebas de
dicho algoritmo a través de la página resistencias para el manejo del fracaso
web de la Red de Investigación en SIDA. virológico comparan la eficacia del
Una de las principales limitaciones de cambio de TAR cuando se realiza según
los estudios de resistencias consiste en las distintas pruebas de resistencia (ge‐
que, por el momento, no son capaces notipo, fenotipo o fenotipo virtual) con
de detectar mutaciones que no repre‐ o sin consejo de expertos o en función
sentan más del 15‐20% de la población de la historia terapéutica previa y/o la
viral. Aunque se han desarrollado algu‐ experiencia clínica de los médicos101‐109.
nas tecnologías (PCR alelo específica, Un metaanálisis de los primeros estu‐
secuenciación de genomas individuales, dios comunicados puso de manifiesto
o secuenciación masiva de genomas que el uso del genotipo para diseñar el
únicos‐UDS‐) que permiten detectar TAR de rescate frente al estándar (his‐
mutaciones de resistencia en niveles de toria terapéutica y experiencia del mé‐
hasta el 0,1‐1%, en la actualidad no dico) se asociaba con un control viroló‐
están disponibles para su uso en rutina gico significativamente mayor a los 3 y
y no se conoce con precisión la utilidad 6 meses110. Estas diferencias no se ob‐
de la detección de estas poblaciones servaron en los estudios que compara‐
minoritarias que se escapan al estudio ron los métodos fenotípicos frente al
genotípico convencional91‐98. manejo estándar110. Por otro lado, no
se han detectado diferencias cuando se
han comparado el fenotipo virtual y el
fenotipo real108, 109. Se requieren pues
más datos para aclarar el papel de las
pruebas fenotípicas para guiar el TAR.
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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20.
Recomendaciones sobre mutaciones de resistencia
 Se deben estudiar las mutaciones de resistencia ya que su conocimiento permite
un mejor uso de los fármacos (nivel A)
 Se considera indicada la realización de las técnicas genotípicas de detección de
resistencias en la práctica asistencial en las situaciones expuestas en la Tabla 2 (Ni‐
vel B)
2.5. Determinación del HLA B*5701
La reacción de hipersensibilidad (RHS) a aleatorizaron a comenzar TAR con ABC o
ABC es un síndrome multiorgánico que se comenzarlo sólo si el HLA*5701 era negati‐
manifiesta con una combinación variable vo, se valoró la RHS por datos clínicos que
de fiebre, mialgias, síntomas respiratorios y se confirmaron con una prueba cutánea
gastrointestinales y un exantema de inten‐ (confirmación inmunológica). La prevalen‐
sidad creciente, pudiendo ser fatal en caso cia del HLA B*5701 en esta cohorte era del
de continuar con el fármaco o reintroducir‐ 5,6%. La genotipificación del HLA B*5701
lo. Suele aparecer durante las primeras 6 redujo la incidencia de sospecha clínica de
semanas de tratamiento, se presenta en el RHS (3,4% frente 7,8%) y la inmunológica
5‐8% de los pacientes que toman ABC y es (0% frente a 2,7%) siendo el valor predicti‐
la causa más frecuente de su discontinua‐ vo negativo de esta prueba del 100%112. Se
ción111. Se sabe que la RHS es más frecuen‐ ha validado esta prueba en población ne‐
te en la población blanca y se dispone de gra confirmando los resultados113.
una prueba cutánea (parche) para su con‐ El ABC no debe utilizarse en personas por‐
firmación. tadores del alelo HLA B*5701. Si el HLA
Estudios farmacogenéticos han identifica‐ B*5701 es negativo no se descarta la posi‐
do que la RHS ocurre en las personas por‐ bilidad de RHS y debe informarse y contro‐
tadoras del alelo HLA B*5701. En un ensa‐ lar estos pacientes respecto a la RHS cuan‐
yo (PREDICT) en el que los pacientes se do se inicia tratamiento con ABC.
Recomendaciones sobre determinación del HLA B*5701
 Se deben determinar el HLA B*5701 a todos los pacientes en el momento del diag‐
nóstico o cuando vayan a comenzar TAR con ABC (Nivel A)
 Si el HLA B*5701 es positivo no se debe prescribir ABC (Nivel A)
 Si el HLA B*5701 es negativo no se puede descartar completamente la RHS, por lo
que se debe informar al paciente y vigilar su posible aparición (Nivel A)
 Si se prescribe ABC sin conocer el HLA B*5701, se debe informar al paciente y estar
alerta para detectar síntomas de la RHS (Nivel C)
2.6. Determinación del tropismo del VIH
El VIH entra en la célula diana por un me‐ nuación se produce la fusión de las mem‐
canismo que incluye el reconocimiento del branas con paso del ARN del VIH a la célula
receptor CD4, seguido de la unión a uno de invadida. Los inhibidores del CCR5 (MVC,
los correceptores CCR5 o CXCR4 y a conti‐ vicriviroc) son fármacos que bloquean este
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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21. receptor impidiendo la entrada del VIH en demostrado que las herramientas genotí‐
la célula114. picas y el ensayo de TrofileTM son compara‐
Tras la infección por el VIH la mayoría de bles en la predicción de respuesta virológi‐
los pacientes albergan virus que usan el ca a MVC123, 124. Estos datos ponen de ma‐
correceptor CCR5 (R5). Si no se inicia un nifiesto la viabilidad de la utilización de
tratamiento el virus evoluciona a cepas métodos genotípicos para la determinación
que, en mayor o menor proporción, utili‐ del tropismo viral en la práctica clínica,
zan el correceptor CXCR4 (X4), pudiendo aunque el método genotípico no está ho‐
encontrar igualmente cepas duales o mix‐ mologado. En Marzo 2010 un grupo de
tas (D/M) que pueden usar ambos corre‐ investigadores nacionales, con experiencia
ceptores. Este cambio se relaciona con un en la determinación de tropismo viral, ini‐
descenso de CD4 y aumento de la inmuno‐ ciaron una serie de reuniones que han
depresión ya que se consideran más pato‐ culminado en la publicación de una revi‐
génicas115. En los pacientes multitratados sión, en la que se detallan las recomenda‐
con CVP detectable las cepas X4 o D/M son ciones que este grupo estima adecuadas
más prevalentes, pudiendo llegar a superar para la determinación genotípica del tro‐
el 50% en caso de CD4 <100 células/µL116, pismo en la práctica clínica125. Este grupo,
117
. recomienda la determinación del tropismo
del VIH en todos los pacientes que hayan
Actualmente existe una técnica fenotípica fracasado a cualquier línea de tratamiento
para la detección del tropismo (TrofileTM, y vayan a iniciar un tratamiento de rescate.
Monogram Biosciences, USA) que se realiza La información del tropismo (tropismo
en un solo centro (California, USA) y que R5/tropismo X4) debe de estar disponible
llega a detectar la población X4 o D/M cuya rutinariamente junto con el estudio de
proporción supere el 0.3% en una CVP resistencias a todos los antiretrovirales con
≥1000 copias/mL (prueba ultrasensible)118. el fin de facilitar la selección del tratamien‐
Este ensayo, presenta limitaciones técnicas to de rescate más óptimo. En pacientes sin
y logísticas que dificultan su utilización en tratamiento previo sólo se recomienda
la práctica clínica. Los ensayos genotípicos valorar la determinación del tropismo
(secuenciación de la región V3) se presen‐ cuando se va a iniciar el TAR en determi‐
tan como una alternativa más económica, nadas situaciones clínicas (resistencias
rápida y factible de desarrollar en cualquier primarias, toxicidad a fármacos de primera
laboratorio especializado de VIH que cuen‐ línea) en las que un fármaco antagonista
te con tecnología para realizar estudios del receptor CCR5 pueda considerarse una
genotípicos. Los primeros estudios de co‐ buena opción terapéutica. Entre las reco‐
rrelación entre métodos genotípicos y Tro‐ mendaciones metodológicas se aconseja
fileTM mostraron, en general, una baja sen‐ partir de un volumen de plasma ≥500 µl, la
sibilidad de los primeros para la detección realización de 3 RT‐PCR o la realización de
de variantes X4‐trópicas119. Posteriormen‐ una única PCR si se incrementa posterior‐
te, la introducción de mejoras en la inter‐ mente la sensibilidad de los algoritmos de
pretación de algunos algoritmos genotípi‐ interpretación. Geno2pheno y PSSM son
cos y de estrategias de combinación de los considerados los algoritmos de interpreta‐
mismos119‐122, ha conseguido mejorar no‐ ción más adecuados. En muestras con car‐
tablemente la sensibilidad de estos para ga viral indetectable o inferior a 500 co‐
detectar variantes X4‐trópicas en compa‐ pias/mL, la determinación del tropismo
ración con el ensayo de TrofileTM. Recien‐ viral se puede realizar a partir de ADN pro‐
temente, en un análisis retrospectivo de viral. En subtipos no‐B, la sensibilidad para
los ensayos clínicos con MVC MOTIVATE y detectar variantes X4‐trópicas es menor
MERIT en pacientes pretratados y sin tra‐ que en subtipos B.
tamiento previo respectivamente, se ha
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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22.
Recomendaciones sobre tropismo viral
 Se recomienda siempre la realización de una prueba de tropismo antes de iniciar el
tratamiento con un fármaco que bloquee el receptor CCR5 (nivel A)
 Se recomienda la determinación del tropismo del VIH en todos los pacientes que
hayan fracasado a cualquier línea de tratamiento y vayan a iniciar un tratamiento
de rescate (nivel A)
 La información del tropismo (tropismo R5/tropismo X4) debe de estar disponible
rutinariamente junto con el estudio de resistencias a todos los antiretrovirales con
el fin de facilitar la selección del tratamiento de rescate más óptimo (nivel A)
 En pacientes sin tratamiento previo sólo se recomienda valorar la determinación
del tropismo cuando se va a iniciar el TAR en determinadas situaciones clínicas (re‐
sistencias primarias, toxicidad a fármacos de primera línea) en las que un antago‐
nista del receptor CCR5 pueda considerarse una buena opción terapéutica (nivel C)
3. INFECCIÓN AGUDA POR VIH
La primoinfección por el VIH es sintomática (diagnóstico antes de la seroconversión) no
en más de la mitad de los casos, pero pue‐ debe confundirse con infección reciente
de pasar desapercibida ya que sus sínto‐ que es la que tiene menos de seis meses de
mas son los de una virosis común126‐130. El evolución130.
cuadro clínico es similar a la mononucleosis Desde la descripción de los primeros casos
o a una meningoencefalitis viral130. Los de infección aguda se sabe que la progre‐
síntomas y signos más comunes son fiebre, sión a sida es más rápida en los pacientes
adenopatías, mialgias, exantema, sudora‐ sintomáticos. En estudios de cohortes que
ción nocturna y artralgias131. Debe sospe‐ han analizado la historia natural de la in‐
charse en toda persona con síntomas com‐ fección VIH se ha evidenciado que la pro‐
patibles con o sin conducta de riesgo. Las gresión a sida o muerte se asociaba a fac‐
determinaciones necesarias para el diag‐ tores iniciales de la infección como la gra‐
nóstico difieren de la infección crónica. vedad de la sintomatología en la infección
Como en esta fase todavía no hay anti‐ aguda133 (mayor riesgo a mayor número de
cuerpos (período ventana) debe determi‐ síntomas), descenso inicial de CD4 (mayor
narse la CVP132 que se detecta a partir de la riesgo si <500)134, nivel de CVP a partir del
primera semana, precede a los síntomas y 4º mes (mayor progresión si setpoint >100
tiene una sensibilidad y especificidad del 000 copias/mL)133, y al ADN proviral inicial
100% y 97% respectivamente (debe ser (mayor progresión si es >3,4 log10 co‐
una CVP alta ya que si es inferior a 10000 pias/millón de células mononucleares en
copias/mL puede ser un falso positivo). La sangre periférica)134.
CVP suele estar muy elevada (>6 log10) en
la infección aguda y se relaciona con la El TAR en la infección aguda puede tener
intensidad de las manifestaciones clínicas. ventajas e inconvenientes130, 135. Las venta‐
La seroconversión se detecta 1‐2 semanas jas teóricas serían acortar la duración y
más tarde131. La técnica de Western blot gravedad de los síntomas, suprimir la repli‐
con la que se confirma el diagnóstico pue‐ cación viral, reducir el riesgo de transmi‐
de ser negativa o indeterminada y deberá sión del VIH (muy elevado en la infección
repetirse unas semanas después del co‐ aguda)127, 136 reducir la diversidad viral y el
mienzo de los síntomas para confirmar su número de células infectadas (reservorio)
positivización. El término infección aguda y preservar o restaurar el sistema inmuni‐
Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2011)
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