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Miriam Nova Sánchez
Residente de Pediatría.
Mayo 2014.
Índice.
 Casos: planteamiento.
 Definición.
 Causas.
 Diagnóstico en Urgencias.
 Tratamiento.
 Resolución de casos.
 Conclusiones.
Tortícolis adquirida en
Pediatría.
Casos: planteamiento…
Caso 1
 Niño de 4 años.
 Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución,
tras despertarse.
 No traumatismo previo ni esfuerzo.
 Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.
 No cefalea.
 No toma de medicamentos.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.
Caso 2
 Niño de 16 meses.
 Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral.
 Apetito disminuido; sialorrea.
 Adenopatía cervical derecha hace 24 horas.
 Limitación dolorosa de la movilidad del cuello.
 No tos ni dificultad respiratoria.
 No traumatismo previo.
 Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.
 Niña de 8 años.
 Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.
 Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.
 Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.
 Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No traumatismo previo.
 No toma de medicamentos.
 Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
Caso 3
Caso 4
 Niñ0 de 6 años.
 Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la
izquierda, hace 24 horas.
 No traumatismo previo ni caída.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No toma de medicamentos.
 En Centro de Salud: Contractura muscular.
 Horas después: cefalea biparietal.
 No vómitos. No pérdida de conciencia.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.
 Resto sin interés.
Definición
 Inclinación lateral de la cabeza hacia un lado con
rotación del mentón hacia el lado contrario.
 No es un diagnóstico en sí mismo.
 Es un signo clínico que puede expresar un
trastorno subyacente.
 Congénita.
 Adquirida.
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.
Causas
 Traumáticas.
 Tortícolis posicional benigna.
 Frecuente. Aguda. Por la mañana. Empeora por la tarde. <7 días.
 Traumatismo concreto.
 Accidentes de tráfico, caídas…
 Lesión muscular, articular u ósea.
 Hematoma epidural.
 Espontáneo o traumático. (Hemofilia)
 Subluxación atlantoaxoidea.
 Traumatismo leve vs cirugía faríngea
 Infección cuello (S. Grisel)
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.
Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):557-71.
Causas
 Infecciosas. Procesos ORL
 Miositis viral.
 Inflamación esternocleidomastoideo y trapecio. Espontáneo.
 Adenitis cervical.
 Otitis. Mastoiditis.
 Neumonía lóbulo superior.
 Absceso retrofaríngeo.
 Edad 2-4 años.
 Fiebre, odinofagia, babeo, dificultad respiratoria, estridor…
 Osteomielitis vertebral. Espondilodiscitis.
 Meningitis.
 Encefalomielitis.
 Síndrome Lemierre.
 Artritis crónica juvenil, artritis reumatoide, polimiositis…
Infección aguda con espasmo muscular
compensatorio. Fiebre, faringitis, adenopatías…
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.
Causas
 Tumoral.
 Tumores de fosa posterior.
 Tortícolis progresiva. Vómitos, ataxia, diplopia, cefalea…
 Osteoblastoma. Osteoma osteoide.
 Congénitas.
 T. muscular congénita. Acortamiento o fibrosis del ECM o trapecio.
 Malformaciones vertebrales y unión craneocervical.
 Síndrome Klippel-Feil.
 Otras.
 Tortícolis paroxística benigna.
 Recurrente: palidez, irritabilidad, postura anormal… Autolimitado.
 Síndrome Sandífer. Reflujo gastroesofágico.
 Trastornos oculares. Estrabismo. Parálisis oblicuo superior. Nistagmo.
 Medicamentos: síntomas extrapiramidales (Metoclopramida)
 Calcificaciones discos intervertebrales.
 Trastorno conversivo.
 Hipoacusia.
- Episódico.
- Intervalos libres.
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.
Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed.
Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.
Diagnóstico en Urgencias
 Historia clínica
 Edad
 Antecedente traumático.
 Fármacos.
 Inicio y tiempo de evolución (agudo, subagudo, recidivante…)
 Dolor. Continuo o intermitente, duración, intensidad, respuesta a
analgésicos.
 Síntomas asociados (fiebre, cefalea, vértigo, diplopia, vómitos…)
No olvidar síndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea:
Down, Morquio, Larsen, Marfan…
Diagnóstico en Urgencias
 Exploración física
 Descartar
 Obstrucción de vía aérea.
 Daño neurológico.
 Inspección.
 Movilidad.
 Palpación muscular y ósea del cuello.
 Exploración ORL.
 Auscultación cardiopulmonar.
 Exploración neurológica.
 Pares craneales.
 Signos de focalidad, déficits sensitivo.motores...
 Signos meníngeos.
COMPLETA
Diagnóstico en Urgencias
Signos de alarma:
 Exploración neurológica anormal.
 Signos de Hipertensión intracraneal.
 Disfagia, dificultad respiratoria, estridor.
 Fiebre alta y aspecto séptico.
 Síntomas constitucionales.
 Impotencia funcional marcada.
 Duración > 7 días.
Orientación
Anamnesis y Exploración
Diagnóstico en Urgencias
 Pruebas complementarias
 Rx de columna cervical:
 Antecedente traumático.
 Sospecha de absceso retrofaríngeo.
 Sospecha anomalías vertebrales.
 Fondo de ojo:
 Alteraciones oculares.
 Alteraciones neurológicas.
 TAC cervical:
 Alteraciones neurológicas.
 Alteraciones en las Rx simple.
 Tortícolis de más de 5-7 días de evolución.
 Foco infeccioso de vías respiratorias con tortícolis con impotencia funcional.
 Resonancia magnética:
 Tumor fosa posterior.
 Osteomielitis
 Ecografía cervical:
 Tumoración de ECM de origen dudoso cervical.
Según sospecha.
Individualizar
Oftalmología
Traumatología
Neurocirugía
ORL
Orientación
Anamnesis y Exploración
Tratamiento
 Calor seco local.
 Reposo.
 Ibuprofeno (30-40 mg/kg/día cada 6-8h)
 Relajantes musculares.
 Diazepam (0,1 mg/Kg/día cada 8 horas, máximo 2,5 mg dosis)
 No usar en niños menores de 6 meses.
 Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal300-380mg) 2 compr cada 6-8 horas.
 Sólo niños >30kg.
 En tortícolis medicamentosa: Difenhidramina (Benadryl)
 5mg/kg/día (cada 6h) Máximo 300mg/día.
 Seguimiento y reevaluación si persiste sintomatología en 5-7 días.
Según causa subyacente…
SINTOMÁTICO
Criterios de ingreso
 Hallazgo patológico en la exploración neurológica o fondo
de ojo alterado.
 Tortícolis > 7 días que no mejora tras correcto tratamiento.
 Tortícolis recidivante.
Resolución de casos…
Caso 1
 Niño de 4 años.
 Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución, tras despertarse.
 No traumatismo previo ni esfuerzo.
 Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.
 No cefalea.
 No toma de medicamentos.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.
 EF: Peso: 20kg. FC: 90 lpm. FR: 24 rpm Tª: 36,1ºC
 Leve rotación de la cabeza hacia la izquierda, con mentón hacia la derecha.
Dolor a la palpación en región cervical derecha, musculatura paravertebral.
No apofisalgia. Movilidad conservada con limitación a la extensión.
 ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
 NRL: consciente, orientado, colaborador. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No
dismetrías. No rigidez de nuca. Meníngeos negativos.
 Resto normal.
Se administra Ibuprofeno y se deja en observación. Mejoría parcial del dolor.
Tortícolis adquirida de probable origen muscular. T. posicional benigna.
Alta con recomendaciones: Calor seco local y analgésicos. Reevaluar si persiste.
Caso 1
Caso 2
 Niño de 16 meses.
 Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral. Sialorrea.
 Adenopatía cervical derecha hace 24 horas. Limitación dolorosa de la movilidad del
cuello.
 No tos ni dificultad respiratoria.
 No traumatismo previo.
 Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.
 EF: Peso: 10,120 kg FC: 130 lpm FR: 35 rpm Tª: 36,7ºC
 ORL: orofaringe hiperémica sin exudados. Leve asimetría con protrusión
de amígdala derecha. Moco en cavum. Otoscopia: cerumen. No trismus.
Adenopatías laterocervicales bilaterales pequeñas, una más grande:
Adenopatía laterocervical derecha de 2x3 cm, no adherida. No eritema ni
celulitis en piel suprayacente. No calor local.
 NRL: consciente, orientado, colaborador. Tendencia a lateralización del
cuello hacia la derecha. Limitación a la extensión cervical completa. No
rigidez de nuca. Meníngeos negativo.
 Resto sin alteraciones.
Caso 2
Aumento significativo del espacio prevertebral.
Caso 2
 Rx lateral de cávum.
 Analítica:
 Leucocitos 18.800
 N (60.9%) L (26.3%)
 PCR: 46.4 mg/L
 Test estreptococo: negativo.
 Influenza y VRS: negativos.
 Serologías.
 CMV, VEB, VHA, VHH6
negativas.
 Hemocultivo: estéril.
 Interconsulta ORL.
 Interconsulta Infecciosas.
Caso 2
Ingresa a cargo de Infecciosas con Cefotaxima y Clindamicina i.v. y
Metilprednisolona 2mg/kg/día i.v
Absceso retrofaríngeo derecho. (Tortícolis secundaria).
 TAC cervical:
Colección retrofaríngea
derecha de 2x1.5 cm
compatible con
absceso. Estructuras
vasculares y vía aérea
permeables.
Caso 3
 Niña de 8 años.
 Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.
 Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.
 Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.
 Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No traumatismo previo. No toma de medicamentos.
 Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
 AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo.
 EF: Peso: 40.4 kg FC: 92 lpm. FR: 20 rpm Tª: 36,4ºC TA: 112/77mmHg
 Tortícolis lateral con inclinación hacia la derecha. Dolor a la palpación de
musculatura paravertebral en región cervical. Limitación a la extensión.
No apofisalgia.
 ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
 NRL: consciente, orientada, colaboradora. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Endotropia del ojo derecho al mirar al frente. Resto de pares craneales sin
alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías ni
diadococinesias. Romberg negativo. Meníngeos negativos. Dificultad para la
marcha en tandem.
Caso 3
Ingresa a cargo de Neurocirugía.
Tumor en fosa posterior. Tortícolis secundaria
 Fondo de ojo: Edema de papila bilateral y estrabismo de aparición
reciente.
 Analítica: normal.
 TAC cerebral
 RM cerebral: tumor en fosa posterior a nivel del hemisferio cerebeloso
derecho y vermiano compatible con astrocitoma pilocítico.
Caso 3
Otro caso similar…
 TAC cerebral: Masa en fosa posterior con hidrocefalia obstructiva
supratentorial y signos de edema transependimario, compatibles
con tumor. ¿Ependimoma?
Caso 4
 Niñ0 de 6 años.
 Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la izquierda, hace 24
horas. No traumatismo previo ni caída.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No toma de medicamentos.
 En Centro de Salud: Contractura muscular.
 Horas después: cefalea biparietal. No vómitos. No pérdida de conciencia.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.
 Resto sin interés.
 EF: Peso: 19 kg FC: 75 lpm Tª: 36,5ºC TA: 116/65mmHg
 Tortícolis rotacional con desviación cefálica a la izquierda. Dolor a la
palpación de apófisis espinosas a nivel de C2-C3, en musculatura paravertebral
cervical bilateral y ambos trapecios. Impotencia funcional para girar el
cuello hacia la derecha. Limitación dolorosa a la flexoextensión.
 ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
 NRL: consciente, orientado. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No
dismetrías. Meníngeos negativos.
Caso 4
 Rx cervical: poco valorable.
Posición antiálgica. No líneas de
fractura. Se recomienda realizar
TAC.
 Analítica: sin alteraciones.
 TAC cervical: Rectificación cervical
con rotación de atlas en sentido de
las agujas del reloj sin claro
compromiso neurológico.
 RM: luxación rotatoria C1-C2 sin
repercusión sobre las estructuras
bulbo medulares.
Ingresa a cargo de Neurocirugía.
Luxación rotatoria atlantoaxoidea.
No corresponde al
paciente.
A recordar…
 Tortícolis en Urgencias.
 Motivo frecuente de consulta.
 Anamnesis y exploración completas.
 Diagnóstico diferencial.
 Traumatismo.
 ORL.
 Tumoral.
 Lo más frecuente es lo más probable pero…
Mente abierta…
Y eso es todo…
Bibliografía
 Abad Casas C, Martí Ciruelos R. Tortícolis. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta, A.
Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ferrer; 2011; p. 605-610.
 Cartón Sánchez A.J, Martín Jiménez L. Tortícolis. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA,
Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed.
Madrid: Publimed; 2011: p. 285-287.
 Cartón Sánchez A.J, Menéndez JJ. Tortícolis en Urgencias. En: García García S. Decisiones en urgencias
pediátricas. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición 2011. Protocolo 151. Pag:
687-690.
 Casado Picón R, Fernández Lopez Ma C, Lumbreras Fernandez J. Tortícolis como manifestación secundaria
a un tumor de fosa posterior, publicado en An Pediatr 2008; 68, 312 -3 vol 68 nº 3.
 Charles G, Vanthaya G. Acquired torticollis in children. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2014. http://www.uptodate.com/
 García Pérez A, Regidor FJ, Lescure J, Martin A, Plaza g, Abdelkader M. Torticolis no distónico. A propósito
de un caso secundario a un absceso retrofaríngeo Rev Neurology 2000; 30, 1157.
 Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-
Apr;32(2):557-71.
 Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson
tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.

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Tortícolis adquirida en pediatría. Evaluación en urgencias. Miriam Nova

  • 1. Miriam Nova Sánchez Residente de Pediatría. Mayo 2014.
  • 2. Índice.  Casos: planteamiento.  Definición.  Causas.  Diagnóstico en Urgencias.  Tratamiento.  Resolución de casos.  Conclusiones. Tortícolis adquirida en Pediatría.
  • 4. Caso 1  Niño de 4 años.  Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución, tras despertarse.  No traumatismo previo ni esfuerzo.  Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.  No cefalea.  No toma de medicamentos.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo.  Resto sin interés.
  • 5. Caso 2  Niño de 16 meses.  Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral.  Apetito disminuido; sialorrea.  Adenopatía cervical derecha hace 24 horas.  Limitación dolorosa de la movilidad del cuello.  No tos ni dificultad respiratoria.  No traumatismo previo.  Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo.  Resto sin interés.
  • 6.  Niña de 8 años.  Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.  Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.  Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.  Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.  Afebril. No síntomas catarrales.  No traumatismo previo.  No toma de medicamentos.  Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo. Caso 3
  • 7. Caso 4  Niñ0 de 6 años.  Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la izquierda, hace 24 horas.  No traumatismo previo ni caída.  Afebril. No síntomas catarrales.  No toma de medicamentos.  En Centro de Salud: Contractura muscular.  Horas después: cefalea biparietal.  No vómitos. No pérdida de conciencia.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo.  Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.  Resto sin interés.
  • 8. Definición  Inclinación lateral de la cabeza hacia un lado con rotación del mentón hacia el lado contrario.  No es un diagnóstico en sí mismo.  Es un signo clínico que puede expresar un trastorno subyacente.  Congénita.  Adquirida. Obligado descartar patología:  Traumática.  Infecciosa.  Tumoral.
  • 9. Causas  Traumáticas.  Tortícolis posicional benigna.  Frecuente. Aguda. Por la mañana. Empeora por la tarde. <7 días.  Traumatismo concreto.  Accidentes de tráfico, caídas…  Lesión muscular, articular u ósea.  Hematoma epidural.  Espontáneo o traumático. (Hemofilia)  Subluxación atlantoaxoidea.  Traumatismo leve vs cirugía faríngea  Infección cuello (S. Grisel) Obligado descartar patología:  Traumática.  Infecciosa.  Tumoral. Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):557-71.
  • 10. Causas  Infecciosas. Procesos ORL  Miositis viral.  Inflamación esternocleidomastoideo y trapecio. Espontáneo.  Adenitis cervical.  Otitis. Mastoiditis.  Neumonía lóbulo superior.  Absceso retrofaríngeo.  Edad 2-4 años.  Fiebre, odinofagia, babeo, dificultad respiratoria, estridor…  Osteomielitis vertebral. Espondilodiscitis.  Meningitis.  Encefalomielitis.  Síndrome Lemierre.  Artritis crónica juvenil, artritis reumatoide, polimiositis… Infección aguda con espasmo muscular compensatorio. Fiebre, faringitis, adenopatías… Obligado descartar patología:  Traumática.  Infecciosa.  Tumoral.
  • 11. Causas  Tumoral.  Tumores de fosa posterior.  Tortícolis progresiva. Vómitos, ataxia, diplopia, cefalea…  Osteoblastoma. Osteoma osteoide.  Congénitas.  T. muscular congénita. Acortamiento o fibrosis del ECM o trapecio.  Malformaciones vertebrales y unión craneocervical.  Síndrome Klippel-Feil.  Otras.  Tortícolis paroxística benigna.  Recurrente: palidez, irritabilidad, postura anormal… Autolimitado.  Síndrome Sandífer. Reflujo gastroesofágico.  Trastornos oculares. Estrabismo. Parálisis oblicuo superior. Nistagmo.  Medicamentos: síntomas extrapiramidales (Metoclopramida)  Calcificaciones discos intervertebrales.  Trastorno conversivo.  Hipoacusia. - Episódico. - Intervalos libres. Obligado descartar patología:  Traumática.  Infecciosa.  Tumoral.
  • 12. Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.
  • 13. Diagnóstico en Urgencias  Historia clínica  Edad  Antecedente traumático.  Fármacos.  Inicio y tiempo de evolución (agudo, subagudo, recidivante…)  Dolor. Continuo o intermitente, duración, intensidad, respuesta a analgésicos.  Síntomas asociados (fiebre, cefalea, vértigo, diplopia, vómitos…) No olvidar síndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea: Down, Morquio, Larsen, Marfan…
  • 14. Diagnóstico en Urgencias  Exploración física  Descartar  Obstrucción de vía aérea.  Daño neurológico.  Inspección.  Movilidad.  Palpación muscular y ósea del cuello.  Exploración ORL.  Auscultación cardiopulmonar.  Exploración neurológica.  Pares craneales.  Signos de focalidad, déficits sensitivo.motores...  Signos meníngeos. COMPLETA
  • 15. Diagnóstico en Urgencias Signos de alarma:  Exploración neurológica anormal.  Signos de Hipertensión intracraneal.  Disfagia, dificultad respiratoria, estridor.  Fiebre alta y aspecto séptico.  Síntomas constitucionales.  Impotencia funcional marcada.  Duración > 7 días.
  • 17. Diagnóstico en Urgencias  Pruebas complementarias  Rx de columna cervical:  Antecedente traumático.  Sospecha de absceso retrofaríngeo.  Sospecha anomalías vertebrales.  Fondo de ojo:  Alteraciones oculares.  Alteraciones neurológicas.  TAC cervical:  Alteraciones neurológicas.  Alteraciones en las Rx simple.  Tortícolis de más de 5-7 días de evolución.  Foco infeccioso de vías respiratorias con tortícolis con impotencia funcional.  Resonancia magnética:  Tumor fosa posterior.  Osteomielitis  Ecografía cervical:  Tumoración de ECM de origen dudoso cervical. Según sospecha. Individualizar Oftalmología Traumatología Neurocirugía ORL
  • 19. Tratamiento  Calor seco local.  Reposo.  Ibuprofeno (30-40 mg/kg/día cada 6-8h)  Relajantes musculares.  Diazepam (0,1 mg/Kg/día cada 8 horas, máximo 2,5 mg dosis)  No usar en niños menores de 6 meses.  Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal300-380mg) 2 compr cada 6-8 horas.  Sólo niños >30kg.  En tortícolis medicamentosa: Difenhidramina (Benadryl)  5mg/kg/día (cada 6h) Máximo 300mg/día.  Seguimiento y reevaluación si persiste sintomatología en 5-7 días. Según causa subyacente… SINTOMÁTICO
  • 20. Criterios de ingreso  Hallazgo patológico en la exploración neurológica o fondo de ojo alterado.  Tortícolis > 7 días que no mejora tras correcto tratamiento.  Tortícolis recidivante.
  • 22. Caso 1  Niño de 4 años.  Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución, tras despertarse.  No traumatismo previo ni esfuerzo.  Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.  No cefalea.  No toma de medicamentos.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo.  Resto sin interés.  EF: Peso: 20kg. FC: 90 lpm. FR: 24 rpm Tª: 36,1ºC  Leve rotación de la cabeza hacia la izquierda, con mentón hacia la derecha. Dolor a la palpación en región cervical derecha, musculatura paravertebral. No apofisalgia. Movilidad conservada con limitación a la extensión.  ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.  NRL: consciente, orientado, colaborador. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías. No rigidez de nuca. Meníngeos negativos.  Resto normal. Se administra Ibuprofeno y se deja en observación. Mejoría parcial del dolor. Tortícolis adquirida de probable origen muscular. T. posicional benigna. Alta con recomendaciones: Calor seco local y analgésicos. Reevaluar si persiste.
  • 24. Caso 2  Niño de 16 meses.  Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral. Sialorrea.  Adenopatía cervical derecha hace 24 horas. Limitación dolorosa de la movilidad del cuello.  No tos ni dificultad respiratoria.  No traumatismo previo.  Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo.  Resto sin interés.  EF: Peso: 10,120 kg FC: 130 lpm FR: 35 rpm Tª: 36,7ºC  ORL: orofaringe hiperémica sin exudados. Leve asimetría con protrusión de amígdala derecha. Moco en cavum. Otoscopia: cerumen. No trismus. Adenopatías laterocervicales bilaterales pequeñas, una más grande: Adenopatía laterocervical derecha de 2x3 cm, no adherida. No eritema ni celulitis en piel suprayacente. No calor local.  NRL: consciente, orientado, colaborador. Tendencia a lateralización del cuello hacia la derecha. Limitación a la extensión cervical completa. No rigidez de nuca. Meníngeos negativo.  Resto sin alteraciones.
  • 26. Aumento significativo del espacio prevertebral. Caso 2  Rx lateral de cávum.  Analítica:  Leucocitos 18.800  N (60.9%) L (26.3%)  PCR: 46.4 mg/L  Test estreptococo: negativo.  Influenza y VRS: negativos.  Serologías.  CMV, VEB, VHA, VHH6 negativas.  Hemocultivo: estéril.  Interconsulta ORL.  Interconsulta Infecciosas.
  • 27. Caso 2 Ingresa a cargo de Infecciosas con Cefotaxima y Clindamicina i.v. y Metilprednisolona 2mg/kg/día i.v Absceso retrofaríngeo derecho. (Tortícolis secundaria).  TAC cervical: Colección retrofaríngea derecha de 2x1.5 cm compatible con absceso. Estructuras vasculares y vía aérea permeables.
  • 28. Caso 3  Niña de 8 años.  Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.  Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.  Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.  Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.  Afebril. No síntomas catarrales.  No traumatismo previo. No toma de medicamentos.  Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.  AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo.  EF: Peso: 40.4 kg FC: 92 lpm. FR: 20 rpm Tª: 36,4ºC TA: 112/77mmHg  Tortícolis lateral con inclinación hacia la derecha. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral en región cervical. Limitación a la extensión. No apofisalgia.  ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.  NRL: consciente, orientada, colaboradora. Pupilas isocóricas normorreactivas. Endotropia del ojo derecho al mirar al frente. Resto de pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías ni diadococinesias. Romberg negativo. Meníngeos negativos. Dificultad para la marcha en tandem.
  • 29. Caso 3 Ingresa a cargo de Neurocirugía. Tumor en fosa posterior. Tortícolis secundaria  Fondo de ojo: Edema de papila bilateral y estrabismo de aparición reciente.  Analítica: normal.  TAC cerebral  RM cerebral: tumor en fosa posterior a nivel del hemisferio cerebeloso derecho y vermiano compatible con astrocitoma pilocítico.
  • 31. Otro caso similar…  TAC cerebral: Masa en fosa posterior con hidrocefalia obstructiva supratentorial y signos de edema transependimario, compatibles con tumor. ¿Ependimoma?
  • 32. Caso 4  Niñ0 de 6 años.  Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la izquierda, hace 24 horas. No traumatismo previo ni caída.  Afebril. No síntomas catarrales.  No toma de medicamentos.  En Centro de Salud: Contractura muscular.  Horas después: cefalea biparietal. No vómitos. No pérdida de conciencia.  AP:  No alergias medicamentosas.  Calendario vacunal completo.  Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.  Resto sin interés.  EF: Peso: 19 kg FC: 75 lpm Tª: 36,5ºC TA: 116/65mmHg  Tortícolis rotacional con desviación cefálica a la izquierda. Dolor a la palpación de apófisis espinosas a nivel de C2-C3, en musculatura paravertebral cervical bilateral y ambos trapecios. Impotencia funcional para girar el cuello hacia la derecha. Limitación dolorosa a la flexoextensión.  ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.  NRL: consciente, orientado. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías. Meníngeos negativos.
  • 33. Caso 4  Rx cervical: poco valorable. Posición antiálgica. No líneas de fractura. Se recomienda realizar TAC.  Analítica: sin alteraciones.  TAC cervical: Rectificación cervical con rotación de atlas en sentido de las agujas del reloj sin claro compromiso neurológico.  RM: luxación rotatoria C1-C2 sin repercusión sobre las estructuras bulbo medulares. Ingresa a cargo de Neurocirugía. Luxación rotatoria atlantoaxoidea. No corresponde al paciente.
  • 34. A recordar…  Tortícolis en Urgencias.  Motivo frecuente de consulta.  Anamnesis y exploración completas.  Diagnóstico diferencial.  Traumatismo.  ORL.  Tumoral.  Lo más frecuente es lo más probable pero… Mente abierta…
  • 35. Y eso es todo…
  • 36. Bibliografía  Abad Casas C, Martí Ciruelos R. Tortícolis. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta, A. Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ferrer; 2011; p. 605-610.  Cartón Sánchez A.J, Martín Jiménez L. Tortícolis. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 285-287.  Cartón Sánchez A.J, Menéndez JJ. Tortícolis en Urgencias. En: García García S. Decisiones en urgencias pediátricas. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición 2011. Protocolo 151. Pag: 687-690.  Casado Picón R, Fernández Lopez Ma C, Lumbreras Fernandez J. Tortícolis como manifestación secundaria a un tumor de fosa posterior, publicado en An Pediatr 2008; 68, 312 -3 vol 68 nº 3.  Charles G, Vanthaya G. Acquired torticollis in children. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/  García Pérez A, Regidor FJ, Lescure J, Martin A, Plaza g, Abdelkader M. Torticolis no distónico. A propósito de un caso secundario a un absceso retrofaríngeo Rev Neurology 2000; 30, 1157.  Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar- Apr;32(2):557-71.  Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.