4. Caso 1
Niño de 4 años.
Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución,
tras despertarse.
No traumatismo previo ni esfuerzo.
Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.
No cefalea.
No toma de medicamentos.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Resto sin interés.
5. Caso 2
Niño de 16 meses.
Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral.
Apetito disminuido; sialorrea.
Adenopatía cervical derecha hace 24 horas.
Limitación dolorosa de la movilidad del cuello.
No tos ni dificultad respiratoria.
No traumatismo previo.
Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Resto sin interés.
6. Niña de 8 años.
Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.
Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.
Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.
Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.
Afebril. No síntomas catarrales.
No traumatismo previo.
No toma de medicamentos.
Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Caso 3
7. Caso 4
Niñ0 de 6 años.
Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la
izquierda, hace 24 horas.
No traumatismo previo ni caída.
Afebril. No síntomas catarrales.
No toma de medicamentos.
En Centro de Salud: Contractura muscular.
Horas después: cefalea biparietal.
No vómitos. No pérdida de conciencia.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.
Resto sin interés.
8. Definición
Inclinación lateral de la cabeza hacia un lado con
rotación del mentón hacia el lado contrario.
No es un diagnóstico en sí mismo.
Es un signo clínico que puede expresar un
trastorno subyacente.
Congénita.
Adquirida.
Obligado descartar patología:
Traumática.
Infecciosa.
Tumoral.
9. Causas
Traumáticas.
Tortícolis posicional benigna.
Frecuente. Aguda. Por la mañana. Empeora por la tarde. <7 días.
Traumatismo concreto.
Accidentes de tráfico, caídas…
Lesión muscular, articular u ósea.
Hematoma epidural.
Espontáneo o traumático. (Hemofilia)
Subluxación atlantoaxoidea.
Traumatismo leve vs cirugía faríngea
Infección cuello (S. Grisel)
Obligado descartar patología:
Traumática.
Infecciosa.
Tumoral.
Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):557-71.
12. Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed.
Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.
13. Diagnóstico en Urgencias
Historia clínica
Edad
Antecedente traumático.
Fármacos.
Inicio y tiempo de evolución (agudo, subagudo, recidivante…)
Dolor. Continuo o intermitente, duración, intensidad, respuesta a
analgésicos.
Síntomas asociados (fiebre, cefalea, vértigo, diplopia, vómitos…)
No olvidar síndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea:
Down, Morquio, Larsen, Marfan…
14. Diagnóstico en Urgencias
Exploración física
Descartar
Obstrucción de vía aérea.
Daño neurológico.
Inspección.
Movilidad.
Palpación muscular y ósea del cuello.
Exploración ORL.
Auscultación cardiopulmonar.
Exploración neurológica.
Pares craneales.
Signos de focalidad, déficits sensitivo.motores...
Signos meníngeos.
COMPLETA
15. Diagnóstico en Urgencias
Signos de alarma:
Exploración neurológica anormal.
Signos de Hipertensión intracraneal.
Disfagia, dificultad respiratoria, estridor.
Fiebre alta y aspecto séptico.
Síntomas constitucionales.
Impotencia funcional marcada.
Duración > 7 días.
17. Diagnóstico en Urgencias
Pruebas complementarias
Rx de columna cervical:
Antecedente traumático.
Sospecha de absceso retrofaríngeo.
Sospecha anomalías vertebrales.
Fondo de ojo:
Alteraciones oculares.
Alteraciones neurológicas.
TAC cervical:
Alteraciones neurológicas.
Alteraciones en las Rx simple.
Tortícolis de más de 5-7 días de evolución.
Foco infeccioso de vías respiratorias con tortícolis con impotencia funcional.
Resonancia magnética:
Tumor fosa posterior.
Osteomielitis
Ecografía cervical:
Tumoración de ECM de origen dudoso cervical.
Según sospecha.
Individualizar
Oftalmología
Traumatología
Neurocirugía
ORL
19. Tratamiento
Calor seco local.
Reposo.
Ibuprofeno (30-40 mg/kg/día cada 6-8h)
Relajantes musculares.
Diazepam (0,1 mg/Kg/día cada 8 horas, máximo 2,5 mg dosis)
No usar en niños menores de 6 meses.
Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal300-380mg) 2 compr cada 6-8 horas.
Sólo niños >30kg.
En tortícolis medicamentosa: Difenhidramina (Benadryl)
5mg/kg/día (cada 6h) Máximo 300mg/día.
Seguimiento y reevaluación si persiste sintomatología en 5-7 días.
Según causa subyacente…
SINTOMÁTICO
20. Criterios de ingreso
Hallazgo patológico en la exploración neurológica o fondo
de ojo alterado.
Tortícolis > 7 días que no mejora tras correcto tratamiento.
Tortícolis recidivante.
22. Caso 1
Niño de 4 años.
Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución, tras despertarse.
No traumatismo previo ni esfuerzo.
Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.
No cefalea.
No toma de medicamentos.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Resto sin interés.
EF: Peso: 20kg. FC: 90 lpm. FR: 24 rpm Tª: 36,1ºC
Leve rotación de la cabeza hacia la izquierda, con mentón hacia la derecha.
Dolor a la palpación en región cervical derecha, musculatura paravertebral.
No apofisalgia. Movilidad conservada con limitación a la extensión.
ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
NRL: consciente, orientado, colaborador. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No
dismetrías. No rigidez de nuca. Meníngeos negativos.
Resto normal.
Se administra Ibuprofeno y se deja en observación. Mejoría parcial del dolor.
Tortícolis adquirida de probable origen muscular. T. posicional benigna.
Alta con recomendaciones: Calor seco local y analgésicos. Reevaluar si persiste.
24. Caso 2
Niño de 16 meses.
Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral. Sialorrea.
Adenopatía cervical derecha hace 24 horas. Limitación dolorosa de la movilidad del
cuello.
No tos ni dificultad respiratoria.
No traumatismo previo.
Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Resto sin interés.
EF: Peso: 10,120 kg FC: 130 lpm FR: 35 rpm Tª: 36,7ºC
ORL: orofaringe hiperémica sin exudados. Leve asimetría con protrusión
de amígdala derecha. Moco en cavum. Otoscopia: cerumen. No trismus.
Adenopatías laterocervicales bilaterales pequeñas, una más grande:
Adenopatía laterocervical derecha de 2x3 cm, no adherida. No eritema ni
celulitis en piel suprayacente. No calor local.
NRL: consciente, orientado, colaborador. Tendencia a lateralización del
cuello hacia la derecha. Limitación a la extensión cervical completa. No
rigidez de nuca. Meníngeos negativo.
Resto sin alteraciones.
26. Aumento significativo del espacio prevertebral.
Caso 2
Rx lateral de cávum.
Analítica:
Leucocitos 18.800
N (60.9%) L (26.3%)
PCR: 46.4 mg/L
Test estreptococo: negativo.
Influenza y VRS: negativos.
Serologías.
CMV, VEB, VHA, VHH6
negativas.
Hemocultivo: estéril.
Interconsulta ORL.
Interconsulta Infecciosas.
27. Caso 2
Ingresa a cargo de Infecciosas con Cefotaxima y Clindamicina i.v. y
Metilprednisolona 2mg/kg/día i.v
Absceso retrofaríngeo derecho. (Tortícolis secundaria).
TAC cervical:
Colección retrofaríngea
derecha de 2x1.5 cm
compatible con
absceso. Estructuras
vasculares y vía aérea
permeables.
28. Caso 3
Niña de 8 años.
Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.
Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.
Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.
Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.
Afebril. No síntomas catarrales.
No traumatismo previo. No toma de medicamentos.
Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo.
EF: Peso: 40.4 kg FC: 92 lpm. FR: 20 rpm Tª: 36,4ºC TA: 112/77mmHg
Tortícolis lateral con inclinación hacia la derecha. Dolor a la palpación de
musculatura paravertebral en región cervical. Limitación a la extensión.
No apofisalgia.
ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
NRL: consciente, orientada, colaboradora. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Endotropia del ojo derecho al mirar al frente. Resto de pares craneales sin
alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías ni
diadococinesias. Romberg negativo. Meníngeos negativos. Dificultad para la
marcha en tandem.
29. Caso 3
Ingresa a cargo de Neurocirugía.
Tumor en fosa posterior. Tortícolis secundaria
Fondo de ojo: Edema de papila bilateral y estrabismo de aparición
reciente.
Analítica: normal.
TAC cerebral
RM cerebral: tumor en fosa posterior a nivel del hemisferio cerebeloso
derecho y vermiano compatible con astrocitoma pilocítico.
31. Otro caso similar…
TAC cerebral: Masa en fosa posterior con hidrocefalia obstructiva
supratentorial y signos de edema transependimario, compatibles
con tumor. ¿Ependimoma?
32. Caso 4
Niñ0 de 6 años.
Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la izquierda, hace 24
horas. No traumatismo previo ni caída.
Afebril. No síntomas catarrales.
No toma de medicamentos.
En Centro de Salud: Contractura muscular.
Horas después: cefalea biparietal. No vómitos. No pérdida de conciencia.
AP:
No alergias medicamentosas.
Calendario vacunal completo.
Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.
Resto sin interés.
EF: Peso: 19 kg FC: 75 lpm Tª: 36,5ºC TA: 116/65mmHg
Tortícolis rotacional con desviación cefálica a la izquierda. Dolor a la
palpación de apófisis espinosas a nivel de C2-C3, en musculatura paravertebral
cervical bilateral y ambos trapecios. Impotencia funcional para girar el
cuello hacia la derecha. Limitación dolorosa a la flexoextensión.
ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
NRL: consciente, orientado. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No
dismetrías. Meníngeos negativos.
33. Caso 4
Rx cervical: poco valorable.
Posición antiálgica. No líneas de
fractura. Se recomienda realizar
TAC.
Analítica: sin alteraciones.
TAC cervical: Rectificación cervical
con rotación de atlas en sentido de
las agujas del reloj sin claro
compromiso neurológico.
RM: luxación rotatoria C1-C2 sin
repercusión sobre las estructuras
bulbo medulares.
Ingresa a cargo de Neurocirugía.
Luxación rotatoria atlantoaxoidea.
No corresponde al
paciente.
34. A recordar…
Tortícolis en Urgencias.
Motivo frecuente de consulta.
Anamnesis y exploración completas.
Diagnóstico diferencial.
Traumatismo.
ORL.
Tumoral.
Lo más frecuente es lo más probable pero…
Mente abierta…
36. Bibliografía
Abad Casas C, Martí Ciruelos R. Tortícolis. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta, A.
Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ferrer; 2011; p. 605-610.
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Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed.
Madrid: Publimed; 2011: p. 285-287.
Cartón Sánchez A.J, Menéndez JJ. Tortícolis en Urgencias. En: García García S. Decisiones en urgencias
pediátricas. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición 2011. Protocolo 151. Pag:
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tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.