Clase dictada en la cursada de Cirugía General de sexto año de la Facultad de Medicina De la UNT en el Servicio de Cabeza y Cuello

1. Dr. Manuel A. UsandivarasDr. Manuel A. Usandivaras
Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides

2. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
IntroducciónIntroducción
Los tumores de tiroides son lasLos tumores de tiroides son las
neoplasias endocrinas mas frecuentes.neoplasias endocrinas mas frecuentes.
La mayor parte de los nódulos sonLa mayor parte de los nódulos son
hiperplasicos benignos (coloides)hiperplasicos benignos (coloides)
Por ecografía de alta resolución sePor ecografía de alta resolución se
detectan nódulos en eldetectan nódulos en el 50 % de sujetosde sujetos
adultos sanos.adultos sanos.
Prevalencia de nódulos clinicamentePrevalencia de nódulos clinicamente
significativos es de 2-3%significativos es de 2-3%
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

3. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Cancer de TiroidesCancer de Tiroides
1% de todos los cánceres diagnosticados por año1% de todos los cánceres diagnosticados por año
89% de las neoplasias endócrinas malignas89% de las neoplasias endócrinas malignas
2% de las tiroideopatías2% de las tiroideopatías
5% del bocio nodular5% del bocio nodular
01,-0,3% de todas las muertes por cáncer01,-0,3% de todas las muertes por cáncer
10-10-330% de las autopsias0% de las autopsias
117% de las tiroides resecadas por otras causas7% de las tiroides resecadas por otras causas
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

4. Dr. UsandivarasDr. Usandivaras
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Histopatologia nodularHistopatologia nodular
85-95%85-95%
BENIGNOSBENIGNOS
– Adenomas coloidesAdenomas coloides
– Adenomas folicularesAdenomas foliculares
– Quistes simplesQuistes simples
5-10%5-10%
MALIGNOSMALIGNOS
– AdenocarcinomaAdenocarcinoma
PapilarPapilar
FolicularFolicular
MedularMedular
IndiferenciadoIndiferenciado
OtrosOtros

5. Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides
Tipos HistológicosTipos Histológicos

6. CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR
70-80% de los CDT70-80% de los CDT
Predominio en la mujer (3:1)Predominio en la mujer (3:1)
Máxima incidencia en 4°-5° décadasMáxima incidencia en 4°-5° décadas
Presentación en forma de nódulo solitarioPresentación en forma de nódulo solitario
menor a 2cm (85%)menor a 2cm (85%)
Adenopatías cervicales en el 40%Adenopatías cervicales en el 40%
Metástasis a distancia en el 3%Metástasis a distancia en el 3%
Sobrevida a 10 años: 95%Sobrevida a 10 años: 95%
Variantes histológicas: cel. Altas, folicular,Variantes histológicas: cel. Altas, folicular,
esclerosante difuso, cel. columnaresesclerosante difuso, cel. columnares
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras

7. CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR
10-15% de todos los cánceres de tiroides10-15% de todos los cánceres de tiroides
No asociado a radiaciones, MutaciónNo asociado a radiaciones, Mutación
Oncogen RASOncogen RAS
Asociado a déficit de yodoAsociado a déficit de yodo
Más frecuente en la mujer (3,5:1)Más frecuente en la mujer (3,5:1)
Media de 55 añosMedia de 55 años
Sobrevida a 10 años: 86%Sobrevida a 10 años: 86%
Recidivas locales en el 15%Recidivas locales en el 15%
Adenopatías en el 8%Adenopatías en el 8%
Metástasis en el 13%Metástasis en el 13%
Buena respuesta a la iodoterapiaBuena respuesta a la iodoterapia

8. CARCINOMA DE CELULAS DECARCINOMA DE CELULAS DE
HÜRTLEHÜRTLE
5% de todos los CDT5% de todos los CDT
Menos frecuente que los anterioresMenos frecuente que los anteriores
10% captan iodo10% captan iodo
Infiltrados de células de HürtleInfiltrados de células de Hürtle
Diseminación hemáticaDiseminación hemática y ganglionar 25%y ganglionar 25%
Diagnóstico difícil por PAAFDiagnóstico difícil por PAAF
Peor pronóstico que los otros CDTPeor pronóstico que los otros CDT
Sobrevida a 10 años: 76%Sobrevida a 10 años: 76%

9. CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR
5% de todos los CT5% de todos los CT
Predominio en el sexo femeninoPredominio en el sexo femenino
Neoplasia neuroendócrina originada en lasNeoplasia neuroendócrina originada en las
células parafoliculares (APUD)células parafoliculares (APUD)
Secreción de calcitonina y otros péptidosSecreción de calcitonina y otros péptidos
(ACTH, serotonina, gastrina, prostaglandinas)(ACTH, serotonina, gastrina, prostaglandinas)
Formas esporádica y familiar (MEN 2a y MENFormas esporádica y familiar (MEN 2a y MEN
2b) Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)2b) Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)
50% mtts regionales al diagnóstico50% mtts regionales al diagnóstico
Sobrevida a 10 años: 90,70 y 20%Sobrevida a 10 años: 90,70 y 20%

10. CARCINOMA ANAPLASICOCARCINOMA ANAPLASICO
5-10% de los CT5-10% de los CT
Mayor frecuencia en áreas endémicasMayor frecuencia en áreas endémicas
Mayor incidencia en 7° y 8° décadasMayor incidencia en 7° y 8° décadas
Mayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)Mayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)
Transformación de los CDTTransformación de los CDT
Rápido crecimientoRápido crecimiento
50% metástasis pulmonares en el50% metástasis pulmonares en el
momento del diagnósticomomento del diagnóstico
Pronóstico ominosoPronóstico ominoso

11. LINFOMA DE TIROIDESLINFOMA DE TIROIDES
1% de los CT1% de los CT
Asociado a tiroiditis de HashimotoAsociado a tiroiditis de Hashimoto
(50%)(50%)
Sexo femenino, 6°-8° décadasSexo femenino, 6°-8° décadas
Síntomas compresivos similar alSíntomas compresivos similar al
anaplásicoanaplásico
Diagnóstico con PAAF difícil, hacerDiagnóstico con PAAF difícil, hacer
biopsia quirúrgicabiopsia quirúrgica
+ frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20++ frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20+
Tratamiento con quimioterapia yTratamiento con quimioterapia y
radioterapiaradioterapia

12. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Elementos diagnósticosElementos diagnósticos
Historia naturalHistoria natural
Examen físicoExamen físico
Laboratorio general y especificoLaboratorio general y especifico
EcografíaEcografía
PAAFPAAF
CentellografíaCentellografía
TAC / RNMTAC / RNM

13. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Historia Natural Orientadora de MalignidadHistoria Natural Orientadora de Malignidad
Historia familiar(Historia familiar(Anteced. de CDT, NEM, PAF,Anteced. de CDT, NEM, PAF,
Cowden, Carney, Gardner)Cowden, Carney, Gardner)
Asociación a Ca. De Mama, Riñón, OvarioAsociación a Ca. De Mama, Riñón, Ovario
Dieta rica en vit C,E, iodo y retinol.Dieta rica en vit C,E, iodo y retinol.
Extremos etarios (- de 15 o + de 45)Extremos etarios (- de 15 o + de 45)
Sexo masculinoSexo masculino
Rápido crecimientoRápido crecimiento
Sintomatología localSintomatología local
Exposición previa a radiaciónExposición previa a radiación

14. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Examen físicoExamen físico
Dureza del nódulo (Dureza del nódulo (aumenta 7 veces laaumenta 7 veces la
posibilidad de cancer)posibilidad de cancer)
UnicoUnico
No dolorosoNo doloroso
Fijación a planosFijación a planos
AdenomegaliasAdenomegalias
Desviación traquealDesviación traqueal
DisfoníaDisfonía
DisfagiaDisfagia

15. InspecciónInspección

16. PALPACIONPALPACION

17. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
LaboratorioLaboratorio
Hematológico generalHematológico general
– escaso aporteescaso aporte
Laboratorio especificoLaboratorio especifico
– T3 (actualmente no se pide) – T4 – TSHT3 (actualmente no se pide) – T4 – TSH
(elevada suele asociarse a carcinoma(elevada suele asociarse a carcinoma
diferenciado) – AcATPO – AcATG- TGdiferenciado) – AcATPO – AcATG- TG
(glucopropteína yodada)- Calcitonina(glucopropteína yodada)- Calcitonina

18. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
EcografiaEcografia
Estructura NodularEstructura Nodular
– SólidoSólido
– QuisticoQuistico
Medicion de volumenMedicion de volumen
Diferencia entre hemorragia y crecimientoDiferencia entre hemorragia y crecimiento
Nódulos de < 1 cmNódulos de < 1 cm
Medidas exactasMedidas exactas
Control evolutivo bajo tratamientoControl evolutivo bajo tratamiento
Guía para punciónGuía para punción

19. EcografíaEcografía
SÓLIDO QUISTICO

20. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Ecografía y Cáncer de TiroidesEcografía y Cáncer de Tiroides
HipoecogenicidadHipoecogenicidad
AlturaAltura
Bordes difusosBordes difusos
VascularizaciónVascularización
Micro o macrocalcificacionesMicro o macrocalcificaciones
TIRADSTIRADS

21. ECOGRAFIAECOGRAFIA
VENTAJASVENTAJAS
EconómicoEconómico
RepetibleRepetible
Alta sensibilidadAlta sensibilidad
Punción guiadaPunción guiada
Puede realizarse enPuede realizarse en
embarazadasembarazadas
Mediciones paraMediciones para
seguimientoseguimiento
AdenopatíasAdenopatías
DESVENTAJASDESVENTAJAS
No defineNo define
malignidadmalignidad
Incidentalomas(?)Incidentalomas(?)

22. PET:PET: los incidentalomas tiroideos que captanlos incidentalomas tiroideos que captan
18-FDG tienen una incidencia que llega hasta el18-FDG tienen una incidencia que llega hasta el
35% de carcinoma de tiroides35% de carcinoma de tiroides
Dr. Usandivaras Manuel AngelDr. Usandivaras Manuel Angel
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
PET y Cáncer de TiroidesPET y Cáncer de Tiroides

23. Punción aspiración con agujaPunción aspiración con aguja
finafina
(PAAF)(PAAF)

24. PAAF: ELEMENTOSPAAF: ELEMENTOS
NECESARIOSNECESARIOS
ALCOHOL
AGUJAS
PORTAOBJETO
S JERINGAS
CAMECO
GASAS

25. PAAF: TECNICAPAAF: TECNICA
Paciente (posición, semiología)Paciente (posición, semiología)
Antisepsia con alcoholAntisepsia con alcohol
Punción (repetida)Punción (repetida)
Extensión en portaobjetosExtensión en portaobjetos
Fijación con alcoholFijación con alcohol
ControlControl

26. PUNCION ASPIRACION CONPUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINAAGUJA FINA

27. PUNCION ASPIRACION CONPUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINAAGUJA FINA

28. PAAFPAAF
Resultados posiblesResultados posibles
BENIGNO (60%)BENIGNO (60%)
MALIGNO (5%)MALIGNO (5%)
INDETERMINADO (20%)INDETERMINADO (20%)
INSUFICIENTE (15%)INSUFICIENTE (15%)

29. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
PAAF Punción Aspiración con Aguja FinaPAAF Punción Aspiración con Aguja Fina
> 80 %> 80 % Citológico negativoCitológico negativo
10 %10 % Citológico positivoCitológico positivo
< 20 %< 20 % Citológico indeterminadoCitológico indeterminado

30. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Especificidad de la PAAFEspecificidad de la PAAF
Falsos negativosFalsos negativos 1 – 6 %1 – 6 %
Falsos positivosFalsos positivos 3 – 6 %3 – 6 % tiroiditistiroiditis

31. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
PAAF con mala celularidadPAAF con mala celularidad
Lesiones multinodularesLesiones multinodulares
Sin guía ecograficaSin guía ecografica
Nódulo menor de 1 cmNódulo menor de 1 cm
Nódulo quistico o hemorrágicoNódulo quistico o hemorrágico
Poca experiencia del operadorPoca experiencia del operador

32. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Correlación cito histológica n = 53Correlación cito histológica n = 53
CITOLOGIACITOLOGIA No.No. %% HISTOLOGIAHISTOLOGIA
BENIGNOBENIGNO MALIGNOMALIGNO
NEGATIVONEGATIVO 3939 73.373.3
FALSO -FALSO -
SOSPECHOSOSOSPECHOSO 1010 18.818.8
POSITIVOPOSITIVO 44 7.57.5
FALSO +FALSO +
3737 22
11
77
33
33

33. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
CentellografíaCentellografía
Funcionalidad nodularFuncionalidad nodular
Variantes anatómicasVariantes anatómicas
Ectopias glandularesEctopias glandulares
Diagnostico de masas cervicales y/oDiagnostico de masas cervicales y/o
mediastinicasmediastinicas
Control y seguimiento post quirúrgicoControl y seguimiento post quirúrgico
MetástasisMetástasis
Totalmente reemplazada por la PAAFTotalmente reemplazada por la PAAF

34. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Centellografía y Cáncer de TiroidesCentellografía y Cáncer de Tiroides
Nódulos fríosNódulos fríos 16%16%
Nódulos tibiosNódulos tibios 9 %9 %
Nódulos calientesNódulos calientes 4 %4 %
De vueltaDe vuelta
Totalmente reemplazada por la PAAFTotalmente reemplazada por la PAAF

35. RADIOLOGIARADIOLOGIA

36. METASTASIS PULMONARESMETASTASIS PULMONARES
DE CARCINOMA PAPILARDE CARCINOMA PAPILAR

37. OTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOS
SEGDSEGD

38. OTROS ESTUDIOS:OTROS ESTUDIOS:
LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA

39. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
TAC Y RNMTAC Y RNM
Empleo opcionalEmpleo opcional
Para diagnostico de:Para diagnostico de:
– Masas cervicalesMasas cervicales
– Masas torácicasMasas torácicas

40. Resonancia magnéticaResonancia magnética

41. TOMOGRAFIATOMOGRAFIA

42. METASTASIS PULMONARESMETASTASIS PULMONARES
DE CARCINOMA PAPILARDE CARCINOMA PAPILAR

43. ASCITIS Y DERRAME PLEURALASCITIS Y DERRAME PLEURAL
EN CARCINOMA PAPILAREN CARCINOMA PAPILAR

44. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Algorritmo diagnostico-terapéuticoAlgorritmo diagnostico-terapéutico
MALIGNO
INDETERMINADO
BENIGNO
INSUFICIENTE
CIRUGIA
CENTELLO
CONTROL
FRIO
TIBIO
CALIENTE
CIRUGIA
PAAF
Mazzaferri EL

45. INCIDENCIA DE CANCER ENINCIDENCIA DE CANCER EN
TIROIDECTOMIASTIROIDECTOMIAS
1940: 4,5%1940: 4,5%
1994: 39%1994: 39%
Gharib H: Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages,
limitations and effects. Mayo Clin. Proc. 1994; 69:44-49.

46. Cirugía Cáncer TiroideoCirugía Cáncer Tiroideo

47. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Cirugía del Cáncer de TiroidesCirugía del Cáncer de Tiroides
JUSTIFICACION DE LA TIROIDECTOMIAJUSTIFICACION DE LA TIROIDECTOMIA
TOTALTOTAL
MulticentricidadMulticentricidad
Metástasis intraglandularesMetástasis intraglandulares
Resto de glándula irradiadoResto de glándula irradiado
Terapéutica posterior con I 131Terapéutica posterior con I 131
Tiroglogbulina como marcadorTiroglogbulina como marcador
Hormonoterapia permanenteHormonoterapia permanente

48. TIROIDECTOMIA TOTAL vs.TIROIDECTOMIA TOTAL vs.
MENOS QUE TOTALMENOS QUE TOTAL
TOTALTOTAL
Mejor controlMejor control
postoperatoriopostoperatorio
Control de laControl de la
multicentricidadmulticentricidad
Aumento del riesgoAumento del riesgo
en eventualesen eventuales
reoperacionesreoperaciones
MENOS QUE TOTALMENOS QUE TOTAL
Menos morbilidadMenos morbilidad
postoperatoriapostoperatoria
No hay diferenciasNo hay diferencias
significativas en lasignificativas en la
sobrevida y elsobrevida y el
período libre deperíodo libre de
enfermedadenfermedad

49. VACIAMIENTO CERVICAL:VACIAMIENTO CERVICAL:
NIVELES GANGLIONARESNIVELES GANGLIONARES

50. VACIAMIENTO CERVICAL:VACIAMIENTO CERVICAL:
TIPOSTIPOS
““Node picking” (DESACONSEJADO)Node picking” (DESACONSEJADO)
Vaciamiento selectivoVaciamiento selectivo
Vaciamiento cervical radical modificadoVaciamiento cervical radical modificado
(MRND-III) (conservación de nervio(MRND-III) (conservación de nervio
espinal, músculo ECM y vena yugular)espinal, músculo ECM y vena yugular)
Vaciamiento cervical radicalVaciamiento cervical radical

51. Ca. Diferenciados: si hay gangliosCa. Diferenciados: si hay ganglios
palpables se hace MRND III ipsilateralpalpables se hace MRND III ipsilateral
Ca. Medular: -si NO hay ganglios VacCa. Medular: -si NO hay ganglios Vac
central + MRND III ipsilateralcentral + MRND III ipsilateral
- Si hay ganglios Vac central- Si hay ganglios Vac central
bilateral y MRND III bilateralbilateral y MRND III bilateral
VACIAMIENTO CERVICAL:VACIAMIENTO CERVICAL:
Cuando? Cual?Cuando? Cual?

52. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Hematoma sofocanteHematoma sofocante
Lesión del nervio recurrenteLesión del nervio recurrente
Lesión del nervio laríngeo superiorLesión del nervio laríngeo superior
HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo
HipotiroidismoHipotiroidismo
Otros (crisis tirotóxica, infección de herida)Otros (crisis tirotóxica, infección de herida)

53. Cirugía tiroideaCirugía tiroidea

54. ABLACIONABLACION
POSTOPERATORIA CON IPOSTOPERATORIA CON I131131
Completa la tiroidectomíaCompleta la tiroidectomía
Control de multicentricidadControl de multicentricidad
Metástasis a distanciaMetástasis a distancia
ComplicacionesComplicaciones
– TiroiditisTiroiditis
– SialoadenitisSialoadenitis
– Parálisis nerviosaParálisis nerviosa

55. SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
Rastreo corporal total con IRastreo corporal total con I131131
Dosaje de tiroglobulina plasmáticaDosaje de tiroglobulina plasmática

56. Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides
Factores pronósticosFactores pronósticos
(AGES-AMES-AJCC)(AGES-AMES-AJCC)
Edad - Grupos de riesgoEdad - Grupos de riesgo
– 45; + 4045; + 40
– 10; + 6510; + 65
TamañoTamaño
ExtensiónExtensión
MetástasisMetástasis
Adenopatías, no significativas en términos deAdenopatías, no significativas en términos de
sobrevida en menores de 40 añossobrevida en menores de 40 años
HistologíaHistología
Invasión capsular (CFT)Invasión capsular (CFT)
Invasión vascular (CFT)Invasión vascular (CFT)

57. Conducta en Nódulo BenignoConducta en Nódulo Benigno
de Tiroidesde Tiroides

58. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Hormonoterpia en varones y en mujeres
premenopausicas
L T4 por 1 año TSH < 0.1 mUI/ml
NO DISMINUYE
Nueva biopsia o
Cirugía
DISMINUYE
•Suspender LT4 y
observar
•Reducir dosis de LT4
para lograr TSH normal
baja

59. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Hormonoterapia en mujeres post
menopausicas
L T4 por 1 año
TSH > 0.1 < 0.5 mUI/ml
CONTROL EN 6
– 12 MESES
DISMINUYE
•Suspender LT4 y
observar
No
supresiva
NO DISMINUYE
Nueva biopsia o
Cirugía
(aumento del +
del15%)
DISMINUYE
•Control periódico

60. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Hormonoterapia Post Op en NoduloHormonoterapia Post Op en Nodulo
BenignoBenigno
TotalTotal ObligatoriaObligatoria
SubtotalSubtotal Sexta semana si TSHSexta semana si TSH↑↑
administrar T4 por 6 mesesadministrar T4 por 6 meses

61. Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Hormonoterapia Post Op en NoduloHormonoterapia Post Op en Nodulo
MalignoMaligno
TotalTotal ObligatoriaObligatoria
SubtotalSubtotal ObligatoriaObligatoria
Dosis supresivas de por vida.Dosis supresivas de por vida.