2. Caso Clínico
Nombre : C.J.S
Edad: 52 años
Edo Civil: Casado
Ocupación: Contador
Publico.
3. Motivo de Consulta:
-Control de DM
El paciente fue diagnosticado hace 20 años
en un chequeo general en su trabajo
Presentando una glucosa capilar de 450
mg/dl sin sintomatología .
Después de un año
acude a consulta con su M.F
este le receta Metformina de
500mg en el desayuno .
Consultas de control cada mes
y examenes de lab cada 6 meses.
4. -12meses después se le indica metformina
500mg t.i.d. ; dieta y ejercicio 3 veces x
semana /40 min.
-Esquema con el que dura 3-4 años sin ser
constante en la dieta y ejercicio en
exámenes de control glucosa en ayuno de
230mg / dl y
Hb A1c de 12.6% .
se le receta Metformina 850 mg t.i.d. y una
tableta de glibenclamida 5mg en la mañana.
6. Cambia de medico
Tx Cloropropamida
350 mg 1 vez al dia
por las mañanas y
Glicobay (acarbosa
)50mg t.i.d.
El paciente suspende
el tratamiento por dolor
abdominal , flatulencia
y diarrea además de
sensación de mareo y
temblor en la mañana.
7. Insulina Glargina 10 U subcutáneo
aplicado a las 8:00 pm
Tratamiento que ha mantenido hasta el
momento de la consulta.
El paciente refiere no seguir una dieta y
hace ejercicio 15-20 minutos dos veces
por
semana.
Exploración
física:
T/A 130/90mmHg FC92x´ Fc 19x´
Peso : 102 kg talla 1.66 IMC39.2 Cintura
121cm
Glucosa capilar al momento de la consulta
130mg/dl.
Se le pide Glucosa ayuno Hg A1c perfil
lipídico en espera de resultados…
10. Educación
Fundamental que el paciente tenga los
conocimientos, habilidades y motivación.
Procurar hábitos sanos en relación con el
desarrollo de complicaciones.
Familiar.
11. Manejo Nutricional
Glicemia lo más cercana a normal.
Lípidos séricos óptimos.
Peso cercano al ideal.
Prevenir complicaciones.
12. Nutrición
10 – 15% Azúcar
o Grasa
50 – 60% CHO
Complejos
Almidones, pastas
Vegetales + Papas
+ Frutas
Pirámide de Alimentos 1992.
Leche y derivados
+ carne +
leguminosas
17. Nutrición
Fibra 30-40g al día. Mejora glicemia.
Soluble: retardan vaciamiento gástrico,
cooperan en reducir glicemia, colesterol,
Insoluble:
aumentan
bolo
fecal,
disminuyen tiempo de tránsito intestinal,
poco efecto sobre metabolismo de CHO &
grasas.
18. Nutrición
Alcohol.
Descontrol metabólico, reducción de
peso, hipertrigliceridemia
severa, embarazadas.
Moderada ingesta.
2 bebidas al día (330ml), 30-45ml de
producto destilado, 150ml de vino de
mesa.
Na+ limitado en gral.
19. Nutrición
Sustitutos de azúcar.
Edulcorantes, endulzantes.
Causantes de problemas de salud.
No mejora control de glicemia.
Apego a la dieta.
Nutritivos (+): azúcares y polioles
No nutritivos (-): aspartame, acesulfame
K+.
21. Ejercicio
Reducción de peso en DM 2.
Disminuye grasa abdominal.
Mantiene el peso a largo plazo.
Coadyuvante, menor dosis de insulina o
de hipoglicemiantes.
23. Ejercicio
Precauciones.
Retinopatía, nefropatía e hipoglicemia.
Recomendaciones generales.
ID, no ejercicio en picos de insulina,
ajustar insulina, aplicación distal de zona
ejercitada, vigilar glicemia, fuente de
glucosa, conocer respuesta glicémica ante
ejercicio, monitorizar glucosa antes y
después del ejercicio.
EVITAR EJERCICIO: glucosa > 250mg/dl con cetonuria o >300mg/dl sin cetonuria.
Colación si glicemia es <100mg/dl antes del ejercicio.
24. Ejercicio
Cardiopatía.
Máxima FC 60-80%, 3-4 veces por
semana.
Retinopatía, nefropatía e hipoglicemia.
No ejercicios vigorosos.
Calzado adecuado.
Nadar, caminar, trotar. 30-60 min.
25. Ejercicio
Riesgos
DM 1 hipoglicemia severa, cetonemia.
Variable: insulina plasmática después del
ejercicio. – Automonitoreo.
Ajustes en tratamiento
<30min no, colación 15-30g CHO rápidos.
>45-60min reducción 20% DTI
Atletas/Ciclismo, 1/3 DTI.
28. Mecanismos de acción
Inhibidores de la DPP4, GLP-1 (incretinas)
mejoran la respuesta
ante el nivel de
glucosa
Hígado
Las biguanidas y las tiazolidinedionas
reducen la producción de glucosa
Intestino
delgado
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y
las meglitinidas aumentan la producción de
insulina
Músculo
esqueleticol
Los inhibidores de la
alfa-glucosidasa
enlentecen la absorción
de almidón
Tejido
adiposo
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la
resistencia a la insulina
30. ESTIMULANTES DE LA
SECRECIÓN DE INSULINA.
Actúan en la célula β del páncreas.
Requieren la existencia de células β
funcionales.
Glucagón estimulan la liberación de insulina
desde las células beta pancreáticas al
bloquear canales de potasio
Tienen
el
potencial
de
producir
hipoglucemia.
32.
Presentaciones:
Clorpropamida: Diabinese® tab 250 mg
Glibenclamida ó gliburide: Euglucón® y
Glibens® tabletas de 5 mg
Gliclazida: Diamicrón® tab 80 mg
Glimepirida: Amaryl® y Glucox® tab de 2 y 4
mg
33. Contraindicaciones
Interacciones Medicamentosas:
Hay hipersensibilidad cruzada con otras sulfas
como las sulfonamidas, furosemida, celecoxib
La clorpropamida genera efecto antabuse
(disulfiram)
Con anticoagulantes puede potenciarse el efecto
hipoglucemiante y aumentar el riesgo de
sangrados
Las sulfas y el clofibrato potencian la
hipoglucemia
34.
Mecanismo de Acción:
Similar al de las sulfonilúreas, con un inicio más
rápido y proporcional a los niveles de glucosa
(debe administrarse antes de las comidas
principales)
Tienen buena absorción por vía oral, amplia
unión a proteínas y se metabolizan por el
sistema CYP 3A4
Excreción biliar repaglinida
Excrecion renal para la nateglinida
35.
Mecanismo de Acción:
Mejora la sensibilidad a la insulina por un
mecanismo postreceptor, incrementando la
captación periférica de glucosa, principalmente
en miocitos y adipocitos
Inhibe la gluconeogénesis y disminuye la
liberación hepática de glucosa al torrente
sanguíneo
Disminuye la absorción de glucosa en intestino
Induce reducción de peso y mejora el perfil
lipídico
36. Tiene buena absorción por vía oral, no se
une a proteínas plasmáticas, tiene una vida
media de 3 horas y se excreta por vía renal
inalterada
Efectos Adversos:
El aumento de utilización de glucosa en
eritrocitos y enterocitos induce acumulación de
ácido láctico, lo cual es riesgoso en pacientes
con nefropatías severas, choque, insuficiencia
respiratoria o cardíaca
Anorexia, náuseas, disgeusia (mejoran al dar
dosis graduales y con los alimentos)
37.
Precauciones y Contraindicaciones:
No debe utilizarse en pacientes con alto riesgo
de acidosis láctica: insuficiencia renal, cardíaca o
respiratoria, ayuno
prolongado, desnutrición, deshidratación, alcoholi
smo, Cx mayores, choques
No debe utilizarse en embarazo, lactancia ni en
diabéticos con predisposición a cetosis
Debe suspenderse antes de la administración de
medios de contraste yodados (por dos días)
38. TIAZOLIDINEDIONAS
Actúan reduciendo la resistencia a la
insulina.
Su acción primaria es la regulación nuclear
de los genes involucrados en el
metabolismo de los lípidos y la glucosa y en
la diferenciación de los adipocitos.
Estos receptores se encuentran en el
músculo, la grasa y el hígado.
39.
Se metabolizan en hígado.
Vida media plasmática de 2-3 hrs.
Los efectos biológicos tardan varias
semanas en ser significativos. (6 a 12).
40. ROZIGLITAZONA
Aprobada para su
uso como
monoterapia.
Se puede combinar
con sulfonilureas,
metformia e
insulina.
Puede causar
incremento
modesto de las
LDL y TGC
Usualmente se
administra una o
dos veces por día
(4-8 mg)
41. PIOGLITAZONA
Aprobada para su uso
como monoterapia.
Se puede combinar con
sulfonilureas, metformia
e insulina.
Puede causar
incremento modesto de
las LDL y decremento
leve de TGC
Usualmente se
administra una
vez por día
(15-30 mg)
42. EFECTOS ADVERSOS
Usualmente causan edema (puede ser severo).
Discreto aumento de peso (independiente
de la retención hídrica).
Daño hepático.
•Anemia.
Expansión del volumen plasmático.
Cambios en la ultraestructura histológica del
tejido cardiaco
43.
Su acción primaria es la de disminuir la
hiperglucemia postprandial.
Disminuyen la tasa de absorción de los
carbohidratos del tracto intestinal.
44.
Así mismo la de almidón y dextrina.
Cabe pensar en ellos como fármacos
únicos en ancianos o en pacientes que de
manera
predominante
presentan
hiperglucemia posprandial.
45.
Oligasacarido con alta afinidad por la
glucosidasa alpha.
Poca absorción sistémica (- 2%)
Se excreta sin cambios por las heces.
Lo absorbido se excreta vía renal.
46. En contraste con acarbosa su actividad es
mayormente sistémica.
Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor
proporción que la acarbosa.
No se metaboliza y se excreta sin cambios
vía renal.
47. EFECTOS ADVERSOS
Mala
absorción.
Flatulencia.
Diarrea.
Se pueden prevenir
iniciando con dosis
bajas
avanzando la dosis
mientras se desarrolla
tolerancia.
Meteorismo
abdominal.
(25 mg al principio de una comida,
durante cuatro a ocho semanas,
seguidos por aumentos a intervalos
de cuatro a ocho semanas, hasta
75 mg antes de cada comida)
50. SULFONILUREA
S
MECANISMO DE ACCIÓN:
Actúa sobre las células β funcionantes.
Estimulación directa de la liberación de
insulina.
Unión a receptor
Cierre de canales
ATP
dependientes de
K+
Despolarización
de membrana
Apertura de
canales de Ca++
Unión a
calmodulina
Exocitosis de
gránulos
secretores.
51. Sensibilizan a las cls β a la glucosasecreción insulina.
Inhiben liberación de glucagón.
Afinidad de
unión de insulina
a receptor
Acción postreceptor
Excreción
hepática de
glucosa
53. Características de la SU
Nombre
D/día(mg
)
No D
D max
Ta (hrs)
Ma
Er (%)
tolbutamida
500-3000
2-3
3g
6-12
+
100
Cloropropamida
100-500
1
500mg
24-72
+
100
Glibenclamida
2.5-20
1-2
20 mg
16-24
+/-
50
Glipizida
2.5-40
1-2
40 mg
12-16
-
85
Gliclazida
80-320
1-2
320 mg
10-24
-
85
Glimepirida
1-8
1
8 mg
24
+
60
54. Criterios de selección de
candidatos
1)
2)
3)
4)
5)
Edad mayor a 40 años
Duración de la DM mayor a 5 años
Peso corporal entre 110-160% del ideal
Sin tx previo con insulina o control
satisfactorio con menos de 40 U/día
Glucosa en ayuno menor a 180 mg/dl
55. RESULTADOS ESPERADOS:
- Reducción de 60-70 mg/dl de la GPA.
- Reducción 1-2% HbA1c.
FALLA TX:
- Primaria 15- 30%
- Secundaria 5-10% por año
57. MEGLITINIDAS
Repaglinida (0.5, 1.0 & 2.0 mg)
Nateglinida (60 & 120 mg)
Indicación: evitar picos de hiperglucemia
post-prandial.
Requieren presencia de glucosa.
T ½: menos 1 hr.
Excreción hepática.
Acción dura 4 hrs.
Tomar 15 min antes de los alimentos.
58. BIGUANIDAS
MECANISMOS DE ACCIÓN:
Disminuyen :
- Producción hepática de glucosa.
- Absorción gastrointestinal de glucosa.
Aumentan:
- Captación de glucosa, mediada por
insulina en el músculo.
- Utilización de glucosa en el área
esplácnica.
59. -
-
Activa receptores de insulina y aumenta
GLUT-4.
Inhibe lipólisis en tejido adiposo
DISMINUYE: TGCs, colesterol total, PAI-1.
AUMENTA: HDL
60. Posología
Tabletas 500 mg, 850 mg y 1 gr.
1) Inicia con 500 mg en la cena.
2) Aumentar 500 mg del 4-7mo día.
RESULTADOS ESPERADOS:
- Bajar GPA 55 mg/dl
- Glucosa post- prandial 100 mg/dl.
62. INH. α-glucosidasa
Inh. α-glucosidasa se unen a
recep.
Bloqueo: glucoamilasa, sacarasa,
maltasa.
Reduce tasa de digestión de
sacarosa, cereales y maltosa y
CHO complejos
Glucosa se mantiene uniforme por
un tiempo más largo.
Caída post-prandial de la glucosa
paulatina
63. Esquema de tratamiento
Iniciar con 25 mg con la cena.
Siguiente semana aumentar 25 mg b.i.d.
Si efectos adv son min, agregar 25mg en
la comida.
4ª semana: aumentar a 50 mg t.i.d.
Incrementar hasta llegar a efecto deseado
o dosis max.
66. Mecanismo de acción
Actúan sobre: PPARα, PPARγ, PPARδ.
Se une y activa PPARγ, incrementa la
transcripción de genes codificadores para
la expresión de GLUT-4.
Inhibe la proliferación de cls espumosas
endoteliales y la producción de citoquinas.
67. Resultados esperados
Disminuir GPA 30-40 mg
Reducir la grasa visceral .
Efectos adversos:
Incrementa tejido S.C. periférico.
Retención de líquidos= aumento peso
Anemia dilucional.
68. Posología
Rosiglitazona: 4mg sola y 2 y 4 mg
combinada con metformina 500 mg.
- Iniciar con 4mg/día.
- Después de 4 semanas: incrementar a
8mg si es necesario.
Pioglitazona: 15, 30 y 45 mg.
70. INSULINA
Clasificación por su origen:
•Por muchos años
-Bovina --- Res
•Aminoácidos diferían 3 bovina, 1
porcina.
-Porcina --- Cerdo
•Alergias o Lipoatrofia
-Humana
75. INSULINA
*INSULINA INTERMEDIA:
-Actúa + temprano
-Efecto + duradero
-Combinación con la Insulina
R
*INSULINA LENTA:
-Al combinarse con la Insulina
R causa retardo en el inicio y
acción de la misma.
-Administrar antes de
cenar (su efecto se ve
en la glucemia en
ayunas)
-2 veces al dia
-N + R y L + R (antes
de desayuno) + 1 dosis
R (antes comida) = NO
hiperglucemia
Postprandial.
78. INSULINA
Acción corta = Lispro (HUMALOG) =
insulina R
Origen Recombinante = Aspart (NOVO
RAPID)
ANALOGOS DE
INSULINA
•Acción inicia a 15 min.
•Pico máximo 30-80 min
•Duración 4-5 hrs
INSULINA GLARGINA (Lantus)= acción
larga
-1 aplicación q.d. (- riesgo hipoglucemia)
-Vía SC no se diluye con otra insulina.
81. INDICACIONES
INSULINOTERAPIA
Hiperglucemia severa
Pérdida de peso
Hiperglucemia a pesar de tratamiento oral
combinado.
Descompensación por cetoacidosis o estado
hiperosmolar.
Situaciones intercurrentes como infecciones
con hiperglucemia .
Embarazo.
Terapia con glucocorticoides.
82. METAS INSULINOTERAPIA
Glucosa Ayuno Ideal 110 mg%
aceptable: 126
mg%
Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg%
aceptable: 160mg%
Colesterol total : Menor de 200 mg/dl
HDL: Mayor de 45 mg/dl
LDL: Menor de 100 mg/dl
Triglicéridos: Menor de 150mg/dl
Presión arterial: Sistólica Menor de 135,
diastólica Menor de 80mg/dl.
IMC: Entre 20 y 25.
