1. CUBIERTA pie diabetico 13/06/12 9:37 Página 1
Carlos Vaquero
CARLOS VAQUERO
ISBN: 978-84-615-5064-7
Editor
PIE DIABÉTICO
DIABETIC FOOT
DIABETIC FOOT
PIE DIABÉTICO
8. Índice
Presentación .............................................................................................................................................. 9
GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO .............................................................................. 11
DIABETIC ANGIOPATHY ..................................................................................................................... 19
DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA Y PIE DIABÉTICO ............................... 31
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ......................... 39
ÚLCERA NEUROPÁTICA .................................................................................................................... 49
MANEJO Y CUIDADOS DE LA ÚLCERA DIABÉTICA ................................................................ 61
CURAS DEL PIE DIABÉTICO .............................................................................................................. 67
ANESTESIA Y PIE DIABÉTICO ............................................................................................................ 77
OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ......................... 83
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES
DEL MIEMBRO INFERIOR ............................................................................................................... 97
TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA, MEDIANTE LA UTILIZACIÓN
DE BALÓN IMPREGNADO DE DROGA ................................................................................... 107
NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN DIABETIC FOOT WOUNDS ...................... 113
THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC
FOOT ULCERS .................................................................................................................................... 121
EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A PACIENTES
CON PIE DIABÉTICO ...................................................................................................................... 135
9. 8 ■ PIE DIABÉTICO
TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA
DE LOS MIEMBROS INFERIORES .................................................................................................. 141
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ....................................................................................... 151
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO .......................................... 161
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO. POSIBILIDADES
DE INTEGRACIÓN CON PODOLOGÍA ........................................................................................ 171
10. Presentación
Prof. CARLOS VAQUERO PUERTA
Editor
a patología vascular diabética, son un conjunto de procesos que se presentan con
L una alta incidencia y prevalencia a nivel de todo tipo de pacientes, tanto los inte-
grados en sociedades consideradas muy avanzadas como otras menos desarrolla-
das. La gravedad de sus repercusiones es tal, que condiciona en muchas ocasiones la
propia supervivencia de los individuos, ocasionando en otras graves repercusiones en
forma de amputaciones lo que deriva en importantes minusvalías, no sólo desde el
punto de vista físico, sino también psicológico. En los últimos años se han puesto en
marcha novedosas estrategias con el fin de poder paliar los efectos de este tipo de pro-
cesos, en muchas ocasiones con la aplicación de nuevas técnicas, pero lo que puede
ser más relevante es la puesta en marcha de nuevos conceptos estratégicos en la que
en la mayoría de las ocasiones están involucrados diferentes profesionales tanto desde
el punto de vista médico como social, por lo que el problema es abordado desde un
punto de vista multidisciplinario.
El presente libro, trata de presentar diferentes aportaciones sobre el tema, abor-
dando variados aspectos problemáticos englobados en un denominador común que
podría enmarcarse como pie diabético, en referencia con las repercusiones que en esta
parte del organismo tiene la patología vascular diabética. Se presentan las diferentes
aportaciones relacionadas en apartados diferenciados, y en algunos casos estos aspec-
tos presentados por diferentes autores, abordan los temas con coincidencia de conte-
nido, pero que hemos creído oportuno respetar su presentación, al considerar que enri-
quecen la aportación de la información, al mostrarse relacionada desde diferentes pun-
tos de vista que más que repetitivos son enriquecedores. Agradecemos el esfuerzo que
los autores han aportado a los diferentes capítulos del libro, y muy especialmente a
aquellos que lo han tenido que realizar en inglés, en vez de su lengua de expresión
habitual, pero necesario hacerlo en un vehículo generalizado de transmisión de la infor-
mación científica internacional.
11.
12. Generalidades sobre el pie diabético
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, NOELIA CENIZO,
ENRIQUE SAN NORBERTO, LOURDES DEL RÍO Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España
INTRODUCCIÓN diabéticos precisarán ingreso hospitalario
alguna vez en su vida por este problema, con
El pie diabético es una entidad clínica com- una tasa de amputación de hasta un 25%.
pleja formada por tres pilares, el neuropático, el
isquémico y el infeccioso. Los tres componen-
tes coexisten en distintas proporciones en un FISIOPATOLOGÍA
mismo paciente y la evaluación y manejo clínico
han de basarse en la actuación sobre todos Neuropatía
ellos.
El desarrollo del pie diabético parece corre- La neuropatía es la base fundamental so-
lacionarse con el control metabólico de la en- bre la que se desarrollan las manifestaciones
fermedad, aunque también puede aparecer en del pie diabético. Se trata de una polineuropa-
diabéticos con buen control glucémico, mien- tía que afecta tanto al sistema vegetativo
tras que pacientes con diabetes mal controlada como al somático. La aparición de esta com-
pueden verse libres de ello. A veces es la prime- plicación, al igual que la nefropatía y la retino-
ra manifestación de la enfermedad en pacientes patía, va ligada al tiempo de progresión de la
en los que no se conocía que eran diabéticos. enfermedad, así como al control metabólico.
El abordaje del pie diabético debe ser multi- Se han invocado principalmente dos teo-
disciplinario, involucrando Médicos de Atención rías patogénicas. La primera se establece a
Primaria, Endocrinólogos, Neurólogos, Podólo- partir de observaciones sobre el engrosa-
gos,Traumatólogos, Rehabilitadores y Cirujanos miento de las paredes de los vasa nervorum,
Vasculares, siendo de especial importancia los lo que llevaría a obstrucción de los mismos y
cuidados de Enfermería en esta patología. a una lesión isquémica del nervio. La segunda
se basa en el acúmulo de sorbitol secundario
a la hiperglucemia, lo que produciría la des-
EPIDEMIOLOGÍA mielinización y alteración de la velocidad de
conducción de los nervios periféricos. Otros
El pie diabético es epidemiológicamente estudios han sugerido que el descenso de fac-
un problema de primer orden, dada la gran tores neurotróficos pueden tener un impor-
prevalencia de la diabetes mellitus en las so- tante papel en el desarrollo de la neuropatía.
ciedades occidentales y las graves consecuen- La afectación del sistema nervioso autó-
cias en términos de amputaciones y calidad nomo puede llevar a una hipoperfusión por el
de vida que conllevan para los pacientes, así mantenimiento de fístulas arteriovenosas a
como en costes sociosanitarios. través de la microcirculación, y ello a pesar de
La primera causa de ingreso en los diabé- un aporte arterial normal. Además es conoci-
ticos es precisamente esta entidad. Se estima do que los reflejos nociceptivos contribuyen a
que en EEUU aproximadamente el 20% de los desarrollar la respuesta inflamatoria (neuro-
13. 12 ■ PIE DIABÉTICO
trofismo), estando estos reflejos atenuados en El déficit de aporte sanguíneo al pie se
pacientes diabéticos. Otra consecuencia de la traduce en una mayor dificultad para la cica-
neuropatía autónoma es la disminución en trización de las lesiones producidas por la
la secreción cutánea, volviéndose la piel más neuropatía, así como en una menor capacidad
seca y susceptible al desarrollo de lesiones. de defensa frente a la infección.
La neuropatía motora contribuye a la atro-
fia de los músculos intrínsecos del pie, predo- Infección
minando entonces el tono de la musculatura
flexora, con deformidades que crean puntos El riesgo de infección observado en el pie
de presión en las cabezas de los metatarsianos diabético se debe a la pérdida de continuidad
y en el dorso y la punta de los dedos. de la envoltura cutánea del pie propiciada por
La neuropatía sensitiva es la principal cau- la neuropatía que hace que se produzcan mu-
sa de lesiones, ya que los pacientes son inca- chas más lesiones y a la isquemia que retrasa
paces de detectar estímulos dolorosos y res- su cicatrización. Esta pérdida de continuidad
ponder a ellos, lo que lleva al desarrollo de supone una puerta de entrada para los micro-
úlceras, necrosis y pérdida de tejido sin que el organismos.
paciente sea consciente de ello. El estado de hiperglucemia altera la res-
La afectación de las articulaciones del pie y puesta inmunológica aumentando la suscepti-
el tobillo por la neuropatía es lo que se cono- bilidad a la infección. Además la defensa fren-
ce como artropatía de Charcot; en casos de te a la infección demanda un incremento del
severa neuropatía sensorial se pierden los es- metabolismo, que apenas se puede dar cuando
tímulos propioceptivos llevando a sobreesti- coexiste una situación de isquemia.
ramientos de las estructuras ligamentosas
causando deformaciones y subluxaciones que
pueden progresar a fracturas osteocondrales MANIFESTACIONES CLÍNICAS
continuas entrando en un círculo vicioso de
pérdida de la arquitectura normal del pie. La presentación clínica del pie diabético es
muy variada, pudiéndose clasificar en distintos
Isquemia síndromes que pueden coexistir simultánea-
mente en el mismo paciente.
El componente isquémico del pie diabético
es consecuencia directa de la macroangiopatía, Úlcera neuropática:
expresada en forma de enfermedad arterial Mal perforante plantar
periférica (EAP). La EAP es una de las manifes-
taciones clínicas de los procesos aterotrombó- Es la complicación más frecuente de la
ticos, junto a la cardiopatía isquémica y a la en- neuropatía diabética. Se trata de úlceras que
fermedad cerebrovascular. La diabetes mellitus aparecen sobre puntos de presión, general-
es un factor de riesgo independiente con gran mente a nivel plantar en la cabeza de los
peso en el desarrollo de la EAP. metatarsianos, pero que pueden aparecer
La aterosclerosis en los pacientes diabéti- también en la punta o dorso de los dedos, es-
cos es anatomopatológicamente igual que en pacios interdigitales o el talón. Suelen tener un
los pacientes no diabéticos. Las diferencias es- componente de hiperqueratosis periulceroso.
triban en que su aparición es más temprana, Se acompañan de diverso grado de exudación,
su extensión más difusa (a menudo bilateral) y según la infección sobreañadida. Habitualmen-
una afectación preferente por el sector de los te son indoloras y se acompañan de pérdida
vasos tibiales, dándose casos de permeabilidad de sensibilidad. Se debe realizar diagnóstico
completa del sector aortoilíaco y femoropo- diferencial con la úlcera neuroisquémica, en la
plíteo junto a lesiones totalmente oclusivas a que no hay hiperqueratosis periulcerosa, son
nivel infragenicular. dolorosas y se asocian signos de isquemia co-
14. GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 13
una fractura de un pie artropático cursa con
una severa reacción inflamatoria.
Úlcera neuroisquémica
Se presentan de manera más frecuente a
nivel del primer dedo, en la superficie medial
de la cabeza del primer metatarsiano, en la
cabeza lateral del quinto metatarsiano y en el
talón. Al contrario de las neuropáticas, son
muy dolorosas, no hay tejido de granulación ni
lesión hiperqueratósica y existen signos de
isquemia de la extremidad, como ausencia de
Úlcera diabética. pulsos y disminución del flujo sanguíneo. Se
corresponden con el estadío IV de Leriche-
Fountain de la isquemia crónica de los miem-
bros, también denominado isquemia crítica.
Necrosis digital
Consiste en la necrosis o gangrena, asocia-
da o no a infección, de uno o varios dedos del
pie. Puede ser debida a la macroangiopatía o a
infección. Si está causada por arteriopatía pe-
riférica cursa clínicamente como una úlcera
neuroisquémica, con dolor que disminuye con
la extremidad en declive, ausencia de pulsos
distales y signos de isquemia crónica. Si exis-
Necrosis del borde del pie.
ten pulsos distales, la causa suele ser la infec-
ción por gérmenes liberadores de toxinas
mo la ausencia de pulsos distales. Puede ser necrotizantes (generalmente S. Aureus) que
la puerta de entrada de una complicación producen trombosis de las arterias digitales,
infecciosa, como una osteomielitis. que se sigue de gangrena del dedo al ser la
circulación a este nivel de tipo terminal.
Pie artropático o artropatía de Charcot
Es consecuencia directa de la neuropatía
sensitiva que conduce a microtraumatismos
que pasan desapercibidos; la neuroartropatía
autonómica es causa de hiperemia, hecho que
hace que aumente la actividad osteoclástica
con resorción y atrofia de la estructura ósea.
La fase precoz cursa con eritema, aumento de
la temperatura cutánea y edema. Radiológica-
mente se observan deformidades como luxa-
ción tarsometatarsiana y subluxación plantar
del tarso. Muchas veces se trata de un proce-
so silente que pasa desapercibido hasta la apa-
rición de severas deformidades. Otras veces Mal perforante plantar.
15. 14 ■ PIE DIABÉTICO
Celulitis y linfangitis Osteomielitis
Son consecuencia de la existencia de una Cualquier lesión ulcerosa en un diabético
úlcera que se infecta propagándose la infec- puede cursar con osteomielitis del hueso sub-
ción por los linfáticos subdérmicos y el tejido yacente, aunque muchas veces sea un proceso
celular subcutáneo, aunque pueden presentar- silente por la inhibición de la respuesta infla-
se sin lesión aparente en la piel. La linfangitis matoria. La presencia de hueso en una úlcera
se caracteriza por el desarrollo de lineas eri- es un signo casi de certeza de presencia de
tematosas que ascienden por el dorso del pie osteomielitis. Se debe realizar diagnóstico di-
y la pierna. Este eritema se debe diferenciar ferencial con la artropatía de Charcot, aunque
del rubor isquémico o eritromelia declive, de- a veces es muy difícil distinguir ambos proce-
sapareciendo esta última con la elevación de sos a pesar del empleo de complejas pruebas
la extremidad, lo que no ocurre con el erite- complementarias. Es característica la osteo-
ma de la linfangitis. La celulitis se presenta mielitis de la cabeza de los metatarsianos
como una zona de tejido celular subcutáneo secundaria a la progresión de la infección a
indurado y con signos inflamatorios, general- través de una úlcera neuropática plantar.
mente en los alrededores de la úlcera; sin em-
bargo en presencia de este tipo de signos
inflamatorios se debe descartar también una PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO
presentación aguda de artropatía de Charcot.
Linfangitis y celulitis suelen ser infecciones Exploración física
monomicrobianas producidas por gram posi-
tivos. Pueden cursar con adenopatías inguina- En el diagnóstico del pie diabético es pre-
les e incluso con afectación sistémica, asocian- cisa una cuidadosa exploración física. Se
do fiebre y leucocitosis; en casos extremos deben inspeccionar la presencia de deformi-
pueden llegar a ser causa de shock séptico. dades y alteraciones de la arquitectura suge-
rentes de una artropatía de Charcot. La pre-
Infección necrotizante sencia de hiperqueratosis indica las zonas
de tejidos blandos sometidas a excesiva presión. La palpación en
busca de masas o fluctuaciones nos indica la
Se produce cuando la infección sobrepasa presencia de una posible colección purulenta.
el nivel subcutáneo e involucra espacios sub- La presencia de zonas eritematosas se debe
fasciales, tendones y sus vainas tendinosas, te- evaluar, ya que pueden corresponder a una
jido muscular, etc. Son lesiones muy graves; a celulitis/linfangitis, a una artropatía aguda o al
nivel local suponen una seria amenaza a la via- rubor en declive de una isquemia severa. Tam-
bilidad del miembro, dado su alto poder ne- bién hay que registrar la presencia de fiebre
crotizante; a nivel sistémico pueden cursar que nos puede poner sobre la pista de un pro-
con una infección generalizada, descompensa- ceso infeccioso.
ción metabólica de la diabetes y amenazar la
vida del paciente. Es frecuente la formación de Analítica de sangre
abscesos en los espacios plantares y dorsales,
así como la progresión de la infección a través Su principal utilidad es la valoración meta-
de las vainas tendinosas. Casi siempre se aso- bólica del control glucémico. Muchas veces el
cian a linfangitis y celulitis. Suelen ser polimi- pie diabético es la primera manifestación de una
crobianas y a menudo están implicados gér- diabetes desconocida. En presencia de una in-
menes anaerobios. La combinación de varios fección severa es frecuente el estado de hiper-
agentes bacterianos de forma sinérgica es lo glucemia reactivo, pudiendo llegar a ser causa
que da a esta entidad su poder destructivo en de descompensaciones graves como el coma
forma de gangrena húmeda. cetoacidótico o el hiperosmolar. Una cifra ele-
16. GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 15
vada de leucocitos es sugestiva de infección, un proceso infeccioso y osteolisis sugerente
aunque es muy frecuente que por la inhibición de osteomielitis.
de la respuesta inflamatoria una infección grave Sin embargo los hallazgos radiológicos de
pueda cursar sin leucocitosis ni fiebre. osteomielitis no suelen aparecer hasta las dos
o tres semanas y muchas veces no es posible
Exploración de úlceras diferenciarlos de los hallazgos de la artropatía.
En esos casos se debe valorar la realización de
Especial relevancia tiene la exploración una Resonancia Nuclear Magnética, que aun-
cuidadosa de las úlceras. La inspección visual que mucho más costosa presenta una sensibi-
nos puede indicar si predomina el componen- lidad y especificidad mucho más elevada.
te neuropático o el neuroisquémico. Se debe La gammagrafía con tecnecio 99 tiene una
desbridar toda zona desvitalizada, ya que bajo alta sensibilidad en la detección de osteomie-
una úlcera con buen aspecto puede esconder- litis, pero es poco específica, por lo que su uso
se una infección seria. Se debe utilizar una se restringe al seguimiento evolutivo del pro-
sonda metálica estéril para evaluar la profun- ceso infeccioso. La gammagrafía con leucoci-
didad de la lesión; la exposición de estructuras tos marcados presenta más especificidad.
óseas en el fondo de una úlcera conlleva la
existencia de osteomielitis con un valor pre- Valoración de la neuropatía
dictivo positivo del 89%.
La existencia de disestesias, parestesias o
Microbiología hiperestesias son sugestivas de afectación
neuropática y se presentan con anterioridad a
Debe tomarse un cultivo de toda úlcera la artropatía y a las complicaciones infeccio-
con signos de infección, ya que aunque se ini- sas. Se puede realizar una valoración mediante
cie un tratamiento empírico, nos informará de diversas pruebas instrumentales.
la especie/especies implicadas y de las resis- Los tests de sensibilidad mediante el uso
tencias antibióticas que nos permitirán cam- de diapasón valoran la afectación de la sensibi-
biar la pauta por una más apropiada. La toma lidad vibratoria y cuando se halla afectación
se debe realizar del fondo de la úlcera, ya que severa es predictiva del riesgo de ulceración
en la superficie existe colonización bacteriana con una sensibilidad del 80% y una especifici-
que no se corresponde con el agente que es- dad del 60%.
tá causando la infección. Los monofilamentos de Semmes-Weins-
Linfangitis y celulitis suelen ser infecciones tein son un método de despistaje rápido de
monomicrobianas generalmente producidas neuropatía sensitiva. Exploran la sensibilidad a
por estafilococos gram positivos; sin embargo la presión fina cutánea. Este test posee una
en infecciones severas de tejidos blando suele sensibilidad del 98% y una especificidad del
crecer una flora polimicrobiana formada por 80%. En caso de no percepción, se ha estima-
aerobios gram positivos y gram negativos y do un riesgo 10 veces mayor de desarrollo de
anaerobios. ulceraciones y 17 veces de amputación.
La asimetría o ausencia de los reflejos
Pruebas de imagen aquíleos son indicadores de la sensibilidad
propioceptiva, aunque a partir de cierta edad
Una radiografía de pie en proyecciones an- pueden estar abolidos aun sin existir neuropa-
teroposterior y oblicua es la prueba de ima- tía.
gen básica. La osteoartropatía de Charcot se Otras técnicas como estudios de conduc-
muestra radiológicamente con alteración de ción nerviosa para estudiar el alcance de la
la estructura ósea normal, destrucción articu- neuropatía y pedobarografía para valorar las
lar y zonas de osteitis. También es útil para zonas de mayor presión en la planta del pie,
localizar cuerpos extraños, gas sugerente de pueden tener su utilidad en ciertos caos.
17. 16 ■ PIE DIABÉTICO
Valoración vascular Esto se consigue mediante un control meta-
bólico correcto, profilaxis y tratamiento de la
En todo paciente con pie diabético se de- neuropatía y una especial vigilancia y protec-
be realizar una exploración vascular para va- ción de los pies, mediante normas de actua-
lorar el componente isquémico, y evaluar la ción básicas como la higiene cuidadosa, man-
necesidad de revascularización para lograr la tener siempre el pie limpio y seco, inspección
cicatrización de las lesiones. diaria, empleo de calzado y calcetines adecua-
La palpación de los pulsos a nivel femoral, dos, no andar descalzos, vigilancia de los callos
popliteo, tibial posterior y pedio es básica. La y de las uñas y consultar con su médico siem-
existencia de pulsos a nivel distal indica una pre que lo necesite. En los pacientes en los
progresión directa del flujo sanguíneo sin que ya han aparecido complicaciones en uno
oclusiones ni estenosis significativas a través de los pies cobran aún mayor importancia es-
del eje arterial. La desaparición del pulso fe- tas recomendaciones, precisando protección
moral indica patología del sector aortoilíaco, adicional el pie contralateral.
la ausencia de pulso popliteo con femoral
conservado es sugerente de obstrucción fe- Tratamiento de las complicaciones
moropoplitea y la ausencia de pulsos distales derivadas de la neuropatía
con presencia del femoral y popliteo indica
lesiones de los troncos tibiales, patrón muy
La úlcera neuropática sin componente
característico de la arteriopatía diabética.
vascular ni infeccioso importante cicatriza en
Se debe evaluar el flujo arterial mediante
el 90% de los casos. La descarga postural para
sonda doppler, que aporta información cuali-
evitar el apoyo sobre la úlcera, el desbrida-
tativa y cuantitativa. La aplicación de pruebas
miento de las zonas desvitalizadas, la resec-
de diagnóstico no invasivo como el índice to-
ción de las zonas hiperqueratósicas periulce-
billo-brazo mediante sonda doppler presenta
rosas y el tratamiento tópico (limpieza con
dificultades en diabéticos; en estos pacientes
es frecuente el fenómeno de calcinosis arte- suero fisiológico, uso de agentes desbridantes
rial, que hace que los troncos tibiales sean rí- o antibióticos según la evolución) son las me-
gidos y no se puedan colapsar con un mangui- didas necesarias para lograr la formación de
to de presión, o colapsen con presiones muy tejido de granulación y posterior epitelización
altas que no se corresponden con la presión de la lesión.
de perfusión real. Así los valores suelen estar En el tratamiento de la artropatía de Char-
artificialmente elevados y hay que tenerlo en cot el objetivo es proteger la extremidad de la
cuenta a la hora de interpretarlos. progresión de las deformidades y prevenirlas
Si se plantea la necesidad de revasculariza- en la extremidad contralateral. El primer paso
ción se debe proceder a realizar pruebas de consiste en un periodo prolongado sin apoyar
imagen del sistema arterial; el patrón oro si- el pie afectado o disminuyendo el peso que se
gue siendo la arteriografía con sustracción di- ejerce sobre él. Para conseguirlo puede ser ne-
gital con contraste iodado pero otras pruebas cesario un reposo inicial y posteriormente el
útiles y con gran rentabilidad diagnóstica son uso de ayudas al apoyo (muletas, bastones) así
la angiorresonancia, el angio-TC y el ecodop- como un calzado ortopédico de descarga apro-
pler arterial. piado. En casos extremos puede ser necesaria
la corrección quirúrgica de las deformidades
mediante técnicas de cirugía ortopédica.
PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
Tratamiento de las complicaciones
Prevención infecciosas
Lo más importante para un paciente dia- Las linfangitis y celulitis no severas y de
bético es prevenir la aparición de la úlcera. presentación aguda con escasa lesión cutánea
18. GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 17
suelen ser infecciones monomicrobianas pro- do. La antibioterapia tópica no tiene ningún
ducidas por cocos gram positivos; su trata- valor en este contexto. Los aminiglucósidos
miento consiste en reposo de la extremidad y han de evitarse por su mala difusión e inacti-
antibioterapia sistémica en regimen ambulato- vación en zonas necrosadas y con acúmulo de
rio. Una cefalosporina de 1ª generación o una pus, así como por su posible toxicidad renal
penicilina isoxazólica durante dos semanas es en pacientes cuya diabetes ya constituye de
una pauta adecuada. por sí un riesgo de nefropatía.
Las infecciones graves con afectación de Las pautas adecuadas incluyen amoxicili-
partes blandas, abscesos, necrosis y osteomie- na-clavulánico, cefalosporinas de 2.ª y 3.ª
litis requieren ingreso hospitalario. Se debe generación (cefotaxima, ceftazidima) o fluo-
drenar toda colección purulenta con desbri- roquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino e
damiento de todas las zonas desvitalizadas. incluso levofloxacino) junto a algun anaero-
Los tendones y sus vainas tendinosas se extir- bicida (metronidazol o clindamicina). La uti-
parán si están afectados. Las zonas de osteo- lización en monoterapia de fármacos de
mielitis también deben ser retiradas. El gran espectro como el imipenen o la pipe-
control de la infección requiere una postura racilina-tazobactam también posee gran
agresiva dado su alto poder necrotizante y efectividad.
muchas veces será necesaria la realización de
amputaciones menores. Se debe dejar abierta Tratamiento de la isquemia subyacente
la amputación, envolviéndola en gasas con
suero fisiológico y con recambio de la cura Los pacientes diabéticos con signos de
dos o tres veces al día; esta medida favorece el isquemia pero que permanecen asintomáticos
drenaje de los exudados purulentos. En oca- y sin complicaciones no precisan tratamiento
siones, cuando la infección se ha extendido quirúrgico. En todo paciente con pie diabético
tanto que hace inviable la recuperación del complicado la existencia de isquemia empeo-
pie, se plantea directamente la realización de ra el pronóstico al empeorar la cicatrización
una amputación mayor, bien sea infrarrotulia- de las heridas y aumentar el riesgo de pro-
na o supracondílea. gresión de la infección. Particularmente el
El tratamiento antibiótico en caso de aporte sanguíneo necesario para la cicatriza-
infecciones graves no tiene por objetivo la cu- ción de una amputación menor, la curación de
ración de la infección, ya que por si sólo sin una úlcera neuroisquémica o el tratamiento
tratamiento quirúrgico no es efectivo. Su fina- de una infección grave subyacente debe ser
lidad es coadyuvante evitando la propagación más elevado. Por ello en estos casos siempre
de la infección hacia zonas no afectadas. Las se debe valorar el tratamiento de la isquemia
pautas empleadas deben ser más largas, con mediante procedimientos de revasculariza-
un mínimo de tres semanas y un máximo de ción.
tres meses. La vía de administración inicial se- Una cuidadosa selección de pacientes es
rá la intravenosa, pasando a vía oral cuando la precisa para el éxito del procedimiento, ya
infección esté controlada. Se debe cubrir un que pacientes encamados, inmovilizados, con
amplio espectro de microorganismos, ya que mal estado general y con escasa esperanza de
la presencia de una flora polimicrobiana com- vida no se beneficiarán de una intervención de
puesta por aerobios gram positivos y gram revascularización y será para ellos más ade-
negativos y anaerobios es lo habitual. La reali- cuada la amputación.
zación de cultivos y antibiogramas periódicos El tratamiento de la isquemia en pacientes
es necesaria para detectar resistencias anti- diabéticos supone una serie de complicacio-
bióticas, gérmenes poco habituales o cambios nes añadidas por la particular distribución de
en la flora responsable de la infección, modifi- la aterosclerosis en los sectores más distales.
cando el tratamiento empírico aplicado antes Así el porcentaje de pacientes en los que
de obtener los cultivos por otro más apropia- técnicamente es posible la intervención es
19. 18 ■ PIE DIABÉTICO
menor que en pacientes no diabéticos con BIBLIOGRAFÍA
enfermedad arterial periférica.
En estos pacientes cobran vital importan- American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in
cia las técnicas de revascularización de los people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 3333-3341
troncos distales tibiales, que desarrolladas en Marinel.lo Roura J, Blanes Mompó I, Escudero Rodríguez JR,
Ibáñez Esquembre V, Rodríguez Olay J. Tratado de pie
los últimos veinte años han supuesto una diabético. Pensa Esteve. 1999.
importante reducción en el número de Pomposelli FB jr, Domenig C. Diabetic Foot Problems. In: Hallet
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20. Diabetic Angiopathy
RUY FERNANDES E FERNANDES, LUÍS MENDES PEDRO, LUÍS SILVESTRE, ANA EVANGELISTA
AND JOSÉ FERNANDES E FERNANDES
Serviço de Cirurgia Vascular. Hospital de Santa Maria. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Instituto Cardiovascular de Lisboa. Lisboa. Portugal
INTRODUCTION risk of amputation. In addition, wound healing
can be further disturbed by a complex inter-
Diabetes Mellitus (DM) is a known risk fac- play of several other factors such as poor
tor for peripheral arterial disease. This associa- glycemic control, microvascular dysfunction,
tion was first recognized in 19th century in pa- impaired collateral formation, abnormal me-
tients without overt signs of atherosclerotic chanical stress on the ulcer and co-morbidi-
disease and small wounds that showed rapid ties.(9) The effect of PAD on wound healing in
progression for gangrene and need for major patients with diabetes and a foot ulcer will
amputation. In those days a detailed urine analy- therefore relate in part to its severity and
sis was defended as mandatory(1,2). The preva- extent and also to these other factors.
lence of DM is 2 to 5% in European countries In conclusion, diabetic foot problems and
and increases with age, reaching 6-18% in pa- their complications are a medical and eco-
tients older than 70 years (2) (3,4). nomic challenge to the health care system
The risk for peripheral artery (PAD) dis- and require an aggressive multidisciplinary
ease is bigger in diabetic patients, being esti- approach to achieve limb salvage.
mated to be fivefold higher than in non-dia-
betic patients(5). 6-10% of these patients will
develop trophic lesions (3). It is also known PERIPHERAL ARTERY DISEASE
that DM-related PAD presents at younger
ages, shows accelerated progression and Although the clinical presentation and
worse outcomes(6). 45% of non-traumatic outcome of PAD differ in diabetic and non-di-
lower limb amputations are performed in dia- abetic patients, from a pathological perspec-
betic patients and the amputation risk in these tive there are not significant differences. The
patients is fifteen-fold higher for age-matched main characteristics that influence course of
control groups (6,7). The excessive risk in the disease and its treatment can be summa-
these patients seems to be attributed not on- rized in the following aspects:
ly to the higher prevalence of PAD but also –Macroangiopathy.
to the increased rate of infections, which are –Microangiopathy.
frequently serious and progressive. –Neuropathy.
It is also known that PAD is present in up –Infection and imunological changes.
to 50% of patients with diabetic foot ulcer and
is an independent risk factor for amputa- Macroangiopathy
tion(8). A substantial number of individuals
with a foot ulcer will therefore have PAD, The pattern of disease distribution in peo-
ranging from relatively mild disease with limit- ple with DM related PAD differs distinctly
ed effect on wound healing to severe limb is- from those people with PAD resulting from
chemia with delayed wound healing and a high other risk factors (10,11):
21. 20 ■ PIE DIABÉTICO
1. Extensive calcification of the arterial wall. ized by distal motor-sensory and autonomic
2. Predominant involvement of tibio-peroneal involvement of the lower and upper limbs
vessels (posterior tibial, anterior tibial and (“stocking and glove distribution”). It’s caused
peroneal arteries). by progressive demielinization of the periph-
3. Less involvement of of aorto-iliac sector eral nerves induced by hyperglycemia.
but with typical involvement of the exter- The simultaneous presence of sensory
nal and common femoral arteries. loss, motor deficits and autonomic deregula-
4. Sparing of foot arteries: frequently the ped- tion contribute to the development of me-
al artery, the plantar arch and its branches chanical and postural changes of the foot(9).
are patent often with segmental stenosis These changes, when combined with hypos-
5. Frequent involvement of the hipogastric and thesia can explain the appearance of hyper-
profunda femoris arteries that can present pressure lesions in foot locations associated
with diffuse disease, compromising important with weight-bearing.
collateral pathways.The latter can be affected
until its distal segment, compromising outflow Infection and immunological
targets in proximal revascularization. impairment
Microangiopathy Infections in diabetic patients can be rapid-
The classical concept of occlusive mi- ly progressive, inducing extensive destruction
croangiopathy as the hallmark of Diabetes re- of soft tissues. Frequently small wounds in a
lated PAD, first described by Goldenberg(12), diabetic foot lead to infection with extensive
was not clearly demonstrated in recent stud- cellulitis, gangrene and fulminant sepsis that
ies(3). In histological and hemodynamic stud- require emergent treatment (13). Minor infec-
ies no significant occlusions at the arteriolar tions can rapidly degenerate in gangrene of
level were noted. However other pathological toe and involvement of the forefoot with
changes of the microcirculation were identi- proximal progression mainly in the tendinous
fied that can explain the increased incidence sheaths and causing extensive soft tissue in-
of trophic lesions and the aggressive course of fection, osteomyelitis, abscess formation, skin
PAD in diabetic patients: necrosis and ascending lymphangytis (fig. 1).
1. Thickening of the basal lamina: this al- Anaerobic infections are very common
teration induces changes to blood vessel and may be responsible for extensive necro-
permeability, reduces nutrient supply and tiziting fasciitis extending proximally.
metabolite clearance to the arterial wall
and facilitates leucocyte migration and ar-
terial wall inflammation. Apparently oxygen
delivery is not affected.
2. Endothelial cell disfunction: Several
mechanisms like hyperglycemia, free fatty
acid production and insulin resistance con-
tribute to endothelial cell dysfunction. An
end result of these mechanisms is a signifi-
cantly reduce bioavailability of nitric oxide,
which in turn induce derangements in the
regulation of blood flow and increase the lo-
cal inflammatory state of the vascular wall.
Neuropathy
Figure 1. Diabetic foot infection with necrosis of
Diabetic polyneuropathy is one of com- the hallux and extensive soft tissue infection and
monest complications of DM. Its character- destruction.
22. DIABETIC ANGIOPATHY ■ 21
Several factors seem to be responsible for 3. Foot lesion characterization (neurophat-
the serious implications of infection in DM: ic/pressure vs ischemic lesions), including
– Impaired immunological response (14): diabe- presence and severity of infection.
tic persons have diminished activity of leu- 4. Evaluation of arterial circulation of the
cocytes and some aspects of cell-mediated lower limbs.
immunity. Glycation of antibodies compro-
mise the humoral response and in diabetic Due to the multifactorial etiology of tro-
ketoacidosis the protective effect of lactic phic lesions in diabetic patients (arterial occlu-
acid is also impaired. sive disease, microcirculation abnormalities,
– Polymicrobial infections (15): most diabetic neuropathy and infection) it is particularly im-
foot infections are caused by skin flora and portant to determine the relative contribute of
Gram-positive cocci, specially in the setting ischemia. The absence of pulses, cutaneous
of a acute infection. Microbiological studies pallor with limb elevation and persistence of
shown that most of these infections are necrosis after adequate treatment of infection
polymicrobial, with Gram-positive bacteriae are all suggestive of significant arterial occlusive
(S. aureus, coagulase-negative staphylococci disease. In some cases, due to neuropathy, rest
and streptococci) isolated in 90% of speci- pain may be absent, enabling the silent progres-
mens, Gram-negative bacteriae (enterococ- sion of the ischemic process and complemen-
ci) in 50% and anaerobes in 50-70%. Fungal tary non-invasive testing is therefore essential
infections are also very frequent in the dia- to correctly evaluate these patients. Arterial
betic foot and can promote skin disruption occlusive disease should always be actively in-
and increase the risk for bacterial infection. vestigated in cases of diabetic foot, regardless
the presence of other possible etiologies like
neuropathy or infection.
CLINICAL PRESENTATION After a complete evaluation it is useful to
classify each patient according to an estab-
Clinical Evaluation lished classification to standardize clinical
information, prognostic implications and help
Clinical evaluation of a diabetic patient with to select the best treatment for each case.
PAD should comprise the following aspects:
1. General evaluation of the patient, including Classification
glycemic control, repercussion of DM in tar-
get-organs (retinopathy; nephropathy) and The classifications of Fontaine and Ruther-
presence of other cardiovascular risk factors. ford are clinical classifications, the former being
2. Evaluation of possible coronary disease frequently used in most european countries and
and carotid bifurcation disease. the latter in anglo-saxonic countries. (Table 1).
Fontaine Rutherford
Stage Clinical Grade Category Clinical
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate to severe claudication I 2 Moderate claudication
I 3 Severe claudication
III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss
III 6 Major tissue loss
Table 1. Fontaine’s and Rutherford classifications for peripheral artery disease.
23. 22 ■ PIE DIABÉTICO
Both these clinical classifications have and it should be carried out in all patients with
been criticized for being based on a subjective complains of a diabetic foot.
clinical evaluation and for including in each
stage a variety of clinical situations with differ- Vascular Laboratory
ent prognostic implications and a wide range
of therapeutic possibilities. The non-invasive evaluation performed on
In 1989 a European panel of vascular spe- a Vascular Laboratory allows to appreciate the
cialists assembled in Berlin issued a consensus arterial circulation of the lower limbs, from the
document about the concept of critical limb abdominal aorta to the pedal arteries. Deter-
ischemia (CLI)(16), defined as: mination of ankle-brachial index (ABI), Doppler
It was based also on the observation that ultrasonography and exercise testing are suffi-
patients with rest pain and ankle pressure > cient to identify the presence of occlusive dis-
50 mmHg use to require a reduced number of ease and localize the segment involved. There-
major limb amputations as compared with fore these studies are adequate for screening
those with lower ankle pressure. This new and should be performed in all diabetic patients
concept combines the classic clinical aspects with clinically suspected PAD or peripheral
with the objective evaluation of the distal ar- pulses changes. To determine the anatomic lo-
terial pressures. Due to high rate of calcifica- cations of hemodynamic significant lesions, co-
tion of the infra-geniculate arteries in DM it lor-guided duplex is currently the modality of
was also recommended that toe pressure choice in the Vascular Laboratory. Segmental
should be used systematically in diabetic pressure determinations with plethysmography
patients. and transcutaneous oxygen tension measure-
ments are complementary methods nowadays
• Rest pain and/or ischemic skin lesions (stages seldom performed.
III and IV of the Fontaine’s classification; grade The evaluation of a diabetic patient in the
II and III of Rutherford’s), associated to: Vascular Laboratory(19) raises problems in
• Ankle pressure < 50mmHg or toe pressure performing the tests (extensive ulcers with
< 30 mmHg). dressings, intolerance to cuff compression) and
related with the accuracy of methods used (ex-
The Trans-Atlantic Inter-Society Consen- tensive arterial calcification). It also poses spe-
sus Document on Management of Peripheral cific challenges in obtaining information regard-
Arterial Disease (TASC) published in ing the etiology of rest pain (ischemic versus
2000(17) and further revised in 2007 (TASC neuropathic/infection), determining indication
II)(18), considered the clinical evaluation, for revascularization, predicting the healing
prognosis and decision-making for PAD pa- success of trophic lesions and evaluating the
tients in two subgroups of intermittent claudi- optimal level for amputation.
cation and chronic CLI respectively, thus em-
phasizing the importance of correctly identify Doppler Ultrasonography
the subgroup of patients with CLI. Doppler ultrasound provides a method to
detect blood flow and analyze velocity wave-
forms (spectral analysis) at different levels of
DIAGNOSTIC STUDIES the lower limb arterial tree. Normal lower
limbs are high resistance territories at rest
Foot X-ray and peripheral arteries have a triphasic or
A plain radiogram of a diabetic foot allows biphasic flow characterized by a brisk up-
the identification of: stroke of forward flow at systole, followed by
• Osteoarticular deformities. a brief reverse flow during diastole (reflection
• Arterial calcifications. of the flow wave from the periphery) and a
• Signs of osteitis. small forward component at late diastole.
24. DIABETIC ANGIOPATHY ■ 23
Arterial obstruction hemodynamic significant 0.9, patients with rest pain below 0.4 and
at rest triggers a distal vasodilation as compen- patients with gangrene below 0.3. In diabetic
sator mechanism, lowering the hemodynamic patients the ABI is particularly useful to detect
resistance and allowing continuous forward patients with asymptomatic occlusive disease
flow during diastole. The waveform becomes to confirm the presence of occlusive arterial
monophasic and its spectrum is wider reflec- lesions and to identify patients with high risk
ting turbulent flow. At the level of a significant for ulceration and gangrene(20). ABI is also a
stenosis marked increase of flow velocity and potent predictor of cardiovascular risk.
turbulence may be noted and distally to the
obstruction the waveform is dampened. Color-flow duplex scan
As mentioned above, color-guided duplex
Segmental arterial pressure scan combines direct visualization and morpho-
Segmental arterial pressures are measured logical characterization of the arteries using B-
with cuffs placed in the upper thigh, above-knee, mode imaging with functional evaluation of arte-
below-knee, ankle and toes and a Doppler de- rial blood flow based on Doppler waveform
vice is used to detect flow. This technique is an analysis. The simultaneous combination of these
indirect method of locating disease and pre- techniques allows accurate evaluations of the
sents several pitfalls: adequate size cuffs for each hemodynamic relevance of each lesion encoun-
patient are required, has low accuracy in cases tered and, using of modern equipments with
of multi-segmental disease and is a time-con- high resolution imaging, its possible to obtain de-
suming exam. It doesn’t provide more informa- tailed mapping of occlusive disease from the aor-
tion than a clinical assessment of arterial pulses ta to the pedal arteries. It can quantify the
combined with ABI index and has been largely degree of stenosis, differentiate stenosis from
replaced color-guided duplex. occlusion and determine its extension. It also per-
mits the identification of concomitant aneurysmal
Ankle-brachial index (ABI) disease. Duplex Scan is noninvasive and cost-ef-
Determination of ABI is the simplest fective, doesn’t require the use of nephrotoxic
method to determine the presence of arterial contrast and is, therefore, suitable for serial
occlusive disease and is widely used. The higher examination. It is also the preferred diagnostic
ankle pressure (dorsalis pedis or posterior ti- study for surveillance of vascular interventions
bial) is divided by the higher of the two brachial (endovascular and surgical procedures) (fig. 2).
pressures. In the absence of occlusive disease
the ABI is equal or slightly superior to 1.Arterial
calcification makes cuff compression difficult or
even impossible and ABI may be falsely high in
patients with heavily calcified infra-geniculate
arteries, as seen in diabetic and end-stage renal
disease patients. It is essential to combine clini-
cal assessment, Doppler waveform analysis and
pressure measurements to recognize inaccu-
rate ABI determination. Alternative methods to
overcome this problem include quantification of
toe pressure and detection of flow with photo-
plethysmography.
ABI decreases as the severity and extent
of occlusive disease increase. It is generally
higher than 0.5 in single-level disease and low-
er in multi-level disease; generally patients Figure 2. Surveillance duplex scan of a
with claudication have an ABI between 0.5 an femoro-posterior tibial bypass.
25. 24 ■ PIE DIABÉTICO
Angiography pairs the determination of artery patency on
reconstructions, requiring careful evaluation of
Conventional contrast intra-arterial sub- individual axial slices and limiting its ability to
traction angiography is the most commonly study distal arteries of the limb.
used imaging modality for planning a vascular CTA also involves the administration of
intervention. It allows a detailed analysis of high volume of iodine contrast that can induce
the complete arterial tree with characteriza- renal deterioration, thus limiting further its
tion of the arterial obstructions encountered. application in diabetic patients.
It is not influenced by arterial calcification and
thus overcoming a limitation Duplex Scan and Imaging strategy for revascularization
permits a detailed visualization of the tibio-
peroneal and foot circulation. However In patients with impaired renal function, as
angiography is associated with several compli- diabetic patients often are, the risks of contrast
cations, including access site complications, induced renal failure and of nephrogenic sys-
serious reaction to the contrast medium, con- temic fibrosis are not negligible and pose a
trast-induced renal function impairment and a challenge for the vascular specialist. Although
0.16% risk of mortality. conventional angiography still remains the
modality of choice for planning of vascular in-
Magnetic Resonance Angiography tervention, duplex imaging can provide enough
information to plan a revascularization proce-
Gadolinium-enhanced Magnetic Reso- dure, specially if the pattern of disease seems to
nance angiography (MRA) is being increasingly be adequate for endovascular intervention. In
used because it can provide detailed imaging these cases, angiographic confirmation of the
of the arterial tree without the need of an ar- lesions observed can be accomplished during
terial puncture or the use of standard con- the endovascular intervention.
trast agents. Several studies have shown that Nevertheless, in our experience, angiogra-
MRA can be non inferior to angiography in the phy still has a major role when pattern disease
identification of suitable arteries for revascu- evaluated clinically and by duplex suggests the
larization, including pedal arteries, and is not need for surgical revascularization. MRA has
influenced by the presence of calcification. It been increasingly used as a mapping imaging
seems, however, to overestimate the degree modality in numerous centers and may gain a
and the extension of stenosis. more prominent role in the future.
Although gadolinium is mildly nephrotoxic
it can adversely affect renal function in pa-
tients with prior renal impairment. Recently TREATMENT
there have been several reports of nephro-
genic induced systemic fibrosis related to All diabetic patients with PAD should re-
gadolinium administration to patients with se- ceive optimal risk factor management, ade-
verely compromised renal function. quate glycemic control and aggressive treat-
ment of foot infections (3,8). The most difficult
Computed Tomographic Angiography question to answer on these patients manage-
ment is whether revascularization is warrant-
With development of the recent multi-slice ed, for a certain lesion, in a certain patient.
detectors CT angiography is being increasingly Some patients with minor distal gangrene or
used to evaluate peripheral occlusive disease. It small ulcer and moderate occlusive disease can
allows a quick acquisition of images, minimizing be treated with small amputations, antibiotics
issues related to patient noncompliance, and and wound care measures, whereas patients
delivers three-dimensional reconstruction of with severely ischemic limbs and extensive
the arterial tree.Wall calcification frequently im- lesions will require a vascular intervention.
26. DIABETIC ANGIOPATHY ■ 25
Glycemic control have shown that diabetic patients with CLI
could benefit from revascularization, regard-
In the initial approach of a patient with a less the technique used, with significant
diabetic foot ulcer aggressive metabolic con- improvements in limb salvage and survival
trol is often necessary. Infection can cause rates (4,7).
diabetes decompensation requiring intensive The choice of a revascularization proce-
monitorization and commonly, optimal dure depends on the severity of the limb is-
gycemic control can only be achieved after chemia, the general condition, surgical risk as-
surgical débridement and institution of broad- sessment and life-expectancy of the patient,
spectrum antibiotic therapy. anatomic location and distribution of arterial
lesions and availability of venous conduit(22).
Treatment of infection The conjugation of these factors allow a tai-
lored approach for each patient, that can in-
Patients with limb-threatening infections clude surgical revascularization, endovascular,
require immediate hospitalization, immobiliza- hybrid procedures or, in the severely ill and
tion, and intravenous antibiotics. Cultures immobilized patient with extensive arterial le-
from the depths of the ulcer should be sent; sions, primary amputation. Based on extensive
wound swabs are unreliable and should not be review of studies, TASC introduced a classifi-
performed. Empiric broad-spectrum antibiotic cation system that stratifies the anatomic pat-
therapy should be initiated to cover the tern of lesions in four groups according to the
polymicrobial infections, including anaerobic best method of revascularization, whereas
germs usually seen in diabetic patients. Empir- groups A and B favor endovascular interven-
ic antibiotic regimens are dictated by institu- tion and C and D open surgery.
tional preferences, local resistance patterns,
availability, and cost. Early detection of infec- Open Surger y: Open surgery proce-
tion is of paramount importance and sophisti- dures, like bypass or endarterectomy, have
cated imaging of the foot through MRI or CT been the classic revascularization approach
Scan may be required to confirm early for CLI. The same surgical principles used for
changes such as fluid collections, abcesses, revascularization in non diabetic patients
erosion of soft tissues and of bone structures, are applied for diabetic patients (23). Although
which are missed on plain X Rays of the foot the anatomical pattern of arterial disease
(21). frequently involves crural vessels and perfor-
Patients with abscess formation or necro- mance of ultradistal bypasses (to pedal
tizing fasciitis must undergo prompt incision, arteries) has been associated with excellent
drainage, and full débridement, including par- outcome (24) (Fig. 3), the concomitant pres-
tial open toe, ray, or forefoot amputation. Ten- ence of occlusive and calcified plaques in the
don sheaths should be probed as proximally common femoral artery requires convention-
as possible and excised if infected. These pro- al endarterectomy(25) which may act as the
cedures must be promptly performed in pa- entry gate to proximal and distal endovascular
tients with active infections before any vascu- procedures .
lar intervention and should not be delayed by Success of a distal bypass procedure has
any imaging investigation for revascularization few requirements: adequate inflow, suitable
planning. conduit availability and appropriate outflow.
DM-related PAD typically spares the aorto-il-
Revascularization iac territory, although multilevel disease is
common, specially when multiple risk factors
Revascularization should be considered are present. In the latter cases a combined
for all patients with significant occlusive dis- proximal and infra-inguinal revascularization
ease and diabetic foot ulcers. Recent studies may be necessary to provide adequate flow
27. 26 ■ PIE DIABÉTICO
for healing of extensive, non-demarcated foot salvation rates close to 90% at one year and
ulcerations. Concerning the adequacy of the around 75% at 5 yrs follow-up (4, 22). Howev-
conduit, the great saphenous vein is the most er a close surveillance program and aggressive
used (fig. 4) and it provides the best long-term re-intervention policy should be implemented
patency and limb salvage rates (26). to ensure clinical success (27).
Endovascular Surgery: many authors now
consider percutaneous transluminal angioplas-
ty, with or without stenting to be the first line
approach for CLI because clinical results are
similar to open surgery and it potentially offers
advantages such as minimal access trauma, low
infection rates and shorter hospitalization (7,
Figure 4. Control angiogram of a femoro-popliteal 28-29). New advances in the technology of en-
below-knee bypass. dovascular devices expanded even further the
possibilities of endovascular intervention. Ded-
Other vein grafts, like small saphenous icated guidewires, catheters and sheaths to
vein, spliced veins, upper limb veins and syn- chronic total occlusions, lower profile of
thetic conduits like PTFE are alternatives with balloons and better designed stents, drug-elut-
significantly worse results. Performance of ing balloons and stents, stentgrafts, etc opened
technical adjuvants as the Miller or St.Mary’s the possibility of successful treatment of calci-
cuff to improve patency of synthetic grafts in fied arteries and extensive occlusions, fre-
the absence of a suitable vein has been de- quently observed in diabetic patients, achieving
scribed and seems associated with better limb acceptable patency rates compared to open
salvage rates (fig. 5). bypass. Endovascular interventions can also be
tailored to each case, allowing revascularization
of targeted tibial and pedal arteries that
provide flow to specific regions of the foot
(angiossome theory) thus providing optimal
flow for healing specific lesions (28, 30).
Figure 5. A Miller’s cuff.
The distal artery to act as receptor of a
bypass should be selected preferably in rela-
tion to its integrity and ability to provide di-
rect flow to the pedal arch or, in alternative,
the one with a better collateralization net-
work to the foot.
Primary patency rates for open surgery
in diabetic patients, although reduced in com- Figure 6. Angioplasty of an extensive occlusion of
parison to nondiabetics, can provide limb the tibio-peroneal trunk.
28. DIABETIC ANGIOPATHY ■ 27
Primary patency rates of endovascular pro- have limited durability and a surveillance pro-
cedure are generally significantly lower than a gram with aggressive re-intervention is crucial
bypass with vein, but with frequent re-interven- to maintain sustained clinical success. There-
tions, assisted and secondary patency rates can fore, conventional surgery and endovascular
be similar to open surgery (31) (fig. 6). procedures should be regarded as comple-
One significant advantage is the absence of mentary techniques that can be used during
surgical dissection which can be more haz- the lifespan of a diabetic patient.
ardous in the presence of septic foot lesions
and contribute to the spreading of infection. Sympathectomy
Hybrid procedures: in cases of complex In the last decades, lumbar sympathecto-
occlusive disease with multilevel involvement, my was extensively performed in CLI patients,
extensive disease of the femoral bifurcation but nowadays has very limited indications for
or long occlusions of the distal popliteal and the treatment of PAD.
crural arteries, a combination of reconstruc- In diabetic patients autonomic neuropathy
tive open surgery and endovascular tech- is frequent, further limiting the scope of this
niques can be a less invasive and more appro- technique in diabetic patients.
priate strategy. The combination of the two
techniques can be employed for improvement
of iliac inflow for femoro-femoral crossover Adjuntive modalities in wound care
or femoro-popliteal bypass; Numerous adjunctive modalities exist for
femoral bifurcation reconstruction for wound care, such as topical growth factors,
proximal and/or distal endovascular proce- synthetic skin grafts, hyperbaric oxygen thera-
dures; endovascular treatment of SFA stenosis py and negative pressure wound therapy.
to allow shorter distal bypass and manage- These techniques will be further explained
ment of failing grafts. (Fig. 7). elsewhere in this book.
Regardless the modality chosen, limb sal-
vage rates and overall survival are higher in di-
abetic patients submitted to revascularization, AMPUTATION
when compared to medically treated cohorts. AND REHABILITATION
All procedures, open or endovascular, may
The last alternative remains amputation,
that can be performed as a primary proce-
dure or for failures of revascularization. Am-
putation of toes, ray amputations and even
forefoot amputations leave the patients with a
functional foot, allowing ambulation. Preser -
vation of the knee joint should always be
attempted, because adaptation to a prosthetic
limb is much easier. Above-knee amputations
should be reserved to critically ill or bedrid-
den patients with limited perspective of am-
bulation in the future.
Figure 7. A patient with rest pain of the right lower
limb and multilevel disease, treated by femoral en- PREVENTION
darterectomy, angioplasty with stent of a stenosis of
the common iliac artery and angioplasty with stent Primary prevention should be the first
of a superficial femoral artery occlusion. tenet of managing the diabetic foot, but sec-
29. 28 ■ PIE DIABÉTICO
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31.
32. Diagnóstico de la arteriopatía diabética
y pie diabético
MARÍA ISABEL DEL BLANCO, JOSÉ MANUEL ORTEGA, MARÍA JESÚS GONZÁLEZ-FUEYO Y
RAFAEL FERNÁNDEZ-SAMOS
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de León. León. España.
INTRODUCCIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA
El Consenso de pié diabético, de la Socie- En primer lugar es importante determinar
dad Española de Angiología y Cirugía Vascular, el grado de participación de los distintos com-
en su primera RECOMENDACIÓN, define la ponentes: Neuropático, dérmico, óseo, vascu-
entidad denominada pie diabético como: «la lar (3).
alteración de base neuropática, inducida Valoración de cambios de coloración y
por la hiperglicemia, en la que con o sin temperatura de la piel de los pies, atrofia mus-
coexistencia de isquemia, se produce, cular, disminución del crecimiento de vello,
previo desencadenante traumático, la hipertrofia de uñas por crecimiento lento.
lesión y/o ulceración a nivel del pie» (1). Valorar la existencia de lesiones tróficas con
signos de infección (3).
Datos de interés:
1. Exploración neurológica:
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la prevalencia de la diabetes mellitus Exploración de reflejos tendinosos pro-
(DM) es del 2.1% de la población (4% tipo I y fundos (reflejo aquileo y plantar).
96% tipo II). Además se estima que un 45% de Exploración de la sensibilidad (test del al-
las personas diabéticas están sin diagnosticar godón, test del monofilamento).
(1). En España la prevalencia de la DM es del Percepción de la temperatura (1, 3).
2,8-3,9% de la población (10% tipo I, 90% tipo
II). La prevalencia de la isquemia de extremi- 2. Exploración del calzado:
dades inferiores es del 8.4% en la DM tipo I y
del 23.1% en la DM tipo II. La claudicación in- Usar siempre calzado amplio.
termitente es aproximadamente el doble de Vigilar la presencia de cuerpos extraños
frecuente en los pacientes diabéticos que en (1, 3).
los no diabéticos (2).
La American Diabetes association reco- 3. Exploración dermatológica:
miendan Hemoglobina glicosilada <7% (3). Por
cada 1% de la hemoglobina A1c (glicosilada) se Valoración de la piel del pie, presencia de
produce un aumento del riesgo de EAP de un callosidades, fisuras.
26% (2). Valoración de las uñas, crecimiento del ve-
Con todo esto es fundamental realizar un llos, presencia de ulceras, presencia de gangrena.
buen diagnóstico médico del pie diabéti- Valoración de la presencia de lesiones der-
co y de la arteriopatía diabética: matológicas típicas de la Diabetes Mellitus (1, 3).
33. 32 ■ PIE DIABÉTICO
La diabetes se asocia a neuropatía perifé- Se utiliza una manguito de presión adecua-
rica y a una reducción de la resistencia a do (anchura 40% del perímetro de la extremi-
infecciones que dan lugar a mayor riesgo de dad en su punto medio o ser un 20% mayor
ulceras e infecciones en el pie (2). del diámetro de la extremidad en el punto de
medición), colocado por encima de los maléo-
4. Exploración osteo-articular: los. Igualmente se emplea una sonda doppler
continuo de 5-10 MHz. (Figura 1).
Anormalidades mecánicas. Deformidades,
contracturas, evaluación de la forma de cami-
nar (1, 3).
EXPLORACIÓN VASCULAR:
1. Palpación de los pulsos periféricos: Figura 1. Realización del índice tobillo brazo.
La exploración vascular periférica requie-
El ITB será el cociente entre la presión sis-
re una palpación de los pulsos de las arterias
tólica máxima en el tobillo y la presión sistóli-
femoral, poplítea, pedia dorsal o tibial anterior
ca en el brazo.
y tibial posterior. La arteria tibial posterior se
Interpretación de los resultados: El
palpa en el maléolo medial y la pedia en el
diagnóstico de EAP se establecerá con valores
dorso del pie (3).
de 0.9 o inferiores. Tabla I.
La presencia de pulsos pedios palpables
tiene un valor predictivo negativo de más del ITB >1,3 NO COMPRESIBLE
90% (2). ITB 1,1-1,3 NORMAL
ITB O,91-0,99 VALORES LÍMITE
2. Índice tobillo brazo (ITB):
ITB O,41-0,90 ISQUEMIA LEVE/MODERADA
ITB < 0,40 ISQUEMIA GRAVE
La prueba de detección sistemática prima-
ria no invasiva para EAP es el ITB (2). Tabla I. Interpretación de índice tobillo brazo (ITB)5
El consenso de la American Diabetes
Association recomienda un examen de detec- Un ITB de 0.9 tiene una sensibilidad para
ción de la EAP mediante ITB cada 5 años en descartar una enfermedad arterial periférica
pacientes con diabetes (3). del 95% y una especificidad para identificar
La presión sistólica no disminuye entre sujetos sanos entre el 90-100% (5).
aorta y arterias terminales, por lo tanto la
presión registrada en el tobillo será 10-15 3. Pruebas de esfuerzo
mmHg superior a la registrada en la arteria
humeral. En condiciones normales la respuesta
La disminución absoluta de la presión fisiológica al ejercicio es la taquicardia y au-
sistólica en el tobillo es un buen indicador de mento de la presión de perfusión y el flujo se
afectación oclusiva arterial en los MMII (5). incrementa en la extremidad. En presencia de
Material y método: Se coloca al pacien- patología se produce una caída de la presión
te en decúbito supino, se registra la presión distal a la estenosis u obstrucción (5).
sistólica en ambos brazos y se utiliza la más al- Indicaciones: Cuando las presiones seg-
ta, así mismo se registra la presión en ambos mentarias y el registro de pulso volumen son
MMII, tanto en la arteria pedia como en la normales o medianamente anormales
tibial, posterior seleccionando la superior de ((ITB>0.8 pero <0.96) en reposo, en el con-
las dos. texto de historia de claudicación intermitente.
34. DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA Y PIE DIABÉTICO ■ 33
El índice tobillo brazo post ejercicio es un Interpretación de los resultados: Una
poderoso predictor independiente de morta- diferencia de presión de 20 mmHg o mayor
lidad por todas las causas y proporciona una entre los segmentos o bien cuando las compa-
estratificación de riesgo adicional más allá del ramos con los segmentos de la extremidad
índice tobillo brazo en reposo (6). contra lateral, es criterio de anormalidad (5, 7).
Material y método: Se realiza una deter- Dentro de las limitaciones de las presiones
minación del ITB en reposo. Posteriormente se segmentarias es que son exámenes indirectos
invita al paciente a realizar el ejercicio. Se em- y además cuando existen múltiples lesiones
plea una cinta rodante a una velocidad constan- no las distinguen (7).
te de 3,2 Km/h y con una inclinación de 12%.
El ejercicio se interrumpe cuando el pacien- 5. Pletismografia y registros de pulso
te comience a notar molestias (dolor EEII, dis- volumen
nea, dolor torácico, etc.) o bien después de 5 mi-
nutos de ejercicio. Realizaremos una medición La pletismografia arterial mide variaciones
del ITB 1 minuto después de parar y cada minu- de volumen en la extremidad y no mide varia-
to hasta la normalización de las presiones (5). ciones de la presión arterial.
Interpretación del índice tobillo bra- Está indicada cuando las arterias son rígi-
zo postejercicio: Un descenso de la presión das y no se dejan colapsar por los manguitos
de un 15-20% respecto de la inicial y un de presión.
ITB<0.90 1 minuto después del ejercicio indi- Material y método: Habitualmente los
ca estenosis hemodinámicamente significativa. pletismógrafos están incorporados en las
Contraindicaciones: dolor de reposo, estaciones de trabajo y registran alternativa-
arterias no comprensibles en el estudio en mente las presiones segmentarias y los volú-
reposo, TVP aguda, disnea de pequeños es- menes de pulso a través de los mismos man-
fuerzos u ortopnea, angina inestable, incapaci- guitos de presión (5).
dad física para el ejercicio Cuando se selecciona la medición del
Pruebas de esfuerzo alternativas: volumen del pulso, los manguitos se hinchan
Flexión plantar activa para ajustarse completamente al diámetro de
Prueba de isquemia: Hinchar el mangui- la región explorada, con presiones variables,
to del muslo por encima de la presión sistóli- bajas en el muslo (10mmHg) y más altas en los
ca, durante 3-5 minutos, esto produce una dedos (65 mmHg). El manguito detecta al au-
hiperemia reactiva. La disminución de la pre- mento del diámetro de la extremidad durante
sión del tobillo 30 segundos después de des- la sístole.
hinchar el manguito, es aproximadamente Interpretación de los resultados: se
equivalente al observado 1 minuto después de aceptan los siguientes patrones de curva de
caminar en una cinta. pulso volumen (5, 7):
Curva normal: Una primera fase de ascen-
4. Presiones segmentarias so relativamente rápido (fase anácrota), le si-
Consiste en el registro de la presión arte- gue una fase de lento descenso (fase dícrota).
rial en distintos niveles de la extremidad. La Curva levemente anormal: Desaparece la
disminución de la presión de entre los diferen- onda dícrota debido a la rigidez de las paredes
tes segmentos nos permite localizar la EAP. arteriales.
Material y método: Paciente en decúbito Curva moderadamente anormal: aparte de
supino, colocamos los manguitos en el tercio la pérdida de la onda dícrota, se aplana la cús-
superior e inferior del muslo y en el tercio su- pide de la curva.
perior inferíos de la pierna (anchura superior al Curva gravemente anormal: onda de pulso
20% del diámetro de la extremidad), utilizare- muy aplanada casi inexistente.
mos una sonda doppler continuo de 5-10 MHz. La determinación de la presión sistólica seg-
Realizaremos los registros de presión distal. mentaria y el registro del pulso volumen por si
