Cadre reference-gestion-csssnl-pour les débutants-ggj-123

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Cadre reference-gestion-csssnl-pour les débutants-ggj-123

  1. 1. Cadre de référence en gestion de la performance et de l’amélioration continue
  2. 2. Production : CSSS du Nord de Lanaudière, décembre 2014
  3. 3. Table des matières 1 Préface 4 2 Présentation de l’établissement 6 3 Définition de la performance 9 4 Modèle intégré de gestion de la performance 10 5 Bureau de la performance 12 6 Composantes de gestion de la performance 14 6.1 Gestion de l’information 15 6.2 Gestion de l’accès 23 6.3 Gestion de l’amélioration continue 26 6.4 Gestion de la pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes 34 6.5 Gestion intégrée des risques 42 6.6 Gestion du mécanisme de traitement des plaintes 52 6.7 Gestion de la satisfaction de la clientèle 55 6.8 Gestion de l’utilisation des ressources (humaines, fi nancières, matérielles et informationnelles) 59 6.9 Gestion du changement 64 6.10 Gestion de la mobilisation des intervenants 75 6.11 Gestion des communications 78 7 Opérationnalisation du cadre de référence 83
  4. 4. 4 1.Préface L’adoption d’un cadre de référence de gestion de la performance et de l’amélioration continue est une étape toute naturelle pour un centre de santé et de services sociaux (CSSS) qui évolue dans cette direction depuis au moins les six dernières années. Quelques rappels : • Le modèle de gestion de la qualité et d’amélioration continue adopté en 2005 (inspiré du modèle de management de la qualité de Deming); • L’adhésion aux normes et aux exigences d’Agrément Canada MIRE 2007 et depuis, Qmentum; • L’application de la méthodologie de gestion de projet (Project management institute PMI) dans les pratiques des services techniques, hôteliers et des ressources informationnelles depuis 2009 et la création du bureau de projet; • L’introduction de l’approche de gestion Lean Six Sigma (LSS) dans les pratiques depuis 2010. Le moment est donc venu de se doter d’une vision unique et partagée de ce qu’est la performance pour l'organisation, de convenir d’un langage commun, de consolider et d’harmoniser les compétences et de formaliser le tout dans un cadre de référence. Une orientation stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), de l’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière (ASSSL) et de l'organisation. La performance et l’amélioration continue sont des sujets, voire une préoccupation, à tous les niveaux de gouverne du réseau de la santé et des services sociaux. •  Le MSSS, dans sa planification stratégique 2010-2015, identifie l’enjeu n° 6 du réseau comme étant « une gestion performante et imputable » et le MSSS se fixe comme objectif de « s’assurer du contrôle des dépenses du réseau et de l’amélioration de la performance ».  Découlant de ces objectifs, le MSSS se dote, en février 2012, d’un cadre de référence en gestion de la performance qui devra se déployer au sein des agences de santé et des services sociaux et des établissements du réseau. Personne ne devrait s’étonner de cette orientation quand on se rappelle que les dépenses publiques affectées à la santé et aux services sociaux représentaient 28 milliards de dollars en 2010-2011, soit 45 % des dépenses de programmes du gouvernement et que c’est entre 50 et 60 % des impôts et des contributions des citoyens qui financent le système de santé au Québec. • L’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière, dans sa planification stratégique 2010-2015, identifie le financement comme enjeu n° 5 et se fixe deux orientations : 5.1 Établir les besoins de financement en réponse aux services requis par la population de Lanaudière; 5.2 Favoriser l’optimisation et l’amélioration de la performance du réseau. • L'établissement adoptait lui aussi ses orientations stratégiques 2011-2015 et préscisait ainsi sa volonté de se positionner comme une organisation dotée d’une culture de performance et d’amélioration continue (orientation 5).
  5. 5. 5 Pour y arriver, il faut : • Une vision unique et partagée de la performance; • Un modèle de gestion renouvelé et dynamique d’une organisation apprenante; • Des structures intégrées de gouverne et de coordination de la performance; • Des gestionnaires centrés sur les résultats, dotés d’un langage commun et de compétences consolidées et harmonisées. Le présent cadre de référence en gestion de la performance et de l’amélioration continue constitue donc un outil essentiel pour atteindre ces objectifs. L'établissement est une organisation d’importance qui s’est dotée d’orientations, de processus de planification, de mécanismes de gouverne bien structurés et d’outils de gestion soutenant : • Sa mission; • Sa vision; • Ses valeurs organisationnelles; • Ses orientations stratégiques; • Ses objectifs organisationnels; • Ses priorités organisationnelles; • Sa philosophie de gestion; • Ses structures de gouverne; • Sa définition de la performance; • Son modèle intégré de gestion des opérations et des processus; • Son système intégré de gestion de la performance.
  6. 6. 6 2.Présentation de l’établissement Mission L'établissement a pour mission de contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de santé et du bien-être de la population de son territoire. Pour ce faire, il s’intègre à la collectivité du Nord de Lanaudière et développe, avec ses partenaires, une offre de service adaptée à sa population en misant sur des services de santé et de services sociaux de qualité, sécuritaires, accessibles, continus et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins spirituels. En fonction des ressources disponibles, l'établissement dispense, sur une base locale et parfois régionale, des services de prévention et de promotion de la santé, ainsi que des services de santé et des services sociaux généraux, spécialisés et surspécialisés. Il assure également un milieu de vie de qualité pour la clientèle hébergée ainsi que des services de réadaptation à des clientèles spécifiques. Par son rôle de coordonnateur du Réseau local de services (RLS), l'organisation consolide les fondements de la responsabilité populationnelle et mobilise tous les partenaires de ce réseau afin d’assurer, de façon conjointe et solidaire, l’accès à une large gamme de services de santé et de services sociaux à la population de son territoire. L'organisation appuie le développement durable des communautés et favorise la prise en charge de la santé par les citoyens. L'organisation contribue de façon significative à l’enseignement, à la formation pratique interdisciplinaire, au développement de meilleures pratiques, tant administratives que cliniques, ainsi qu’à la recherche. Vision Ensemble, engageons-nous pour la Vie ! À l’écoute de sa population et en collaboration avec ses partenaires, l'organisation veut se distinguer par ses pratiques novatrices, sa performance et le haut niveau de mobilisation de ses intervenants. Valeurs organisationnelles Les valeurs sont des guides qui orientent les actions. Elles contribuent à déterminer les comportements et les attitudes à adopter dans la réalisation du travail. Elles illustrent l’identité de l’organisation. Voici les valeurs retenues par celle-ci : Bienveillance Développer, entretenir et maintenir des relations imprégnées de sollicitude, de respect, de prévenance, de politesse, de plaisir et d’humanisme. Travail d’équipe Être solidaire, participer à un groupe et y contribuer. Transcender ses intérêts individuels pour conjuguer les efforts et partager le plaisir et les fruits de l’activité collective. Il va de pair avec le sens du service et de la communauté.
  7. 7. 7 Éthique et transparence Informer sur son fonctionnement, ses pratiques, ses intentions, ses objectifs et ses résultats. S’assurer que les décisions prises et les actions entreprises le soient dans un contexte d’équité, d’intégrité et de transparence. Innovation Valoriser des solutions nouvelles dans l’action. Philosophie de gestion La philosophie de gestion de l'organisation repose sur l’approche Lean Six Sigma qui suppose une gestion centrée sur l’amélioration des services à la clientèle et place les intervenants au cœur des actions menant à cette amélioration. Elle réfère à la proactivité, quant à la détection d’actions d’amélioration et, à l’imputabilité pour les moyens à mettre en place et les résultats à atteindre. Elle intègre également le concept de responsabilité populationnelle qui a comme objectif d’améliorer la santé et le bien-être de la population de notre territoire. L’ensemble du plan d’organisation de l'établissement prend ses assises dans sa chaîne de valeur. Cette dernière repose sur trois grands axes, à savoir les services de soutien, l’offre de service et les réseaux stratégiques. Chaîne de valeur Services de soutien Les services de soutien sont les fondations de notre organisation. Ils comprennent l’ensemble de nos ressources stratégiques, les composantes de notre plan d’organisation et la culture organisationnelle qui la constitue. Les services de soutien sont grandement influencés par les réseaux stratégiques «logistique sociosanitaire» ainsi qu’excellence et «capital humain», qui visent l’optimisation de chacune des strates, autant individuellement que collectivement. Offre de service L’organisation des services de l'établissement repose sur une approche par continuums de services qui vise à assurer une hiérarchisation efficace et efficiente des services. Notre stratégie d’organisation de services vise à influencer huit continuums de services, dont celui des maladies chroniques qui définit les problématiques sociosanitaires de notre population. L’offre de service est grandement influencée par le réseau stratégique «responsabilité populationnelle et capital social», influence qui résulte en une adaptation des services basée sur l’approche populationnelle. Réseaux stratégiques  Dans l’optique de créer encore plus de valeur pour le client, notre organisation repose donc sur trois réseaux stratégiques : responsabilité populationnelle et capital social, excellence et capital humain ainsi que logistique sociosanitaire. Ces trois réseaux stratégiques ont pour objectif de modifier favorablement notre culture organisationnelle tout en demeurant concentrés sur de grandes responsabilités organisationnelles, fondamentales et d’actualité. Ils disposent de processus informels, flexibles et moins bureaucratiques pour mettre en œuvre des stratégies afin de réaliser nos priorités organisationnelles.
  8. 8. 8  Leadership L'organisation a adopté le modèle de leadership LEADS qui vise à accroître les capacités de leadership des gestionnaires dans les aspects suivants : • Être son propre Leader; • Engager les autres; • Atteindre des résultats; • Développer des coalitions; • Transformer les Systèmes.
  9. 9. 9 3.Définition de la performance Le schéma qui suit, illustre les diverses structures qui contribuent à la gestion de la performance. Définition de la performance du système de santé et de services sociaux Voici la définition de la performance telle que précisée dans le cadre de référence ministériel d’évaluation de la performance du système public de santé et de services sociaux (version juin 2012). L'établissement a adopté cette définition en y incluant la dimension relative au mieux-être des intervenants. Ainsi, la performance du réseau se mesure par l’accessibilité des services, la qualité des services, l’optimisation des ressources et le mieux-être des intervenants. En adoptant cette définition, l'établissement considère la qualité des services comme faisant partie intégrante de la performance et y accorde toute son importance à travers sa démarche d’amélioration continue.
  10. 10. 10 4.Modèle intégré de gestion de la performance Ce modèle intégrateur illustre l’interaction entre les niveaux stratégiques, tactiques et opérationnels dans la gestion de la performance et fait le lien avec les structures et les ressources de soutien qui sont en appui.   Le modèle intégré de gestion de la performance illustre les mécanismes, processus et outils de gestion de l'amélioration continue de la performance. Le modèle se décline sur trois niveaux de gestion : stratégique, tactique et opérationnel. Niveau stratégique Le conseil d’administration et le comité de direction adoptent la planification stratégique de l’organisation qui comprend la mission, la vision, les valeurs et les orientations stratégiques. La planification stratégique prend en compte les orientations du MSSS et de l’ASSSL. Le conseil d’administration a le devoir de s’assurer d’une bonne performance des services, et ce, dans toutes les dimensions de la performance (accessibilité des services, qualité des services, optimisation des ressources et mieux-être des intervenants). Dans la réalisation de ce rôle, le conseil d’administration est appuyé par le comité de vigilance et de la qualité. Ce dernier est responsable d’assurer le suivi des recommandations issues du traitement des plaintes et de coordonner l’ensemble des activités des autres instances mises en place au sein de l’établissement pour exercer des responsabilités de surveillance de la performance.
  11. 11. 11 Le comité de vigilance et de la qualité assure cette coordination en recevant et en analysant les recommandations et les rapports transmis au conseil d’administration qui portent sur la pertinence, la qualité, la sécurité ou l’efficacité des services rendus, le respect des droits des clients et le traitement de leurs plaintes (article 172 de la LSSSS, paragraphes 1 et 2). Par le biais des niveaux tactique et opérationnel, la haute direction voit à mettre en place les moyens pour assurer leur actualisation. Niveau tactique Pour chaque axe d’orientation, des objectifs organisationnels sont définis par les directions et leurs équipes en vue de contribuer à la réalisation de la planification stratégique. Deux structures soutiennent les gestionnaires de l’organisation dans l’amélioration continue de la performance : le bureau de performance et le bureau de projet. Ces deux structures se rapportent au comité de direction.    Le bureau de performance est un lieu de référence, d’accompagnement et de vigie pour l’amélioration continue des opérations. À ce titre, il propose au comité de direction des indicateurs (Y’s) et des cibles pour chaque dimension de la performance. Chaque grand indicateur Y est influencé par des variables opérationnelles X’s, lesquelles sont suivies par les équipes opérationnelles. Exemple : indicateur « Taux de temps supplémentaire » est le grand indicateur (Y) et il est influencé par plusieurs variables (X), dont le taux d’assurance-salaire, le taux de CSST, le taux de postes vacants, etc. Le bureau de projet est un lieu de référence et d’accompagnement pour l’amélioration continue de la gestion de projet. À ce titre, il propose des modalités d’amélioration du processus de gestion du portefeuille de projets et de la méthodologie de gestion de projet (appel au projet, priorisation, suivi, etc.). Niveau opérationnel Le niveau opérationnel est le lieu d’amélioration continue des opérations cliniques, administratives et de soutien. Des ressources de soutien, telles que les intervenants ceintures vertes, ceintures jaunes et ceintures noires, les experts en gestion de projet et les ressources de soutien organisationnel sont mis à contribution dans le cadre des activités d’amélioration continue. Les ressources du terrain et de soutien forment des équipes de travail qui sont mobilisées dans la détection proactive des opportunités d’amélioration continue des processus de travail. Lorsque des changements plus importants doivent être réalisés pour améliorer les processus, des équipes sont mobilisées sur des projets. Les opérations consistent à produire des services rendus aux clients, appelés valeur. L’élimination des activités sans valeur ajoutée contribue à l’amélioration de l’efficience. Les projets ne produisent pas de valeur en soi; ils contribuent à augmenter la capacité de l’organisation à produire de la valeur. C’est par le biais de projets que l’organisation peut éliminer des dysfonctionnements importants observés dans les opérations et qui ne peuvent pas être résolus dans le cadre normal des activités d’amélioration continue. Les changements induits par les projets sont ensuite intégrés dans les opérations sous forme de capacité additionnelle à produire de la valeur et ainsi les projets peuvent prendre fin. L’approche DMAIC (définir, mesurer, analyser, innover, contrôler) est appliquée dans toutes les activités opérationnelles et dans la gestion de projet et soutient ainsi le processus d’amélioration continue des opérations. Elle permet d’identifier les leviers qui ont une influence sur les résultats/cibles et d’améliorer le rendement, notamment en réduisant les délais et en éliminant les activités sans valeur ajoutée. Cette approche doit devenir un réflexe de gestion dans les opérations quotidiennes et ainsi concrétiser le passage de projets Lean à la culture d’amélioration continue.
  12. 12. 12 5.Bureau de la performance Le bureau de la performance est l’instance de coordination des divers mécanismes d’amélioration de la performance. Cette structure assure une vigie de la performance organisationnelle. Pour ce faire, quatre axes d’intervention ont été identifiés afin d’illustrer les mécanismes internes et externes d’évaluation. Les structures en place sont donc des leviers à l’amélioration de la performance. Schéma des axes d’intervention du bureau de la performance
  13. 13. 13 Performance des services  Axe 1 : L'organisation s’assure de l’adéquation entre son offre de service et les besoins exprimés par les clients et la population de son territoire. Ainsi, elle tient compte du profil, des besoins et des attentes de la population dans l’élaboration de son offre de service, et ce, afin d’assurer sa responsabilité populationnelle.  Axe 2 : L'organisation fait ce qu’elle doit faire en respectant les normes et les cibles établies. En fonction des besoins de la population, elle planifie les soins et services en respectant les normes administratives, cliniques et professionnelles, les attentes du MSSS (entente de gestion), les règlements, les politiques et les procédures en vigueur dans l’organisation, etc. Celle-ci doit donc maximiser son offre de service en fonction des ressources qui lui sont consenties pour atteindre le niveau d’accès et la qualité voulus. Évaluation de la performance  Axe 3 : L'organisation adapte ses services en fonction des clients et questionne ses façons de faire afin d’optimiser l’utilisation de ses ressources. Pour ce faire, elle suit rigoureusement des indicateurs de gestion, s’inspire des rapports d’évaluations externes, des rapports d’audits et des analyses comparatives pour mesurer l’atteinte de ses cibles de performance. En fonction des résultats, l'organisation adapte son offre de service.  Axe 4 : L'organisation mesure la satisfaction des clients en fonction de leurs attentes identifiées au départ. Soucieux de répondre aux attentes de la population, elle utilise des moyens de connaître le degré de celle-ci, notamment via le mécanisme de traitement des plaintes, des sondages, les forums populationnels et les structures formelles que sont le comité des usagers et les comités de résidents.
  14. 14. 14 6.Composantes de gestion de la performance Le cadre de référence inclut différentes composantes de gestion, toutes reliées aux quatre dimensions de la performance et aux mécanismes de soutien pour atteindre celle-ci. Élaboré pour être convivial, il est dédié prioritairement aux gestionnaires afin de les guider dans leur gestion.   Chaque chapitre inclut les éléments suivants : • Définition du sujet; • Principes directeurs et objectifs visés; • Modèles retenus et références; • Outils; • Comportements attendus; • Mode d’évaluation. 6.1Gestiondel’information ACCESSIBILITÉ DES SERVICES 6.11Gestiondescommunications 6.2 Gestion de l’accès QUALITÉ DES SERVICES 6.3 Gestion de l’amélioration continue 6.4 Gestion de la pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes 6.5 Gestion intégrée des risques 6.6 Gestion du mécanisme de traitement des plaintes 6.7 Gestion de la satisfaction de la clientèle OPTIMISATION DES RESSOURCES MIEUX-ÊTRE DES INTERVENANTS 6.8 Gestion de l’utilisation des ressources (humaines, financières, matérielles et informationnelles) 6.9 Gestion du changement 6.10 Gestion de la mobilisation des intervenants
  15. 15. 15 6.1// GESTION DE L’INFORMATION DÉFINITION : La gestion de l’information intègre l’information contenue dans les documentsadministratifs,danslesdossiersdesclientsetdanstousles systèmes d'information.L'informationcrééeoureçue,c'est-à-diretousles renseignementsconsignéssurunsupportquelconquedansunbutde transmissiondesconnaissancesoudeconservationestconsidérée. Considérant le sens large de la gestion de l’information, celle-ci sera présentée selon les trois volets suivants : la gestion, la validation et l’accès. De plus, elle s’appliquera de façon transversale à tous les chapitres. PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS Reconnue comme une ressource essentielle, l’information doit être gérée efficacement avec la même rigueur que les ressources financières et humaines. Gestion de l’information L’information clinique et administrative est essentielle au bon fonctionnement de l’organisation, non seulement pour la mesure objective des résultats et l’appréciation de la performance, mais aussi pour la prise de décision, l’élaboration et la révision du plan stratégique et des plans d’action, l’allocation des ressources, l’amélioration des services et des modes de prestation de ces services ainsi que pour l’évolution de l’organisation. Validation de l’information La Loi sur l’administration publique et la Loi sur les services de santé et les services sociaux (art. 182.7) stipulent qu’un organisme doit préparer un rapport annuel de gestion comprenant une déclaration, sous la signature du directeur général, attestant de la fiabilité des données contenues au rapport et des contrôles afférents. La qualité de l’information est une condition essentielle à la crédibilité d’une information de gestion. Il importe donc de mettre en place un système d’assurance de cette qualité afin de garantir et, surtout, de développer une préoccupation envers celle-ci. L'organisation considère essentiel de responsabiliser chacune des directions concernées par la désignation d’une équipe fiduciaire des données sources pour chacun des systèmes d’information. Une équipe fiduciaire a comme principale fonction de veiller à la qualité et à l’intégrité des données informationnelles et, ainsi, minimiser les risques d’erreurs liés à la qualité des données informationnelles. L’équipe s’assure de la mise en place de mécanismes de validation des données de façon régulière et de plans de relève en cas d’un arrêt de système. Gestion de l’information
  16. 16. 16 Accès à l’information En conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection des renseignements personnels, l’établissement assure la protection de tout renseignement personnel qu’il détient, que ce soit concernant les dossiers des clients, les dossiers administratifs ou les systèmes d’information. De plus, il doit accorder l’accès aux personnes autorisées et aux documents à caractère public seulement lorsqu’on lui en fait la demande. Les responsables des systèmes (détenteurs d’actifs informationnels) ont la responsabilité d’assurer le fonctionnement sécuritaire d’un actif informationnel, dès sa mise en exploitation, ainsi que de contrôler et autoriser l’accès logique à tout actif informationnel dont ils ont la responsabilité. Objectifs Assurer la mise en place des structures de gouvernance et d’imputabilité pour une gestion des informations produites et utilisées dans l’ensemble de l’établissement. Doter l’organisation de lignes directrices à l’égard de la gestion des informations, dès leur création ou leur réception, de leur saisie dans un système d’information, leur diffusion, leur transfert et jusqu’à leur modification et leur suppression. Assurer la production, la diffusion, l’utilisation et la conservation d’informations de qualité de façon sécuritaire et efficace par une démarche structurée et continue, en temps opportun, et selon les calendriers établis. Mettre en place des processus de gestion des informations afin de favoriser l’utilisation des systèmes sources, de façon optimale, dans le respect des cadres normatifs. Conscientiser les intervenants à une saine gestion des informations. MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES Système d’assurance de la qualité de l’information «Un système d’assurance de la qualité est un ensemble d’activités et de mécanismes d’observation pour prévenir toute non-qualité et, d’alertes, pour corriger toute anomalie produite, et ce, le plus tôt possible.» MSSS (Juin 2006). Cadre de référence sur la sélection des indicateurs des ententes de gestion et d’imputabilité L’objectif est de donner la preuve qu’on obtient un niveau de qualité optimal de l’information en respectant les contraintes de volume, de temps, de sécurité, de lieu et de coût, et ce, à tous les stades du cycle de vie de l’information. Gestion de l’information • • • • •
  17. 17. 17 Mécanismes à instaurer pour la mise en place d’un système d’assurance de la qualité : • Politique de gestion de l’information; • Procédures de contrôle et de validation; • Lexiques, registres, fiches d’indicateurs permettant une compréhension commune des indicateurs et de leurs composantes; • Responsabilisation de tous les intervenants dans la chaîne de production; • Implantation de contrôles de qualité à la source; • Implantation de mécanismes de détection, de signalement et de correction des erreurs et des anomalies; • Identification et gestion des risques en matière de fiabilité, de disponibilité, d’intégrité et de respect de la confidentialité; • Analyse, interprétation des résultats et des suivis par les personnes habilitées à le faire; • Mise en place d’un processus de formation continue à tous les stades du cycle de vie de l’information; • Utilisation du système de gestion des documents administratifs. Le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information assure la mise en place et le respect du système d’assurance de la qualité. Le soutien d’une équipe fiduciaire des données sources par système d’information assure une vigie. Cette équipe est responsable et imputable de ce système. Références En plus des lois auxquelles ils sont assujettis (voir Politique de gestion de l’information), les énoncés de ce chapitre du cadre de référence reposent sur les principes de la norme 11.0 du Programme Qmentum des normes sur le leadership, version 8 d’Agrément Canada : « Les politiques et les systèmes de gestion de l’information de l’organisme répondent aux besoins actuels en matière d’information, anticipent les besoins futurs et permettent d’améliorer le rendement au sein de l’organisme ». OUTILS • Politique de gestion de l’information (CD-207). • Politique de gestion des documents administratifs et de l’information administrative (CD-009). • Politique sur la sécurité des actifs informationnels de l'organisation (CA-139). • La confidentialité du dossier de l’usager incluant son accès (CD-020). • Tableaux de bord. • Sharepoint des listes d’attente. • Registre de projets. • Etc. Gestion de l’information
  18. 18. 18 COMPORTEMENTS ATTENDUS Touslesindividusproducteursetutilisateursd’informations(informatiséesoumanuscrites),notamment les membres de la direction, les gestionnaires, les médecins, les intervenants, les stagiaires et toute autre personne dont les fonctions impliquent la saisie d’informations à l’aide d’un des systèmes d’information de l'organisation, ou dont les fonctions requièrent de l’information en provenance de l’un de ces systèmes, ont un rôle significatif au niveau de la gestion de l’information. Direction générale • Assurer l’implantation, le maintien, la révision et la gestion de la politique de gestion de l’information de l'organisation. • Élaborer, mettre en œuvre et maintenir les instruments de politiques à l’appui et les directives, normes, procédures, lignes directrices, outils et pratiques exemplaires connexes. • Communiquer la politique et les procédures, normes et lignes directrices connexes aux intervenants de l’établissement. • Fournir des avis, de la formation et des séances de sensibilisation à la gestion de l’information aux intervenants de l’établissement, et ce, à tous les niveaux, afin d’encourager des comportements positifs en matière de gestion de l’information. • Créer, en collaboration avec les ressources informationnelles, des outils de gestion de l’information/technologie de l’information (GI/TI) à l’échelle de l’établissement afin d’améliorer l’accessibilité et la gestion du cycle de vie des fonds d’information. • Créer, en collaboration avec les ressources informationnelles, des lignes directrices et des procédures en matière de sécurité de l’information. Ressources informationnelles • Créer et maintenir une infrastructure, à la fois robuste et sécuritaire, afin de préserver la confidentialité, l’intégrité, l’accessibilité et la disponibilité des données. • Créer des outils de GI/TI, à l’échelle de l’établissement, qui amélioreront l’accessibilité et la gestion du cycle de vie des fonds d’information. • Créer des politiques, normes et lignes directrices pour l’utilisation des outils de GI/TI. • Créer des procédures et lignes directrices en matière de sécurité de l’information à l’échelle de l'organisation. Gestion de l’information
  19. 19. 19 Directions cliniques et administratives (directeurs, coordonnateurs, gestionnaires) GESTION DE L’INFORMATION • Diffuser et appliquer la politique de gestion de l’information. • Identifier une équipe fiduciaire et un responsable de l’information. • Assumer l’imputabilité des données informationnelles de sa direction. • En collaboration avec son équipe, interpréter les résultats reliés aux objectifs fixés et analyser les facteurs qui ont pu exercer une influence sur eux. • S’assurer que les employés sous sa gouverne soient formés afin de fournir une information exacte. • Collaborer à l’élaboration d’outils de gestion relatifs aux systèmes d’information. • Suivre la progression des résultats à l’aide d’indicateurs de gestion et procéder aux modifications nécessaires en cours d’exercice et en assurer la communication. • Mettre en place un plan de relève en cas d’arrêt des systèmes d’information. • Mettre en place des mécanismes favorisant l’évaluation et la mesure des résultats et apprécier la performance de son secteur en collaboration avec son équipe d’intervenants. • Consulter le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information selon les responsabilités convenues. VALIDATION DE L’INFORMATION « Les gestionnaires doivent être responsables de la qualité des données produites dans leurs services respectifs et de la liaison avec d’autres services pour s’assurer de la consistance des stratégies en place ». Source : Gagner la confiance, résultats clés et plan d’action proposé issus de l’étude des stratégies en matière de qualité des données, ICIS (Juin 2003). • S’assurer de la fiabilité des données de ses secteurs et en faire valoir l’importance auprès des équipes. • Prendre connaissance des informations erronées et ajuster les processus associés. ACCÈS À L’INFORMATION • Collaborer à la diffusion d’informations sur toute nouvelle directive à l’égard de la gestion de l’information. • Transmettre les informations convenues selon le calendrier établi. • Définir et approuver les profils d’accès aux systèmes d’information (saisie, modification et interrogation) à l’égard des membres relevant de l’unité administrative ou de la direction concernée ou de tout autre demandeur. • S’assurer que seules les personnes autorisées et ayant l’expertise d’un système source puissent y avoir accès, tout en ne limitant pas les accès requis pour des fins de gestion. Gestion de l’information
  20. 20. 20 Comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information GESTION DE L’INFORMATION • Présenter les résultats émanant des analyses de performance externes et les facteurs expliquant ces résultats. • En fonction d’indicateurs convenus, établir un portrait de la performance par secteur d’activités. • Soutenir l’élaboration des indicateurs du conseil d’administration et du comité de direction. • Soutenir l’application de la politique de gestion de l’information. • Assurer la vigie de l’intégrité des données. • S’assurer d’une méthode de suivi de gestion de l’information optimale en fonction des besoins. VALIDATION DE L’INFORMATION • Assurer un rôle de facilitateur dans la mise en place d’un système d’assurance de la qualité de l’information. Équipe fiduciaire des données sources GESTION DE L’INFORMATION • S’assurer de l’utilisation adéquate et optimale du système. • Définir les modalités de saisie des données sources et s’assurer du respect de leur application. • Établir les critères de classification, de création et de mise à jour du contenu des tables des données. • S’assurer de l’application du cadre normatif correspondant. • Produire des rapports et des statistiques en fonction des besoins de l’organisation. • Être à l’affût des nouveautés et des mises à jour favorables à l’organisation. • Assurer un soutien adapté aux gestionnaires et intervenants en lien avec l’utilisation du système d’information. • Consulter le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information selon les responsabilités convenues. VALIDATION DE L’INFORMATION • Collaborer à la validation de l’information. • Établir un processus régulier et périodique de validation des données saisies selon la valeur de l’information et s’assurer du respect de ce processus (procéder à des audits des systèmes en place pour en évaluer l’efficacité, l’adéquation de leur application et assurer la mise à jour). • Participer à la mise en place d’un plan de relève en cas d’arrêt du système afin d’assurer la continuité des services et l’intégrité des données. • Offrir une formation adaptée et en continu aux utilisateurs. Gestion de l’information
  21. 21. 21 ACCÈS À L’INFORMATION • Établir, en collaboration avec la responsable de l’élaboration du calendrier de conservation, le délai de conservation des données sources. • Évaluer les impacts lors d’une modification apportée aux modalités de saisie des données sources. • Assurer la sécurité des actifs informationnels qui lui sont confiées. • S’impliquer dans l’ensemble des activités relatives à la sécurité, notamment, l’évaluation des risques, la détermination du niveau de protection visé, l’élaboration des contrôles non- informatiques et, finalement, la prise en charge des risques. • S’assurer que les mesures de sécurité appropriées soient élaborées, approuvées, mises en place et appliquées systématiquement, en plus de s’assurer que leur nom et les actifs dont elle assume la responsabilité sont consignés dans le registre des autorités. • Déterminer les règles d’accès aux actifs dont elle assume la responsabilité et les proposer au comité de sécurité des actifs informationnels et de protection des renseignements personnels pour approbation. L’équipe fiduciaire des données sources assume ses responsabilités au niveau des procédures qui découlent de la politique de sécurité. Intervenants GESTION DE L’INFORMATION • Participer aux formations offertes. • Inscrire les interventions reliées aux clients, au plus tard 24 à 72 heures suivant l’activité, conformément aux règles assujetties par leurs normes professionnelles (note au dossier et saisie dans le système d’information approprié). VALIDATION DE L’INFORMATION • Maîtriser les différentes notions (cadre normatif, normes professionnelles) nécessaires à la consignation de leurs activités afin qu’elles soient le reflet de leur travail. • Utiliser la version à jour des outils mis à leur disposition. ACCÈS À L’INFORMATION Afin de rendre l'information accessible en temps opportun, les intervenants doivent se conformer aux règles assujetties à leurs normes professionnelles précisant que « les notes chronologiques doivent être inscrites, au plus tard, dans les 24 à 72 heures suivant l’activité elle-même ». Cette règle inclut aussi l’inscription des interventions reliées aux clients dans les systèmes d’information. Gestion de l’information
  22. 22. 22 MODE D’ÉVALUATION GESTION DE L’INFORMATION • L’implantation et le suivi de tableaux de bord (ex. : pour le conseil d’administration, le comité de direction et par direction) présentant des données valides et exactes permettent d’évaluer si les directions ont accès aux informations pertinentes soutenant la gestion de leurs secteurs. VALIDATION DE L’INFORMATION • L’identification des équipes fiduciaires des données sources par système d’information permet d’identifier le responsable ainsi que les actions et suivis en place afin d’assurer la disponibilité de données exactes. • La formation offerte en continu à tous les intervenants concernés assure le maintien des compétences nécessaires à la consignation de leurs activités. ACCÈS À L’INFORMATION • La mise en place de profils d’accès assure la disponibilité des données aux personnes autorisées et ayant l’expertise. • Le suivi individuel des intervenants déviants assure le respect du délai d’inscription des interventions et des notes. Gestion de l’information
  23. 23. 23 6.2// GESTION DE L’ACCÈS DÉFINITION : « L’accessibilité se rapporte à la facilité d’utiliser les services par les personnes, comprenant les barrières géographiques, organisationnelles, économiques ou culturelles à l’utilisation ». (Levesque, Pineault et al., 2007a) « Une personne en attente de services est celle dont l’état général permet de planifier et de différer dans le temps la chirurgie ou le traitement particulier. Par opposition, une personne qui requiert des soins urgents est traitée de façon prioritaire et n’est donc pas considérée en attente. L’attente débute au moment où la demande pour les services requis est entrée dans la liste centralisée de l'organisation et prend fin sur réception du service ». (Site internet MSSS : http://wpp01.msss.gouv.qc.ca/appl/g74web/questionsfrequentes.asp) PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS Le Québec étant l’une des provinces au Canada qui diffusent des informations précises et détaillées concernant l’accès aux soins et aux services, l'organisation désire poursuivre dans cette voie. Ainsi, elle agit à titre de leader en diffusant, en toute transparence, ses délais d'accès aux services et en permettant aux intervenants et à la population de consulter ses listes d'attente. La connaissance de l’accessibilité à nos services permet d’orienter nos décisions de gestion en fonction des attentes et ainsi d’allouer les ressources en conséquence. MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES Le modèle développé vise à couvrir l’ensemble des listes d’attente de l'organisation et précise les exigences ministérielles ou organisationnelles. Gestion de l’accès
  24. 24. 24 OUTILS Afin d’avoir un aperçu global des attentes pour l’ensemble des services de l'organisation, une liste informatisée est disponible sur SharePoint. Celle-ci présente le portrait trimestriel de l’ensemble des clients en attente de services respectant la cible ou non. Les listes d’attente sont regroupées par direction. Les résultats sont présentés de la façon suivante : • Liste d’attente : Identification de la liste d’attente; • Total : Total de l’ensemble des clients en attente (cible et hors cible); • Respect de cible : Clients en attente respectant la cible; • Hors cible : Clients en attente dépassant la cible; • Délai non précisé : Clients en attente dont le délai d’attente n’est pas identifié. (À court terme, le délai devra être complété); • Cible : Cible visée identifiée dans l’entente de gestion ou par la direction; • Priorité : Identifie le niveau de priorité à recevoir le service (urgent / semi-urgent / électif); • Trimestre : Période convenue pour communiquer les résultats; • Intervalle de délai d’attente : Selon la direction, différents intervalles sont identifiés permettant de présenter le nombre de clients en attente dépassant la cible (Pour les tests de contrôle, puisqu’il n’est pas possible d’établir une cible, tous les clients sont répartis selon les intervalles); • Commentaire : Permet d’expliquer certains résultats. COMPORTEMENTS ATTENDUS Les gestionnaires ont un rôle de vigie et doivent déclarer toute situation d’attente jugée à risque pour la clientèle. Les gestionnaires de l’organisation doivent considérer les résultats sur les délais d’attente dans leurs décisions de gestion et développer des stratégies pour tendre vers le respect des cibles. Les directions sont responsables de compléter l’information en respectant l’échéancier convenu. Elles doivent s’assurer que les processus en place permettent de transmettre des résultats valides et exacts. Un délai, après la fin de la période financière, est alloué pour compléter l’information sur le site SharePoint. Gestion de l’accès • • •
  25. 25. 25 MODE D’ÉVALUATION • Les objectifs annuels retenus correspondant aux listes d’attente en difficulté. • Le pourcentage des secteurs d’activités dont les cibles de délais sont respectées. • Le pourcentage des secteurs d’activités dont le nombre de clients « hors cible » a diminué versus le trimestre précédent. • Le pourcentage des secteurs d’activités dont le nombre de clients « délais non précisés » a diminué versus le trimestre précédent. • Le nombre de secteurs d’activités ayant des délais non précisés. • Les enquêtes auprès des clients afin de déterminer leur satisfaction quant à l’accessibilité aux services. Gestion de l’accès
  26. 26. 26 6.3// GESTION DE L’AMÉLIORATION CONTINUE DÉFINITION : Selon la norme ISO 9000, la définition de l’amélioration continue est la suivante : « Activité régulière permettant d’accroître la capacité à satisfaire aux exigences ». La recherche de la satisfaction du client est la raison d’être de l’amélioration continue. Les exigences et les besoins du client sont croissants. Cela oblige l’organisation à être à son écoute, à innover constamment, à augmenter la qualité des services et à diminuer les délais ainsi que les coûts. L’amélioration continue est un principe de management permettant d’améliorer la performance globale de l’organisation. Elle permet l’atteinte des quatre aspects de la performance : • l’accessibilité des services; • la qualité des services; • l’optimisation des ressources; • le mieux-être des intervenants. L’amélioration continue passe de simples actions dans le quotidien à une révision complète des processus via trois angles : le délai, la qualité et l’efficacité (coûts), tout en tenant compte d’améliorer les conditions d’exercice des intervenants, et ce, dans le but ultime de répondre aux besoins du client. L’amélioration continue requiert sans cesse une implication des intervenants. C’est un cycle sans fin tout au long de la vie d’un processus, d’un service ou d’un projet. L’amélioration continue a donc des bénéfices sur la productivité des secteurs, la mobilisation et la qualité de vie des intervenants, la qualité des services rendus, la réduction des délais ou l’augmentation de l’accessibilité et, par conséquent, sur la satisfaction de la clientèle. Comment, à partir de ce constat, mener une démarche d’amélioration continue dans l’organisation? L’amélioration continue est un véritable état d’esprit qu’il faut arriver à communiquer à tous les intervenants. L’orientation client, le refus des gaspillages, la recherche systématique des causes des problèmes, doivent devenir des automatismes pour chaque intervenant de l’organisation. Dans ce but, il sera bénéfique de mettre à la disposition des intervenants, une méthode et des outils qui leur permettront d’encadrer et de structurer les démarches de progrès. Il faut donc les former et les accompagner. Gestion de l’amélioration continue
  27. 27. 27 Le Lean Six Sigma est la démarche retenue par l'organisation pour l’amélioration continue des activités. Ce sont deux méthodologies dans une : le Lean et le Six Sigma. Le Lean sert à éliminer les activités sans valeur ajoutée, à faire la chasse aux gaspillages et à générer de la capacité. L’idée est de produire un service selon le volume requis, au moment opportun, le plus rapidement possible et au moindre coût. Le Six Sigma vise à éliminer les variations dans un processus, de manière à accroître la qualité des produits et des services. C’est une méthode rigoureuse fondée à la fois sur la voix du client (sondage) et sur des données mesurables (indicateurs). C’est du Six Sigma que vient la démarche structurée en cinq étapes du DMAIC (définir, mesurer, analyser, améliorer, contrôler). Pourquoi le Lean Six Sigma (LSS)? La complémentarité évidente du Lean et du Six Sigma a fait naître le Lean Six Sigma, car ces deux méthodes interagissent et se renforcent mutuellement. Le Lean apporte la vitesse et le Six Sigma la qualité. PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS Devant les défis du réseau de la santé pour faire face aux besoins grandissants de la population, à la pénurie des ressources et des coûts toujours croissants, l’amélioration continue peut s’avérer une démarche intéressante selon des principes directeurs bien établis. C’est une démarche : • Structurée et systémique; • Basée sur l’amélioration des processus et centrée sur les résultats; • Centrée sur les besoins et les attentes du client; • Mettant l’humain au cœur du changement : participation directe des intervenants; • Favorisant le déploiement de la connaissance à l’ensemble de l’organisation; • Supportée par des conseillers en révision de processus et en gestion du changement; • Favorisant l’innovation basée sur une gestion par les faits. Gestion de l’amélioration continue
  28. 28. 28   Dans le milieu de la santé et des services sociaux, le Lean Six Sigma vise, entre autres, à optimiser les processus de travail, le flux des clients ainsi que les flux physiques et administratifs, avec comme objectif ultime, l’amélioration de la performance selon les quatre dimensions retenues par l'organisation : Augmenter l’accessibilité • Augmenter la capacité des processus en réduisant ainsi les listes d’attente. • Réduire toutes les formes de gaspillage dont les délais d’attente de clients et les délais de passage. • Répondre à la variabilité de la demande : être capable de concilier urgence et le travail qui est prévu. Améliorer la qualité • Améliorer la qualité, la sécurité et réduire les risques pour les clients. Optimiser les ressources • Optimiser l’utilisation des ressources humaines, matérielles et financières. • Satisfaire les besoins de nos clients. Mieux-être des intervenants • Améliorer la qualité de vie au travail en réduisant la charge et le stress. MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES Le DMAIC est une méthode structurée de management visant à améliorer la qualité et l’efficacité d’un processus.  Phase 1 : Définir La phase Définir sert d’abord à définir la problématique de la situation actuelle Ensuite, à décrire le projet, à préciser sa portée (les inclus et les exclus), les risques et les contraintes, à identifier les objectifs d’équipe ainsi que les indicateurs. Enfin, à valider la perception des clients à l’égard du service rendu afin d’établir leurs exigences et leurs attentes.   Phase 2 : Mesurer Le but de la phase Mesurer est de comprendre réellement ce qui se passe. De marcher le processus afin d’en élaborer la cartographie. Connaître l’opinion des intervenants qui travaillent sur le processus. Identifier toutes les causes possibles d’un problème. Effectuer une collecte de données afin de quantifier la proportion de chacune de ces causes. Mesurer des indicateurs de performance mondiale : mesure de la valeur ajoutée (MVA), efficacité du cycle du processus (PCE) et taux de rendement global (TRG) afin de se comparer. Repérer les huit sources de gaspillage. Gestion de l’amélioration continue
  29. 29. 29 Phase 3 : Analyser La phase Analyser a pour objectifs d’étudier les hypothèses sur les causes réelles du problème, de confirmer ces hypothèses à l’aide des données et, enfin, d’identifier la(les) cause(s) fondamentale(s) du problème identifié. Phase 4 : Innover (améliorer) L’objectif de la phase Innover est de rechercher des solutions en appliquant différents outils ou concepts Lean, de choisir la meilleure des solutions et de la mettre en place, à petite échelle, dans un premier temps, si nécessaire. Phase 5 : Contrôler La phase Contrôler, permet de s’assurer du maintien des gains dans le temps et de la solution mise en place. Elle permet de contrôler les facteurs critiques selon des cibles établies. Si des écarts sont observés, des actions immédiates sont entreprises par les intervenants concernés par le processus pour rétablir la situation. Gestion de l’amélioration continue
  30. 30. 30 OUTILS : (Voir outils standards dans) : http://sharepoint.CSSS du Nord de Lanaudière.reg14.rtss.qc.ca/CopLSS/default.aspx Voici les principaux outils à utiliser selon la phase du projet : PHASE 1 : DÉFINIR • La fiche mandat – (A4) incluant une cartographie de haut niveau du processus (FIPEC) et des objectifs SMART; • La voix du client (VDC): La satisfaction du client et ses attentes (sondage ou entrevue); • Plan d’intervention; • Plan de communication. PHASE 2 : MESURER • La voix des intervenants (VDI) : La satisfaction des intervenants et leurs attentes (sondage ou entrevue); • La cartographie de la chaîne de valeur pour mieux comprendre le processus (VDP); • Le plan de collecte de données. PHASE 3 : ANALYSER • Le remue-méninges (brainstorming); • Les diagrammes d’affinités; • Les diagrammes de causes et effets (diagramme d’Ishikawa ou diagramme en arêtes de poisson); • Les diagrammes de Pareto; • La méthode des Cinq pourquoi. PHASE 4 : INNOVER (AMÉLIORER) • 5S; • SMED; • Travail standard; • Le flux unitaire, en continu et le flux tiré; • Le Kanban; • Gestion visuelle; • Poka Yoké; • Kaizen. PHASE 5 : CONTRÔLER • Le plan d’action; • Le plan de formation; • Le plan de contrôle; • Le tableau de bord avec des indicateurs clés. Gestion de l’amélioration continue
  31. 31. 31 COMPORTEMENTS ATTENDUS Organisation apprenante DIRECTION GÉNÉRALE • Mettre en place une structure de soutien et de coaching auprès des gestionnaires (formation ceinture jaune, communauté de pratiques, élaboration de tableaux de bord, etc.). • Assurer le suivi du déploiement dans tous les secteurs de l'organisaiton. • S’assurer de l’élaboration et de la diffusion du plan de communication. GESTIONNAIRES • Assister à la formation ceinture jaune. • Intégrer le contenu de la formation en mettant en pratique quelques outils, le plus souvent possible. • Déployer des initiatives d’amélioration continue dans leurs secteurs. DIRECTEURS ET COORDONNATEURS • Promouvoir et soutenir le déploiement dans tous les secteurs sous leur responsabilité. Projets DIRECTION GÉNÉRALE • Mettre en place la structure de suivi du déploiement de l’amélioration continue. • Mesurer les bénéfices organisationnels des projets réalisés. DIRECTEURS • Assurer le suivi des projets sous leur responsabilité. • Déployer les moyens et dénouer les enjeux pour aider à la réalisation des projets sous leur responsabilité. GESTIONNAIRES • Élaborer en début d’année et suivre régulièrement le calendrier des projets de leurs continuums. • Déployer les moyens et dénouer les enjeux pour aider à la réalisation des projets. • Mesurer les bénéfices des projets réalisés. Gestion de l’amélioration continue
  32. 32. 32 Management dans le quotidien : Favoriser la gestion de proximité DIRECTEURS • Convenir d’un objectif qui sera mesuré dans l’évaluation de rendement avec le gestionnaire pour atteindre la gestion de l’amélioration continue. COORDONNATEURS OU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT • Convenir d’un objectif qui sera mesuré dans l’évaluation de rendement avec le gestionnaire pour atteindre la gestion de l’amélioration continue. • Assurerlesuiviauprèsdugestionnaireconcernantleurimplicationdanslagestiondel’amélioration continue lors des rencontres statutaires. GESTIONNAIRES • Mettre en place une gestion de proximité : - (Gemba walk : observer sur le terrain, là où la création de valeur se passe réellement); - Tenir des caucus périodiques. • Implanter un tableau de bord. MODE D’ÉVALUATION Amélioration du degré de maturité de l'organisation en amélioration continue en fonction de la grille d’audit adoptée : • Structure; • Engagement stratégique; • Expertise; • Résultats. Projets SUIVI DANS CHACUN DES PROCESSUS Il convient de déployer la démarche et les outils du Lean Six Sigma, afin de viser l’efficience de tous les processus de l’organisation, soit via un projet, soit dans la gestion quotidienne. La démarche DMAIC prévoit une phase de contrôle dont les objectifs sont : • Conserver les gains obtenus par l’amélioration en mettant en place des procédures de surveillance de certains paramètres; • Assurer le suivi du rendement, au fil du temps, afin de détecter les écarts et assurer la mise en place d’une action d’amélioration immédiate. Gestion de l’amélioration continue
  33. 33. 33 Pour ce faire, il est essentiel de mettre en place des indicateurs de performance à deux niveaux : • Indicateurs stratégiques : Ces indicateurs sont reliés aux résultats du processus (Y) et sont suivis par la direction; • Indicateurs opérationnels. Ces indicateurs sont reliés au bon fonctionnement du processus (X), soit les caractéristiques critiques qui peuvent nuire au bon déroulement du secteur. Ces indicateurs doivent être suivis régulièrement par les intervenants près du terrain ainsi que par leurs gestionnaires afin d’apporter les correctifs appropriés le plus rapidement possible. Suivi des réalisations et des bénéfices organisationnels INDICATEUR : • Un registre des projets réalisés incluant les investissements et les retombées comptabilisées. Management dans le quotidien : Favoriser la gestion de proximité INDICATEURS : • L’implantation d’un tableau de bord d’équipe; • Nombre de caucus réalisés de façon régulière/secteur; • Nombre de Gemba walk réalisés/secteur; • Le nombre d’idées d’amélioration réalisées/secteur. Gestion de l’amélioration continue
  34. 34. 34 6.4 // GESTION DE LA PÉRENNISATION ET DES MÉCANISMES D’AUDITS INTERNES ET EXTERNES DÉFINITION : L’audit est un outil efficace et fiable afin de recueillir de l’information pertinente sur laquelle la direction ou un service peut s’appuyer pour gérer ses politiques et contrôles, permettant d’agir et d’augmenter sa performance. D’ailleurs, on reconnaît de plus en plus le rôle de l’audit interne dans un processus d’apprentissage organisationnel. Précédemment dans ce document, le modèle intégré de gestion de la performance a été vu et illustrait les mécanismes, les processus et les outils de gestion d’amélioration continue de la performance. L’axe III introduit les mécanismes d’audits internes et externes qui contribuent à évaluer la performance et à permettre de s’assurer que ce qui a été mis en place, afin d’atteindre un objectif visé répond adéquatement aux attentes et demeure pertinent dans le temps. C’est un outil permettant la détection et la mesure des écarts entre les différentes dimensions du modèle et informant sur les ajustements nécessaires à effectuer. L’audit constitue donc un outil d’amélioration continue, car il permet de faire le point sur l’existant afin d’en dégager les points faibles et non conformes, suivant les référentiels d’audit. Ce constat, nécessairement formalisé sous forme de rapport écrit, permet de mener par la suite les actions adéquates dans le but de corriger les écarts et dysfonctionnements identifiés. Audit : Processus méthodique, indépendant et documenté en vue de déterminer si les activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies (critères d’audit) et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes (preuves d’audit) à atteindre les objectifs. Critères d’audit : Éléments découlant d’un ensemble de politiques, procédures ou exigences utilisées comme référence vis-à-vis lesquelles les preuves d’audit sont comparées. Preuves d’audit : Enregistrements, énoncés de faits ou d’autres informations pertinentes et vérifiables au regard des critères d’audit. Les preuves d’audit peuvent être quantitatives ou qualitatives. Le résultat de l’évaluation des preuves d’audit par rapport aux critères d’audit permet d’établir des constatations susceptibles de conduire à l’identification des opportunités d’amélioration ou à la consignation des bonnes pratiques. Par ailleurs, la norme ISO 9000 distingue l’audit interne et l’audit externe. Audit interne : Les audits internes sont réalisés par ou au nom de l’organisme lui-même pour des raisons internes et peuvent constituer la base d’une autodéclaration de conformité. Ils peuvent être opérationnels ou stratégiques suivant l’approche retenue. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  35. 35. 35 Audit externe : Les audits externes sont nécessairement réalisés par des organismes externes indépendants. De tels organismes, généralement accrédités, fournissent l’enregistrement ou la certification de conformité à des exigences (Ex. : Agrément Canada, visite ministérielle, etc.). Modèle retenu et référence : On se réfère à la norme ISO 19011 : 2011 qui traite de la technique de l’audit et des compétences requises de l’auditeur. PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS S’appuyant sur les principes de la définition de la performance et du modèle Lean Six Sigma adoptés, il convient d’établir un programme d’audit qui contribue à déterminer l’efficacité du système managérial. C’est la phase « Contrôler » du « DMAIC » qui permet de s’assurer du maintien des gains dans le temps et de la solution mise en place. Elle permet de contrôler les facteurs critiques selon des cibles établies. Si des écarts sont observés, des actions immédiates sont entreprises par le propriétaire du processus pour rétablir la situation. Il s’agit ici d’un outil de notre performance et de perpétuation des actions mises en place dans une démarche d’amélioration continue. Le programme d’audit de l'organisation vise l’atteinte des objectifs suivants : • Déterminer la conformité ou la non-conformité des éléments du système de gestion de la performance et de l’ensemble des processus d’affaires aux exigences spécifiées et préétablies; • Donner, par des recommandations, la possibilité aux audités d’améliorer leurs systèmes et l’efficacité de ceux-ci; • Maintenir les comportements mis en place. En mettant en place un programme d’audit, l'organisation se donne la capacité de mesurer des éléments de la performance de l’établissement, d’une direction ou d’un service au regard, notamment, de la conformité à des recommandations, à des normes, à des orientations ou à des résultats prévus ou attendus dans des avis, des règlements, des politiques, des processus, des programmes ou des directives. L’établissement peut également vérifier la conformité de ce qui est attendu, dans des ententes partenariales ou encore dans des contrats avec différents types de ressources offrant des services à des clients. De même, l’audit peut aussi vérifier l’adéquation, l’efficacité et la pérennité des mesures énumérées précédemment. Dans ce contexte, l’audit ne vise pas à évaluer le rendement des personnes, ce que ferait, par exemple, une inspection professionnelle ou une enquête, mais à encourager l’amélioration de la qualité. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  36. 36. 36 MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES   Le modèle retenu est celui proposé par la norme ISO 19011 : 2011, établissant pour l’audit les lignes directrices des systèmes de management. Le programme d’audit doit nécessairement établir les éléments suivants: Déterminer l’autorité responsable du programme d’audit de l’établissement • La direction s’assure que les objectifs du programme d’audit soient déterminés et elle attribue à une ou des personnes compétentes la responsabilité du programme d’audit. • Elle détermine l’étendue du programme d’audit de l’établissement et accorde la priorité aux questions essentielles visant à mesurer la qualité des services et les risques et dangers. Elle établit un lien avec les orientations stratégiques et les priorités. Établir formellement les paramètres du programme d’audit • Établir une politique sur les audits. • Établir une procédure associée. • Établir les critères d’audit. • Constituer les équipes d’audit. • Identifier les ressources humaines, financières et matérielles nécessaires au développement, à la réalisation et aux activités d’amélioration des audits. Voir à la mise en œuvre du programme d’audit • Établir le nombre, les types, la durée, les lieux et le calendrier des audits. • Choisir et déterminer les méthodes d’audit à appliquer en fonction des objectifs, du champ et des critères permettant de réaliser l’audit de manière efficace. • Mettre en place un programme de formation et une méthode d’évaluation des auditeurs. • Constituer une équipe, en tenant compte des compétences nécessaires, pour atteindre les objectifs, compte tenu du champ et des critères de l'audit. • Assurer la création, la gestion et la conservation des enregistrements des résultats des audits effectués. • S’assurer que le niveau de confidentialité associée aux différents audits est satisfait. Assurer la surveillance du programme d’audit • Effectuer une surveillance du processus d’audit, du respect des objectifs et du calendrier de réalisation compte tenu de la nécessité d’évaluer la conformité au programme d’audit déterminé. • Évaluer la performance des membres de l’équipe d’audit. • Évaluer les retours d’information. • Évaluer le niveau de satisfaction des audités, des auditeurs et de la direction. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  37. 37. 37 Assurer la revue et l’amélioration du programme d’audit • Passer en revue la mise en œuvre globale du processus d’audit. • Identifier les pistes d’amélioration et modifier le programme, si nécessaire. • Évaluer la formation des auditeurs. • Mettre en œuvre les pistes d’amélioration identifiées au programme d’audit. La figure suivante illustre le logigramme pour le management d’un programme d’audit. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  38. 38. 38 OUTILS POUR LA RÉALISATION D’UN AUDIT Les outils utilisés concernent la planification, la préparation et la réalisation des activités d’audit comme partie intégrante du programme. Les outils s’adaptent aux objectifs et aux champs de l’audit à réaliser. Ces outils soutiennent les étapes suivantes : Déclenchement de l’audit • Avis d’audit interne. • Détermination de la faisabilité de l’audit. • Établissement des paramètres de collaboration entre auditeurs et audités. Préparation des activités d’audit • Plan d’audit. • Revue de la documentation : normes, critères, manuel qualité, etc. • Questionnaires. Réalisation des activités de l’audit • Outil de conduite de la réunion d’ouverture et de fermeture. • Recueil et vérification des informations (grilles). • Outil de production des constatations et des recommandations de l’audit. • Modalités de suivi des recommandations. Préparation et diffusion du rapport d’audit • Rapport d’audit. • Outil précisant les modalités de diffusion du rapport d’audit. Clôture de l’audit • Outil de vérification (check list) permettant de vérifier que l’audit s’est réalisé selon le plan et les ajustements qui se sont avérés nécessaires, le cas échéant. • Demande de correction. Suivi de l’audit Outil de vérification de l’achèvement et de l’efficacité des actions entreprises, à compléter par l’audité (prévu lors de l’audit). Note : Les outils sont déposés sur un site Sharepoint spécifique au programme d’audit. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  39. 39. 39 COMPORTEMENTS ATTENDUS La Direction générale, dans son plan d’organisation, confie à la direction générale adjointe exécutive, affaires corporatives, académiques et excellence opérationnelle, la responsabilité du management du programme d’audit. • Assurer le leadership du programme d’audit à l’intérieur du cadre de référence en gestion de la performance et de l’amélioration continue. • Nommer un responsable qui mettra en œuvre le programme d’audit, en identifiant le champ de l’audit, les critères, la méthode et en identifiant l’équipe d’audit qui recevra une formation appropriée. • Coordonner le déploiement des activités d’audit et en assurer la vigie. Comité de direction • Recevoir l’information sur le programme annuel d’audit. • Assurer la disponibilité des ressources pour la réalisation de ce programme. • Prendre connaissance des rapports d’audit et assurer un suivi aux instances appropriées de l’organisation. Comité de vérification • Approuver le programme annuel d’audit et prendre connaissance des rapports d’audit interne et externe, assurer une vigie aux instances appropriées de l’organisation et de tous les autres mandats confiés par la loi. • Prendre connaissance des rapports des auditeurs comptables. Comité de vigilance et de la qualité • Approuver le programme annuel d’audit interne et prendre connaissance des rapports d’audit interne et externe, assurer une vigie aux instances appropriées de l’organisation et de tous les autres mandats confiés par la loi. Équipe d’auditeurs • Rendre compte, pour les activités internes, de ses conclusions au comité de vigilance et de la qualité et, pour les activités de vérification, au comité de vérification du conseil d’administration. • Assurer un suivi au comité de direction des conclusions des audits internes. Gestionnaires • Aviser les équipes du programme d’audit. • Collaborer à la planification et à la réalisation des audits dans leurs secteurs. • Participer à la diffusion des résultats aux équipes et leur fournir un soutien afin de mettre en place les mesures correctives identifiées. • Participer à l’amélioration du programme d’audit suivant les modalités retenues à cette fin. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  40. 40. 40 Intervenants • Participer activement aux audits effectués dans leur secteur. • Contribuer aux pistes de solutions qui peuvent être identifiées au rapport d’audit. MODE D’ÉVALUATION Il est nécessaire de procéder à une revue du programme d’audit afin de s’assurer que les objectifs ont été atteints. Les apprentissages tirés de la revue du programme d’audit sont des éléments fondamentaux pour en assurer le processus d’amélioration. On identifie les critères suivants : • La conformité aux procédures du programme d’audit; • La conformité au calendrier de réalisation; • La conformité aux objectifs de l’audit; • L’évaluation de la capacité des équipes auditées à mettre en œuvre les recommandations; • L’évaluation de la pertinence de l’information transmise à la direction, aux équipes auditées et aux autres parties intéressées. Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  41. 41. 41 Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
  42. 42. 42 6.5// GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES DÉFINITION : La gestion intégrée des risques est un processus systématique, proactif et continu pour comprendre, gérer et communiquer le risque du point de vue de l’ensemble de l’organisation. Elle contribue à la prise de décisions stratégiques en vue de la réalisation des objectifs globaux de l’organisation. LA GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES REGROUPE LES RISQUES À : • La sécurité des soins et des services cliniques; • La santé et sécurité au travail; • La sécurité civile (mesures d’urgence); • La sécurité informationnelle; • L’administratif et autres systèmes (non-conformité à la législation, aux règlements ou aux normes applicables). Référence Manuel de gestion des risques – AQESSS, 2006 Guide de la gestion intégrée des risques – AQESSS, 2011 Gestion intégrée du risque – Guide de mise en œuvre – Secrétariat du Conseil du trésor du Canada, 2004 PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS La gestion intégrée des risques est soutenue par un cadre organisationnel et un processus permettant l’intégration de la gestion des risques de toute nature aux systèmes de gestion de l’établissement. Elle doit être perçue comme une pratique exemplaire de gouvernance. Afin de donner un sens et d’assurer la mise en œuvre de la gestion intégrée des risques, douze principes directeurs servent de guide au déploiement de celle-ci. Gestion intégrée des risques
  43. 43. 43 Ainsi, ce déploiement doit : • • • Contribuer à améliorer la performance de l’établissement; • • • • Être basé sur des indicateurs pertinents; • S’adapter au contexte spécifique de l’établissement; • S’appuyer sur la consultation des parties prenantes et la communication des risques; • Faire la promotion d’une culture juste au sein de l’établissement; • Contribuer à l’amélioration continue de la qualité au sein de l’établissement; • Contribuer à l’atteinte de la conformité aux normes d’agrément. Les objectifs ciblés par l’application de la gestion intégrée des risques est d’obtenir les résultats par la prise de décisions stratégiques et opérationnelles plus éclairées. Ainsi, elle vise à assurer la continuité des opérations, le maintien de la qualité et la protection des actifs de l’organisation. MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES Les risques sont inhérents à la conduite des affaires de l’organisation et peuvent être, à la fois, une opportunité ou une menace. Ils doivent être gérés en fonction de la probabilité qu’ils se réalisent et de l’ampleur des impacts qu’ils sont susceptibles d’avoir sur l’atteinte des objectifs de l’organisation. Le modèle retenu par l'organisation réfère au modèle proposé par l’Association québécoise des établissements de services de santé et de services sociaux (AQESSS), basé sur un référentiel reconnu mondialement soit la norme ISO 31000 : 20091 et qui prend également appui sur les normes en matière de gestion des risques des organismes d’agrément canadien et québécois. Ce modèle vise une coordination des activités de gestion des risques touchant différents secteurs d’activités et assumée par différents intervenants au sein de l’établissement afin de dégager une vision globale et d’éviter les dédoublements de tâches. De plus, il vise à implanter une culture opérationnelle qui insiste sur l’apprentissage, l’innovation, la prise de risque de façon responsable et l’amélioration continue. Globalement, le modèle permet de créer un ensemble cohérent d’activités de gestion des risques au sein de l’organisation à l’aide d’un plan global présenté dans un cadre organisationnel et auquel se rattache un processus organisationnel. Il s’agit d’un système intégratif qui interpelle tous les secteurs ayant à gérer des risques au sein de l’organisation. Inciter les acteurs de l’établissement à agir de manièr Être l’affaire de tous les acteurs de l’établissement; Inciter les acteurs de l’établissement à agir de manière proactive; Être incorporé à l’ensemble des systèmes et des pr Devenir une composante essentielle du pr Permettre de cerner et de réduire l’incertitude pouvant compromettre 1 Guide de la gestion intégrée des risques, AQESSS, 2011 Gestion intégrée des risques Être incorporé à l’ensemble des systèmes et des processus de l’établissement; Devenir une composante essentielle du processus de prise de décision de l’établissement; Permettre de cerner et de réduire l’incertitude pouvant compromettre l’atteinte des résultats de l’établissement;
  44. 44. 44 Cadre organisationnel de gestion intégrée des risques Le cadre organisationnel reflète le cycle d’amélioration continue de la qualité de Deming. Il constitue en quelque sorte l’étape préalable à l’implantation du processus de gestion intégrée des risques, plus spécifiquement, au déploiement et au pilotage de cette gestion au sein de l’organisation. Préalablement, il est impératif que l’ensemble des acteurs et des parties prenantes reconnaissent la gestion intégrée des risques comme étant prioritaire pour l’organisation. Voici les composantes du cadre organisationnel de la gestion intégrée des risques.tae Planiicati n Cette étape vise à planifier la mise en place de la gestion intégrée des risques au sein de l’organisation. Elle précise qui sont les intervenants concernés, leurs rôles et responsabilités afférents ainsi que le processus et les indicateurs à suivre. tae mlantati n Il s’agit de la mise en place et de la mise en œuvre de ce qui a été prévu à l’étape de la planification. Elle requiert une implication soutenue de la part de la direction, des gestionnaires et des intervenants de l’établissement. tae  valuatin Cette étape permet de valider le niveau d’arrimage de la gestion intégrée des risques avec les systèmes de l’établissement. L’évaluation du cadre de gestion porte sur l’efficacité du système de gestion intégrée des risques et sur l’efficacité des moyens de maîtrise des risques. Plusieurs indicateurs de processus peuvent témoigner du succès de l’implantation, notamment, le pourcentage de secteurs d’activités rejoints, le nombre d’employés formés et le nombre de risques identifiés. À long terme, des indicateurs de résultats permettront de mesurer les effets de l’implantation de la gestion des risques.tae mélirati n Cette dernière étape permet de rendre le processus de la gestion intégrée des risques dynamique et de favoriser une amélioration continue de la gestion de ceux-ci au sein de l’organisation. Elle permet de s’adapter aux changements organisationnels et de maintenir la pertinence de ce processus. Gestion intégrée des risques
  45. 45. 45 Processus de gestion intégrée des risques Le processus de gestion intégrée des risques est une démarche de réflexion structurée ayant pour objectif de fournir aux intervenants d’une organisation des informations valides leur permettant de prendre des décisions éclairées sur la conduite à suivre par rapport aux risques. Le processus est composé des étapes suivantes : • Préparation à la réflexion et l’établissement du contexte; • Appréciation des risques par l’identification, l’analyse et l’évaluation; • Identification du traitement des risques. Ce processus comporte deux activités transversales : • Communication et consultation des parties prenantes; • Évaluation et amélioration continue du processus. Ce processus peut être utilisé par tous les secteurs d’activités de l’établissement et à tous les niveaux. Il s’applique autant aux décisions stratégiques du conseil d’administration qu’aux décisions opérationnelles prises par les intervenants. Il doit être utilisé conjointement avec les autres processus de gestion, en tenant compte du contexte et de la culture de l’établissement et en s’intégrant au processus en place dans un but d’optimisation de ces derniers. Si la gestion des risques ne semble pas appuyer les processus décisionnels, il pourrait y avoir un danger qu’elle soit perçue comme une exigence administrative supplémentaire à laquelle on peut passer outre. Étapes du processus de gestion intégrée des risques ÉTAPE 1 : ÉTABLIR LE CONTEXTE L’objectif de cette étape est de définir les paramètres externes et internes à prendre en compte lors de la gestion des risques. Il s’agit de déterminer l’ensemble des éléments qui peuvent avoir un impact sur l’identification des risques, leur analyse et leur traitement, notamment en fonction de l’environnement législatif, réglementaire et normatif. Cette étape est importante, car elle permet d’établir les critères d’acceptation des risques, quant à la tolérance de l’organisation et des parties prenantes par rapport à ceux-ci. Le seuil de tolérance est le reflet des valeurs et de la culture de l’établissement, ainsi que de son attitude face aux risques. ÉTAPE 2 : IDENTIFIER LES RISQUES L’identification des risques est un processus de gestion permettant de définir les risques et d’en déterminer les principaux éléments. L’objectif est d’établir une liste exhaustive de l’ensemble des risques, de leur source, leurs causes et de leurs conséquences potentielles. Il importe de tenir compte de tous les risques susceptibles d’influencer l’atteinte des objectifs de l’établissement ou des secteurs concernés, quelque soit leur source. Un portrait incomplet des risques laissera place à des failles dans leur gestion. L’exactitude de la mesure permet d’avoir une cartographie complète de ceux-ci. Gestion intégrée des risques
  46. 46. 46 ÉTAPE 3 : ANALYSER LES RISQUES L’analyse consiste à examiner l’information recueillie et à étudier celle-ci en détail de manière à pouvoir évaluer les risques et prendre une décision concernant leur traitement. Cette étape vise à acquérir une compréhension du risque, de ses causes, de ses conséquences potentielles et de sa probabilité d’occurrence ainsi que des mécanismes en place pour en assurer la surveillance et la prévention. ÉTAPE 4 : ÉVALUER LES RISQUES L’évaluation des risques consiste à décider des actions futures à entreprendre à partir des résultats de leur analyse. Elle est, essentiellement, une comparaison des résultats de l’analyse avec les critères d’acceptation des risques retenus lors de la définition du contexte. Cette étape permet de tracer une ligne entre les risques qui sont acceptables et ceux qui ne le sont pas et d’établir un ordre de priorité parmi les risques à traiter. La priorisation doit se faire sur un critère objectif, comme un indice de criticité. En fonction du niveau de criticité que le risque peut représenter pour l’organisation, le suivi de l’évolution de ce dernier peut être effectué par le comité de direction. Le niveau de tolérance au risque doit être identifié par le comité de direction. En fonction des niveaux de criticité identifiés (mineur, modéré, sévère), le risque sera inscrit dans le registre des risques corporatifs. Risques corporatifs Les risques corporatifs surviennent lorsqu’une situation ou un événement peut altérer les opérations, la réputation ou les projets de l’organisation. Ces risques peuvent survenir dans tous les regroupements de risques, mais ils sont spécifiques de par la probabilité qu’ils se produisent et de l’impact qu’ils peuvent générer sur l’organisation. Ce type de risques requiert obligatoirement un plan d’action ainsi qu’un plan de contingence afférent. ÉTAPE 5 : TRAITER LES RISQUES Le traitement des risques est l’étape du choix et de la mise en œuvre d’une ou de plusieurs options de modification du risque. La modification d’un risque vise à le réduire à un niveau acceptable afin que les objectifs poursuivis puissent être atteints de manière sécuritaire. Plusieurs options de traitement sont possibles, notamment, le refus du risque, la modification de sa fréquence, la modification des conséquences, le partage du risque, le maintien du risque et la prise ou l’augmentation du risque. Il est souhaitable d’effectuer le traitement des risques de la manière la plus efficiente possible afin que les ressources disponibles soient judicieusement utilisées et qu’elles permettent de traiter le plus de risques possibles. L’identification et le suivi d’indicateurs permettront de contrôler l’efficacité du traitement choisi et d’améliorer les processus, au besoin. Référence : Guide de la gestion intégrée des risques – AQESSS 2011 Politique de Gestion des risques corporatifs – CA-191 Gestion intégrée des risques
  47. 47. 47 OUTILS L’ensemble des outils se retrouvent sur intranet sous l’onglet intitulé « Gestion intégrée des risques ». Voici les principaux outils utilisés dans le cadre du processus de gestion intégrée des riques, selon les catégories de risques : Gestion intégrée des risques • Politique de gestion intégrée des risques (en élaboration). • Exercice de réflexion sur l’application du cadre organisationnel de gestion intégrée des risques (COGIR). • Étude de cas avec utilisation du processus de gestion intégrée des risques (PROGIR). • Outil de cartographie des risques – Gestion intégrée des risques. • Plan de traitement du risque. • Outil de détermination de l’indice de criticité. • ModèleALARP(AsLowAsReasonablyPracticable/AussiFaibleQueRaisonnablementRéalisable). Sécurité des soins et des services Identification du risque • Politique sur la gestion de la qualité et de la sécurité (CA-164). • Politique de gestion des risques dans la prestation des soins et services (CD-176). • Processus de déclaration des incidents et des accidents à partir du formulaire de déclaration des incidents-accidents. • Inventaires de risques. • Données recueillies auprès des comités partenaires. • Analyse des rapports d’investigation du coroner. • Procédure de gestion des alertes. Analyse des risques et des situations jugées à risque • Procédure de déclaration des événements indésirables dans la prestation de soins et services (CD-175). • Procédure de gestion des événements « sentinelles » (CD-173). • Procédure d’analyse des causes souches. • Méthodologie d’enquête - Le graphique d’Ishikawa - Modèle de « Reason » ou le modèle du « Fromage Suisse ». • Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). • Indice de criticité (fréquence et gravité). Gestion intégrée des risques
  48. 48. 48 Contrôle des risques • Procédure de la divulgation des événements indésirables et des mesures de soutien (CD-148.1). • Procédure de protection des biens de valeur, effets et médicaments personnels des clients/ résidents (CD-168). • Procédure de gestion des réclamations (en cours de rédaction). • Procédure pour les événements impliquant le coroner (CD-171). Évaluation des activités à risque • Rapport d’activité de gestion des risques. • Rapport périodique de prévention des infections. • Sondage sur la culture de sécurité. • Rapport du service des relations avec la clientèle. Santé et sécurité du travail À venir. Mesures d’urgence • Politique sur l’organisation des mesures d’urgence (134). • Politique sur le code d’alerte de couleur en situation d’urgence (135). • Directive et procédure sur la disponibilité du directeur de garde en cas d’urgence (136). • Procédure d’assistance à toute personne victime d’un malaise ou d’un traumatisme au Centre hospitalier régional De Lanaudière (CHRDL) (CD-135.1.). • Sinistre interne. • Sinistre externe au Centre hospitalier régional De Lanaudière (CHRDL). Risques environnementaux • Politique sur la gestion intégrée des déchets biomédicaux (101). • Actifs informationnels. • Politique sur la sécurité des actifs informationnels de l'organisation (CA-139). Risques financiers • Politique sur la gestion budgétaire du CHRDL (127). • Politique d’approvisionnement (en élaboration). • Politique de vérification interne (en élaboration). Gestion intégrée des risques
  49. 49. 49 Risques corporatifs • Politique de gestion des risques corporatifs (CA-191). * Les documents sont disponibles sur intranet. COMPORTEMENTS ATTENDUS Toute activité génère des risques qui peuvent influencer l’atteinte des objectifs d’une organisation. Gérer les risques au sein d’un établissement, permet de faciliter l’atteinte de l’objectif principal du réseau de la santé et des services sociaux, soit de répondre aux besoins de la population en offrant des soins et des services de qualité et sécuritaires, et ce, dans une approche proactive. Gérer les risques de manière intégrée, c’est faire en sorte que tous les processus de l’établissement ainsi que toutes les décisions de gestion tiennent compte des risques. C’est aussi s’assurer de mettre en place un système permettant à l’ensemble des intervenants d’agir de manière coordonnée afin que la direction de l’établissement puisse avoir une vue d’ensemble des risques pouvant l’affecter. La mise en œuvre de la gestion intégrée des risques présuppose un engagement ferme, continu et non équivoque de l’ensemble des instances dirigeantes de l’établissement. Un cadre organisationnel (COGIR) permettant de rattacher la gestion intégrée des risques à l’ensemble des processus de gestion de l’établissement, de manière plus systématique et intégrée, doit être en place. La gestion des risques doit avoir une influence réelle sur la prise de décision, et ce, à tous les niveaux hiérarchiques et dans tous les secteurs de l’organisation. Le processus de gestion des risques (PROGIR) doit être utilisé par les gestionnaires, notamment par l’intégration des résultats obtenus aux pratiques de gestion. Les résultats des pratiques de gestion des risques exécutées à tous les échelons sont intégrés à un processus éclairé de prise de décision et d’établissement de priorités stratégiques, opérationnelles et de gestion. Les outils et les processus de gestion des risques sont utilisés, à titre d’aide à cette prise de décision, par l’ensemble des gestionnaires. L’application de cette démarche permettra de se distinguer par des pratiques novatrices et l’atteinte d’un haut niveau de performance dans l’organisation. Gestion intégrée des risques
  50. 50. 50 MODE D’ÉVALUATION Les modalités d’évaluation du cadre organisationnel permettront de connaître le niveau d’arrimage de la gestion intégrée des risques avec les systèmes de l’établissement. La création d’un tableau de bord, propre au suivi de l’implantation du cadre organisationnel, permettra pour sa part, d’avoir un état de situation périodique des indicateurs identifiés. L’évaluation du processus de gestion intégrée des risques doit être minutieusement planifiée, et ce, au sein d’une démarche structurée. Il importe de prévoir que des personnes seront responsables de la surveillance et de la collecte d’informations à toutes les étapes du processus afin d’obtenir les données requises pour cette évaluation. L’évaluation et l’amélioration du processus de gestion intégrée des risques doivent s’appliquer à toutes les étapes. Ce processus consiste à identifier, analyser, évaluer et traiter les risques (tout en tenant compte du contexte) en consultant et en communiquant avec les parties prenantes et en évaluant l’efficacité de ce processus afin de l’améliorer. L’application du processus de gestion intégrée des risques se réalise par : • La disponibilité de la liste des risques, de leurs caractéristiques ainsi que de leur source; • La présentation des interrelations entre les risques, leurs conséquences et leur fréquence; • L’évaluation des risques en fonction de leur classement selon le seuil de tolérance; • L’identification d’un plan de traitement des risques; • La mesure de l’atteinte des indicateurs et la réalisation d’un plan d’amélioration continue. Une évaluation rigoureuse permettra de valider l’efficacité des moyens de maîtrise des risques, d’obtenir des informations supplémentaires, en vue d’affiner leur analyse et leur évaluation, et de détecter et d’anticiper les changements (dans le contexte de l’établissement) qui pourraient avoir un impact sur la perception des risques. Enfin, cette évaluation rigoureuse permettra d’identifier les risques dits « émergents » pour lesquels il faudra éventuellement entreprendre une analyse. Gestion intégrée des risques
  51. 51. 51 Modèle de gestion intégrée des risques Modèle ALARP Gestion intégrée des risques
  52. 52. 52 6.6 // GESTION DU MÉCANISME DE TRAITEMENT DES PLAINTES DÉFINITION : PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS • La Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit un régime d’examen des plaintes qui permet à une personne s’estimant lésée dans ses droits d’exprimer son insatisfaction ou de déposer une plainte. • Le conseil d’administration de l’établissement a la responsabilité, par le biais de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, de s’assurer de la qualité des soins et des services, du respect des droits des clients et du traitement diligent de leurs plaintes. • Le client a droit à un examen professionnel, confidentiel et diligent de sa plainte sans risque de représailles. Il a droit à de l’assistance pour la formulation de sa plainte ou pour toute autre démarche relative à celle-ci. • Le comité de vigilance et de la qualité a pour mandat d’assurer, auprès du conseil d’administration, le suivi des recommandations relatives à la qualité des services transmises par diverses instances de l’établissement, entre autres, celles émises par la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et par le Protecteur du citoyen. • La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services transfère sans délai au médecin examinateur, une plainte concernant un médecin, un dentiste, un pharmacien ou un résident, pour fins d’enquête lorsque la plainte implique un contrôle ou une appréciation de la qualité de l’acte médical. • La Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit un deuxième recours pour l’usager ayant porté plainte. Advenant un désaccord avec les conclusions de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, ce dernier pourra s’adresser au Protecteur du citoyen. Pour une plainte traitée par le médecin examinateur, l’usager pourra s’adresser au comité de révision. Mécanisme de traitement des plaintes Le régime d’examen des plaintes permet à un client de porter plainte sur les soins et les services qu’il a reçus, aurait dû recevoir, reçoit ou requiert de l’établissement, d’une ressource intermédiaire ou d’une ressource de type familial ou de tout autre organisme, société ou personne auquel l’établissement a recours pour la prestation de ses services.
  53. 53. 53 MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES • Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. S-4.2 Chapitre 111- Plaintes des clients. • AQESSS, Règlement sur la procédure d’examen des plaintes des clients d’un établissement public de santé et de services sociaux, septembre 2006. OUTILS Voici les outils utilisés dans le cadre de la gestion du règlement sur la procédure d’examen des plaintes : • Règlement sur la procédure d’examen des plaintes formulées par les clients (CA-93); • Formulaire de collaboration; • Formulaires de reddition de comptes de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et du comité de vigilance et de la qualité. COMPORTEMENTS ATTENDUS • Le mécanisme mis en place pour recevoir et traiter les plaintes des clients demeure la pierre angulaire d’une saine démarche d’amélioration de la qualité des soins et des services dispensés dans le réseau de la santé et des services sociaux. Les plaintes fondées doivent servir de levier pour orienter l’organisation vers de meilleures pratiques, connaître les besoins de la clientèle et inspirer les choix quant à l’offre de service. • Dans le cadre de l’examen d’une plainte, toute personne impliquée de près ou de loin par la plainte doit transmettre l’information nécessaire à la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services. De plus, sauf excuse valable, toute personne doit assister à une rencontre convoquée par celle-ci. • La commissaire locale peut consulter à l’interne toute personne dont elle juge l’expertise nécessaire pour procéder à l’examen de la plainte. De plus, avec l’autorisation du conseil d’administration, elle peut avoir recours à un expert externe. • En cours d’examen, lorsqu’une pratique ou la conduite des intervenants soulève des questions d’ordre disciplinaire, la commissaire locale en saisit la direction concernée ou, selon le cas, la plus haute autorité de la ressource, de l’organisme ou de la société, ou encore, la personne détenant la plus haute autorité de qui relève les services faisant l’objet de la plainte afin qu’elle en assure le suivi. • Suite à l’analyse de la plainte, la commissaire locale peut, s’il y a lieu, émettre des recommandations à la direction ou au responsable du service en cause, dans un objectif d’amélioration de la qualité des soins et des services. • Le droit de porter plainte fait partie des droits des clients et, en aucun temps, ces derniers ne doivent subir de préjudices. Si une telle situation se présente, la commissaire doit intervenir sans délai. • Le comité de révision doit prendre connaissance de l’ensemble du dossier de plainte et s’assurer que l’examen a été effectué de façon approprié, diligemment et avec équité. Les conclusions du médecin examinateur doivent être fondées sur le respect des droits et normes professionnelles. Mécanisme de traitement des plaintes
  54. 54. 54 MODE D’ÉVALUATION • Respect des délais pour le traitement de la plainte et la reddition de comptes prescrits par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services doit : › Dans les cinq jours suivant la date de réception de la plainte, s’assurer que le client reçoive un avis écrit indiquant la date de réception de sa plainte écrite ou verbale, à moins que les conclusions de la commissaire ne lui aient été transmises dans les soixante-douze heures suivant la réception de cette plainte; › Au plus tard, dans les quarante-cinq jours de la réception de la plainte, informer le client des conclusions motivées auxquelles elle est arrivée, accompagnées, le cas échéant, des recommandations émises; › Dresser, au besoin, et au moins une fois par année, un bilan de ses activités accompagné des mesures qu’elle recommande pour améliorer la satisfaction des clients et favoriser le respect de leurs droits et soumettre ce bilan au comité de vigilance et de la qualité; › Préparer et présenter au conseil d’administration, pour approbation, son rapport annuel ainsi que le bilan de ses activités, le rapport du médecin examinateur et celui du comité de révision visé par la LSSSS. • Évaluation de la satisfaction de la clientèle face à la qualité des interventions de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et des intervenants : › Sondage de satisfaction acheminé à tous les clients ayant porté plainte lors de l’envoi de la conclusion. • Évaluation de la mise en place des recommandations : › Audits de perpétuation; › Analyses tendancielles; › Visites préventives spontanées. • Plan d’action annuel de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services au comité de vigilance et de la qualité. Mécanisme de traitement des plaintes

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