2. La Historia Clínica es un documento donde se recoge toda la información relativa al paciente, que incluiría datos derivados de su interrogatorio, de la exploración clínica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado
3. El primer paso en la Historia Clínica es realizar un interrogatorio o ANAMNESIS
4. ¿Qué datos se recogen en la anamnesis? Datos de filiación Nombre Fecha nacimiento Lugar nacimiento Profesión Dirección Teléfono Motivo de consulta ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Antecedentes personales Cualquier enfermedad actual o pasada (diabetes, hipertensión, úlcera, etc) Alergias a medicamentos Fármacos que toma actualmente Antecedentes familiares
5. ¿Qué es la exploración clínica? Es la recogida de información directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o ayudados de instrumentos manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspección), el tacto (palpación) y el oído (auscultación)
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9. La exploración dental se registra en un ODONTOGRAMA y es necesaria una denominación abreviada de los dientes para facilitar la recogida de datos Los dientes se designarán con dos cifras: la primera indica el cuadrante de la boca en el que se encuentra el diente CUADRANTE 1: Superior Derecho CUADRANTE 2: Superior Izquierdo CUADRANTE 4: Inferior Derecho CUADRANTE 3: Inferior Izquierdo
10. La segunda cifra indica el tipo de diente, es decir, si es incisivo, molar, etc 1: Incisivo central 2: Incisivo lateral 3: Canino 4: Primer Premolar 5: Segundo premolar 6: Primer molar 7: Segundo molar 8: Tercer molar Si se combinan las dos cifras, se tienen identificados todos los dientes 1 1: Incisivo central superior derecho 2 6: Primer molar superior izquierdo 3 3: Canino inferior izquierdo 4 5: Segundo Premolar inferior derecho
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12. ¿Cómo es un odontograma? Es una representación anatómica o esquemática de los dientes, organizados por cuadrantes, y sobre los que se señalan las patologías y/o tratamientos con los que llega el paciente 11 21 18 41 31 28 38 48 vestibular vestibular lingual lingual mesial distal distal
13. ¿Cómo se señalan las patologías? EN ROJO, coloreando las caras afectadas Caries oclusal en 24 Resto radicular en 45 Ausencia del 35 11 21 18 41 31 28 38 48 vestibular vestibular lingual lingual mesial distal distal
14. ¿Cómo se señalan los tratamientos con los que llega el paciente? EN AZUL Obturación o empaste en oclusal de 24 Corona o funda en 45 Puente fijo entre 34 y 36 11 21 18 41 31 28 38 48 vestibular vestibular lingual lingual mesial distal distal
15. ¿Qué exploraciones complementarias se realizan en Odontología? Radiología Biopsia Analítica Alteraciones en esmalte, dentina, cemento y hueso Alteraciones en tejidos blandos Alteraciones de otros sistemas del organismo, que repercuten en boca
17. ¿Por qué son útiles los rayos X? Son muy energéticos, y capaces de atravesar tejidos en función de la densidad de estos Nos permiten estudiar tejidos duros, como el hueso, el esmalte o la dentina
18. ¿Cómo es una película radiográfica? La película está fabricada con acetato de celulosa, que es un plástico transparente La película está recubierta por sus dos caras por una emulsión o gelatina donde existen cristales de plata